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Febrero 24 de 2023 ITIC-T-P-FM-001 007 Página 1 de 3

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCESO

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Producto:
Reglamento técnico/Norma aplicable:

1. INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Empresa /razón social
NIT. de la Empresa
Dirección completa:
País
Ciudad
Teléfono empresa:
Contacto:
Cargo:
Teléfono contacto:
E-mail:
Fabricante ☐
Actividad principal del cliente Importador ☐
Otro ☐ Cual:

2. TIPO DE SOLICITUD
☐ Otorgamiento (Inicial)
☐ Vigilancia: se mantienen las condiciones bajo las cuales se otorgó la certificación
☐ Ampliación de Alcance por adición de modelo o marca comercial
☐ Ampliación de Alcance por adición de fabrica
☐ Reducción del Alcance por eliminación de modelo o marca comercial
☐ Reducción del Alcance por eliminación de fabrica
☐ Cambios en las especificaciones técnicas de producto
☐ Cambios de titular del certificado

3. ESQUEMA DE EVALUACIÓN
ESQUEMA TIPO 1b (Para Lote) ☐
ESQUEMA TIPO 4 (Certificación continua, vigencia de un año con vigilancia semestral) ☐
ESQUEMA TIPO 5 (Certificación continua, vigencia de tres años con vigilancia anual) ☐

4. EVALUACIÓN PROCESO PRODUCTIVO O SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Se cuenta con certificado Sistema de Gestión de Calidad SI ☐ NO ☐
de fabricante (ISO 9001:2015)
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Nombre de la fábrica 1
Dirección de fábrica 1

Sistema de Gestión de Calidad de fabricante certificado SI ☐ NO ☐

(ISO 9001:2015)
Nombre de la fábrica 2
Dirección de fábrica 2
Si se tienen más fabricas por favor adicionar las casillas que sean necesarias

5. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LOS PRODUCTOS A CERTIFICAR

Modelo/Referencia a certificar (ver Nota 1) Características técnicas principales (ver Nota 1)

6. INFORMACIÓN ADICIONAL
Dirección para inspección y/o toma de muestras:
Direcciones de bodegas donde se almacenará el
producto certificado (Solo para importadores):
¿Se presenta evidencia de ensayos de laboratorio SI ☐ NO ☐
realizados con anterioridad? (Ver nota 2)
En caso afirmativo Adjuntar Test Report (reporte de
ensayos previos)

7. PARA ESQUEMA 1b
Identificación del lote:
Cantidad de unidades de producto por lote:
Cantidad de lotes a certificar:

NOTAS:

1. Adjuntar especificaciones técnicas/Data Sheet de cada producto. Incluir en el listado todas las referencias a certificar sus
características técnicas particulares.
Si la certificación es tipo 1b, diligenciar el numeral 6 con los Modelos/Referencias que componen cada uno de los lotes. Adjuntar
soporte (orden de compra, factura etc.) que contemple el número de unidades que hacen parte del lote o lotes a certificar y su
identificación y diligenciar el numeral 8.
2. El reconocimiento de reporte de ensayos está sujeta a evaluación según lo establecido en la normatividad vigente. (El test report
debe estar realizado por un laboratorio acreditado, incluir las referencias a certificar, y contemplar una norma internacional
relacionada al producto, siempre y cuando la normatividad vigente permita este reconocimiento)
3. La información suministrada debe ser la real y verídica; y en caso de evidenciarse lo contrario en el proceso de evaluación de la
conformidad se procederá a revisar y establecer las acciones pertinentes.

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