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Resucitación
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Directrices del Consejo Europeo de Reanimación 2021:

soporte vital pediátrico

Patricio Van de Voorde a,B,*, Nigel M Turner C, Jana Djakow D,mi, Nieves de Lucas F, Abel Martínez-
Mejías gramo, Dominique Biarent h, Roberto Bingham I, Olivier Brissaud j, Florian Hoffman k, Groa
Bjork Johannesdottir yo, Torsten Lauritsen metro, Ian Maconochie norte
a Departamento de Medicina de Urgencias Hospital Universitario de Gante, Facultad de Medicina UG, Gante, Bélgica
B Centro de envío de EMS, Flandes Oriental y Occidental, Departamento Federal de Salud, Bélgica
C Anestesiología cardíaca pediátrica, Wilhelmina Children's Hospital, University Medical Center, Utrecht, Países Bajos
D Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital NH, Hor-ovice, República Checa
mi Anestesiología Pediátrica y Medicina de Cuidados Intensivos, UniversityHospital Brno, Facultad de Medicina de MasarykUniversity, Brno, República Checa
F SAMUR - Protección Civil, Madrid, España
gramo Departamento de Pediatría y Urgencias, Hospital de Terassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona, España
h Departamento de Urgencias y Cuidados Intensivos Pediátricos, Hôpital Universitaire des Enfants, Université Libre de Bruxelles, Bruselas, Bélgica
I Hon. Consultor anestesista pediátrico, Great Ormond Street Hospital for Children, Londres, Reino Unido
j Réanimation et Surveillance Continúa Pédiatriques et Néonatales, CHU Pellegrin - Hôpital des Enfants de Bordeaux, Université de Bordeaux, Burdeos,
Francia
k Cuidados Intensivos Pediátricos y Medicina de Emergencia, Hospital Infantil Dr. von Hauner, Universidad Ludwig-Maximilians, Munich, Alemania
yo Gastroenterología pediátrica, Hospital Akureyri, Akureyri, Islandia
metro Anestesia Pediátrica, Centro Juliane Marie, Hospital Universitario de Copenhague, Copenhague, Dinamarca
norte Medicina de Emergencia Pediátrica, Imperial College Healthcare Trust NHS, Facultad de Medicina Imperial College, Londres, Reino Unido

Abstracto
Estas directrices del European Resuscitation Council Pediatric Life Support (PLS) se basan en el Consenso internacional de 2020 sobre la ciencia de la
reanimación cardiopulmonar con recomendaciones de tratamiento. Esta sección proporciona pautas sobre el manejo de bebés y niños críticamente enfermos,
antes, durante y después de un paro cardíaco.
Palabras clave: Reanimación infantil, Infantil, Pediátrico, RCP, Soporte vital básico, Soporte vital avanzado, Desfibrilación, Pediátrico, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia

circulatoria, Choque, Oxígeno, Paro cardíaco, Ventilación con bolsa-mascarilla

variación significativa en la práctica. El grupo de redacción (PWG) de ERC

Introducción y alcance
Muchas de las etiologías subyacentes y los procesos fisiopatológicos implicados en
niños y lactantes en estado crítico difieren de los de los adultos. La enfermedad
crítica es menos común en los niños y los responsables de su manejo pueden tener
una experiencia limitada. La evidencia disponible suele ser escasa y/o extrapolada de
la literatura para adultos. Las diferencias en la organización local de atención médica
y la disponibilidad de recursos pueden conducir a
Pediatric Life Support (PLS) reconoce esto y ha tratado de hacer que las
pautas sean inequívocas, pero contextuales. Al escribir estas pautas, nos
enfocamos no solo en la ciencia, sino también en la viabilidad de la
educación y la implementación.1
Identificamos 80 preguntas que necesitaban revisión. Las estrategias de
búsqueda y los resultados, así como las brechas de conocimiento identificadas, se
describen en detalle en el documento del apéndice de este capítulo de la guía (
Apéndice A) y no se repetirá aquí, brindando solo un resumen de la evidencia

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: patrick.vandevoorde@uzgent.be (P. Van de
Voorde). https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015 Disponible en línea xxx

0300-9572/© Consejo Europeo de Resucitación 2021. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados

Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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disponibles y sus implicaciones para la práctica y la investigación. En general, las
estrategias de búsqueda tenían la forma de "revisiones rápidas" (RR) y se
actualizaron en junio de 2020. [https://www.who.int/alliance-hpsr/resources/
publications/rapid-review-guide/en/]. Cuando estuvo disponible, las búsquedas se
basaron principalmente en revisiones incluidas en el International Liaison Committee
on Resuscitation Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with
Treatment Recommendations (ILCOR COSTR). Para los temas no cubiertos o
cubiertos solo parcialmente por ILCOR, exploramos las guías existentes y las
revisiones sistemáticas (SR) o narrativas (PASO 0) y estudios clínicos adicionales
(tanto ensayos controlados aleatorios (RCT) como estudios observacionales)
directamente relacionados con el PICOST definido. (Población - Intervención - Control
- Resultados - Entorno
- veces) (PASO 1). La calidad de las guías existentes y la RS se evaluó utilizando las
herramientas AGREE II y AMSTAR II, respectivamente.2,3 Para los estudios clínicos,
informamos los resultados y las limitaciones, pero no evaluamos sistemáticamente la
certeza de la evidencia. También consideramos la evidencia indirecta (PASO 2) de
artículos de adultos, animales o no clínicos para informar nuestros conocimientos.
Este capítulo de la guía ERC se centra en el manejo de bebés y niños
críticamente enfermos, antes, durante y después de un paro cardíaco. Debe
leerse junto con otros capítulos que se centren en temas específicos
relevantes, por ejemplo, información sobre epidemiología, ética, educación y
ciertas circunstancias especiales relacionadas con los niños.
Las pautas para la reanimación de recién nacidos (transición al nacer) se
describen en un capítulo aparte. Las directrices ERC PLS se aplican atodos los
demás niños, ya sean neonatos (dentro de las 4 semanas de haber nacido),
lactantes (hasta un año de edad) o niños (de 1 a 18 años).4 Desde una
perspectiva práctica, las pautas para adultos pueden usarse para cualquier
persona que parezca ser un adulto.
En el siguiente texto, a menos que se especifique lo contrario, 'niño' se refiere
tanto a bebés como a niños. Usamos el término 'proveedor de atención médica' para
identificar a aquellas personas que atienden a los pacientes y deben tener un nivel
de capacitación más alto que los legos. Específicamente usamos el término
proveedor 'competente' para especificar aquellos proveedores con suficientes
conocimientos, habilidades, actitudes, experiencia y capacitación continua para
realizar o conducir un determinado procedimiento o acción al nivel exigido por la
sociedad. No siempre es posible definir de manera inequívoca qué significa
suficiente y considerar que es responsabilidad del proveedor reflexionar sobre su
competencia.
Hay relativamente pocos cambios importantes introducidos en estas pautas en
comparación con nuestras pautas en 2015. Los puntos clave a tener en cuenta
incluyen (Figura 1):
- Las pautas de PLS se aplican a todos los niños, de 0 a 18 años, excepto a los 'recién
nacidos al nacer'. Los pacientes que parecen adultos pueden ser tratados como adultos.
- La oxigenoterapia debe ajustarse a una SpO2 del 94-98%. Hasta que sea posible
la titulación, en niños con signos de insuficiencia circulatoria/respiratoria donde
SpO2 (o PaO2) es imposible de medir, recomendamos comenzar con oxígeno de
alto flujo.
- Para niños con insuficiencia circulatoria, administre 1 o más bolos de líquido de 10 ml/
kg. Vuelva a evaluar después de cada bolo para evitar la sobrecarga de líquidos. Iniciar
drogas vasoactivas temprano. Limite los bolos de cristaloides y, tan pronto como estén
disponibles, administre hemoderivados (sangre entera o concentrado de glóbulos rojos
con plasma y plaquetas) en caso de shock hemorrágico.
- Cualquier persona entrenada en BLS pediátrico debe usar el algoritmo PBLS
específico.
- Para los proveedores de PBLS, inmediatamente después de las 5 respiraciones
de rescate, proceda con las compresiones torácicas, a menos que haya signos
claros de circulación. Los rescatistas individuales primero deben pedir ayuda
(altavoz) antes de continuar. En caso de derrumbe repentino presenciado,
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
también deben tratar de aplicar un DEA si está directamente accesible. Si no
tienen un teléfono disponible, deben realizar 1 minuto de RCP antes de
interrumpir la RCP.
- Un solo proveedor capacitado en PBLS preferiblemente usa una técnica de
círculo con dos pulgares para la compresión torácica infantil.
- Para los proveedores de PALS, enfatizamos aún más la importancia
de buscar activamente (y tratar) las causas reversibles.
- La ventilación con bolsa y máscara para 2 personas es el apoyo ventilatorio de primera
línea durante la RCP para todos los proveedores competentes. Solo si un paciente está
intubado, recomendamos la ventilación asíncrona y esto a un ritmo apropiado para la
edad (10-25 por minuto).
- Para los proveedores de PALS, en caso de duda, considere que el ritmo es susceptible
de descarga.
Estas pautas fueron redactadas y acordadas por los miembros del
Grupo de Redacción de Soporte Vital Pediátrico. La metodología utilizada
para el desarrollo de la guía se presenta en el Resumen ejecutivo.5
Las pautas se publicaron para comentario público en octubre de
2020. El grupo de redacción revisó los comentarios y las pautas se
actualizaron cuando fue relevante. La Directriz fue presentada y
aprobada por la Asamblea General del ERC el 10 de diciembre de
2020.
Guía concisa para la práctica clínica.
Reconocimiento y manejo de niños críticamente enfermos
Valoración del niño gravemente enfermo o lesionado
- Utilice el Triángulo de Evaluación Pediátrica o una herramienta similar de consulta
rápida para el reconocimiento temprano de un niño en peligro.
- Siga el enfoque ABCDE
Realice las intervenciones necesarias en cada paso de la
evaluación a medida que se identifiquen anomalías.
Repita su evaluación después de cualquier intervención o en caso de duda.
- A es para Airway: establezca y mantenga la permeabilidad de las vías respiratorias.
- B es para respirar - comprobar
Frecuencia respiratoria (ver tabla 1; las tendencias son más informativas que las
lecturas individuales)
Trabajo respiratorio, por ejemplo, retracciones, gruñidos, aleteo nasal, . . . Volumen
corriente (TV): entrada de aire clínicamente (expansión torácica; calidad del llanto) o
por auscultación
Oxigenación (color, oximetría de pulso). Tenga en cuenta que la
hipoxemia puede ocurrir sin otros signos clínicos evidentes.
Considere la capnografía
Considere la ecografía torácica
- C es para Circulación - verificar
Pulso (ver Tabla 2; las tendencias son más informativas que las lecturas
individuales)
Volumen de pulso
Circulación periférica y de órganos diana: tiempo de llenado capilar (TRC),
gasto urinario, nivel de conciencia. Tenga en cuenta que la CRT no es muy
sensible. Un CRT normal no debería tranquilizar a los proveedores.
Evaluación de precarga: venas yugulares, extensión del hígado, crepitaciones
Presión arterial (verTabla 3) Considere mediciones seriadas de lactato
Considere ultrasonido cardíaco en el punto de atención
- D es para Dcapacidad - comprobar
Nivel de conciencia utilizando la puntuación AVPU (Alerta-Verbal-Dolor-
Sin respuesta), escala de coma de Glasgow (GCS) (pediátrica) total
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Fig. 1 – Principales mensajes de la guía pediátrica 2021.

puntuación o la puntuación motora GCS. La puntuación AVPU de P o menos, una puntuación
motora de Glasgow de 4 y una puntuación GCS total de 8 o menos definen un nivel de
conciencia en el que es poco probable que se conserven los reflejos de las vías respiratorias.
Tamaño de la pupila, simetría y reactividad a la luz. Presencia
de signos posturales o focales. Reconocer las convulsiones
Manejo del niño gravemente enfermo o lesionado
Si bien ABCDE se describe de manera gradual, en la práctica, las
intervenciones se llevan a cabo mejor si varios miembros del equipo actúan en
paralelo de manera coordinada. Trabajo en equipo es importante en el manejo
de cualquier niño gravemente enfermo o lesionado.
Los componentes clave del trabajo en equipo incluyen:

como una emergencia neurológica. - Prever: qué esperar, asignar tareas, . . .

Compruebe la glucosa en sangre si hay alteración de la conciencia y/o posible - Preparar: materiales, listas de verificación para apoyar la toma de decisiones, datos de
hipoglucemia. pacientes, . . .

Los síntomas neurológicos repentinos e inexplicables, en particular los que - Coreografía: dónde pararse, cómo acceder al niño, tamaño efectivo
persisten después de la reanimación, justifican una neuroimagen urgente. del equipo, . . .

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(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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Tabla 1 – Valores normales para la edad: frecuencia respiratoria.

Frecuencia respiratoria para la edad 1 mes 1 año 2 años 5 años 10 años

Límite superior del rango normal 60 50 40 30 25

Límite inferior del rango normal 25 20 18 17 14

Tabla 2 – Valores normales para la edad: frecuencia cardíaca.

Frecuencia cardíaca para la edad 1 mes 1 año 2 años 5 años 10 años

Límite superior del rango normal 180 170 160 140 120
Límite inferior del rango normal 110 100 90 70 60

Tabla 3 – Valores normales para la edad: presión arterial sistólica y media (PAM). Percentil quinto (p5) y quincuagésimo (p50) para la
edad.

Presión arterial para la edad 1 mes 1 año 5 años 10 años

p50 para PA sistólica 75 95 100 110

p5 para PA sistólica 50 70 75 80
p50 para MAP 55 70 75 75
p5 para mapa 40 50 55 55

- Comunicar: tanto verbales como no verbales. Utilice comunicación de circuito - Abra la vía aérea y manténgala permeable mediante

cerrado y elementos de comunicación estandarizados (p. ej., para contar pausas Alineación adecuada de la cabeza y el cuerpo,

de compresión, planificar transferencias de pacientes). Mantenga las Inclinación de cabeza ￢ㄼﾜ elevación del mentón o tracción

comunicaciones no esenciales "tan bajas como sea razonablemente posible". de la mandíbula, succión cuidadosa de las secreciones.

