DIAGNOSTICO DE CROMOSOMOPATIAS

 Durante los últimos 30 años, muchos estudios han intentado desarrollar un método no
invasivo de diagnóstico prenatal basado en el aislamiento y análisis de células fetales, ADN
o ARN en la circulación materna. Sin embargo, esos métodos a día de hoy no son útiles
para diagnosticar defectos cromosómicos 
 El diagnóstico de defectos cromosómicos requiere la realización de un procedimiento
invasivo mediante una amniocentesis o una biopsia de vellosidades coriales (BVC)
 Estudios aleatorizados han demostrado que el riesgo de aborto tras una BVC en el primer
trimestre es el mismo que tras una amniocentesis en el segundo trimestre y es de un 1%
 No se debe realizar una amniocentesis antes de la semana 16 puesto que con la
amniocentesis precoz la tasa de aborto es de un 2%  mayor y la incidencia de pies equino-
varos es de un 1.5% mayor que tras la BVC en el primer trimestre o amniocentesis
posterior
 No se debe realizar una BVC antes de la semana 11 puesto que se asocia con defectos
fetales transversales en las extremidades, micrognatia y microglosia
 Las pruebas invasivas deben ser realizadas por operadores con la experiencia y el
entrenamiento apropiados
SCREENING DE DEFECTOS CROMOSOMICOS
Cada mujer tiene un riesgo de que su feto/bebé tenga un defecto cromosómico

 El riesgo a priori depende de la edad materna  y de la edad gestacional

 El riesgo individual de la paciente se calcula multiplicando el riesgo a priori  por una serie
de coeficientes de probabilidad que dependen del resultado obtenido en los test de
screening
 El coeficiente de probabilidad  de una medida ecográfica o bioquímica se calcula
dividiendo el porcentaje de fetos afectos cromosómicamente entre el de fetos normales con
esa misma medida
 Cada vez que hacemos un test el riesgo a priori se multiplica por el coeficiente de
probabilidad de ese test  para calcular el riesgo nuevo; este nuevo riesgo obtenido se
convierte en el riesgo a priori del próximo test
 Si los test no son independiente entre si, entonces se necesitaría un análisis multivariante
para calcular el coeficiente de probabilidad

EDAD MATERNA
El riesgo de trisomías 18 y 13 aumenta con la edad materna y disminuye con la edad
gestacional. La tasa de muerte fetal entre las semanas 12 y 40 es de un 80%

 El síndrome de Turner no se relaciona con la edad materna. La tasa de muerte fetal entre las
semanas 12 y 40 es de un 80%. La prevalencia es de 1 en 1500 en la semana 12 y 1 en 4000
en la semana 40

 La triploidía no se relaciona con la edad materna. La prevalencia en la semana 12 es de 1 en

2000 pero al ser altamente letal es muy raro observarla en recién nacidos
 El riesgo de trisomía 21 aumenta con la edad materna, pero como hay muchas más
mujeres en el grupo de edad menor de 35 años, la mayoría de los fetos con trisomía 21
nacen de mujeres en este grupo

 En los años 70 y 80, el screening de trisomía 21 se basaba en la edad materna y el

ofrecimiento de una amniocentesis o BVC a las madres con 35 años o más. Un 5% de las
embarazadas tenían >35 años y esta política de screening resultaba en:
 Pruebas invasivas                     5%
 Detección de trisomía  21     30%

 En la mayoría de los países desarrollados en los últimos 30 años la edad materna ha

aumentado y ahora un 20% aproximadamente de las embarazadas tienen > 35 años. Este
grupo incluye un 50% de los fetos con trisomía 21

Definición
La Translucencia Nucal (TN) es la representación ecográfica de la colección de líquido
bajo la piel en la nuca del feto en el primer trimestre de embarazo

 Este término se usa independientemente de si tiene septos o no, o de si se sitúa únicamente

detrás del cuello o envuelve todo el cuerpo del feto
 La incidencia de cromosomopatías y otras anomalías se relaciona con el tamaño, más que
con la apariencia de la TN
 Durante el segundo trimestre la translucencia normalmente se resuelve, y en algunos casos
progresa a edema nucal o a higromas quísticos con o sin hidrops generalizado
La edad óptima para medir la TN es entre las semanas 11+0-13+6. La longitud cráneo-
caudal (LCC) mínima debe ser de 45 mm y la máxima de 84mm

 Las razones para seleccionar 11 semanas como la edad gestacional más precoz son:
 El screening necesita disponer de test diagnósticos, y una biopsia corial antes de esta edad
gestacional se asocia con deficiencias transversales de los miembros
 Muchas anomalías fetales mayores se pueden diagnosticar en esta ecografía a partir de la
semana 11 de gestación
 Las razones para elegir 13 semanas y 6 días como límite superior son:
 Proporcionar a las mujeres con fetos afectos la opción de abortar en el 1er trimestre en
lugar del 2º trimestre
 La incidencia de TN aumentada en los fetos anormales decrece tras la semana 13 de
gestación
 Las probabilidades de obtener esta medida disminuyen tras la semana 13 puesto que el feto
adopta una posición vertical que dificulta obtener la imagen adecuada
El tamaño de la imagen debe ser tal que la cabeza y el tórax fetal ocupen toda la pantalla

 Se debe obtener un corte sagital medio del feto

  El feto debe de estar en una posición neutral, con la cabeza en línea con la columna.
Cuando el cuello está hiperextendido la medida se encuentra  erróneamente
aumentada y cuando el cuello está flexionado aparece reducida
 Se debe distinguir entre la piel fetal y el amnios

Medición
Se debe medir la parte más ancha de la translucencia nucal

 Las medidas deben tomarse con el borde interno de la línea horizontal del cáliper
situado EN la línea que define el grosor de la translucencia nucal –la cruz del
cáliper se observa con dificultad puesto que la línea horizontal se confunde con el
borde de la translucencia. Sin embargo cuando se usan harmónicos tisulares los
cálipers deben situarse en el espesor de la línea y no en el borde, puesto que esta
tecnología puede engrosar las líneas
 Cuando se magnifica la imagen (antes o después de congelar) es importante reducir
la ganancia. Esto evita el fallo de poner el cáliper en un extremo borroso de la línea
que infraestima la medida de la TN
 Durante la ecografía se debe tomar más de una medida y debemos registrar en la
base de datos la mayor de ellas que cumpla los criterios descritos

Medición
El cordón umbilical está alrededor del cuello en un 5% de los casos y esto puede dar lugar
a un aumento erróneo de la TN

 En estos casos, la medida de la TN sobre y bajo el cordón es diferente, y es más apropiado

usar el promedio de ambas mediciones para el cálculo del riesgo

Cribado de trisomía 21
El grosor de la TN en fetos euploides aumenta con la LCC

 En un 75-80% de los fetos con trisomía 21 el grosor de la la TN está sobre el

percentil 95 del rango de normalidad
 En fetos con trisomía 21 no hay relación entre el grosor de la TN y la edad materna
 Es por esto que la edad materna se puede combinar con la TN fetal para
proporcionar un screening eficaz de defectos cromosómicos en el primer trimestre

Razón de verosimilitud (likelihood ratio)

