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Volumen 125, Número 1, julio de 2020
Diario Británico de Anestesia,125 (1): e22mie24 (2020)
doi:10.1016/j.bja.2020.04.053
Acceso anticipado Fecha de publicación: 27 de abril de 2020
©2020 Revista británica de anestesia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
The Airway Lead: oportunidades para mejorar la preparación institucional
y personal para el manejo de las vías respiratorias
Alistair F McNarry1,*, Tim M Cook2, Paul A. Panadero3y Ellen P. O'Sullivan4
1NHS Lothian, Edimburgo, Reino Unido,2Royal United Hospitals Bath, Bath, Reino Unido,3Starship Children's Hospital, Auckland, Nueva
Zelanda y4Hospital de St James, Dublín, Irlanda
* Autor correspondiente. Correo electrónico:althegasman@btinternet.com
Palabras clave:cable de vía aérea; gestión de las vías respiratorias; educación médica continua; ergonomía; factores humanos
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) de
2020 ha tomado por sorpresa a muchos países, líderes y personal
médico. La rapidez y la gravedad de la infección abrumaron a muchos
sistemas de salud. Este virus, que ataca el sistema respiratorio, puso el
manejo de las vías respiratorias en el centro del escenario. Pronto se
propusieron nuevos enfoques para el manejo de las vías respiratorias y
los cuidados intensivos, y las pautas de práctica existentes se adaptaron
rápidamente para hacer frente al riesgo de infección y el manejo de
pacientes en estado crítico.
Reaccionar ante tal evento requiere un esfuerzo multidisciplinario. La
coordinación de la difusión de nuevos conocimientos, la supervisión de la
adquisición de equipos para las vías respiratorias, la supervisión de las
auditorías de morbilidad y mortalidad y la promoción de pautas de práctica
en todo el hospital son componentes vitales de la respuesta a tal crisis. Estas
acciones son también las funciones principales deConductores de vía aérea (
AWL). Su tarea es mejorar el manejo de las vías respiratorias en toda la
organización, involucrando a otras especialidades y grupos de apoyo con el
único objetivo de mejorar los estándares de atención dondequiera que se
manejen las vías respiratorias. Este objetivo puede lograrse mediante la
formación de un grupo o comité de vías respiratorias en el que participen
todos los miembros de un hospital que estén interesados o participen en el
manejo de las vías respiratorias. Las AWL no se propusieron como respuesta
a la crisis actual. Un individuo con la responsabilidad de promover la
educación de las vías respiratorias se sugirió por primera vez en la reunión
inaugural de Difficult
Para permisos, envíe un correo electrónico a:permisos@elsevier.com
Airway Society (DAS) en 1996 (Adrian Pearce, comunicación personal).
Las consideraciones sobre la dificultad de las vías respiratorias se
han centrado tradicionalmente en la dificultad anatómica. Más
recientemente, se ha introducido el concepto de vía aérea
fisiológicamente difícil, que generalmente se aplica al manejo de la vía
aérea de pacientes de emergencia o en estado crítico.1,2Sin embargo,
lógicamente podríamos ampliar las listas de tipos de dificultad de la vía
aérea a: (1) anatómica, (2) fisiológica, (3) logística y (4) educativa.
Los dos primeros están bien descritos y no serán discutidos. La
dificultad logística también enfrenta a los profesionales de la vía aérea y
abarca problemas del entorno físico, incluido el trabajo en un espacio
de cama de la UCI abarrotado o mal diseñado, la falta de equipo
apropiado (ya sea una ausencia absoluta o falta de disponibilidad en el
lugar necesario en el momento necesario) o falta de personal
apropiado secundario a problemas de dotación de personal, carga de
trabajo o asignación de turnos. La dificultad educativa es un concepto
similarmente diverso e incluye (pero no se limita a) fallas en el
conocimiento o su aplicación en relación con las técnicas de vía aérea
de rutina, de emergencia o de rescate por parte del operador, sus
asistentes y el equipo más amplio.
El Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Royal College of Anesthetists
and the Difficult Airway Society (NAP4) examinó 184 casos de complicaciones
importantes de las vías respiratorias en hospitales del Reino Unido en
entornos de anestesia, UCI y Departamento de Emergencias (ED).3mi5
Ejemplos de cambios anatómicos, fisiológicos, logísticos,
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y la dificultad educativa de las vías respiratorias, a menudo en
combinación, aunque no se usó esta terminología. El informe destacó la
importancia de los factores humanos (ahora mejor denominados
factores humanos y ergonomía) en la seguridad de la gestión de las vías
respiratorias. Un pequeño estudio de seguimiento de los casos de NAP4
mostró que los factores humanos y ergonómicos eran innumerables y
fundamentales en todos los casos considerados.6El informe hizo 168
recomendaciones dirigidas a adultos y pediatría, anestesia, medicina de
emergencia y especialidades de cuidados intensivos. Si bien estas
recomendaciones fueron diversas, articularon la necesidad de una
mejor preparación en el manejo de las vías respiratorias. La
preparación de las vías respiratorias se puede dividir útilmente en dos
factores: preparación institucional y preparación individual o personal.