Garantizar un entorno de trabajo de bajo estrés. Implemente una cultura que
condene enérgicamente el comportamiento inapropiado, ya sea de colegas o
familiares.
- Interactuar: Los miembros del equipo tienen roles predefinidos según el
protocolo y realizan tareas en paralelo. El líder del equipo (claramente
reconocible) supervisa el desempeño del equipo, prioriza las tareas para lograr
objetivos comunes y mantiene informado a todo el equipo. Se prefiere el
liderazgo de no intervención, si es factible. La conciencia situacional compartida
se considera crucial.
Describimos a continuación el 'primera hora'manejo de diferentes emergencias
que amenazan la vida o los órganos en niños, cada una de las cuales puede conducir
a un paro cardíaco si no se trata adecuadamente. Muy a menudo, los niños
Los niños despiertos probablemente asumirán su propia posición óptima.
- Considere la vía aérea orofaríngea en el niño inconsciente, en quien no
hay reflejo nauseoso.
& Use el tamaño apropiado (medido desde los incisivos centrales
al ángulo de la mandíbula) y evite empujar la lengua hacia
atrás durante la inserción.
- Considere la vía aérea nasofaríngea en el niño semiconsciente
& Evitar si hay sospecha de fractura de la base del cráneo o de
coagulopatía
& La profundidad de inserción correcta debe medirse desde las fosas nasales
hasta el trago de la oreja.
- En niños con un traqueotomía,
& Verifique la permeabilidad del tubo de traqueotomía y la succión si es necesario.

presentarán una combinación de problemas que exigen un enfoque mucho más necesario.

individualizado. Las recomendaciones de tratamiento en niños a menudo difieren de
las de los adultos, pero también difieren entre niños de diferente edad y peso. Para
estimar el peso de un niño, confíe en los padres o cuidadores o use un método
basado en la longitud, idealmente corregido por el hábito corporal (p. ej., Pawper
MAC). Utilice, siempre que sea posible, ayudas para la toma de decisiones que
brinden recomendaciones de dosis precalculadas para medicamentos y materiales
de emergencia.
Manejo de la insuficiencia respiratoria: abordaje general (AB) La transición de un
estado compensatorio a una descompensación puede ocurrir de manera impredecible. Por
lo tanto, cualquier niño en riesgo debe ser monitoreado para permitir la detección temprana
y la corrección de cualquier deterioro en su fisiología.La mayoría de los procedimientos de
las vías respiratorias se consideran generadores de aerosoles y, por lo tanto, requieren
equipo de protección personal (EPP) adecuado (ajustado al riesgo) en casos de presuntas
enfermedades transmisibles.
& En caso de sospecha de bloqueo que no pueda ser solucionado por
aspirando, retire inmediatamente el tubo de traqueotomía e inserte uno
nuevo. Si esto no es posible, los proveedores deben tener un plan de
emergencia (predefinido) para el restablecimiento de las vías respiratorias.
- Apoyar oxigenación, considerar oxígeno suplementario y/o presión
positiva al final de la espiración (PEEP).
Donde es posible medir con precisión SpO2 (o presión parcial de
oxígeno (PaO2)): iniciar oxigenoterapia si SpO2 <94%. El objetivo es
alcanzar una SpO2 del 94 % o más, con tan poca FiO suplementaria
2 (fracción de oxígeno inspirado) como sea posible. SpO sostenida2
Por lo general, deben evitarse lecturas del 100 % (excepto, por
ejemplo, en hipertensión pulmonar, intoxicación por CO). No
administre oxigenoterapia preventiva a niños sin signos o riesgo
inmediato de hipoxemia o shock.

Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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Existen recomendaciones específicas para niños con ciertas
condiciones crónicas.
Donde es imposible medir con precisión SpO2 o PaO2: iniciar la
oxigenoterapia con una FiO alta2, según los signos clínicos de
insuficiencia circulatoria o respiratoria, y titule la oxigenoterapia
tan pronto como SpO2 y/o PaO2 volverse disponible.
Siempre que sea posible, los proveedores competentes deben
considerar la cánula nasal de alto flujo (HFNC) o la ventilación no
invasiva (NIV) en niños con insuficiencia respiratoria e hipoxemia que
no responden al oxígeno de bajo flujo.
Intubación traqueal y subsecuente mecánico
la ventilación permite la entrega segura de FiO2 y PÍO. La
decisión de intubar debe sopesarse frente a los riesgos
existentes del procedimiento y los recursos disponibles (ver
más abajo).
En niños hipoxémicos a pesar de una PEEP alta (>10 cmH2O) y
medidas de optimización estándar, considerar hipoxemia
permisiva (objetivo de oxigenación reducido a SpO2 88-92%).
- Apoyar ventilación, ajuste la frecuencia respiratoria (y el tiempo
espiratorio) y/o el volumen tidal [TV] según la edad.
Utilizar una TV de 6 a 8ml/kg PCI (peso corporal ideal), considerando
entre otros el espacio muerto fisiológico y aparatológico (sobre todo en
niños más pequeños). El espacio muerto del aparato debe minimizarse.
Busque una elevación normal del pecho. Evite la hiperinflación, así
como la hipoventilación. Apunta a la normocapnia. Busque ayuda
temprana de expertos.
En lesión pulmonar aguda, considere la hipercapnia permisiva (pH
> 7,2), evitando así una ventilación demasiado agresiva. La hipercapnia
permisiva no se recomienda en la hipertensión pulmonar o lesión
cerebral traumática grave (TBI).
Utilice solo ETCO2 o presión venosa parcial de dióxido de carbono
(PvCO2) como sustituto de la PaCO arterial2 cuando se ha
demostrado correlación.
- Ventilación con bolsa-mascarilla (BMV) es el método de primera línea
recomendado para apoyar la ventilación.
Asegúrese de que la posición de la cabeza y el tamaño de la máscara sean correctos y que haya un
sellado adecuado entre la máscara y la cara.
Use una bolsa de tamaño apropiado para la edad. Para proporcionar una TV
adecuada, el tiempo inspiratorio debe ser lo suficientemente largo (aprox. 1 s);
evitar la hiperinflación.
Use un enfoque de 2 personas, especialmente si la ventilación es difícil o cuando existe el
riesgo de transmisión de enfermedades. Considere los complementos de las vías
respiratorias.
Si es competente, considere la colocación temprana de una vía aérea
supraglótica (SGA) o un tubo traqueal (TT) en los casos en que la BMV
no mejore la oxigenación y/o la ventilación o se anticipe que se
prolongue.
- Intubación traqueal (IT) solo debe ser realizado por un proveedor
competente, siguiendo un procedimiento bien definido y contando con los
materiales y medicamentos necesarios. La decisión de intubar siempre
debe sopesarse frente al riesgo asociado del procedimiento.
La vía oral para TI es preferible durante las emergencias. La
manipulación laríngea externa solo debe aplicarse a
discreción del proveedor que realiza la intubación.
Use tubos traqueales con manguito (TT) para PLS (excepto quizás en bebés
pequeños). Supervise la presión de inflado del manguito y limite esta según
las recomendaciones del fabricante (normalmente <20 a 25 cmH2O).
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5
Utilice la medicación adecuada para facilitar la intubación y proporcione la
sedación analgésica posterior en todos los niños, a menos que estén en paro
cardiorrespiratorio.
Monitorización de hemodinámica y SpO2 durante la intubación y tenga en
cuenta que la bradicardia y la desaturación son signos tardíos de hipoxia.
Evite la laringoscopia prolongada y/o múltiples intentos. Anticipe los posibles
problemas cardiorrespiratorios y planifique una técnica alternativa de
manejo de las vías respiratorias en caso de que no se pueda intubar la
tráquea.
Los proveedores competentes deben considerar el uso (temprano) de
videolaringoscopia, en los casos en que se espera que la laringoscopia
directa sea difícil.
Una vez intubado, es obligatorio confirmar la posición correcta del
TT. Evaluar clínicamente y por medio de imágenes. Use
capnografía en todos los niños intubados para la detección
temprana de obstrucción, mal o desplazamiento.
- vías aéreas supraglóticas- Los SGA (como I-gel, LMA) pueden ser una
forma alternativa de proporcionar ventilación y control de las vías
respiratorias, aunque no protegen totalmente las vías respiratorias de la
aspiración. Más fácil de insertar que un TT, un SGA solo debe ser insertado
por un proveedor competente.
- El deterioro rápido y repentino de un niño que está siendo ventilado (mediante
máscara o TT) es un evento de tiempo crítico que exige una acción inmediata.
Considere 'DOPES':
D significa desplazamiento (TT, máscara)
O por obstrucción (TT, circuito de vía aérea, vía aérea - posición de la
cabeza) PAGS de neumotórax
mi para equipos (oxígeno, tubos, conexiones, válvulas) S para
el estómago (compartimento abdominal)
Manejo del estado asmático
- El reconocimiento de una crisis de asma grave se basa en los signos clínicos, una
breve anamnesis y la monitorización de la SpO2.2.
La determinación de la función pulmonar (PEF o PEV1) tiene un valor
añadido en niños >6 años, si se puede medir fácilmente sin retrasar el
tratamiento.
El análisis de gases en sangre arterial no es rutinario, pero puede ser
informativo cuando el niño no responde al tratamiento o se deteriora.
Continúe con la oxigenoterapia cuando tome la muestra. Por
compensación, PaCO2 inicialmente puede ser normal o disminuido. La
hipercapnia es un signo de descompensación.
Una radiografía de tórax no es rutinaria, pero podría estar indicada si
se sospecha un diagnóstico alternativo o una complicación.
- Es necesario un tratamiento oportuno, agresivo y protocolizado en caso
de estado asmático:
Proporcione un ambiente y una posición del cuerpo cómodos. Evite los
medicamentos sedantes, incluso si hay agitación.
Administre oxígeno suplementario titulado para lograr una SpO2 de 94
- 98%. Administre oxígeno a dosis altas si SpO2 no se puede medir, pero solo
hasta que sea posible la titulación.
Use agonistas beta-2 de acción corta (SABA) a través de un inhalador con
espaciador (por ejemplo, salbutamol 2-10 inhalaciones) o nebulizador (por
ejemplo, salbutamol 2,5-5 mg (0,15 mg/kg)). Ajuste las dosis a la respuesta y
repita según sea necesario (hasta continuamente en la primera hora). El
efecto de SABA comienza en unos segundos y alcanza un máximo a los 30
min (vida media de 2 a 4 h). Añadir anticolinérgicos de acción corta (p. ej.,
bromuro de ipratropio, 0,25-0,5 mg) nebulizados o como inhalador con
espaciador.
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Administre corticosteroides sistémicos dentro de la primera hora, ya sea por
vía oral o intravenosa (IV). Se aconseja a los proveedores que utilicen el
corticoide con el que estén más familiarizados (p. ej., prednisolona 1-2 mg/
kg, con un máximo de 60 mg/día).
Considere el sulfato de magnesio IV para el asma grave y potencialmente
mortal. Administrar una dosis única de 50 mg/kg durante 20 min (máx. 2 g).
En niños, el sulfato de magnesio isotónico se puede utilizar alternativamente
como solución nebulizada (2,5 ml de 250 mmol/l; 150 mg). Los proveedores
competentes pueden considerar medicamentos adicionales, por ejemplo,
ketamina IV, aminofilina IV, etc. Los proveedores deben saber que los SABA
IV conllevan un riesgo significativo de trastornos electrolíticos,
hiperlactatemia y, lo que es más importante, insuficiencia cardiovascular. Si
se usa, el niño debe ser monitoreado cuidadosamente.
No se recomiendan antibióticos a menos que haya evidencia de
infección bacteriana.
No hay lugar para la adrenalina sistémica o local de rutina en
el asma, pero la anafilaxia debe excluirse como un
diagnóstico alternativo en todos los niños con aparición
repentina de síntomas.
Si está disponible, considere NIV o HFNC en niños con estado
asmático que necesitan soporte de oxigenación más allá de la FiO
estándar2 y/o no responde al tratamiento inicial.
Manejo de la anafilaxia
- El diagnóstico temprano de la anafilaxia es crucial y guiará el tratamiento
posterior:
Comienzo agudo de una enfermedad (minutos a horas) con
afectación de la piel, tejido mucoso o ambos y al menos uno de
los siguientes:
a Compromiso respiratorio p.ej disnea, sibilancias-bron-
coespasmo, estridor, PEF reducido, hipoxemia
B Reducción de la presión arterial o síntomas asociados de
disfunción orgánica p.ej colapso, síncope
C Síntomas gastrointestinales severos, especialmente después de la exposición.
seguro a los alérgenos no alimentarios
O contexto, las comorbilidades y los recursos disponibles. La transición de
Inicio agudo (minutos a varias horas) de hipotensión o
broncoespasmo o afectación laríngea después de la exposición a
un alérgeno conocido o probable, incluso en ausencia de la típica
afectación de la piel.
- Tan pronto como se sospeche anafilaxia, administre inmediatamente adrenalina
intramuscular (IM) (anterolateral a la mitad del muslo, no subcutáneo).
Proporcione más ABCDEcare según sea necesario: llamada de ayuda,
soporte de las vías respiratorias, oxigenoterapia, soporte ventilatorio, acceso
venoso, bolos de líquidos repetitivos y fármacos vasoactivos. También se
puede considerar la administración temprana de adrenalina IM para
síntomas alérgicos más leves en niños con antecedentes de anafilaxia.
La dosis de adrenalina IM es de 0,01 mg/kg; se puede administrar con
una jeringa (solución de 1 mg/ml), pero en la mayoría de los entornos,
la adrenalina autoinyectable será la única forma disponible (0,15 mg
(<6 años) - 0,3 mg (6-12 años) - 0,5 mg (>12 años) )).
Si los síntomas no mejoran rápidamente, administre una segunda dosis de
adrenalina IM después de 5 a 10 minutos.
En casos de anafilaxia refractaria, los médicos competentes podrían
considerar el uso de adrenalina IV o intraósea (IO). Tenga cuidado para
evitar errores de dosificación.
- Evite cualquier exposición adicional al agente desencadenante. En el caso de una
picadura de abeja, retire la picadura lo más rápido posible.
- Reconozca el paro cardíaco y comience la RCP estándar cuando esté indicado.
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Los rescatistas que solo tienen acceso a la adrenalina IM podrían considerar
administrarla cuando acaba de ocurrir un paro cardíaco.
- Considere la TI temprana en caso de compromiso respiratorio. Prever edema de
las vías respiratorias. El manejo de las vías respiratorias en caso de anafilaxia
puede ser muy complicado y es obligatorio el apoyo temprano de médicos
altamente competentes.
- Además de la adrenalina IM, considere el uso de:
SABA inhalado (y/o adrenalina inhalada) para el broncoespasmo.
Antihistamínicos H1 y H2 intravenosos u orales para aliviar los
síntomas subjetivos (especialmente los síntomas cutáneos).
Glucocorticosteroides (por ejemplo, metilprednisolona 1-2 mg/kg) solo
para niños que necesitan observación prolongada.
Tratamientos específicos relacionados con el contexto.
- Después del tratamiento, siga observando posibles síntomas tardíos o
bifásicos. Aquellos niños que respondieron bien a una dosis de
La adrenalina IM sin ningún otro factor de riesgo generalmente se
puede dar de alta a las 4-8 h. Se recomienda observación prolongada
(12-24 h) en niños con antecedentes de anafilaxia o asma bifásica o
prolongada, aquellos que necesitaron más de una dosis de adrenalina
IM o tuvieron un retraso entre los síntomas y la primera dosis de
adrenalina de más de 60 min.
- Se deben hacer esfuerzos para identificar el desencadenante potencial. Sin
demorar el tratamiento, tome muestras de sangre para triptasa de
mastocitos al llegar e idealmente 1-2 h más tarde. Refiera a los
pacientes a un profesional de la salud dedicado para el seguimiento. A
todo niño que haya tenido una reacción anafiláctica se le debe
prescribir adrenalina autoinyectable y recibir instrucciones de cómo
usarla (tanto el niño, si es factible, como sus cuidadores).
Manejo de la insuficiencia circulatoria [C]
- Los sistemas de salud deben implementar protocolos específicos del contexto
para el manejo de niños con shock, incluidas estrategias para el reconocimiento
temprano y el tratamiento de emergencia oportuno.
- El tratamiento de un niño con insuficiencia circulatoria debe adaptarse al
individuo, teniendo en cuenta la etiología, la fisiopatología, la edad, el
un estado compensado a una descompensación puede ser rápida e
impredecible. Ningún hallazgo único puede identificar de forma fiable la
gravedad de la insuficiencia circulatoria y/o utilizarse como objetivo para
el tratamiento. Reevaluar con frecuencia y al menos después de cada
intervención. Considere, entre otros, signos clínicos, MAP, tendencias en
lactato, producción de orina y, si es competente, hallazgos de ultrasonido.
Los médicos competentes también pueden medir variables
hemodinámicas avanzadas como el índice cardíaco, la resistencia vascular
sistémica y la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), pero esto no
es una prioridad en la primera hora de atención.
- El manejo de un niño con insuficiencia circulatoria, de acuerdo
con el enfoque ABCDE, debe incluir siempre un manejo
adecuado de la vía aérea, la oxigenación y la ventilación.
- Acceso Vascular:
Las líneas intravenosas periféricas son la primera opción para el acceso
vascular. Los proveedores competentes pueden usar ultrasonido para guiar
la canulación. En caso de emergencia, limite el tiempo de colocación a 5min (2
intentos) como máximo. Utilice alternativas de rescate antes cuando las
posibilidades de éxito se consideren mínimas.
Para bebés y niños, la principal alternativa de rescate es Acceso
intraóseo (IO). Todos los proveedores de soporte vital avanzado (ALS)
pediátrico deben ser competentes en la colocación de IO y recibir
capacitación regular en los diferentes dispositivos (y sitios de punción)
utilizados en su entorno. Proporcionar una analgesia adecuada.
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REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
- en todos los niños a menos que estén comatosos. Utilice una aguja del tamaño
adecuado. La mayoría de las bombas estándar no realizan la infusión por vía IO, por
lo tanto, utilice una infusión manual o una bolsa de alta presión. Confirme la
colocación adecuada y controle la extravasación que puede provocar el síndrome
compartimental.
- Fluidoterapia:
Administre uno o más bolos tempranos de líquido de 10ml/kg en niños con
shock reconocido. Es posible que se necesiten bolos de líquidos repetidos,
hasta 40-60 ml/kg, en la primera hora de tratamiento del shock (séptico).
Vuelva a evaluar después de cada bolo y evite bolos repetidos en niños que
dejen de mostrar signos de disminución de la perfusión o muestren signos de
sobrecarga de líquidos o insuficiencia cardíaca. Combine los signos clínicos
con valores bioquímicos y, si es posible, imágenes como ecografía cardíaca y
pulmonar para evaluar la necesidad de bolos adicionales. En caso de bolos de
líquidos repetidos, considere fármacos vasoactivos y soporte respiratorio
desde el principio. En entornos donde no se dispone de cuidados intensivos,
parece prudente ser aún más restrictivo. Usarcristaloides balanceados como
primera opción de bolo de líquido, si está disponible. Si no, la solución salina
normal es una alternativa aceptable. Considere la albúmina como fluido de
segunda línea para niños con sepsis, especialmente en el caso de malaria o
dengue. En el shock no hemorrágico, los hemoderivados solo son necesarios
cuando los valores sanguíneos caen por debajo de un valor mínimo
aceptable.
Administre bolos rápidos de líquidos en niños con shock hipovolémico no
hemorrágico. De lo contrario, la reanimación con líquidos de los niños gravemente
deshidratados generalmente se puede realizar de forma más gradual (hasta, por
ejemplo, 100 ml/kg durante 8 h).
en casos de choque hemorrágico, mantenga los bolos de cristaloides al
mínimo (máx. 20 ml/kg). Considere productos sanguíneos tempranos, o si
está disponible, sangre completa, en niños con trauma severo e insuficiencia
circulatoria, utilizando una estrategia que se centre en mejorar la coagulación
(utilizando al menos tanto plasma como glóbulos rojos y considerando
plaquetas, fibrinógeno, otros factores de coagulación). Evite la sobrecarga de
líquidos, pero trate de proporcionar una perfusión tisular adecuada a la
espera del control definitivo del daño y/o hemostasia espontánea. La
hipotensión permisiva (MAP en el percentil 5 para la edad) solo se puede
considerar en niños cuando no hay riesgo de lesión cerebral asociada.
Dar ácido tranexámico (TxA) en todos los niños que requieran
transfusión tras un traumatismo grave -tan pronto como sea posible,
dentro de las primeras 3 h tras la lesión- y/o hemorragia con riesgo
vital. Considere TxA en niños con TBI moderado aislado (GCS 9-13) sin
anomalías pupilares. Utilizar una dosis de carga de 15-20 mg/kg (máx. 1
g), seguida de una perfusión de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o
hasta que cese el sangrado (máx. 1 g).
- Fármacos vasoactivos/inotrópicos:
Iniciar fármacos vasoactivos de forma temprana, en infusión continua
(diluida según protocolo local) a través de una vía central o periférica,
en niños con insuficiencia circulatoria cuando no hay mejoría del estado
clínico después de múltiples bolos de líquidos. Se debe prestar atención
a la adecuada dilución, dosificación y manejo de la infusión.
Preferiblemente use una línea dedicada con el flujo adecuado, evitando
bolos involuntarios o cambios repentinos de dosis. Titular estos
medicamentos en función de un MAP objetivo deseado, que puede
diferir según la patología, la edad y la respuesta del paciente; en una
UCI también se pueden tener en cuenta otras variables
hemodinámicas.
Use noradrenalina o adrenalina como inoconstrictores de primera línea
y dobutamina o milrinona como inodilatadores de primera línea.
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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La dopamina debe considerarse solo en entornos donde no se dispone
de adrenalina ni noradrenalina. Todos los proveedores de ALS
pediátricos deben ser competentes en el uso de estos medicamentos
durante la primera hora de estabilización de un niño con insuficiencia