Para cada LCC cada medida de TN representa un coeficiente de probabilidad que se
multiplica por el riesgo a priori basado en edad materna y gestacional para calcular el
nuevo riesgo 
  Cuanto mayor es la TN, mayor es el coeficiente de probabilidad y por lo tanto
mayor es el nuevo riesgo
 Por el contrario, cuanto menor es la TN, menor es el coeficiente de probabilidad y
por lo tanto menor el nuevo riesgo  
 El riesgo de una mujer de 20 años cuando el feto tiene un aumento de la TN es
mayor que el de una mujer de 40 años cuando el feto tiene una TN pequeña

Modelo mixto
En la distribución del grosor de la TN en fetos normales:

 La mediana y los percentiles 1, 5, y 95 aumentan con la LCC fetal 

 El percentil 99 es aproximadamente 3,5 mm y no cambia con la LCC

 La mejor forma de explicar esto sugiere que la TN fetal sigue una mezcla de dos
distribuciones:

 Una que es dependiente de la LCC

 Otra que es independiente de la LCC

En el modelo mixto de la TN:

 La distribución en la cual la TN aumenta con la LCC es la misma para los fetos con
cromosomas anormales y normales pero la proporción que sigue esta distribución es mayor
en el grupo de euploides (sobre 95%) que en el grupo de aneuploides, siendo
aproximadamente un 5%, 30%, 15% y 20% para trisomías 21, 18, 13 y síndrome de Turner
respectivamente
 Por el contrario, la proporción de casos en los cuales la TN no cambia con la gestación es
primero menor para el grupo euploide y mayor para el aneuploide y segundo, la mediana de
la TN es diferente siendo de 2,0 mm en los euploides, 3,4 mm, 5,5 mm, 4,0 mm y 9,2 mm
para las trisomías 21, 18, 13 y síndrome de Turner respectivamente

Medición de la frecuencia cardiaca fetal (FCF):

 Se obtiene un corte transverso o longitudinal del corazón 

 Se usa la onda de Doppler pulsado para obtener de 6-10 ciclos cardiacos durante el reposo
fetal 
 La FCF es calculada por el software del ecógrafo

Fetos euploides y trisómicos

En embarazos normales, la FCF aumenta desde 110 lpm a las 5 semanas, a 170 lpm a las
10 semanas y luego decrece gradualmente a 150 lpm a las 14 semanas
 En embarazos normales, la FCF aumenta desde 110 lpm a las 5 semanas, a 170
lpm a las 10 semanas y luego decrece gradualmente a 150 lpm a las 14 semanas
La inclusión de la FCF en el screening combinado ecográfico y bioquímico de
cromosomopatías del primer trimestre, tiene un impacto pequeño en la detección de las
trisomías 21 y 18, pero una mejora importante en la detección de trisomías 13

 Además, la inclusión de la FCF es importante para distinguir entre las trisomías 18 y 13,
que son por otra parte similares en su presentación con aumento de la TN y descenso en
suero materno de  β-hCG libre y PAPP-A
Las trisomías se asocian con alteraciones en la concentración de suero materno de varios
productos feto-placentarios

 El screening del segundo trimestre mediante edad materna y varias combinaciones de ß-

hCG total o libre, AFP, uE3 e Inhibina A puede identificar el 56-71% de los embarazos con
trisomía 21, para una tasa de falsos positivos del 5% (Meta-análisis por H Cuckle, P Penn
and D Wright, Semin Perinatol 2005;29:252-7).
 El screening del primer trimestre mediante la combinación de la edad materna, la TN fetal,
FCF, ß-hCG libre y PAPP-A detecta un 90% de los embarazos con trisomía 21 para una
tasa de falsos positivos del 3%

Ajuste de mediciones
 La medida de ß-hCG libre y PAPP-A está influenciada por la máquina y reactivos
empleados, la edad gestacional, peso materno, etnicidad, hábito tabáquico y método de
concepción 
 En el cálculo correcto del riesgo específico para cada paciente es necesario realizar ajustes
a las medidas de ß-hCG libre y PAPP-A. Cada medida se convierte en un múltiplo de la
mediana esperada (MoM), específica para un embarazo de la misma edad gestacional, peso
materno, hábito tabáquico, etnicidad y método de concepción 
 En mujeres de raza negra la PAPP-A es un 60% mayor que en las de raza blanca. Si no
tomamos en cuenta la raza infravaloraremos sustancialmente el riesgo de trisomía 21 en las
mujeres de raza negra
 En mujeres fumadoras y en aquellas que concibieron mediante FIV, la PAPP-A es menor y
esto puede aumentar erróneamente el riesgo de trisomía 21, aumentando la tasa de falsos
positivos

Cribado de trisomía 21
En embarazos con trisomía 21, la ß-hCG libre en suero materno es el doble y la PAPP-A
la mitad que en los embarazos cromosómicamente normales

 El resultado del screening de trisomía 21 mediante edad materna, ß-hCG libre y PAPP-A en
suero materno es:
 Tasa de detección    65%
 Falsos positivos         5%

Trisomía 21
En la trisomía 21, comparado con embarazos euploides:

 La diferencia en los marcadores bioquímicos es mayor en la sema

 na 11 que en la 13
 La diferencia en la TN fetal es mayor en la semana 11 que en la 13 
 Por tanto la eficacia del screening es mejor en la semana 11 que en la 13
En conjunto la eficacia del test combinado es mejor en la semana 11 que en la 13 y sería
mejor aún en la semana 10
 La ecografía para detectar anomalías fetales es mejor en la semana 12 que en la 11 y mucho
mejor que en la semana 10
 Una buena forma de obtener un buen screening de trisomía 21 y diagnosticar defectos
anatómicos mayores es realizando el análisis de sangre en la semana 10 u 11 y la ecografía
en la semana 12
La trisomías 18 y 13 son la segunda y tercera cromosomopatías más comunes tras la
trisomía 21

 En las semanas 11-13, la prevalencia relativa de la trisomía 18 y 13 respecto a la trisomía

21 es de 1 a 2,5, y 1 a 7 respectivamente

 Las tres trisomías se asocian con edad materna avanzada, aumento de la TN y descenso de
PAPP-A en suero materno
 Un beneficio del screening combinado de trisomía 21 en el primer trimestre, es el
diagnóstico precoz de las trisomías 18 y 13. Para un 3% de falsos positivos, la tasa de
detección de trisomía 21 es de 90% y para las trisomías 18 y 13 del 75%
Hay diferencias entre las tres trisomías:

 La TN fetal es mayor en las trisomías 18 y 13 que en la trisomía 21

 PAPP-A en suero es menor en las trisomías 18 y 13 que en la trisomía 21
 ß-hCG libre en suero en la trisomía 21 está elevada, mientras que en las trisomías 18 y 13
está baja
 La frecuencia cardiaca fetal en la trisomía 13 está aumentada, a diferencia de las trisomías
18 y 21
 El uso de algoritmos específicos para la trisomía 18 y, trisomía 13, además del algoritmo
para la trisomía 21, mejora la detección de trisomía 18 y 13 desde un 75% a un 95%, con
un incremento mínimo de la tasa de falsos positivos de un 3 a un 3,1%
El screening combinado de síndrome de Down mediante edad materna, TN fetal,
frecuencia cardiaca fetal (FCF) , ß–hCG libre y PAPP-A en suero materno, es eficaz