Considere al médico subalterno que trabaja en un nuevo hospital.
La institución debe proporcionar el entorno físico correcto con equipos
de vía aérea actualizados y aptos para su propósito en todos los lugares
donde se pueda administrar una vía aérea. El hospital debe contar con
el personal adecuado durante todo el día, todos los días, para manejar
casos predecibles de rutina y de emergencia. Debe haber políticas
actuales basadas en evidencia, procedimientos operativos estándar o
pautas. Su existencia debe ser comunicada al personal de manera
estructurada a través de programas de inducción, jornadas de
capacitación e idealmente simulación. El monitoreo del personal para
garantizar la familiaridad debe estar en su lugar y debe estar
estructurado.7La preparación personal implica que el profesional
individual emprenda la adquisición de conocimientos adecuados y
aprenda habilidades técnicas y no técnicas. Sin embargo, va mucho más
allá e incluye asegurar la familiaridad personal con las políticas, los
procedimientos operativos estándar y las pautas de esa institución, la
familiaridad con la ubicación y el contenido del equipo de vías
respiratorias de emergencia, conocer los medios para pedir ayuda y
responder a la ayuda cuando sea necesario, y comprometerse con
inducción, entrenamiento y simulación.
NAP4 hizo la recomendación específica de que cada hospital debería
tener un AWL departamental y esto fue respaldado por el Consejo del
Royal College of Anesthetists (RCoA). Posteriormente, se hizo una
propuesta formal al RCoA y fue aceptada.8A un año de su creación, el
rol se implantó en el 95% de los departamentos9y se ha mantenido al
100% o cerca de él desde entonces. El cargo conjunto de un asesor de
AWL se creó como una colaboración entre el RCoA y la Difficult Airway
Society, y el titular del cargo se encargó de la promoción y ejecución de
las actividades de AWL a nivel local y nacional. Un año después de que
se formara la red y 3 años después de la publicación de NAP4, una
encuesta de AWL identificó cambios importantes en las prácticas de las
vías respiratorias en todo el Reino Unido. Como resultado, el 98 % de
los hospitales habían realizado cambios en la práctica, incluido el cierre
de la brecha de seguridad (la brecha entre la práctica ideal y la práctica
real basada en las recomendaciones de NAP4) de aproximadamente el
40 % en anestesia, el 50 % en urgencias y el 60 % en UCI.9
Aunque no se etiquetan específicamente como una iniciativa de
mejora de la calidad, estos cambios representan un ejemplo muy
exitoso de mejora de la calidad a escala nacional. La red ha prosperado
desde 2013. Se ha establecido un sitio web y las reuniones bienales han
tenido una gran asistencia y han brindado la oportunidad de compartir
el aprendizaje, el uso de ejemplos de mejores prácticas y la
colaboración. Los ejemplos incluyen la estandarización de carros de vía
aérea,10el enfoque del carrito de té para la educación en el teatro,11
traqueotomía tracey,12y programas de formación específicos para el
personal clínico que asiste al anestesista.13Algunos grupos de AWL
Departamentales se han unido para crear redes regionales y como tal,
han implementado
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cambio o armonización. Otros grupos de AWL han podido influir en las
decisiones de vías aéreas de Adquisiciones Nacionales. La reunión de
AWL de 2015 fue fundamental para establecer (y nombrar) la campaña
'no dejar rastro en el lugar equivocado'.14,15
La reunión de AWL de este año a principios de marzo brindó la
oportunidad de resaltar la tormenta que se avecina de la epidemia de
coronavirus: los delegados abandonaron la reunión plenamente conscientes
de la amenaza inminente con un plan para prepararse.
El concepto AWL departamental se ha implementado con éxito en
Irlanda y Nueva Zelandadieciséisy está en progreso en Australia.17Hay
interés en el programa en América del Norte, tanto en Canadá como en
los EE. UU., donde ya existen equipos de respuesta de las vías aéreas.18
Muy acertadamente, cada país ha desarrollado un programa o red que
se adapta a sus necesidades y desafíos particulares. Sin embargo, el
espíritu del AWL sigue siendo el mismo: alguien que 'trabaja en
conjunto con sus colegas para garantizar que se implementen los
sistemas apropiados' y 'un líder de las vías respiratorias es un
anestesista que trabaja a nivel básico y promueve el manejo seguro de
las vías respiratorias dentro de su hospital.'17
A pesar del aparente éxito de Airway Leads Network, no hay duda
de que se necesita hacer más. Las actualizaciones de dispositivos,
técnicas y pautas están siempre presentes y es un desafío para un AWL
decidir si, cómo y cuándo deben introducirse a nivel local, ya que
requiere educación y capacitación simultáneas para muchos miembros
del personal.19Los contratiempos en las vías respiratorias continúan
ocurriendo y, dada la complejidad de brindar un manejo seguro de las
vías respiratorias, como se describió anteriormente, esto no puede ser
una sorpresa. La necesidad de AWL quizás nunca ha sido más
apremiante y su papel es central en la difusión del aprendizaje de los
eventos centinela para tratar de mejorar los estándares y la atención al
paciente.