circulatoria. También utilizar fármacos vasoactivos en casos de shock
hipovolémico, cuando los líquidos sean refractarios -especialmente
cuando haya pérdida del impulso simpático como durante la anestesia-,
así como en niños con shock hipovolémico y TCE concomitante. Se
necesita una PAM lo suficientemente alta para lograr una presión de
perfusión cerebral adecuada (p. ej., PAM por encima del percentil 50).
Evaluar y, si es necesario, apoyar la función cardíaca.
- Terapias adicionales en shock séptico:
Considere una primera dosis de hidrocortisona en dosis de estrés (1-2 mg/kg)
en niños con shock séptico, que no respondan a líquidos y apoyo vasoactivo,
independientemente de cualquier parámetro bioquímico o de otro tipo.
Administre hidrocortisona en dosis de estrés a niños con shock séptico que
también tengan exposición aguda o crónica a corticosteroides, trastornos del
eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congénita u
otras endocrinopatías relacionadas con corticosteroides, o que hayan sido
tratados recientemente con ketoconazol o etomidato.
Inicie los antibióticos de amplio espectro tan pronto como sea posible después del
manejo inicial de ABCD. Preferiblemente, esto es dentro de la primera hora de
tratamiento. Obtenga cultivos de sangre (o muestras de sangre para PCR) antes de
comenzar, si esto se puede hacer sin retrasar la terapia.
- Shock obstructivo en niños:
El neumotórax a tensión requiere tratamiento inmediato mediante
toracostomía de emergencia o toracocentesis con aguja. Use
ultrasonido para confirmar el diagnóstico si esto no retrasa el
tratamiento. Para ambas técnicas, use el cuarto o quinto espacio
intercostal (ICS) ligeramente anterior a la línea axilar medial como el
sitio principal de entrada. En niños, el segundo ICS medio clavicular
sigue siendo una alternativa aceptable. Convierta a un tubo de drenaje
torácico estándar tan pronto como sea factible en la práctica.
Los sistemas que no implementan la toracostomía inmediata deben al menos
considerar la toracostomía como una opción de rescate en trauma pediátrico
severo y capacitar a sus proveedores en consecuencia.
Si está disponible, use ultrasonido para diagnosticar taponamiento
pericárdico. El taponamiento que conduce a un shock obstructivo exige la
descompresión inmediata mediante pericardiocentesis, toracotomía o
(re)esternotomía según las circunstancias y la experiencia disponible.
Dependiendo de su contexto, los sistemas deben tener protocolos
establecidos para esto.
- Bradicardia primaria inestable:
Considere atropina (20 mcg/kg; máx. 0,5 mg por dosis) solo en
bradicardia causada por aumento del tono vagal.
Considere la posibilidad de estimulación transtorácica de emergencia en casos
seleccionados con insuficiencia circulatoria debido a bradicardia causada por
bloqueo cardíaco completo o función anormal del nodo sinusal. La ayuda temprana
de expertos es obligatoria.
- Taquicardia primaria inestable:
En niños con insuficiencia circulatoria descompensada debido a
taquicardia supraventricular (TSV) o ventricular (TV), la primera opción
de tratamiento es cardioversión eléctrica sincronizada inmediata con
una energía inicial de 1 J/kg de peso corporal. Doble la energía para
cada intento posterior hasta un máximo de 4 J/ kg. Si es posible, esto
debe ser guiado por la ayuda de un experto. Para los niños que aún no
están inconscientes, utilice sedación analgésica adecuada de acuerdo
con el protocolo local. Compruebe si hay signos de vida después de
cada intento.
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8 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
En los niños con una presunta TSV que aún no están descompensados, los
proveedores pueden intentar maniobras vagales (p. ej., aplicación de hielo,
técnicas de Valsalva modificadas). Si esto no tiene un efecto inmediato,
proceda con adenosina IV. Administre un bolo rápido de 0,1-0,2 mg/kg (máx.
6 mg) con solución salina inmediata a través de una vena grande; asegúrese
de que se está ejecutando una tira de ritmo para una evaluación posterior
por parte de un experto. Especialmente en niños más pequeños, son
preferibles dosis iniciales más altas. En caso de TSV persistente, repita la
administración de adenosina después de al menos 1 min a una dosis más alta
(0,3 mg/kg, máx. 12-18 mg). Tenga cuidado con la adenosina en niños con
enfermedad conocida del nódulo sinusal, arritmias auriculares preexcitadas,
trasplante de corazón o asma grave. En tales casos, o cuando no hay un
efecto prolongado de la adenosina, los proveedores competentes (con la
consulta de expertos) pueden proporcionar medicamentos alternativos.
Las taquicardias de QRS ancho pueden ser TV o SVT con aberración de
bloqueo de rama, o conducción anterógrada a través de una vía
adicional. En caso de que no se comprenda completamente el
mecanismo de la arritmia, la arritmia de QRS ancho debe tratarse como
TV. En un niño hemodinámicamente estable, la respuesta a las
maniobras vagales puede proporcionar información sobre el
mecanismo responsable de la arritmia y los proveedores competentes
(con la ayuda de expertos) pueden intentar posteriormente un
tratamiento farmacológico. Incluso en pacientes estables, siempre se
debe considerar la cardioversión eléctrica. En caso de Torsade de
pointesVT, está indicado sulfato de magnesio IV 50 mg/kg.
Manejo de 'neurológicas' y otras emergencias
médicas [D] [E]
Reconocer y tratar las emergencias neurológicas rápidamente, porque el
pronóstico empeora por una lesión secundaria (debido, por ejemplo, a
hipoxia, hipotensión) y retrasos en el tratamiento. De acuerdo con el enfoque
ABCDE, dicho tratamiento incluye el manejo adecuado de las vías
respiratorias, la oxigenación y ventilación, y la circulación.
Estado epiléptico
- Identifique y gestione los diagnósticos subyacentes y las causas desencadenantes,
incluidas la hipoglucemia, los trastornos electrolíticos, las intoxicaciones, las infecciones
cerebrales y las enfermedades neurológicas, así como las complicaciones sistémicas,
como la obstrucción de las vías respiratorias, la hipoxemia o el shock.
- Si las convulsiones persisten por más de 5 minutos, administre una primera dosis de
una benzodiazepina. Se debe considerar el tratamiento inmediato en situaciones
específicas. Qué benzodiazepina a través de qué vía administrar dependerá de la
disponibilidad, el contexto, la preferencia social y la experiencia de los proveedores. Se
deben usar benzodiazepinas que no sean intravenosas si no hay (todavía) disponible
una vía intravenosa. La dosificación adecuada es esencial, sugerimos:
IMmidazolam0,2 mg/kg (máx. 10 mg) o jeringas precargadas: 5
mg para 13-40 kg, 10 mg>40 kg); intranasal/bucal 0,3 mg/kg; IV
0,15 mg/kg (máx. 7,5 mg)
Lorazepam IV 0,1 mg/kg (máx. 4 mg)
IV diazepam 0,2-0,25 mg/kg (máx. 10 mg)/rectal 0,5 mg/kg
(máx. 20 mg)
- Si las convulsiones persisten después de otros 5 minutos, administre una segunda
dosis de benzodiazepina y prepare un fármaco de segunda línea de acción
prolongada para su administración. Busque ayuda experta.
- A más tardar 20 minutos después de que comenzaron las convulsiones, administre
medicamentos antiepilépticos de segunda línea. La elección del fármaco dependerá
nuevamente del contexto, la disponibilidad y la experiencia del proveedor. La dosificación
adecuada es nuevamente esencial:
Levetiracetam 40-60 mg/kg IV (documentos recientes sugieren la dosis
más alta; máx. 4,5 g, durante 15')
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Fenitoína 20 mg/kg IV (máx. 1,5 g, durante 20 min; o alternativamente
fosfenitoína)
Ácido valproico 40mg/kg IV (máximo 3 g; durante 15min; evitar en casos de
presunta insuficiencia hepática o enfermedades metabólicas -que nunca
pueden descartarse en lactantes y niños menores-, así como en adolescentes
embarazadas).
El fenobarbital (20 mg/kg durante 20 min) IV es una alternativa
razonable de segunda línea si no se dispone de ninguna de las
tres terapias recomendadas.
- Si las convulsiones continúan, considere un fármaco de segunda línea adicional
después de haber administrado el primer fármaco de segunda línea.
- A más tardar 40 minutos después de que comenzaron las convulsiones,
considere dosis anestésicas (administradas por un proveedor competente) de
midazolam, ketamina, pentobarbital/tiopental o propofol; preferentemente
bajo monitorización EEG continua. Prepárese para un apoyo adecuado de
oxigenación, ventilación y perfusión según sea necesario.
- El estado epiléptico no convulsivo puede continuar después de que cesan las
convulsiones clínicas; todos los niños que no recuperan la conciencia por
completo necesitan monitorización EEG y tratamiento adecuado.
Hipoglucemia
- Reconozca la hipoglucemia utilizando el contexto, los signos clínicos y la
medición (50-70 mg/dl; 2,8-3,9 mmol/l) y trátela de inmediato. También
identifique y trate cualquier causa subyacente. La dosis específica de
mantenimiento de glucosa IV podría estar indicada en enfermedades
metabólicas específicas.
- La hipoglucemia asintomática leve puede tratarse con la administración
estándar de glucosa, ya sea mediante infusión de glucosa de mantenimiento (6
- 8 mg/kg/min) o glucosa oral de acción rápida (comprimidos de 0,3 g/kg o equivalente),
seguido de una ingesta adicional de hidratos de carbono para prevenir la recurrencia.
- La hipoglucemia pediátrica grave (<50 mg/dl (2,8 mmol/L) con
síntomas neuroglucopénicos) exige:
IV glucosa 0,3 g/kg bolo; preferiblemente como solución al 10 % (100
mg/ml; 3 ml/kg) o al 20 % (200 mg/ml; 1,5 ml/kg)
Cuando no se dispone de glucosa IV, los proveedores pueden administrar
glucagón como rescate temporal, ya sea IM o SC (0,03 mg/kg o 1 mg >25 kg;
0,5 mg <25 kg) o por vía intranasal (3 mg; 4-16 años). Vuelva a medir la
glucosa en sangre 10 minutos después del tratamiento y repita el
tratamiento si la respuesta es inadecuada. Los objetivos razonables son un
aumento de al menos 50 mg/dl (2,8 mmol/L) y/o un objetivo de glucemia de
100 mg/dL (5,6 mmol/L).
Iniciar una infusión de mantenimiento de glucosa (6-8 mg/kg/min) para
revertir el catabolismo y mantener una glucemia adecuada.
Hipopotasemia
- Para la hipopotasemia grave (<2,5 mmol/l) en un estado previo a la parada,
administre bolos intravenosos de 1 mmol/kg (máx. 30 mmol) durante al menos
20 minutos a un niño monitoreado y repita hasta que el potasio sérico esté por
encima de 2,5 mmol/l para evitar accidentes inadvertidos. hiperpotasemia.
También dé sulfato de magnesio IV 30-50 mg/kg.
- En todos los demás casos, se prefiere el potasio enteral para
aquellos que toleran la suplementación enteral. La dosis final
debe depender de la presentación clínica, el valor medido y el
grado esperado de agotamiento.
hiperpotasemia
- Para evaluar la gravedad de la hiperpotasemia, considere el valor de potasio en
el contexto de la causa subyacente y los factores contribuyentes, y la presencia
de cambios en el ECG relacionados con el potasio.
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Elimine o trate las causas subyacentes y los factores contribuyentes
lo antes posible.
- Adapte el tratamiento de emergencia al niño en particular. Considere la ayuda
temprana de un experto. En niños con hiperpotasemia aguda sintomática
potencialmente mortal, administrar:
Calcio (p. ej., gluconato de calcio al 10 %, 0,5 ml/kg máx. 20 ml) para la
estabilización de la membrana. Esto funciona en minutos y el efecto
dura de 30 a 60 minutos.
Insulina de acción rápida con glucosa para redistribuir el potasio, que es efectiva después de
aproximadamente 15 min, alcanza su punto máximo a los 30-60 min y dura 4
- 6 h (por ejemplo, 0,1 U/kg de insulina en 1 UI de insulina en 25 ml de
solución de glucosa al 20 %; no hay necesidad de glucosa inicial cuando la
glucemia inicial es > 250 mg/dl (13,9 mmol/L)). Puede ser necesaria una
dosificación repetida. Para evitar la hipoglucemia, una vez tratada la
hiperpotasemia, continuar con una infusión de mantenimiento de glucosa sin
insulina. Vigilar los niveles de glucosa en sangre. Beta-agonistas nebulizados
a dosis altas (por ejemplo, 5 veces la dosis de broncodilatación), sin embargo,
tenga en cuenta que el efecto máximo se alcanza solo después de 90
minutos.
Bicarbonato de sodio 1mmol/kg IV (repetir según sea necesario) en
caso de acidosis metabólica (pH<7,2) y/o en parada cardiaca. El efecto
del bicarbonato de sodio es lento (horas).
- Continúe con las medidas de redistribución de potasio hasta que los
tratamientos de eliminación de potasio sean efectivos. La eliminación de
potasio se puede realizar mediante aglutinantes de potasio, furosemida
(en niños bien hidratados con función renal conservada) y/o diálisis.
Hipertermia
- en casos de golpe de calor (es decir, una temperatura corporal central 40
- 40,5 C con disfunción del sistema nervioso central (SNC): Vigilar
la temperatura corporal central lo antes posible (rectal,
esofágica, vesical, intravascular).
El tratamiento prehospitalario consiste en el manejo completo de ABCDE y
enfriamiento agresivo rápido. Retire al niño de la fuente de calor. Desnudar y
ventilar con aire frío y niebla. Aplicar bolsas de hielo. Proporcionar
enfriamiento externo evaporativo temprano. Considere la inmersión en agua
fría para adolescentes y adultos jóvenes.
Se puede enfriar más en el hospital colocando al niño sobre una manta
refrescante; aplicar bolsas de hielo en el cuello, la axila y la ingle o,
alternativamente, en las superficies lisas de la piel de las mejillas, las
palmas de las manos y las plantas de los pies; e infusión de cristaloides
IV a temperatura ambiente. Detenga las medidas de enfriamiento una
vez que la temperatura central alcance los 38 C. Se sugieren las
benzodiazepinas para evitar temblores, escalofríos o convulsiones
durante las medidas de enfriamiento. Los medicamentos antipiréticos
clásicos son ineficaces.
Todos los niños con golpe de calor deben ingresar en una unidad de cuidados
intensivos (pediátrica) para mantener un control adecuado y tratar la
disfunción orgánica asociada.
Soporte vital básico pediátrico
La secuencia de acciones en el soporte de SVB/BLS pediátrico (PBLS) dependerá del nivel de
formación del reanimador que atienda: los que sean totalmente competentes en PBLS
(algoritmo preferido), los que estén formados únicamente en SVB/BLS para adultos y los que
no estén formados (rescatistas legos asistidos por despachadores).
Secuencia de acciones en PBLS
- Garantice la seguridad del rescatador y del niño. Comprobar la capacidad de respuesta
a la estimulación verbal y táctil (Figura 2). Pida ayuda a los transeúntes.
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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- Si el niño no responde, abra las vías respiratorias y evalúe la
respiración durante no más de 10 s.
Si tiene dificultad para abrir las vías respiratorias con la inclinación de la cabeza, la
elevación del mentón o específicamente en casos de traumatismo, use una tracción
de la mandíbula. Si es necesario, incline la cabeza poco a poco hasta que se abran
las vías respiratorias. En los primeros minutos después de un paro cardíaco, un niño
puede tener jadeos lentos e infrecuentes. Si tiene alguna duda sobre si la respiración
es normal, actúe como si no lo fuera.
Busque el esfuerzo respiratorio, escuche y sienta el movimiento del aire
por la nariz y/o la boca. Si hay esfuerzo pero no hay movimiento de
aire, la vía aérea no está abierta.
En los casos en que haya más de un rescatista, un segundo rescatista
debe llamar al SEM inmediatamente después de reconocer la
inconsciencia, preferiblemente utilizando la función de altavoz de un
teléfono móvil.
- En el niño que no responde, si la respiración está ausente o es anormal: dar
cinco respiraciones de rescate iniciales.
Para los bebés, asegure una posición neutral de la cabeza. En niños mayores, se
necesitará una mayor extensión de la cabeza (inclinación de la cabeza). Sople
constantemente en la boca del niño (o en la boca y la nariz del bebé) durante
aproximadamente 1 segundo, lo suficiente para que el pecho se eleve visiblemente.
Si tiene dificultades para lograr una respiración efectiva, es posible que las vías
respiratorias estén obstruidas (consulte a continuación): elimine cualquier
obstrucción visible. No realice un barrido de dedo a ciegas. Vuelva a colocar la
cabeza o ajuste el método de apertura de las vías respiratorias. Haga hasta cinco
intentos para lograr respiraciones efectivas, si aún no tiene éxito, continúe con las
compresiones torácicas.
Los proveedores competentes deben usar BMV con oxígeno, cuando esté disponible,
en lugar de ventilación con aire espirado. En niños más grandes cuando la BMV no
está disponible, los proveedores competentes también pueden usar una máscara de
bolsillo para las respiraciones de rescate.
Si solo hay un socorrista, con un teléfono móvil, primero debe llamar a
la ayuda (y activar la función de altavoz) inmediatamente después de
las respiraciones de rescate iniciales. Continúe con el siguiente paso
mientras espera una respuesta. Si no hay un teléfono disponible,
realice 1 minuto de RCP antes de dejar al niño.
En los casos en que los proveedores de PBLS no puedan o no quieran
comenzar con las ventilaciones, deben proceder con las compresiones y
agregar a la secuencia las ventilaciones tan pronto como se puedan
realizar.
- Inmediatamente proceda con 15 compresiones torácicas, a menos que
haya signos claros de circulación (como movimiento, tos). En lugar de
considerar cada factor de forma independiente, concéntrese en
compresiones consistentes de buena calidad según lo definido por:
Tarifa: 100-120min-1 tanto para bebés como para niños. Profundidad:
deprimir la mitad inferior del esternón al menos un tercio de la dimensión
anteroposterior del tórax. Las compresiones nunca deben ser más profundas
que el límite adulto de 6 cm (aproximadamente la longitud del pulgar de un
adulto).
Retroceso: Evite inclinarse. Libere toda la presión entre las compresiones y
permita que el tórax retroceda por completo.
Cuando sea posible, realice las compresiones sobre una superficie firme. Mueva
al niño solo si esto resulta en condiciones de RCP notablemente mejores (superficie,
accesibilidad). Quítese la ropa solo si dificulta gravemente las compresiones
torácicas.
Preferiblemente, use una técnica circular con dos pulgares para la compresión
torácica en bebés; tenga cuidado de evitar un retroceso incompleto. Los rescatistas
individuales pueden usar alternativamente una técnica de dos dedos.
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Fig. 2 – Soporte vital básico pediátrico.