 La evaluación de los nuevos marcadores mejora el test combinado aumentando la tasa de

detección o reduciendo la tasa de falsos positivos
 El examen de los nuevos marcadores requiere formación apropiada y la Certificación de
aptitud de los ecografistas
 Los nuevos marcadores pueden realizarse en todos los pacientes o, alternativamente, sólo
en el 15%, aquellas con un riesgo intermedio (1 en 51 a 1 en 1000) tras el test combinado
 Hueso nasal
Para la valoración del hueso nasal la gestación debe estar entre las semanas 11 +0-13+6 y la
LCC entre 45-84 mm

 El tamaño de la imagen debe ser tal que  la cabeza y el tórax superior ocupen toda la
pantalla
 Se debe obtener un plano sagital-medio del perfil fetal
 El transductor ecográfico debe estar paralelo a la dirección de la nariz y la sonda debe
moverse lateralmente a ambos lados de la nariz fetal
 Cumpliendo esos criterios, deberían verse tres líneas diferentes a nivel de la nariz fetal:
 La línea superior representa la piel
 La línea inferior, más gruesa y más ecogénica que la piel que lo recubre, representa el
hueso nasal
 Una tercera línea en frente del hueso y a un nivel superior de la piel representa la punta de
la nariz
 El hueso nasal se considera presente si es más ecogénico que la piel que lo recubre y
ausente si no es visible o es menos ecogénico que la piel

Hueso nasal
En las semanas 11-13 el hueso nasal se considera ausente en:

 Fetos euploides                1-3%

 Fetos con trisomía 21        60%
 Fetos con trisomía 18        50%
 Fetos con trisomía 13        40%
 La ausencia de hueso nasal es más común en:
 La semana 11 de gestación que en la 13
 Si la translucencia nucal está aumentada
 Si la madre es de raza negra

Reversed a-wave
 At 11-13 weeks reversed a-wave is found in about:

 Euploid fetuses 3%
 Fetuses with trisomy 21 65%
 Fetuses with trisomy 18 55%
 Fetuses with trisomy 13 55%
Reversed a-wave is more common if:

 The gestation is 11 than 13 weeks.

 The fetal nuchal translucency is high.
 The maternal serum PAPP-A is low.
 The mother is Black.
Reversed a-wave is associated with increased risk for:

 Chromosomal abnormalities
 Сardiac defects
 Fetal death
However, in about 80% of cases with reversed a-wave the pregnancy outcome is normal.

Screening strategies
There are two strategies for assessment of ductus venosus flow in screening for trisomy
21 with similar detection and false positive rates:

 Ductus venosus flow is examined in all cases with the advantage of not only improving the
performance of screening for chromosomal abnormalities but also identifying pregnancies
at increased risk of fetal cardiac defects and fetal death.
 Ductus venosus flow is examined only in the subgroup of pregnancies with an
intermediate-risk after combined fetal NT, FHR, free ß-hCG and PAPP-A screening, which
constitutes only one sixth of the total population.
Assessment of the ductus venosus improves the performance of combined screening
increasing the detection rate from 90% to 95% and decreasing the false positive rate from
3% to 2.5%

Cardiopatías
La prevalencia de defectos cardiacos mayores en fetos euploides es de 4 en 1.000

 El riesgo de defectos cardiacos mayores aumenta cuando la TN está aumentada

 En fetos con TN aumentada el riesgo de defectos cardiacos:
 Aumenta si la onda-a del ductus es reversa 
 Disminuye si la onda-a del ductus es normal
 Si la onda a del ductus es reversa, es importante que se haga un estudio ecográfico
detallado para excluir o diagnosticar defectos cardiacos mayores.

Muerte fetal
El riesgo de aborto o muerte fetal entre las semanas 11 y el parto es del 2%

 La prevalencia de la onda-a reversa en las semanas 11-13 es de más del 10% en embarazos
que terminan en muerte fetal, y de menos del 4% en los que terminan con recién nacido
vivo
 El riesgo de muerte fetal aumenta si:
 La onda-a del ductus es reversa
 La PAPP-A en suero materno es baja
 La madre es de raza negra
 La madre es obesa
 Si la onda-a del ductus venoso es reversa: 
 Seguir el crecimiento fetal (eco en SG 20 y 28 )
 Seguir el IP de las arterias uterinas

Criterios
 Para la valoración del flujo tricuspideo la gestación debe estar entre las semanas 11 +0-
13+6 y la LCC entre 45-84 mm

 El feto no debe moverse

 El tamaño de la imagen debe ser tal que el tórax fetal ocupe toda la pantalla
 Se debe obtener una imagen de cuatro cámaras apical
 No se debe usar Doppler color porque no es preciso en el diagnóstico de regurgitación
tricuspídea en el primer trimestre
 La ventana del Doppler pulsado debe ser grande (2,0-3,0 mm) y estar posicionada a través
de la válvula tricúspide
 El ángulo de insonación de la dirección del flujo con respecto al tabique interventricular
debe ser menor de 30 grados
 La velocidad de barrido debe ser alta (2-3 cm/s), para obtener una forma más ancha
 La válvula tricúspide puede ser insuficiente en una o más de sus valvas, por eso la ventana
de muestra debe ponerse a través de la válvula al menos tres veces, para intentar estudiar la
válvula completa
 Regurgitación tricuspídea
En las semanas 11-13 se encuentra aproximadamente en:

 Fetos euploides                  1%

 Fetos con trisomía 21        55%
 Fetos con trisomía 18        30%
 Fetos con trisomía 13        30% 

 La regurgitación tricuspídea es más común si:

 La gestación es de 11 en lugar de 13 semanas 

 La translucencia nucal fetal está aumentada
 Cardiopatías
La prevalencia de defectos cardiacos mayores en fetos euploides es de 4 en 1.000

 El riesgo de defectos cardiacos mayores aumenta cuando la TN está aumentada

 En fetos con TN aumentada el riesgo de defectos cardiacos:
 Aumenta si hay regurgitación tricuspídea 
 Disminuye si el flujo tricuspídeo es normal
Si hay regurgitación tricuspídea buscar defectos cardiacos mayores en el feto

Ecografía del segundo trimestre

Anomalías menores
Las anomalías fetales menores o marcadores ecográficos son
comunes y no se asocian generalmente con minusvalías a menos que
haya una causa cromosómica subyacente

 Realizar procedimientos invasivos en todos esos embarazos

tendría implicaciones mayores, tanto en la tasa de abortos, como
en los costes económicos. Es mejor basar el riesgo de defectos
cromosómicos en una estimación individualizada, en lugar de
aconsejar el procedimiento invasivo por riesgo “ alto”
 El riesgo estimado se calcula multiplicando el riesgo a priori
(basado en el resultado del screening con edad materna, TN, FCF,
ß-hCG libre y  PAPP-A) por el coeficiente de probabilidad
específico de esa anomalía o marcador 
 Para anomalías asociadas, el coeficiente de probabilidad de
trisomía 21 es:

 Aproximado a 1 (por lo tanto el riesgo a priori no aumenta) en el

caso de los quistes de plexo coroideos, foco ecogénico
intracardíaco, hidronefrosis leve y fémur corto
 Aproximado a 10 (por tanto el riesgo a priori aumenta 10 veces)
para el edema nucal o prenasal y el hueso nasal hipoplásico
 ADN fetal en sangre materna (cfDNA)
Cribado de anomalías cromosómicas
En análisis de cfDNA en sangre materna puede detectar alrededor de 99% de los fetos con
trisomía 21 y 98% de los fetos con trisomías 18 o 13, con una tasa de falsos positivos (FP)
de 0.1-0.2%. Por lo tanto, en embarazos únicos el rendimiento del cribado para estas
trisomías es superior, por la mayor tasa de detección y la menor tasa de FP, a cualquiera de
los otros métodos que combinan edad, hallazgos ecográficos del primer o segundo trimestre
y análisis bioquímico de primer o segundo trimestre.