El propósito de una AWL no es dictar cómo un anestesista individual
maneja una vía aérea específica. Su función es garantizar que el
anestesista individual tenga las herramientas para manejar cualquier
vía aérea a la que se enfrente. Después de eventos importantes en las
vías respiratorias, los AWL brindan un servicio local de apoyo o
señalización para garantizar el bienestar del médico y, al mismo
tiempo, coordinan con sensibilidad la revisión de la morbilidad y
mortalidad de las vías respiratorias para que todos los anestesistas y
asistentes y sus departamentos puedan aprender lecciones prácticas e
institucionales o identificar necesidades de capacitación. . Los
anestesistas no son los únicos médicos que manejan las vías
respiratorias, y la variedad de personas que lo hacen y el equipo
utilizado están en constante expansión. Una AWL eficaz apoyará la
gestión de las vías respiratorias en todo el grupo hospitalario,
Hay desafíos que enfrentan las AWL. ¿Cómo pueden demostrar su
eficacia? ¿Deberían estar obligados o incluso obligados a proporcionar
formación periódica sobre las vías respiratorias en sus propios hospitales? De
ser así, quién proporcionará el equipo necesario para la capacitación y creará
el tiempo para permitir que los miembros del departamento asistan. ¿Debe
haber un estándar dictado en cuanto a lo que se enseña? En términos más
generales, ¿se puede usar Airway Leads Network para elevar los estándares
generales de capacitación en la provisión de prácticas de vía aérea en todo el
país?
Si bien las acciones para resolver estas cuestiones deberán
implementarse localmente, las decisiones que las respalden deben tomarse a
nivel nacional. En opinión de los autores, el manejo avanzado de la vía aérea
de rescate debería convertirse en un elemento de capacitación obligatorio
para todos los que deseen realizar un manejo independiente de la vía aérea.
En el Reino Unido, las Directrices para la prestación de servicios de anestesia
y los programas de acreditación de servicios clínicos de anestesia del RCoA
ofrecen mecanismos adecuados para
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generar oportunidades individuales y cumplimiento organizacional.
En el futuro, las AWL deberían contribuir a una base de datos de los
eventos anestésicos adversos más graves para que la información se pueda
compartir de manera efectiva entre todos los anestesistas. Esto requerirá
una consideración cuidadosa de la confidencialidad del paciente y del médico
para permitir la difusión adecuada de los puntos de aprendizaje relevantes
destinados a la prevención en lugar de la investigación. La base de datos de
emergencia RCoA-DAS Front of Neck Access que se establecerá más adelante
este año será un primer paso hacia esta meta.
El manejo de las vías respiratorias sigue siendo la piedra angular de
nuestra práctica. La importancia de las habilidades en el manejo de las vías
respiratorias y la ventilación se ha ilustrado claramente desde el inicio de la
pandemia de COVID-19. Las ventajas de trabajar juntos y difundir el
aprendizaje y los consejos rápidamente nunca han sido más urgentes. Se han
adaptado las directrices existentes.20y conocimientos compartidos
rápidamente a través de redes. Creemos que ha llegado el momento de que
todas las instituciones donde se practica la gestión de las vías respiratorias
reconozcan los beneficios de establecer y participar en una red de líderes de
las vías respiratorias.
Contribuciones de los autores
Concepto del artículo: AFMcN
Redacción y revisión de todos los borradores del artículo: AFMcN, TMC
Aprobación final de la versión a publicar: todos los autores Preparación del
artículo: TMC
Preparación del manuscrito y revisión crítica: PAB Supervisión del
artículo, revisión de todos los borradores del artículo: EOS
Declaración de interés
AFMcN es el Royal College of Anesthetists-Difficult Airway Society
(RCoA-DAS) Airway Leads Advisor. TMC es Airway Advisor de RCoA y es
editor asociado de BJA. PAB es presidente de la Red de Líderes de Vías
Aéreas de Nueva Zelanda y Vicepresidente de la Sociedad para la
Gestión de Vías Aéreas. EOS es miembro del Consejo RCoA y ex
presidente del DAS.
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