En niños mayores de 1 año, según el tamaño y la amplitud de la mano, use el rescatista individual debe cambiar de manos (la mano que comprime, la mano en la

una técnica de una o dos manos. En caso de que se utilice la técnica de una parte superior) o de técnica (de una a dos manos) para evitar la fatiga.

mano, la otra mano se puede colocar para mantener una vía aérea abierta en
todo momento (o para estabilizar el brazo de compresión en el codo).
- Después de 15 compresiones, deben seguir 2 respiraciones de rescate y
luego alternar (ciclo de trabajo 15: 2). No interrumpa la RCP en ningún
momento a menos que haya signos claros de circulación (movimiento,
tos) o cuando esté exhausto. Dos o más rescatistas deben cambiar al
rescatista que realiza las compresiones torácicas con frecuencia y el
- En caso de que haya signos claros de vida, pero el niño permanece
inconsciente pero sin respirar normalmente, continúe apoyando la
ventilación a un ritmo apropiado para su edad.
Rescatistas solo entrenados en BLS para adultos
Los proveedores de BLS que no están capacitados en PBLS, deben seguir el
algoritmo de RCP de adultos con ventilaciones, tal como fueron capacitados,
adaptando las técnicas al tamaño del niño. Si están capacitados, deben considerar

Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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dando 5 respiraciones de rescate iniciales antes de proceder con las
compresiones.
Rescatistas legos no capacitados
- Se determina que ocurrió un paro cardíaco en base a la combinación de
ser sin respuesta y respiración ausente o anormal. Como esto último suele
ser difícil de identificar o cuando existen preocupaciones sobre la
seguridad (p. ej., riesgo de transmisión viral), en lugar de mirar, escuchar y
sentir, los transeúntes también pueden guiarse por palabras descriptivas
específicas o por la sensación del movimiento respiratorio.
- La RCP por parte de un espectador debe iniciarse en todos los casos cuando sea
factible. El despachador de EMS tiene un papel crucial en ayudar a los transeúntes no
capacitados a reconocer CA y proporcionar RCP. Cuando la RCP del transeúnte ya está
en curso en el momento de la llamada, los despachadores probablemente solo
deberían proporcionar instrucciones cuando se les solicite o cuando se identifiquen
problemas con el conocimiento o las habilidades.
- Los pasos del algoritmo para RCP pediátrica asistida por operador son muy
similares al algoritmo PBLS. Para disminuir el número de interruptores, podría
ser preferible un ciclo de trabajo de 30:2. Si los transeúntes no pueden
proporcionar respiraciones de rescate, deben proceder con compresiones
torácicas únicamente.
Uso de un desfibrilador externo automático (DEA)
- En niños con aCA, un socorrista solo debe iniciar inmediatamente la RCP como
se describe anteriormente. En los casos en los que la probabilidad de un ritmo
desfibrilable primario es muy alta, como en un colapso repentino presenciado, si
es directamente accesible, él o ella puede recolectar y aplicar rápidamente un
DEA (en el momento de llamar al EMS). En caso de que haya más de un
rescatista, un segundo rescatista pedirá ayuda de inmediato y luego recogerá y
aplicará un DEA (si es factible).
- Los proveedores capacitados deben limitar el tiempo sin flujo al usar un DEA reiniciando la RCP
inmediatamente después de la administración de la descarga o la decisión de no aplicar la
descarga; las almohadillas deben aplicarse con una interrupción mínima o nula en la RCP.
- Si es posible, use un DEA con un atenuador pediátrico en bebés y niños
menores de 8 años. Si no está disponible, use un DEA estándar para todas
las edades.
PBLS en caso de paro cardíaco traumático (TCA)
- Realice RCP por parte de un transeúnte cuando se enfrente a un niño en CA
después de un trauma, siempre que sea seguro hacerlo. Trate de minimizar el
movimiento de la columna en la medida de lo posible durante la RCP sin
entorpecer el proceso de reanimación, que claramente tiene prioridad.
- No aplique de forma rutinaria un DEA en la escena de un TCA pediátrico a menos que
exista una alta probabilidad de un ritmo subyacente susceptible de descarga, como
después de una electrocución.
- Aplique presión directa para detener la hemorragia externa masiva si
es posible, utilizando vendajes hemostáticos. Use un torniquete
(preferiblemente fabricado pero improvisado) en caso de
hemorragia externa incontrolable y potencialmente mortal.
Posicion de recuperacion
- Los niños inconscientes que no están en AC y claramente tienen una respiración
normal, pueden mantener abiertas sus vías respiratorias ya sea inclinando la cabeza
continuamente, levantando el mentón o empujando la mandíbula o, especialmente
cuando se percibe un riesgo de vómitos, colocando al niño inconsciente en una posición
de recuperación. posición.
- Una vez en posición de recuperación, reevaluar la respiración cada minuto para
reconocer CA tan pronto como ocurra (los rescatistas legos pueden necesitar la
guía del despachador para hacerlo).
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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- Evite cualquier presión sobre el pecho del niño que pueda dificultar la respiración y
cambie regularmente de lado para evitar los puntos de presión (es decir, cada 30
minutos).
- En víctimas de trauma inconscientes, abra las vías respiratorias empujando la mandíbula,
teniendo cuidado de evitar la rotación de la columna.
Obstrucción pediátrica de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)
- Sospechar OVACE -si no es presenciado- cuando el inicio de los síntomas
respiratorios (tos, arcadas, estridor, angustia) es muy repentino y no hay
otros signos de enfermedad; un historial de comer o jugar con objetos
pequeños inmediatamente antes del inicio de los síntomas podría alertar
aún más al rescatador.
- Mientras el niño esté tosiendo efectivamente (completamente
receptivo, tos fuerte, respirar antes de toser, seguir llorando o
hablar), no es necesaria ninguna maniobra. Anime al niño a
toser y continúe monitoreando la condición del niño (Fig. 3).
- Si la tos del niño está (volviéndose) ineficaz (disminución de la conciencia,
tos tranquila, incapacidad para respirar o vocalizar, cianosis), pida ayuda a
un transeúnte y determine el nivel de conciencia del niño. Un segundo
socorrista debe llamar a EMS, preferiblemente por teléfono móvil (función
de altavoz). Un solo rescatista capacitado debe realizar primero las
maniobras de rescate (a menos que pueda llamar simultáneamente con la
función de altavoz activada).
- Si el niño aún está consciente pero tiene una tos ineficaz, devuélvale los golpes.
Si los golpes en la espalda no alivian la OVACE, dé compresiones en el pecho a
los bebés o compresiones abdominales a los niños. Si el cuerpo extraño no ha
sido expulsado y la víctima aún está consciente, continúe la secuencia de golpes
en la espalda y compresiones en el pecho (para bebés) o abdominales (para
niños). No dejes al niño.
- El objetivo es aliviar la obstrucción con cada empuje en lugar de dar
muchos de ellos.
- Si el objeto es expulsado con éxito, evalúe el estado clínico del niño.
Es posible que parte del objeto quede en las vías respiratorias y
provoque complicaciones. Si existe alguna duda o si la víctima fue
tratada con compresiones abdominales, es obligatorio el
seguimiento médico urgente.
- Si el niño con OVACE está o pierde el conocimiento, continúe de acuerdo
con el algoritmo pediátrico de BLS. Los proveedores competentes deben
considerar el uso de fórceps Magill para extraer un cuerpo extraño.
Soporte vital avanzado pediátrico
Secuencia de acciones en PALS
Aunque la secuencia de acciones se presenta paso a paso, ALS es una actividad de
equipo y varias intervenciones se realizarán en paralelo. Los equipos de ALS no solo
deben capacitarse en conocimientos y habilidades, sino también en el trabajo en
equipo y la 'coreografía' de las intervenciones de ALS (Figura 4).
- Comenzar y/o continuar con BLS pediátrico. El reconocimiento de CA se
puede hacer por motivos clínicos o en base a signos vitales monitoreados
(ECG, pérdida de SpO2 y/o ETCO2, pérdida de presión sanguínea, etc.). Es
importante también iniciar la RCP en niños que presenten bradicardia con
signos de perfusión muy baja a pesar de un apoyo respiratorio adecuado.
- Si aún no lo está, aplique la monitorización cardíaca tan pronto como sea
posible utilizando electrodos de ECG o almohadillas de desfibrilación
autoadhesivas (o palas de desfibrilación). Diferenciar entre ritmos
cardíacos desfibrilables y no desfibrilables.
no desfibrilable Los ritmos son actividad eléctrica sin pulso (PEA),
bradicardia y asistolia. Si la bradicardia (<60 por minuto) es la
RESUS 8908 Nº de páginas 61
12 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
Fig. 3 – Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño.
como resultado de hipoxia o isquemia, se necesita RCP incluso si todavía hay
un pulso detectable. Por lo tanto, los proveedores deben evaluar los signos
de vida y no perder tiempo comprobando el pulso. En ausencia de signos de
vida, continúe proporcionando RCP de alta calidad. Obtenga un acceso
vascular y administre adrenalina IV (10 mcg/kg, máx. 1 mg) lo antes posible.
Enjuague después para facilitar la administración del fármaco. Repetir
adrenalina cada 3-5min. En los casos en que sea probable que sea difícil
obtener un acceso intravenoso, busque inmediatamente un acceso
intravenoso.
descargable Los ritmos cardíacos son la taquicardia ventricular sin
pulso (TVP) y la fibrilación ventricular (FV). Tan pronto como se
identifique, se debe intentar la desfibrilación de inmediato
(independientemente de la amplitud del ECG). En caso de duda,
considere el ritmo como desfibrilable.
Si utiliza almohadillas autoadhesivas, continúe con las compresiones
torácicas mientras se carga el desfibrilador. Una vez cargada, detenga
las compresiones torácicas y asegúrese de que todos los rescatistas
estén alejados del niño. Minimice la demora entre la interrupción de las
compresiones torácicas y la administración de la descarga (<5 s).
Administre una descarga (4J/kg) e inmediatamente reanude la RCP.
Reevaluar el ritmo cardíaco cada 2 min (después de la última descarga)
y administrar otra descarga (4J/kg) si persiste un ritmo desfibrilable.
Inmediatamente después de la tercera descarga, administre adrenalina
(10 mcg/kg, máx. 1 mg) y amiodarona (5 mg/kg, máx. 300 mg) IV/IO.
Flushafter eachdrug.LidocaineIV (1mg/ kg) puede ser utilizado como
una alternativa a la amiodarona por proveedores competentes en su
uso. Administre una segunda dosis de adrenalina (10 mcg/kg, máx. 1
mg) y amiodarona (5 mg/kg, máx. 150 mg) después de la 5.ª descarga
si el niño todavía tiene un ritmo desfibrilable. Una vez dado,
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Cambie a la persona que hace las compresiones al menos cada 2
minutos. Esté atento a la fatiga y/o compresiones subóptimas y cambie
de reanimador antes si es necesario.
La RCP debe continuarse a menos que:
& Se reconoce un ritmo potencialmente perfusor organizado (al
control del ritmo) y acompañado de signos de retorno de la
circulación espontánea (ROSC), identificados clínicamente (apertura
de los ojos, movimiento, respiración normal) y/o por monitorización
(etCO2, SpO2, presión arterial, ultrasonido)
& Existen criterios para retirar la reanimación (ver ERC
capítulo de la guía sobre ética).
Desfibrilación durante la ELA pediátrica
La desfibrilación manual es el método recomendado para ALS, pero si no está
disponible de inmediato, se puede usar un DEA como alternativa.
- Utilice 4 J/kg como dosis de energía estándar para descargas. Parece
razonable no utilizar dosis superiores a las sugeridas para adultos
(120-200 J, según el tipo de desfibrilador). Considere escalar las dosis,
aumentando gradualmente hasta 8 J/Kg y máx. 360 J- para FV/TVP
refractaria (es decir, se necesitan más de 5 descargas).
- La desfibrilación mediante almohadillas autoadhesivas se ha convertido en el
estándar. Si no está disponible, el uso de palas (con almohadillas de gel
preformadas) todavía se considera una alternativa aceptable pero exige
alteraciones específicas en la coreografía de la desfibrilación. Luego, la carga
debe realizarse directamente en el tórax, deteniendo ya las compresiones en esa
etapa.Buena planificación antes de cada acción minimizará el tiempo de no
intervención.
Las almohadillas deben colocarse en posición anterolateral (AL) o
anteroposterior (AP). Evite el contacto entre almohadillas ya que esto
RESUS 8908 Nº de páginas 61

REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX 13

Fig. 4 – Soporte vital avanzado pediátrico.