 En embarazos gemelares, el rendimiento del cribado de trisomía 21 es prometedor, pero el

número de casos reportados es pequeño.
 Este método puede utilizarse también para cribar aneuploidías ligadas a los cromosomas
sexuales y algunas microdeleciones, como 22q11 (síndrome de DiGeorge). No hay
suficientes datos para una evaluación del rendimiento del cribado en estas condiciones. 


Interpretación de los resultados

El cfDNA es un test de cribado, más que diagnóstico. Los resultados se dan en forma de
riesgo, y la mayoría de las compañías informan de los resultados para cada cromosoma
como "bajo riesgo" (generalmente menor a 1 en 10,000) o "alto riesgo" (mayor a 99%).
Un resultado positivo o de alto riesgo debe confirmarse con una técnica invasiva:

 Si el resultado del cribado de primer trimestre y cfDNA es positivo para trisomía 21, la
técnica diagnóstica puede ser la biopsia de vellosidades coriales (BVC).
 En el caso de trisomías 18 y 13, un resultado positivo debe seguirse de un estudio
ecográfico detallado, y si se detectan los defectos característicos asociados a estas
trisomías, se puede hacer una BVC; si no se detectan defectos en la ecografía, la técnica de
elección es la amniocentesis, ya que se evitan posibles resultados erróneos debido a
mosaicismos placentarios. 
 Un resultado negativo o cfDNA de bajo riesgo es alentador, ya que es poco probable que el
feto esté afectado por la trisomía que se está estudiando.

 El riesgo  a priori (basado en la edad materna o en los resultados del método de cribado

anterior) puede reducirse por un factor de 300 para trisomía 21 y de 50 para trisomías 18 y
13.

Resultado no concluyente
En 1-5% de los embarazos únicos, y en mayor proporción en los embarazos gemelares, no
se consigue un resultado con la primera muestra. La repetición del test aporta resultados en
60-70% de los casos.
La razón principal para un resultado no concluyente es una fracción fetal baja (baja
proporción de ADN fetal en sangre materna).

 Los principales factores que contribuyen a una baja fracción fetal son la obesidad materna y
una masa placentaria pequeña.
 En trisomías 18 y 13, pero no en trisomía 21, la fracción fetal es menor y la tasa de cfDNA
fallido es mayor que en embarazos normales. Por lo tanto, los embarazos en los que no se
obtengan resultados concluyentes pueden considerarse de mayor riesgo para trisomía 18 y
13, pero no para trisomía. 21.

Manejo de un resultado no concluyente

 El manejo de los embarazos con cfDNA fallido depende fundamentalmente de los
hallazgos ecográficos relacionados con trisomías 18 y 13 y del riesgo previo de trisomía 21.

 Si no hay rasgos de trisomía 18 o 13 y el riesgo previo de trisomía 21 es bajo, la conducta

de elección sería repetir el test cfDNA. Incluso si en el segundo intento el test fallara, se
puede tranquiliza a los padres, ya que es poco probable que el feto sea trisómico.
 Si no hay hallazgos anormales pero el riesgo previo de trisomía 21 es alto, la primera
opción sería repetir el test cfDNA. Si el segundo intento fallara, debería considerarse una
técnica invasiva.
 Si hay hallazgos ecográficos compatibles con trisomía, considerar la realización de una
técnica invasiva.

Implementación clínica
Hay fundamentalmente dos opciones para la implementación clínica del test cfDNA en el
cribado de trisomías 21, 18 y 13:
 Cribado de rutina a toda la población. El test puede ofrecerse desde la semana 10; realizarlo
antes tiene un alto riesgo de fallo. El factor limitante en este caso es el precio relativamente
alto del test, que varía desde 300 a 1,000 €.
 Ofrecer el test cfDNA a un subgrupo de población seleccionada tras cribar mediante otro
método de primera línea, preferiblemente con el cribado combinado del primer trimestre.
Este planteamiento llevaría a una tasa de detección muy alta y a una tasa de técnicas
invasivas muy baja, con un coste considerablemente menor que cribando de forma
universal con cfDNA.
En cualquier caso, se debe ofrecer a todas las mujeres una ecografía detallada a las 11-13
semanas para detectar precozmente defectos mayores, así como para el cribado de
preeclampsia precoz, que permite identificar a un grupo de alto riesgo que se beneficiaría
del tratamiento con aspirina. 

Selección basada en el cribado combinado

Los resultados del cribado combinado estratifican la población en:

 Un grupo muy pequeño (<1% del total) con un riesgo muy alto de trisomías 21, 18 o 13 (>1
en 10), cuya mejor opción es una técnica invasiva, ya que este grupo contiene muchas
trisomías y otras anomalías cromosómicas. 
 Un gran grupo (80% del total) con un riesgo muy bajo (<1 en 1,000) que contiene muy
pocas trisomías y no requeriría ningún test adicional. 
 Un grupo intermedio que se sometería a cfDNA, seguido de técnica invasiva en aquellos
con resultado positivo.
El punto de corte exacto que define los grupos de riesgo intermedio y bajo dependerá del
coste del test cfDNA, y por lo tanto la proporción de la población a la que se podrá ofrecer
este test.:

 Con un punto de corte de 1 en 100 , el 5% de la población accedería al test cfDNA y se

detectaría el 90% de los fetos con trisomía 21.
 Con un punto de corte de 1 en 500 , el 15% de la población accedería al test cfDNA y se
detectaría el 95% de los fetos con trisomía 21.
 Con un punto de corte de 1 en 1,000 , el 20% de la población accedería al test cfDNA y se
detectaría el 98% de los fetos con trisomía 21.


El aumento del grosor de la TN se asocia con:

 Trisomía 21 y otros defectos cromosómicos mayores

 Más de 50 defectos fetales y síndromes genéticos
 Muerte fetal
Sin embargo, en la mayoría de los casos, la TN se resuelve y los bebés nacen sanos

Fisiopatología
El aumento de la TN se asocia con un grupo heterogéneo de condiciones que sugieren que
no existe un mecanismo único para explicar la colección de líquido detrás de la piel del
cuello fetal
Los posibles mecanismos son:

 Defectos/disfunción cardiaca
 Congestión venosa de la cabeza y el cuello
 Composición alterada de la matriz extracelular
 Fallo del drenaje linfático
 Anemia fetal
 Hipoproteinemia fetal
 Infección fetal

Fisiopatología
La base de la hipótesis por la cual la disfunción cardiaca contribuye al aumento de la TN
es la observación de que:

 En fetos cromosómicamente normales o anormales, existe una asociación importante entre

el aumento de TN y los defectos cardiacos
 En fetos con aumento de la TN, tengan o no defectos cardiacos mayores, existe evidencia
con Doppler de regurgitación tricuspídea y onda-a reversa en el ductus venoso
Congestión venosa en la cabeza y cuello puede derivarse de:

 Constricción del cuerpo fetal, como en el caso de la secuencia tras la ruptura del amnios
 Compresión del mediastino superior, como en el caso de la hernia diafragmática o el
estrechamiento del tórax en las displasias esqueléticas
Muchos de las proteínas componentes de la matriz extracelular se codifican en los
cromosomas 21, 18 o 13