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14 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
crear un arco de carga. En la posición AL, una almohadilla se coloca debajo de la
clavícula derecha y la otra en la axila izquierda. En la posición AP, la almohadilla
anterior se coloca a la mitad del pecho inmediatamente a la izquierda del esternón y
la posterior en el medio de la espalda entre las escápulas.
Oxigenación y ventilación durante la ELA pediátrica
- Oxigenar y ventilar con BMV, utilizando una alta concentración de
oxígeno inspirado (100%).No valore la FiO2 durante la RCP.
Considere la inserción de una vía aérea avanzada (TT, SGA) en los casos
en que se prevea RCP durante el transporte o reanimación prolongada
y esté presente un proveedor competente. Cuando sea imposible
ventilar con BMV, considere el uso temprano de una vía aérea avanzada
o una técnica de rescate. Usar ETCO2 monitoreo cuando se coloca un
dispositivo avanzado para la vía aérea.
Evite siempre la hiperventilación (por exceso de frecuencia y/o TV). Sin
embargo, también asegúrese de que la inflación pulmonar sea
adecuada durante las compresiones torácicas. La TV se puede estimar
observando la expansión torácica.
- En los casos de RCP con ventilación con presión positiva a través de un TT, las
ventilaciones pueden ser asíncronas y compresiones torácicas continuas (solo
haciendo una pausa cada 2 minutos para comprobar el ritmo). En este caso, las
ventilaciones deben aproximarse al límite inferior de la frecuencia normal para
la edad, por ejemplo, respiraciones/min: 25 (bebés), 20 (>1 año), 15 (>8 años), 10
(>12 años).
- Para los niños que ya usan un ventilador mecánico, desconecte el
ventilador y ventile por medio de una bolsa autoinflable o continúe
ventilando con el ventilador mecánico. En este último caso, asegúrese de
que el ventilador esté en modo controlado por volumen, que los
disparadores y los límites estén desactivados y que la tasa de ventilación,
TV y FiO2 son apropiados para la RCP. No hay evidencia que respalde
ningún nivel específico de PEEP durante la RCP. La disfunción del
ventilador puede ser en sí misma una causa de paro cardíaco.
- Una vez que haya ROSC sostenido, titule FiO2 a una SpO2 del 94-98%. Los
proveedores competentes deben insertar una vía aérea avanzada, si aún
no está presente, en niños que no recuperan la conciencia o para otras
indicaciones clínicas.
Factores medibles durante la ELA
- Capnografía es obligatorio para el seguimiento de la posición TT. Sin embargo,
no permite identificar la intubación bronquial selectiva. Cuando está colocado
durante la RCP, puede ayudar a detectar rápidamente ROSC. ETCO2 los valores
no deben utilizarse como indicador de calidad o como objetivo durante la ELA
pediátrica, ni como una indicación a favor o en contra de continuar con la RCP.
- Presión arterial invasiva solo debe ser considerado como un objetivo durante la
ALS pediátrica por proveedores competentes para niños con CA intrahospitalaria
[IHCA] donde ya se ha colocado una línea arterial. Los valores de la presión
arterial no deben usarse para predecir el resultado.
- Ultrasonido en el punto de atención puede ser utilizado por proveedores competentes
para identificar causas reversibles de CA. Su uso no debe aumentar el tiempo de no
intervención ni afectar la calidad de la RCP. La adquisición de imágenes se realiza mejor
durante las pausas para verificar el ritmo y/o ventilaciones; el equipo debe planificar y
anticipar (coreografía) para aprovechar al máximo los segundos disponibles para la
toma de imágenes.
- Valores séricos en el punto de atención (de, por ejemplo, potasio, lactato, glucosa,
. . . ) puede usarse para identificar causas reversibles de paro cardíaco,
pero no debe usarse para el pronóstico. Los proveedores deben tener en
cuenta que los valores medidos pueden diferir significativamente, según
la técnica de medición y el sitio de muestreo.
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Circunstancias especiales - causas reversibles
- La identificación temprana y el tratamiento adecuado de cualquier causa
reversible durante la RCP es una prioridad para todos los proveedores de
ALS. Use el mnemotécnico "4H4T" para recordar qué buscar activamente:
Hypoxia; Hypovolemia;Hypo-orhiperpotasemia/-calcemia/-magnesemia&
hipoglucemia; Hypo- o Hipertermia; Tneumotórax ension; Tamponada; T
trombosis (Cardíaca - Pulmonar); TAgentes óxicos.
- A menos que se especifique lo contrario, el tratamiento específico para cada una
de estas causas es el mismo que en la AC como una enfermedad grave que
amenaza la vida (ver más arriba y el capítulo dedicado a las circunstancias
especiales dentro de estas guías).
- Los proveedores deben considerar (según el protocolo y, si es posible, con la
ayuda de expertos) tratamientos específicos para las intoxicaciones con
medicamentos de alto riesgo (p. ej., betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos,
bloqueadores de los canales de calcio, digitálicos o insulina). Para ciertas
intoxicaciones potencialmente mortales, los tratamientos extracorpóreos deben
considerarse desde el principio y estos pacientes deben ser transferidos a un
centro que pueda realizarlos en niños, idealmente antes de que ocurra una falla
cardiovascular o neurológica (según el contexto de la intoxicación en lugar de
los síntomas reales). .
- Condiciones específicas como cirugía cardíaca, neurocirugía, trauma,
ahogamiento, sepsis, hipertensión pulmonar también exigen un enfoque
específico. Es importante destacar que el uso más generalizado de
soporte vital extracorpóreo/CPR (ECLS/eCPR) ha redefinido
completamente el concepto completo de "reversibilidad".
Las instituciones que realizan cirugía cardiotorácica en niños deben
establecer algoritmos específicos de la institución para el paro cardíaco
después de la cirugía cardiotorácica.
El ALS estándar puede ser ineficaz para niños con CA e hipertensión
pulmonar (PHT). Busque activamente las causas reversibles del
aumento de la resistencia vascular pulmonar, como el cese de la
medicación, la hipercarbia, la hipoxia, las arritmias, el taponamiento
cardíaco o la toxicidad por fármacos. Considere tratamientos
específicos como vasodilatadores pulmonares.
Paro cardíaco traumático (TCA)
- En caso de TCA, comience la RCP estándar mientras busca y trata
cualquiera de las causas reversibles de TCA pediátrico:
Apertura de vía aérea y ventilación con oxígeno.
control de hemorragias externas, incluido el uso de torniquetes en
lesiones exanguinantes de las extremidades
toracostomía bilateral con dedo o tubo (o toracocentesis con aguja),
acceso IO/IV y reanimación con líquidos (si es posible, con sangre
completa o hemoderivados), así como el uso de faja pélvica en trauma
cerrado.
- Las compresiones torácicas se realizan simultáneamente con estas
intervenciones según el personal y los procedimientos disponibles. Según
el mecanismo de la lesión, la corrección de las causas reversibles puede
preceder a la administración de adrenalina.
- Considere la toracotomía del departamento de emergencias (ED) en pacientes
pediátricos con TCA con traumatismo penetrante con o sin signos de vida al
llegar al ED. En algunos sistemas de EMS, los profesionales altamente
competentes también podrían considerar la toracotomía prehospitalaria para
estos pacientes (o para niños con lesiones cerradas seleccionadas).
Paro hipotérmico
- Adaptar las acciones estándar de ALS pediátricas para la hipotermia (ver
también el capítulo sobre circunstancias especiales). Inicie RCP estándar para
todas las víctimas en CA. Si la RCP continua no es posible y el niño está
profundamente hipotérmico (<28 C), considere la RCP retardada o intermitente.
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REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
- Idealmente, cualquier niño que se considere que tiene alguna posibilidad
de un resultado favorable debe ser transportado lo antes posible a un
centro de referencia (pediátrico) con ECLS o capacidad de circulación
extracorpórea.
Soporte vital extracorpóreo
- La E-CPR se debe considerar de forma temprana para los niños con DE o IHCA y
una (presunta) causa reversible cuando la ELA convencional no conduce
rápidamente a ROSC, en un contexto de atención médica donde la experiencia,
los recursos y los sistemas sostenibles están disponibles para iniciar
rápidamente el ECLS.
- Para subgrupos específicos de niños con insuficiencia cardiorrespiratoria
descompensada (p. ej., shock séptico refractario grave o miocardiopatía o
miocarditis y gasto cardíaco bajo refractario), el uso de ECLS antes del
paro puede ser beneficioso para proporcionar soporte de órganos diana y
prevenir un paro cardíaco. La IHCA poco antes o durante la canulación no
debe impedir el inicio del ECLS.
- Los proveedores competentes también pueden decidir realizar E-CPR para OHCA
en casos de paro hipotérmico profundo o cuando un equipo altamente
capacitado puede realizar la canulación prehospitalaria, dentro de un sistema de
atención médica dedicado.
Cuidados posteriores a la reanimación
El resultado final de los niños después de ROSC depende de muchos
factores, algunos de los cuales pueden ser susceptibles de tratamiento.
La lesión secundaria de órganos vitales puede ser causada por
insuficiencia cardiovascular en curso a partir de la patología precipitante,
disfunción miocárdica posterior a RCE, lesión por reperfusión o
hipoxemia en curso.
- Hemodinámica: Evite la hipotensión post-ROSC (es decir, PAM <percentil 5
para la edad). Apunte a una presión arterial igual o superior a p50,
teniendo en cuenta los signos clínicos, el lactato sérico y/o las medidas del
gasto cardíaco. Utilizar las dosis mínimas necesarias de líquidos
parenterales y fármacos vasoactivos para lograrlo. Supervise todas las
intervenciones y ajústese continuamente a las respuestas fisiológicas del
niño.
- Ventilación: Proporcione una frecuencia y un volumen ventilatorios normales
para la edad del niño, para lograr una PaCO normal2. Trate de evitar tanto la
hipocapnia como la hipercapnia. En algunos niños los valores habituales de
PaCO2 y PaO2 puede desviarse de los valores normales de la población para la
edad (p. ej., en niños con enfermedad pulmonar crónica o cardiopatías
congénitas); tratar de restaurar los valores a los niveles normales de ese niño.
No use ETCO2 como sustituto de PaCO2 cuando se aspira a la normocapnia como
parte de la atención neuroprotectora, a menos que exista una correlación
comprobada.
- Oxigenación: Titular FiO2 para lograr la normoxemia o, si no se dispone de
gases en sangre arterial, mantener la SpO2 en el rango de 94-98%.
Mantener alta FiO2 en presunto envenenamiento por monóxido de
carbono o anemia severa.
- Use la gestión de temperatura específica TTM: Evita la fiebre
( 37.5 ), mantener una determinada temperatura de consigna mediante, por
ejemplo, refrigeración externa. Las temperaturas objetivo más bajas (p. ej., 34 C)
exigen sistemas apropiados de cuidados intensivos pediátricos y solo deben
usarse en entornos con la experiencia necesaria. Alternativamente, el equipo
asistente puede apuntar a una temperatura objetivo más alta, por ejemplo, 36 C.
- Control de glucosa: controlar la glucosa en sangre y evitar tanto la hipo como la
hiperglucemia. Tenga en cuenta que un control estricto de la glucosa puede ser
perjudicial debido al riesgo de hipoglucemia inadvertida.
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
15
Aunque varios factores están asociados con el resultado después de un paro
cardiopulmonar, no se puede utilizar un solo factor de forma aislada para el
pronóstico. Los proveedores deben utilizar múltiples variables en las fases
previa, intra y posterior a la CA de manera integrada, incluidos marcadores
biológicos y neuroimágenes.
Evidencia que informa las pautas
El contexto del sistema de salud regional y específicamente la
disponibilidad de recursos tendrá una gran influencia en la práctica
y siempre debe tenerse en cuenta al interpretar e implementar
estas guías.6
COVID-19: impacto en las recomendaciones de esta guía
La pandemia de COVID-19 surgió justo cuando se redactaban estas
directrices. Esto requirió cambios específicos en los algoritmos de CA, así
como en la atención brindada al niño en estado crítico. Estos cambios
fueron el tema de las pautas específicas del ERC sobre 'Reanimación
durante la pandemia de COVID' y no se repetirán aquí.7
Las futuras guías tendrán que equilibrar el objetivo de brindar un
tratamiento óptimo para el niño con la epidemiología (de este y futuros virus)
y los recursos disponibles. Garantizar la seguridad del socorrista siempre ha
sido una prioridad en las directrices del ERC, pero la falta de pruebas ha
dificultado la definición precisa de los riesgos asociados. Los rescatistas
pueden valorar más el beneficio para el niño que su riesgo personal, pero
igualmente deben ser conscientes de su responsabilidad hacia sus familiares,
colegas y la comunidad en general. En general, cuando existe el riesgo de
transmisión de una enfermedad grave, los rescatistas deben usar equipos de
protección personal (EPP) adecuados antes de brindar soporte vital. Deben
existir sistemas para facilitar esto, y si se requiere más tiempo para lograr una
atención segura, esto debe considerarse una parte aceptable del proceso de
reanimación. Deben preferirse los procedimientos y técnicas que limitan el
riesgo de transmisión de enfermedades (por ejemplo, mediante la
propagación de aerosoles).
Una discusión detallada sobre COVID-19 en niños está más allá del alcance de las
pautas actuales. En general, los niños muestran una enfermedad más leve y pueden
ser menos contagiosos para los demás que para los adultos.8-10 Sin embargo, esto
podría ser diferente para casos individuales o con otros virus en el futuro.11-13
Epidemiología del paro cardíaco en niños
Consulte la sección de epidemiología de las Directrices del ERC para obtener más detalles.
Los puntos clave incluyen:
- La OHCA pediátrica es un evento relativamente raro, con un pronóstico sombrío. Las
tasas de supervivencia a los 30 días han mejorado recientemente, pero aún varían entre
el 5 y el 10 % en general. Menos de la mitad de estos sobrevivientes tienen un resultado
neurológico favorable. Se observan ritmos desfibrilables iniciales en el 4-8,5 % de los
casos notificados, con resultados mucho mejores (hasta un 50 % de supervivencia). Los
bebés constituyen el 40-50% de todos los OHCA pediátricos y su pronóstico es mucho
peor que los niños menores. Se supone que alrededor del 40-50% de todos los OHCA
pediátricos son de naturaleza respiratoria. La 'muerte súbita de la infancia' se informa
en un 20-30%. El paro cardíaco relacionado con el trauma representa el 10-40% de las
cohortes informadas.14-20
- La incidencia de IHCA pediátrica se ha mantenido relativamente sin
cambios en los últimos años. Al menos el 50% de todos los casos parecen