 Estudios inmunohistoquímicos que examinan la piel de los fetos con defectos

cromosómicos, han demostrado alteraciones específicas de la matriz extracelular que se
pueden atribuir a efectos en la dosificación genética
 Las alteraciones en la composición de la matriz extracelular, pueden ser también el
mecanismo subyacente por el cual la TN está aumentada en un número importante de
síndromes genéticos que se asocian a alteraciones del metabolismo del colágeno (como la
acondrogénesis tipo II), anomalías en el receptor de crecimiento fibroblástico (como la
 acondroplasia) o alteraciones del metabolismo del factor biogénico de los peroxisomas
(como en el síndrome de Zellweger)
Un posible mecanismo para el aumento de la TN es la dilatación de los vasos linfáticos
yugulares, debido a un retraso en el desarrollo de la conexión con el sistema venoso o a una
dilatación primaria o proliferación anormal de los canales linfáticos, que interfieren con el
flujo normal entre el sistema linfático y venoso 

 Estudios inmunohistoquímicos en el tejido nucal de los fetos con síndrome de Turner, han
demostrado que los vasos linfáticos de la dermis superior son hipoplásicos
 En los fetos con cromosomas normales y aumento de la TN, se ha demostrado un fallo en el
drenaje linfático debido a hipoplasia o aplasia de los vasos linfáticos en el caso de síndrome
de Noonan o linfedema congénito 
 En los síndromes neuromusculares congénitos, como la secuencia deformativa de la
acinesia fetal, la distrofia miotónica y la atrofia muscular espinal, el aumento de la TN
puede ser la consecuencia de drenaje linfático insuficiente por la reducción de los
movimientos fetales
La anemia fetal se asocia a circulación hiperdinámica e hidrops fetal que aparece cuando
el déficit de hemoglobina es mayor de 7 g/dl. Esto es cierto para el hidrops inmune y el no
inmune. Sin embargo, en la isoinmunización severa, la anemia fetal no ocurre antes de la
semana 16 de gestación, posiblemente porque el sistema retículo endotelial fetal es
demasiado inmaduro para destruir el complejo formado por el eritrocito y el anticuerpo
unido a él. Por lo tanto, la anemia de la isoinmunización no se presenta con aumento de la
TN 

 Por el contrario, las causas genéticas de anemia (talasemia-α, anemia de Blackfan-

Diamond, porfiria eritropoyética congénita, anemia de Fanconi) y posiblemente las
infecciones congénitas causantes de anemia se presentan con aumento de la TN
La hipoproteinemia fetal está implicada en la fisiopatología de hidrops fetal inmune y no
inmune

 La hipoproteinemia debido a proteinuria, puede ser la causa subyacente del aumento de la

TN en el primer trimestre en fetos con síndrome nefrótico congénito
Aumento de la TN
Implicaciones
DEFECTOS CROMOSÓMICOS

 La prevalencia de los defectos cromosómicos aumenta exponencialmente con el grosor de

la TN, desde un 0,2% para una TN entre el percentil 5 y 95, hasta un 65% para una TN de
6,5 mm o más
 En el grupo de defectos cromosómicos, aproximadamente un 50% tienen trisomía 21, un
25% trisomía 18 o 13, 10% síndrome de Turner, 5% tienen triploidía y un 10% tienen otros
defectos cromosómicos
 MUERTE FETAL

 En fetos cromosóm
aquellos con TN entre los percentiles 95 y 99 a 20% si es de
6.5 mm o mayor.
 La mayoría de
progresan de TN aumentada a hidrops severo. 
DEFECTOS MAYORES

 Las anomalías
y/o quirúrgico, o condiciones que se asocian a discapacidad
mental. 
 La prevalencia
aumenta con la TN, de 1.5% si la TN es menor al percentil 95,
a 2.5% si está entre los percentiles 95 y 99, y
exponencialmente hasta 45% cuando la TN es de 6.5 mm o
mayor.

Feto con TN de 3.5 - 4.4 mm

Esta diapositiva explica cómo calcular las consecuencias de una TN aumentada. Podemos
tomar como ejemplo un feto de 3.5 - 4.4 mm.

 De 100 fetos con TN de 3.5 - 4.4 mm diagnosticados en la semana 12, 20 tendrán un

defecto cromosómico y 80 serán euploides.
 De los 80 fetos euploides, habrá 2 (2.5%) que morirán en las semanas siguientes.
 En 8 de los 80 fetos euploides (10%) habrá un defecto mayor. 
 Los restantes 70 fetos que no tengan defectos mayores nacerán sanos. 
 TN fetal menor de 3,5 mm
Biopsia de vellosidades coriales (BVC): la decisión de los padres de realizar o no un
estudio de cariotipo depende del riesgo de cromosomopatía específico de la paciente,
derivado de la combinación de la edad materna, los marcadores ecográficos, ß-hCG libre y
PAPP-A en suero materno

 Se debe realizar una ecografía detallada en las semanas 11-13 y de nuevo en la semana 20
para la búsqueda de defectos mayores
 Si no se detectan anomalías mayores, los padres deben saber que lo más probable es que el
bebé nazca y se desarrolle normalmente. Las probabilidades de algún problema no son
mayores que en los fetos con TN normal

Manejo: TN fetal de 3,5 mm o más 

Se encuentra en un 1% de los embarazos

 El riesgo de defectos cromosómicos es muy alto, y como primera línea de manejo

deberemos ofrecer una biopsia corial para estudio de cariotipo fetal
 En pacientes con historia familiar de síndromes genéticos que se puedan diagnosticar
mediante análisis de ADN, deberemos estudiar estos defectos en la muestra de biopsia
 Se debe realizar una ecografía detallada en las semanas 11-13 para buscar anomalías
mayores y síndromes genéticos
 Se debe realizar otra ecografía detallada tras dos semanas y de nuevo en semana 20.
 Si no hay anomalías obvias y la TN se resuelve completamente, se puede tranquilizar a los
padres, ya que es probable que el feto nazca y se desarrolle con normalidad. La posibilidad
de que tenga una anomalía importante o retraso del neurodesarrollo no será mayor que en la
población general.

Manejo: TN fetal de 3,5 mm o más 

Si no hay anomalías fetales obvias, pero la TN persiste en las semanas 14-16 y evoluciona
a edema nucal o hidrops fetal en las semanas 20-22, es probable que exista una infección
congénita o un síndrome genético:

 Se debe realizar un test en sangre materna para toxoplasmosis, citomegalovirus y

parvovirus B19
 Se deben realizar ecografías cada 4 semanas para seguir la evolución del edema
 Se deben considerar pruebas de ADN para estudiar ciertos síndromes genéticos como el de
Noonan, aunque no haya historia familiar 
 Existe un 10% de riesgo de muerte perinatal o de síndromes genéticos en el feto que no se
pueden diagnosticar prenatalmente
 El riesgo de retraso mental en los recién nacidos es del 3-5%

Manejo
Este esquema resume los pasos y test necesarios en el manejo de fetos con TN aumentada

DIAGNOSTICO DE DEFECTOS FETALES

Cortes estándar
Cerebro y cráneo: Realizar un corte transverso de la cabeza para demostrar la calota
craneal, la línea media ecogénica y los plexos coroideos llenando los ventrículos laterales
Cara: Examen del perfil, órbitas y labio superior 
Espina: Examen longitudinal para demostrar los cuerpos vertebrales y la piel que los
recubre 
Corazón: Examen del corte de cuatro cámaras
Tórax: Visualizar la forma del tórax, pulmones y la integridad del diafragma
Abdomen: Demostrar la presencia de la cámara gástrica, la vejiga y la inserción del cordón
umbilical en el abdomen
Extremidades: Visualizar todos los huesos largos, manos y pies (incluyendo la forma y
ecogenicidad de los huesos y movimientos articulares)

Tipos de defectos
 En la ecografía de las semanas 11-13 se puede diagnosticar un amplio rango de anomalías
fetales

 Algunas de estas anomalías se asocian con un aumento de la TN: 

 Cardiopatías mayores
 Hernia diafragmática
 Onfalocele
 Megavejiga
 Anomalía “Body stalk”
 Anomalías esqueléticas
 En otras anomalías la TN fetal frecuentemente es normal:
 Acrania / anencefalia
 Ventriculomegalia
 Holoprosencefalia
 Espina bífida
 Gastrosquisis

Cardiopatías
Las anomalías del corazón y los grandes vasos son los defectos congénitos más comunes
con una prevalencia al nacimiento de 8 por 1.000

 En general, la mitad son asintomáticas y la otra mitad se clasifican como mayores, puesto
que son letales o requieren cirugía o cateterización cardiaca intervencionista en el primer
año de vida
 Los defectos cardiacos mayores representan el 20% de todas las muertes fetales y el 30%
de las neonatales debidas a defectos congénitos
 Existe una asociación importante entre el aumento de la TN y los defectos cardiacos tanto
en fetos con defectos cromosómicos como en fetos euploides. El aumento de la TN no es
específico de determinados tipos de cardiopatías
 En fetos euploides la prevalencia de defectos cardiacos aumenta con el aumento de la TN
desde 3 por 1.000 para aquellos con TN entre los percentiles 5 y 95, hasta 125 por 1.000
para TN de 5,5 mm o más

Cardiopatías
La ecocardiografía fetal precoz es más difícil técnicamente en la semana 12 que en la 20
porque el corazón es mucho menor y el feto normalmente se mueve más

 La intención es demostrar las cuatro cámaras, los tractos de salida, el ductus arterioso y
arco aórtico. La utilización del Doppler color es esencial para confirmar el flujo normal de
entrada en ambos ventrículos e identificar los tractos de salida
 El éxito del examen depende de la LCC fetal y de la experiencia del ecografista
Cardiopatías
Una ecografía especializada a partir de la semana 12 de embarazo puede descartar en la
mayoría de los pacientes la existencia de un defecto cardiaco mayor. En casos de defecto
 mayor, la ecografía precoz puede ser diagnóstica o al menos sugerente de un defecto donde
se necesitarán ecografías de seguimiento para llegar a un diagnóstico

Hernia diafragmática 
La prevalencia al nacimiento de la hernia diafragmática es de 1 en 4.000 y normalmente
es una condición esporádica. La prevalencia de defectos cromosómicos, principalmente la
trisomía 18, es de un 20%

 La TN está aumentada en un 40% de fetos con hernia diafragmática y en estos fetos el

riesgo de muerte neonatal debido a hipoplasia pulmonar está aumentado
 En los casos en que la hernia diafragmática se asocia con buen pronóstico, la herniación de
vísceras se puede demorar hasta el segundo o tercer trimestre del embarazo y en tales casos
la TN es normal
 Onfalocele
Entre las 8-10 semanas todos los fetos muestran una herniación intestinal que se visualiza
como una masa hiperecogénica en la base del cordón umbilical. La retracción en el
abdomen ocurre entre las 10-12 semanas y se completa a las 11+5 semanas 

 La prevalencia de onfalocele entre las semanas 11-13 es de 1 por 1.000, cuatro veces mayor
que al nacimiento. Es normalmente una condición esporádica
 La incidencia de defectos cromosómicos, principalmente trisomía 18, es de un 60%,
comparado con un 30% a mediados de la gestación y un 15% en neonatos, ya que la
trisomía 18 se asocia a una alta tasa de muerte intraútero
 El riesgo de defectos cromosómicos es mayor si el saco herniario contiene sólo intestino en
lugar de hígado
 El incremento de TN se observa en un 85% de las anomalías cromosómicas y en un 40% de
fetos cromosómicamente normales con onfalocele
 Megavejiga
La vejiga fetal se puede visualizar mediante ecografía en el 95% de fetos en la semana 11
y en todos en la semana 13. En esta etapa la vejiga fetal normalmente mide menos de 6
mm. Los riñones fetales son visibles en un 75%, 85% y un 95% de los casos a las 11, 12 y
13 semanas respectivamente.

 La megavejiga fetal en el primer trimestre, se define por un diámetro vesical longitudinal

de 7 mm o más y se encuentra en 1 por 1.500 embarazos
 Cuando el diámetro vesical longitudinal es 7-15 mm la incidencia de defectos
cromosómicos, principalmente la trisomía 13 y 18, es un 20%, pero en el grupo
 cromosómicamente normal se observa una resolución espontánea de la megavejiga en el
90% de los casos
 Cuando el diámetro vesical es mayor de 15 mm la incidencia de defectos cromosómicos es
del 10% y en el grupo cromosómicamente normal esta condición se asocia de forma
invariable a uropatía obstructiva progresiva, que resulta en hidronefrosis y riñones
displásicos  
 La megavejiga se asocia con un aumento en la TN, que se observa en el 75% de las
anomalías cromosómicas y en el 30% de los fetos con cariotipo normal

Anomalía “Body stalk”

Es una anomalía letal y esporádica que se encuentra en 1 de cada 10.000 fetos entre las
11-13 semanas
 Las características ecográficas son cifoescoliosis severa, defecto severo en la pared
abdominal y un cordón umbilical corto con arteria umbilical única
 La mitad del cuerpo fetal está en la cavidad amniótica y la otra mitad en la cavidad
celómica, sugiriendo como posible causa de este síndrome la rotura amniótica precoz antes
de la obliteración de la cavidad celómica
 La TN fetal está aumentada en el 85% de los casos pero el cariotipo con frecuencia es

normal

Displasias esqueléticas
La prevalencia es de 1 por 4,000 nacimientos. De estas el 25% muere intraútero y el 30%
mueren en el período neonatal

 Las displasias más comunes son la displasia tanatofórica, osteogénesis imperfecta,

acondroplasia, acondrogénesis y distrofia torácica asfixiante.
 Muchos defectos esqueléticos severos pueden ser diagnosticados en el primer trimestre del
embarazo y normalmente se asocian con un aumento en la TN.
 La causa del incremento de la TN en algunas displasias esqueléticas podría ser congestión
venosa en la cabeza y el cuello debido a compresión mediastínica superior por un tórax
estrecho. Otro mecanismo que causaría esta mayor TN sería la composición de la matriz
extracelular, que en algunas displasias esqueléticas es anómala, como en la osteogénesis
imperfecta.
 Acrania / anencefalia
La prevalencia es de 1 por 1.000 nacimientos y la etiología se desconoce en más del 90%
de los casos

 El diagnóstico de anencefalia durante el segundo trimestre del embarazo se basa en la

demostración de ausencia de la bóveda craneal y los hemisferios cerebrales
 En el primer trimestre el diagnóstico se puede realizar después de la semana 11, cuando
ocurre normalmente la osificación del cráneo. Hay una progresión desde acrania a
exencefalia y finalmente anencefalia

Ventriculomegalia
 Se encuentra ventriculomegalia (diámetro del ventrículo lateral de 10 mm o más) en un
1% de los embarazos en la ecografía de las 20-22 semanas 

 Esta puede ser el resultado de anomalías cromosómicas y genéticas, hemorragia

intracraneal o infección congénita, aunque en la mayoría de los casos no se encuentra una
etiología clara
 Con frecuencia el diagnóstico se realiza en el segundo trimestre
 En el primer trimestre se puede hacer el diagnóstico al observar que los plexos coroideos,
que normalmente llenan el ventrículo lateral, están rodeados de líquido.