ser eventos sin pulso.21 La supervivencia hasta el alta es significativamente
RESUS 8908 Nº de páginas 61
dieciséis REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
mejor que para OHCA, con un promedio de 37,2 % (IC del 95 %: 23,7; 53) en una
revisión sistemática de 16 conjuntos de datos.15 La forma en que esto se traduce
en un resultado neurológico favorable es menos clara. Una gran cohorte del
estudio IHCA del Reino Unido (n = 1580, 2011-2018, ritmo desfibrilable inicial del
4,3 %) documentó un ROSC del 69,1 % y una supervivencia no ajustada al alta del
54,2 %.22 Se observó un buen resultado neurológico en más del 70% de los
sobrevivientes.
- En general, hay una falta de datos "globales" adecuados sobre la
incidencia, las circunstancias y el resultado de la AC pediátrica. Un
enfoque menos fragmentado mejoraría la utilidad de los datos de registro
y eventualmente beneficiaría a los niños.23
Signos de insuficiencia respiratoria - signos de insuficiencia circulatoria
En ausencia de un COSTR reciente, basamos nuestro asesoramiento en las
guías, revisiones y datos clínicos existentes sobre el tema (APÉNDICE RR 1A.1 y
1A.2). Las pautas publicadas recientemente de la Campaña Sobrevivir a la
Sepsis sobre el manejo del shock séptico en niños se consideraron de alta
calidad y en gran parte informaron nuestras ideas en todos los RR
relacionados con el shock séptico.48
Las emergencias respiratorias y cardiovasculares en conjunto representan la mayor
parte de la morbilidad y mortalidad pediátrica en todo el mundo, especialmente en lactantes
y niños pequeños. El reconocimiento rápido y el tratamiento adecuado mejoran el resultado.
24-28 Los síntomas que se presentan generalmente no son específicos de una enfermedad en
particular, y ningún hallazgo único puede medir de manera confiable la gravedad ni
diferenciar la etiología subyacente.29-35 Los signos evidentes de descompensación
(disminución de la conciencia, hipotensión) suelen ser tardíos y preceden de cerca al colapso
cardiorrespiratorio. El reconocimiento y el tratamiento tempranos son cruciales, pero los
signos clínicos iniciales de falla (compensada) no son confiables y existe una variabilidad
significativa entre observadores, especialmente en niños pequeños.27,30,36-44
Por lo tanto, una evaluación adecuada exige un enfoque integrador que analice
los síntomas clínicos, pero que también considere información adicional de la
historia clínica, los biomarcadores y/o las imágenes. Los modelos complejos que
utilizan inteligencia artificial no necesariamente funcionan mejor que la toma de
decisiones clínicas por parte de un médico de cabecera competente.45-47 No
diferenciamos deliberadamente entre shock "frío" y "caliente", ya que a menudo es
difícil de apreciar clínicamente y podría inducir a error a los médicos.48
Se recomienda el primer reconocimiento rápido de un niño en riesgo (primera
evaluación de 'cinco segundos sin intervención') usando el Triángulo de Evaluación
Pediátrica (PAT) o modelos similares.49-52 Cualquier anormalidad debe desencadenar
una fisiopatología escalonada completa subsiguiente impulsada A B C D E
evaluación.
Frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial
Los valores considerados como normales o anormales para diferentes grupos de edad en los
libros de texto pediátricos y manuales de PLS fueron cuestionados recientemente en varios
estudios y RS que incluyeron grandes conjuntos de datos de niños sanos, así como de niños
atendidos en el servicio de urgencias. Parece que la simple dicotomía de normal/anormal no
refleja con suficiente precisión las variaciones comúnmente observadas entre los niños.53-61
Los gráficos de percentiles derivados recientemente representan mejor las variaciones entre
diferentes grupos de edad, pero su uso en la práctica clínica y el impacto en los resultados
requieren verificación. Los 'valores normales' anteriores, tal como se describen en los libros
de texto, claramente no coinciden con los rangos presentados en estudios recientes y, por lo
tanto, proponemos algunas correcciones para evitar la subclasificación y la
sobreclasificación. Es importante destacar que ninguno de estos valores tomados de forma
aislada tiene un rendimiento de prueba suficiente y siempre deben considerarse en relación
con otros signos y síntomas. Cada uno de ellos puede estar influenciado por condiciones
como fiebre, ansiedad o dolor. En general, las tendencias son más informativas que las
lecturas individuales.
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Oximetría de pulso
La hipoxemia a menudo está presente en niños enfermos,62 tanto en
enfermedades respiratorias como no respiratorias (p. ej., sepsis) y es un factor
de riesgo importante de muerte, independientemente del diagnóstico. La
identificación temprana de la hipoxemia ayuda en la evaluación de la
gravedad y permite el tratamiento adecuado.63 Los signos clínicos pueden
subestimar el grado de hipoxemia y se ha descrito una "hipoxemia silenciosa"
en, por ejemplo, pacientes adultos con COVID-19.64 Mientras que la medición
de la PaO2 se considera el estándar de oro, la oximetría de pulso proporciona
una forma rápida y no invasiva de evaluar la oxemia y es el estándar de
atención para el control continuo de la oxigenación.24,26,65 Los datos sólidos
sobre la distribución de valores "normales" en niños son sorprendentemente
escasos. Una SpO22 del 95% se ha citado como un valor de corte más bajo.66
Diferentes estudios y revisiones parecen sugerir algo similar.67-70 Dada la falta
de pruebas sólidas y en vista de la consistencia entre diferentes RR y la
facilidad de enseñanza, el PWG continúa recomendando 94-98 % como el
'rango normal'. Muchos factores (como la altitud, las limitaciones técnicas, la
calidad de la perfusión, el monóxido de carbono, durante el sueño) deben
tenerse en cuenta al interpretar los valores de la oximetría de pulso, y este
conocimiento debe formar parte de cualquier formación en PLS.71
ETCO telespiratorio no invasivo2/capnografía
PaCO2 arterial2 y otros parámetros ABG se consideran el estándar de oro
para evaluar la ventilación. La ABG capilar o venosa también se puede
utilizar en ausencia de acceso arterial. OVP venosa2 es mayor que la
PaCO arterial2 pero generalmente se correlaciona con PaCO2.A diferencia
de PaO2, valores normales de PaCO2 (35-45mmHg; 1 kPa = 7,5mmHg
aprox.) están bien definidas y no cambian con la edad. ETCO no invasivo2
los dispositivos se utilizan cada vez más tanto en la atención prehospitalaria como en
la hospitalaria. Varios estudios muestran una correlación razonable entre ETCO2
y PaCO2. La capnografía es el método preferido de ETCO2
mediciones en niños intubados, pero también debe tenerse en cuenta en
niños con respiración espontánea que, por ejemplo, se someten a sedación
profunda para procedimientos o presentan insuficiencia respiratoria aguda.
72-76 El oxígeno de alto flujo podría conducir a un ETCO artificialmente más bajo
2 valores.77 La adición de ETCO2 a la evaluación visual y la oximetría de pulso se
asoció con una reducción significativa de la desaturación y/o hipoventilación
durante la sedación para procedimientos.73,78 ETCO2 los cambios aparecen
minutos antes de que la oximetría de pulso pueda identificar la desaturación.
79 ETCO2 no debe usarse como sustituto de PaCO2 cuando se aspira a la
normocapnia como parte de la atención neuroprotectora.80
Lactato sérico
La evidencia para monitorear el lactato sérico en niños con insuficiencia circulatoria
es limitada. La hiperlactatemia temprana se asocia con enfermedades críticas, pero
la disfunción orgánica también puede ocurrir en aquellos con valores normales de
lactato.81-84 Además, el lactato puede aumentar por otras razones además de la
disoxia celular y, por lo tanto, tampoco es una medida específica de disoxia o
disfunción orgánica. Use las tendencias en los valores de lactato en sangre, además
de la evaluación clínica, para guiar la reanimación de niños con shock séptico.48,85
Una elevación persistente del lactato en sangre puede indicar una reanimación
hemodinámica incompleta.
Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2)
Medición continua o intermitente de ScvO2 se consideró una parte crucial de la
terapia temprana dirigida por objetivos y se identificó como potencialmente
beneficiosa en las guías anteriores. Sin embargo, el PWG no pudo encontrar
evidencia suficiente para sugerir a favor o en contra de su uso en niños con
shock séptico. El uso de ScvO2 requiere una línea central que podría restar
valor a otras prioridades de la 'primera hora'. hemodinámica avanzada
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las variables pueden ser valiosas para guiar la reanimación continua de niños
con shock séptico más allá de la primera hora.28,48
Signos de deterioro neurológico
El reconocimiento y tratamiento tempranos de emergencias neurológicas es de
particular importancia (Apéndice RR 1A.3). El pronóstico a menudo se relaciona con
una lesión secundaria debido a la hipoxemia o la isquemia asociadas. Los retrasos en
el tratamiento empeoran el resultado.86-88 Para la gestión de algunas de estas
emergencias también nos remitimos a directrices específicas.87,89,90
Tanto el nivel de conciencia, la presencia de posturas y el tamaño de la pupila, la
simetría y la reactividad a la luz informan el pronóstico, pero son insuficientes para
permitir un pronóstico definitivo.
Nivel de consciencia
La escala de coma de Glasgow (GCS) se usa comúnmente para describir
el nivel de conciencia de un paciente y su tendencia a lo largo del tiempo.
Su uso en niños es complicado. Varios estudios confirmaron un
rendimiento casi igual de las puntuaciones simplificadas.91-96 AVPU es
fácil y se correlaciona bien con la GCS total en niños mayores de cinco
años. Los niveles limitados entre alerta y total inactividad dificultan su
poder de discriminación. El puntaje motor GCS tiene más niveles que
AVPU y parece tener casi el mismo contenido de información que el GCS
total. Se puede utilizar en todas las edades.
Carrera
El accidente cerebrovascular se encuentra entre las diez principales causas de muerte en los niños y
más de la mitad de los sobrevivientes tienen deficiencias a largo plazo. El accidente cerebrovascular
en los niños es poco común y, por lo tanto, se confunde fácilmente con afecciones más comunes,
como la migraña o la intoxicación. El reconocimiento temprano del accidente cerebrovascular es
crucial, ya que cualquier retraso en el tratamiento afectará el resultado. Las señales de alerta incluyen
la aparición repentina de dolor de cabeza intenso o déficits neurológicos focales, pero el accidente
cerebrovascular en los niños también puede presentarse a menudo como un estado mental alterado
o convulsiones. Las herramientas de reconocimiento de accidentes cerebrovasculares para adultos
tienen un rendimiento limitado en niños y no se recomiendan. Los niños que presentan una aparición
repentina de cualquiera de los síntomas anteriores tienen un alto riesgo de accidente cerebrovascular
y deben someterse a una evaluación neurológica inmediata y considerar una neuroimagen urgente.
90,97-101
Meningitis/encefalitis
El diagnóstico de encefalitis requiere un alto nivel de sospecha, especialmente
en lactantes.86,87,102 Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento se asocian
con peores resultados. Se recomienda la punción lumbar inmediata solo
después de la estabilización inicial y en ausencia de contraindicaciones (como
alteración de la conciencia, signos de hipertensión intracraneal o anomalías de
la coagulación). En niños con una primera convulsión febril, la prevalencia
combinada de meningitis bacteriana es baja y el diagnóstico es principalmente
clínico para niños mayores de 6 meses. La utilidad de la punción lumbar de
rutina en niños con una aparente primera convulsión febril es baja.103
Puntuaciones de alerta temprana pediátrica (PEWS) - equipos de
emergencia médica (MET) - equipos de respuesta rápida (RRT)
ILCOR exploró los temas de PEWS, MET y RRT como una revisión de alcance
(PLS 818) y una actualización de evidencia (EvUp) respectivamente (PLS 397). El
grupo de trabajo de PLS concluyó que la implementación de PEWS y el uso de
sistemas MET/RRT pediátricos deben ser parte de un sistema de respuesta
clínica general. Reconocieron el costo potencial y el impacto en los recursos de
implementar dichos sistemas. Ellos también
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
17
identificaron múltiples dificultades en la investigación sobre PEWS.104 Se esperan los
resultados de un ECA de grupo grande que examina el impacto de implementar PEWS y
herramientas pediátricas de seguimiento y activación.105
Imágenes por ultrasonido en el punto de atención (POCUS) en niños críticamente
enfermos
La evidencia disponible sugiere que POCUS es un método eficaz tanto para el
diagnóstico rápido como para la orientación del procedimiento en una
variedad de emergencias pediátricas (Apéndice RR 1C).106,107 La tecnología
continúa evolucionando y la investigación en curso está extendiendo el uso de
POCUS a nuevos escenarios clínicos. Se necesita capacitación formal para
estandarizar y expandir su uso. Se han publicado guías para la práctica de
POCUS en urgencias pediátricas.108
POCUS y el pulmón
Publicaciones recientes destacan el valor añadido del POCUS pulmonar en la
insuficiencia respiratoria pediátrica.109-118 POCUS tiene una sensibilidad y
especificidad al menos similar a la radiografía de tórax para diagnosticar
neumonía infantil y podría tener una mejor relación costo-efectividad en el
tiempo, según el contexto de su uso. POCUS es más preciso para derrames
pleurales o neumotórax y ayuda a guiar la toracocentesis y la toracostomía
con aguja. También se ha descrito como una herramienta complementaria
para confirmar la colocación correcta del tubo traqueal, pero la evidencia en
niños es limitada.119,120
POCUS para insuficiencia circulatoria
Con una formación adecuada, la precisión de la ecografía cardíaca realizada
por no cardiólogos parece particularmente buena.121 Los pediatras y los
médicos de urgencias pediátricas con capacitación específica pudieron
diagnosticar con precisión los derrames pericárdicos, las anomalías de la
contractilidad cardíaca y el agrandamiento del ventrículo izquierdo. Otros usos
potenciales incluyen la detección de taponamiento cardíaco, miocardiopatía
dilatada, cardiopatía congénita y endocarditis infecciosa.
En adultos, POCUS también se ha recomendado como guía para el tratamiento del
shock, pero la evidencia en niños es limitada. En una revisión sistemática, la variación
respiratoria en el diámetro de la vena cava inferior (VCI) se desempeñó solo moderadamente
(especificidad agrupada 0,73) en la predicción de la respuesta a los líquidos.122 Es importante
señalar que no se puede utilizar una ecografía negativa para descartar la respuesta a los