Holoprosencefalia
La holoprosencefalia, con una prevalencia al nacimiento de 1 en 10.000, se caracteriza por
un espectro de anomalías cerebrales que resultan de una división incompleta del cerebro
anterior

 En aproximadamente la mitad de los casos diagnosticados en el primer trimestre la causa es

una cromosomopatia, la mayoría de las veces trisomía 13
 El riesgo de recurrencia de la holoprosencefalia esporádica con cariotipo normal, es de un
6%
 En los cortes transversos estándar de la cabeza fetal, se puede ver un ventrículo único
dilatado en  la línea media que reemplaza los ventrículos laterales o una segmentación
parcial de los ventrículos. Normalmente se encuentran asociados defectos faciales, como
ciclopía, paladar hendido e hipoplasia nasal o probóscide
Espina bífida
En la espina bífida existe un defecto en el cierre del tubo neural con daño secundario de
los nervios expuestos
 La prevalencia es de 1 en 1.000 nacidos pero está sujeta a amplias variaciones geográficas.
 Las anomalías
la ingestión de teratógenos, como los
fármacos antiepilépticos, están asociados en
un 10% de los casos. Aun así, la etiología
precisa para la mayoría de estos defectos se
desconoce.
 Cuando un progenitor
recurrencia es del 5%.
 El suplemento
desarrollo de espina bífida en un 75%.
La espina bífida abierta se asocia con la
malformación de Arnold-Chiari II, con
desplazamiento caudal del tronco del encéfalo
y obliteración de la cisterna magna. 
En el segundo trimestre, las manifestaciones
ecográficas de la malformación Arnold-Chiari
II son los signos del limón y de la banana. 
En el primer trimestre, la malformación de
Arnold-Chiari II se manifiesta por compresión
del cuarto ventrículo (translucencia
intracraneal). En el plano medio-sagital de la
cara fetal a las 11-13 semanas, la parte
inferior del cerebro fetal situado entre el
hueso esfenoides anteriormente y el occipital
posteriormente puede dividirse en tronco
encefálico anteriormente y una combinación
del cuarto ventrículo y la cisterna  magna
posteriormente. En la mayoría de casos de
espina bífida abierta, el diámetro del tronco
del encéfalo (BS) está aumentado, la distancia
entre el trono encefálico y el hueso occipital (BSOB)
está disminuido, y el ratio BS/BSOB es nayor a 1.0.

Gastrosquisis
Es un defecto esporádico con una prevalencia al
nacimiento de 1 en 4.000. La asociación con anomalías
cromosómicas es rara

 La evisceración del intestino ocurre a través de un

pequeño defecto de la pared abdominal, localizado a
la derecha del cordón umbilical intacto
 El diagnóstico ecográfico prenatal se basa en la demostración de la inserción normal del
cordón umbilical y las asas intestinales herniadas flotando libremente

Embarazos gemelares
Los gemelos representan un 1% de todos los embarazos, de los cuales dos tercios son
dicigóticos (no idénticos) y un tercio monocigóticos (idénticos)

 La prevalencia de gemelos dicigóticos es mayor en mujeres de raza negra que en mujeres

de raza blanca, aumenta con la edad materna y el método de concepción (20% con
inducción de la ovulación)
 La prevalencia de gemelos monocigóticos es similar en todos los grupos étnicos y no varía
con la edad materna, pero puede ser 2-3 veces mayor tras tratamientos de fecundación in
vitro
 En los últimos 20 años la tasa de gemelos ha aumentado. Este aumento es más marcado en
los gemelos dicigóticos . Dos tercios de este incremento se deben a las técnicas de
reproducción asistida y un tercio al aumento de la edad materna
 En los gemelos dicigóticos cada gemelo tiene su propia placenta y su propio saco
amniótico. Los gemelos monocigóticos pueden compartir la misma placenta
(monocoriales), saco amniótico (monoamnióticos) e incluso órganos fetales (siameses). Un
tercio de los gemelos monocigóticos son bicoriales (BC) y dos tercios son monocoriales
(MC) 
 Por lo tanto, todos los gemelos MC son monocigóticos y 6 de cada 7 BC son dicigóticos

Determinación de la corionicidad 
En los gemelos bicoriales (BC) hay tejido corial interpuesto entre las dos membranas
amnióticas, mientras que en los gemelos monocoriales (MC) no hay tejido corial entre
ambas

 La mejor manera de determinar la corionicidad es mediante la ecografía en las semanas 11-

13 para examinar la unión de la membrana intergemelar con la placenta. En los gemelos BC
hay una proyección triangular de tejido placentario (signo lambda) en la base de la
membrana
 Con la evolución del embarazo hay una regresión de dicho tejido corial y el signo “lambda”
es cada vez más difícil de identificar. De tal forma que a las 20 semanas en sólo un 85% de
los embarazos BC se demuestra el signo lambda

Complicaciones en el embarazo
La corionicidad, y no la cigosidad, es el principal factor determinante del pronóstico del
embarazo
Aborto: En la gestación única con un feto vivo en la ecografía de las semanas 11-13, la tasa
de aborto posterior o muerte fetal antes de la semana 24 es del 1%. La tasa de pérdida fetal
en gemelos BC es de un 2% y en gemelos MC de un 10%, debido al síndrome de
transfusión feto-fetal (STFF) severo precoz
 Mortalidad perinatal: Es del 0,5% en embarazos únicos, 2% en gemelos BC y del 4% en
gemelos MC. El incremento de mortalidad en gemelos se debe fundamentalmente a las
complicaciones relacionadas con la prematuridad. En los gemelos MC además de la
prematuridad se suman las  complicaciones del STFF
Restricción de crecimiento: En embarazos únicos la prevalencia de recién nacidos con
peso al nacimiento por debajo del percentil 5 es del 5%, en gemelos BC del 20% y en
gemelos MC del 30%
Parto prematuro temprano: Casi todos los recién nacidos por debajo de la semana 24 de
embarazo mueren y casi todos los recién nacidos después de la semana 32 sobreviven. El
parto entre las semanas 24 y 32 se asocia con una alta tasa de mortalidad neonatal o
discapacidad en los supervivientes. El riesgo de parto espontáneo entre las semanas 24 y 32
es de un 1% en gestaciones únicas, 5% en gemelos BC y 10% en gemelos MC
Defectos estructurales: La prevalencia de defectos mayores es del 1% en gestaciones
únicas, 1% en cada gemelo BC y 4% en cada gemelo MC

Síndrome de transfusión feto-fetal

En todos los embarazos gemelares monocoriales hay anastomosis vasculares placentarias
que comunican las dos circulaciones fetoplacentarias

 El síndrome de transfusión feto-fetal se produce por el desequilibrio en el flujo sanguíneo a

través de las comunicaciones vasculares placentarias de un feto, el donante, al otro, el
receptor 
 Un 10% de gemelos MC desarrolla STFF severo entre las 16-24 semanas con
polihidramnios en el saco del feto receptor (poliúrico) y anhidramnios en el saco del
gemelo donante (anúrico) 
 Otra complicación que ocurre en un 10% de gemelos MC es el crecimiento intraútero
restringido selectivo  (CIRs) con flujo telediastólico ausente o reverso en la arteria
umbilical de uno de los fetos
 El tratamiento efectivo de ambas complicaciones (STFF y CIRs) se consigue mediante
coagulación láser endoscópica de los vasos placentarios comunicantes
 La discrepancia de TN y LCC entre los dos fetos en las semanas 11-13 semanas predice la
probabilidad de muerte fetal de uno o ambos fetos antes de la semana 18 y la necesidad de
cirugía láser endoscópica. El riesgo de estas complicaciones es de más de un 30% en
embarazos con discordancia de la TN del 20% o más, comparado con menos de un 10% en
aquellos con discordancia de la TN menor del 20%

Secuencia TRAP
La secuencia de Perfusión Arterial Reversa Gemelar (TRAP, de su acrónimo en inglés)
es la manifestación más extrema del síndrome de transfusión feto-fetal y se produce en un
1% de los embarazos gemelares monocigóticos.

 Se piensa que el mecanismo causante es la disrupción en la perfusión vascular normal y el

desarrollo del gemelo receptor debido a una anastomosis arterio-arterial umbilical con el
donante o “gemelo bomba”
 Al menos un 50% de los donantes mueren debido a un fallo cardiaco congestivo o parto
prematuro severo secundario al polihidramnios.
El tratamiento prenatal se realiza mediante ablación láser de los vasos intrafetales en el feto
acardio.

Anomalías cromosómicas
En los gemelos dicigóticos, el riesgo de anomalías cromosómicas para cada feto basado en
la edad materna es el mismo que en los embarazos únicos. Por lo tanto, en una mujer con
gemelos bicoriales la probabilidad de que al menos un feto esté afecto por un defecto
cromosómico es el doble que en un embarazo único.
En los gemelos monocigóticos, el riesgo de una anomalía cromosómica que afecte a ambos
fetos es el mismo que en un embarazo único.

Anomalías cromosómicas
En los embarazos gemelares, un screening efectivo para anomalías cromosómicas se lleva a
cabo mediante la combinación de la edad materna, grosor de la TN fetal, FCF y niveles
séricos maternos de PAPP-A y ß–hCG libre.
En los gemelos BC la tasa de detección ( 90%) y tasa de falsos positivos (3% por feto 6%
por embarazo) es similar a la de las gestaciones únicas. El riesgo paciente-específico para la
trisomía 21 es diferente para cada feto según la diferencia en la medida de la TN.
En los gemelos MC la tasa de falsos positivo de screening (8% por embarazo) es mayor que
en los gemelos BC, ya que el aumento de TN en al menos uno de los fetos es una
manifestación temprana del STFF.

 Los embarazos MC son monocigóticos y son concordantes para el cariotipo fetal. Aún así,
en los fetos cromosómicamente anormales normalmente hay discordancia en la TN.
 El riesgo de trisomía 21 se calcula para cada feto, y el riesgo promedio de ambos fetos es el
del embarazo en su conjunto.
 TN en gemelos monocoriales con trisomía 21, marcado en el rango
normal. 

Amniocentesis y BVC
La amniocentesis en gemelos es efectiva para ofrecer un cariotipo fiable para ambos fetos
y la tasa de pérdida fetal relativa al procedimiento es de un 2%

 En el caso de BVC, la tasa de riesgo de pérdida fetal es también de un 2%, pero en un 1%

de los casos puede haber un error diagnóstico, ya sea debido a la doble obtención de
muestra de la misma placenta o a contaminación cruzada
 En embarazos discordantes para defectos cromosómicos las principales opciones son
feticidio selectivo o manejo expectante. El feticidio selectivo después de la semana 16 de
gestación se asocia con un incremento de riesgo tres veces superior de aborto espontáneo
comparado con la reducción antes de la semana 16.
 Consecuentemente, si los padres solicitan una prueba invasiva es preferible realizar una
BVC en lugar de una amniocentesis
 Screening para preeclampsia
Introducción
La preeclampsia (PE) afecta a un 2% de embarazos, y es una causa mayor de morbi-
mortalidad materna y perinatal.

 Es la PE pretérmino, que requiere el parto antes de la semana 37, más que la PE a término,
la que se asocia con un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y complicaciones
maternas a corto y largo plazo.
Se piensa que el mecanismo subyacente de la PE pretérmino es la placentación deficiente,
documentada por el flujo anormal en las arterias uterinas y los niveles inferiores de
productos derivados de la placenta en sangre materna. 
El riesgo específico de cada paciente de desarrollar PE puede predecirse por una
combinación de factores que incluyen como la historia clínica materna, la raza negra, alto
índice de masa corporal, y antecedente personal o familiar de PE, así como las siguientes
mediciones que se toman a las 11-13 semanas:

 presión arterial materna

 índice de pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas
 niveles séricos maternos de PLGF
Este método de cribado combinado podría identificar al 90% de las pacientes que
desarrollan PE que requerirá finalizar la gestación antes de la semana 34, el 75% de
aquellas con PE pretérmino y el 45% de PE a término, con una tasa de falsos positivos de
10%.
Un estudio aleatorizado (estudio ASPRE) demostró que en embarazos únicos identificados
como "alto riesgo" para PE pretérmino (>1 en 100) en el primer trimestre, la administración
de aspirina (150 mg/día) desde la semana 12 hasta la semana 36 reduce la incidencia de PE
antes de la semana 34 en más de un 80% y de PE antes de la semana 37 en más de un 60%.

Doppler de las arterias uterinas

Para la medición de los índices de pulsatilidad de las arterias uterinas la gestación debe
estar entre las semanas 11+0-13+6 y la LCC entre 45-84 mm

 Se debe obtener una sección sagital media del útero e identificar el canal cervical y el
orificio cervical interno
 Utilizando una leve angulación lateral de lado a lado y mediante el uso del Doppler color,
se identifica cada arteria a ambos lados del útero, a la altura del orificio cervical interno
 La ventana del Doppler pulsado debe ser de 2 mm para cubrir todo el vaso y se debe prestar
especial atención a que el ángulo de insonación sea menor de 30º
 Cuando se obtienen tres ondas consecutivas similares, se debe medir el IP de las arterias
uterinas y calcular la media del IP entre ambas
 Doppler de las arterias uterinas
Para la medición de los índices de pulsatilidad de las arterias uterinas la gestación debe
estar entre las semanas 11+0-13+6 y la
LCC entre 45-84 mm

 Se debe obtener una sección sagital

media del útero e identificar el canal
cervical y el orificio cervical interno
 Utilizando una leve angulación lateral
de lado a lado y mediante el uso del
Doppler color, se identifica cada arteria
a ambos lados del útero, a la altura del
orificio cervical interno
 La ventana del Doppler pulsado debe
ser de 2 mm para cubrir todo el vaso y
se debe prestar especial atención a que el
ángulo de insonación sea menor de 30º
 Cuando se obtienen tres ondas
consecutivas similares, se debe medir el
IP de las arterias uterinas y calcular la
media del IP entre ambas