líquidos (sensibilidad combinada 0,63). Las mediciones estándar de la VCI/aorta en niños no
están bien establecidas para todos los grupos de edad y, por lo tanto, los exámenes seriados
pueden ser más útiles para guiar la reanimación.110,123El US de pulmón podría tener un
papel que guíe la terapia de fluidos en la sepsis pediátrica. El número de líneas B en la
ecografía pulmonar parece correlacionarse con el agua pulmonar extravascular en los niños.
124,125
Examen FAST extendido (E-FAST) en trauma pediátrico La evidencia
de E-FAST US en niños es mucho más limitada que en adultos, e
igualmente contradictoria. La ecografía abdominal parece tener una
sensibilidad modesta para la detección de hemoperitoneo.126-128
Según la evidencia disponible, el PWG no recomienda FAST como la única
prueba de diagnóstico para descartar la presencia de hemorragia
intraabdominal. El examen FAST se puede incorporar a otros aspectos de la
evaluación del trauma para mejorar la precisión de la prueba. Los datos de
observación demostraron que un examen FAST tiene un impacto limitado en
el uso de TC abdominal en niños lesionados a niveles muy bajos. (<1%) y riesgo
muy alto (>10%) de lesión intraabdominal. Sin embargo, el uso de FAST en
niños considerados con un riesgo de 1-10% de lesión intraabdominal
disminuyó el uso de TC abdominal. Un pequeño estudio encontró que cuando
se combina con valores de transaminasas >100 UI/
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18 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
L la especificidad del FAST fue del 98%, lo que sugiere que un FAST negativo y
transaminasas <100 UI/L podrían ser una indicación para la observación del
paciente en lugar de una tomografía computarizada abdominal. Extended
FAST incluye ecografía de corazón y pulmón, que tiene una precisión y un
contenido de información mucho mayores.
Trabajo en equipo
El COSTR de ILCOR de 2020 sugirió una capacitación específica en equipo como parte
de la capacitación en ALS para proveedores de atención médica (recomendación
débil, evidencia de certeza muy baja).129 Examinamos específicamente el impacto en
el resultado de un enfoque 'basado en el equipo' y, de la misma manera, qué debería
constituir el trabajo en equipo 'adecuado' (eficacia del equipo) (apéndice RR 2).
A pesar de la gran cantidad de literatura, la base de evidencia para el trabajo en
equipo es limitada. Documentos anteriores indicaron que la falta de trabajo en
equipo y las fallas en la comunicación son razones importantes para los errores
médicos y los resultados adversos.130 Con base en esto y la literatura identificada en
el RR, el PWG recomienda un enfoque basado en equipos para el tratamiento agudo
de niños gravemente enfermos. Hacemos hincapié en la importancia de una
estrategia de implementación estructurada para aquellos que aún no la utilizan y
una evaluación continua de la eficacia para aquellos que ya utilizan un enfoque
basado en equipos. Un enfoque basado en el equipo tiene muchos factores
definitorios y es más que simplemente reunir a diferentes profesionales en la misma
sala.131-139 Idealmente, deberían existir protocolos escritos para los niños en todos los
departamentos donde puedan presentarse. Idealmente, los nuevos miembros del
equipo deben estar capacitados en el trabajo en equipo y los protocolos específicos
existentes, estableciendo modelos mentales compartidos. Este proceso de educación
continua debe ser una parte integral de los protocolos de implementación para un
enfoque basado en equipos.
Además, el PWG quiere resaltar el impacto negativo potencial en el
desempeño de la rudeza y otros factores estresantes externos.140-142 Todos los
miembros del equipo, especialmente el líder del equipo, deben trabajar para
establecer una cultura que condene el comportamiento grosero.
Finalmente, el PWG está de acuerdo con el ILCOR EIT437 COSTR que
sugiere una relación entre la exposición y el resultado.129 Sugirieron que los
sistemas EMS: (1) monitoreen la exposición de su personal clínico a la
reanimación y (2) implementen estrategias, cuando sea posible, para abordar
la baja exposición o garantizar que los equipos de tratamiento tengan
miembros con exposición reciente (recomendación débil, certeza muy baja de
evidencia).
Reglas y herramientas de cálculo de medicamentos
El PWG basó en gran medida sus ideas en el ILCOR EvUp PLS 420 de
2020,143 tres SR adicionales,144-146 y una pauta,147 e identificó la necesidad
de un cambio en el asesoramiento actual con respecto a los métodos de
estimación del peso (apéndice RR 3). La dosificación de medicamentos de
emergencia requiere una estimación funcional del peso del niño. Las
estimaciones de los padres suelen ser más precisas que las estimaciones
de los profesionales de la salud. Los métodos basados en la longitud,
como la cinta de Broselow, también son precisos pero tienden a
subestimar el peso en poblaciones con una alta incidencia de obesidad.
Los sistemas que incluyen una corrección del hábito corporal (p. ej.,
Pawper) son más precisos. Dichos sistemas a menudo incluyen
recomendaciones de dosis precalculadas para medicamentos de
emergencia que se ha demostrado que reducen los errores de
administración. Las estimaciones del proveedor de atención y las
fórmulas basadas en la edad son inexactas y, por lo tanto, no se
recomiendan. Finalmente, aunque la farmacocinética de algunos
fármacos (por ejemplo, fentanilo, propofol,
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Manejo de la vía aérea en niños críticamente enfermos
Incluimos en nuestro análisis una directriz,48 tres SR,148-150 nueve
reseñas narrativas,151-159 dos ECA,160,161 y 27 artículos de observación
(apéndice RR 4.1).162-188
En general, la evidencia disponible en niños es débil y se basa principalmente en
datos de observación (registro). La evidencia de los estudios de adultos o del
quirófano debe considerarse indirecta. Es importante destacar que, dado que la
práctica y la composición del equipo varían ampliamente entre regiones y entornos,
no se pueden sacar conclusiones universales.
La evidencia sugiere que la TI por parte de proveedores con experiencia limitada
influye en el resultado. Esto es aún más cierto en situaciones complejas (p. ej., niños
pequeños, inestabilidad hemodinámica). A pesar de que aproximadamente el 5% de
los niños atendidos por EMS necesitan un procedimiento de manejo de las vías
respiratorias, la exposición del proveedor individual a menudo es menor de la
necesaria. Cada una de las técnicas existentes para el manejo avanzado de la vía
aérea (TT con o sin videolaringoscopia, SGA, BMV con complemento opcional para la
vía aérea) tiene sus propias ventajas y desventajas y los operadores competentes
deben conocerlas. Es importante destacar que, en la medida de lo razonablemente
posible, los equipos deben prepararse de manera estructurada y oportuna antes de
realizar cualquier procedimiento de vía aérea. Esta preparación incluye la
consideración de procedimientos de 'rescate' y 'retroceso'.
A pesar de una sugerencia de peor resultado en ciertos
entornos, para muchos proveedores de atención médica, la TI sigue
siendo la forma preferida de manejar las vías respiratorias de un
niño gravemente enfermo o lesionado, independientemente del
contexto. Los múltiples intentos de TI se asocian con un mayor
riesgo de hipoxemia, desaturaciones, eventos hemodinámicos
adversos y morbilidad y mortalidad posteriores. Por lo tanto, se
debe limitar el número de intentos antes de considerar el manejo
alternativo de la vía aérea. Los proveedores siempre deben evaluar
el equilibrio entre el beneficio presunto y el riesgo de daño al
considerar la TI, y no decidir basándose únicamente en reglas
dogmáticas predefinidas (p. ej., GCS 8, porcentaje de quemado) ni
sin considerar primero las alternativas.158 Las condiciones pueden
optimizarse mediante la estandarización del equipo y su ubicación,
el uso de listas de verificación, la capacitación de equipos
multidisciplinarios en aspectos técnicos y no técnicos de TI de
emergencia y la auditoría periódica del desempeño.
Para muchos entornos, BMV parece ser al menos no inferior a TI. Es una habilidad
mucho más fácil de dominar y debe enseñarse a todos los proveedores involucrados en el
cuidado de niños críticamente enfermos. Para optimizar la eficiencia, los proveedores
pueden usar una técnica de 2 personas y/o usar un complemento para las vías respiratorias.
La mayoría de las dificultades con la ventilación con mascarilla pueden superarse
reconociendo y tratando las obstrucciones anatómicas de las vías respiratorias (p. ej.,
utilizando accesorios para las vías respiratorias o un SGA) o las funcionales (p. ej., parálisis
muscular). Evite la parálisis muscular en niños con mucopolisacaridosis, masas/cuerpos
extraños en las vías respiratorias o compresión de las vías respiratorias externas, pero en
muchos otros entornos, estos agentes permiten una ventilación controlada antes de la TI y
menos eventos adversos. Un BMV difícil no debe provocar un TI apresurado, pero debe
servir como una señal de alerta para una preparación más completa.
Una vía aérea frontal del cuello (FONA) en niños solo debe intentarse como
último recurso en una situación de "no se puede oxigenar, no se puede intubar". Es
difícil obtener suficiente experiencia para esta situación, especialmente dada la
variabilidad de la anatomía en diferentes edades. En la mayoría de los casos, se
utiliza la cricotiroidotomía con aguja con ventilación a chorro. Los procedimientos
quirúrgicos de cricotiroidotomía son extremadamente raros. No hay evidencia de
que una decisión más rápida de usar FONA aumente la supervivencia general sin
deterioro neurológico. Es importante destacar que las situaciones de "no se puede
oxigenar no se puede intubar" pueden ser el resultado de situaciones previas.
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manejo subóptimo de la vía aérea e intentos repetidos de TI, por lo que
la mayoría de los autores enfatizan la importancia de otras técnicas de
vía aérea difícil antes de usar FONA.
El uso de ETCO2 durante la intubación
El ILCOR EvUp 2020 (PLS 385) confirmó la recomendación anterior de usar ETCO2
para niños intubados con un ritmo cardíaco de perfusión en todos los entornos.143
En vista de eso y considerando el daño potencial del TT desplazado o mal colocado,
consideramos que la capnografía es una herramienta esencial para la confirmación
del TT en niños, pero la evaluación adecuada de la posición del TT también debe
incluir una evaluación clínica y una ecografía o una radiografía (anexo RR 4.2).
El uso de la presión cricoidea para la intubación.
El ILCOR EvUp de 2020 (PLS 376) confirmó la recomendación anterior de
suspender la presión cricoidea si impide la ventilación o interfiere con la
velocidad o la facilidad de la intubación.143 Además, consideramos una RS189 y
dos estudios clínicos superpuestos (anexo RR4.3).190,191No pudimos encontrar
pruebas suficientes para recomendar el uso de la presión cricoidea para
prevenir la regurgitación o la aspiración durante la secuencia rápida o la TI
emergente en niños. Podría afectar el manejo de las vías respiratorias en
niños y bebés en el entorno de emergencia.
Videolaringoscopia
La evidencia disponible para el uso de la videolaringoscopia en niños
críticamente enfermos es limitada (anexo RR 4.4). Los criterios de valoración
primarios en la mayoría de los estudios fueron el tiempo para intubar o la tasa
de éxito del primer paso de TT. Algunas RS sugieren un mayor riesgo de
tiempo de intubación prolongado y de intubación fallida con
videolaringoscopia.192-194 RCT más recientes y artículos de observación
sugieren un beneficio, pero la evidencia sigue siendo contradictoria.195-202 Es
importante destacar que dicho beneficio dependerá en gran medida de quién
realiza la intubación, qué técnica y dispositivo se utilizan y para qué indicación.
Aquellos que planean usarlo deben estar debidamente capacitados. Existen
muchos dispositivos que difieren en la técnica, pero no hay evidencia de que
uno sea superior a otro. Teniendo esto en cuenta, el PWG no puede aconsejar
a favor o en contra del uso de la videolaringoscopia sobre la laringoscopia
directa en el entorno de emergencia. La decisión de utilizar videolaringoscopia
y para qué indicación queda a discreción del médico competente que realiza el
procedimiento. Se debe considerar antes en los casos en los que se espera
que la laringoscopia directa sea difícil, como con la estabilización manual en
línea de la columna cervical.
El uso de atropina para la intubación.
Un ILCOR EvUp de 2020 (PLS 821) no encontró ninguna evidencia nueva
para permitir una recomendación.143 La bradicardia ocurre durante la
intubación, presumiblemente por hipoxia o estimulación vagal debida a
la laringoscopia. Esta bradicardia temporal se acompaña de
vasoconstricción y normalmente responderá a la reoxigenación y
eliminación de la estimulación vagal. Sin embargo, varios fármacos de
inducción también inducen bradicardia que puede ir acompañada de
vasodilatación, lo que lleva a una "bradicardia inestable". En el contexto
de un niño con, por ejemplo, sepsis, esta bradicardia induce un gasto
cardíaco bajo e hipoperfusión, lo que puede ser potencialmente fatal.203
En niños pequeños, la incidencia de arritmias puede reducirse cuando se
incluye atropina en los medicamentos utilizados para la intubación de
emergencia.204 El uso de atropina disminuye la incidencia de bradicardia
durante la intubación de recién nacidos y niños mayores, pero las
consecuencias de dicha bradicardia no están claras.205-207
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
19
La atropina puede usarse para la intubación de niños gravemente
enfermos (1 mes - 8 años) para disminuir la incidencia de bradicardia y
arritmias, especialmente en niños más pequeños, cuando se usa
suxametonio y/o cuando hay vasodilatación (anexo RR 4.5).
El uso de tubos traqueales con manguito
Un EvUp de ILCOR de 2020 (PLS 412) no encontró ninguna evidencia nueva para cambiar la
recomendación 'equívoca' de 2010.143 El PWG está de acuerdo con las ideas específicas de los
autores de este EvUp que argumentan a favor del uso exclusivo de TT con manguito para la
ELA pediátrica "en un esfuerzo por reducir los errores de selección de tubos, mejorar la
precisión de la capnografía, tener menos necesidad de cambio de TT, entrega y/o presión de
TV confiables, reducción del dolor de garganta, reducción del riesgo de aspiración y
estandarización de la práctica (apéndice RR4.7). Las imágenes de resonancia magnética han
mostrado que el anillo cricoides en los niños es elíptico, en lugar de circular, como se enseña
tradicionalmente.208 Por lo tanto, aún puede haber una fuga alrededor de un tubo traqueal
sin manguito circular de tamaño perfecto mientras que el TT provoca un aumento de la
presión en otras áreas de la mucosa traqueal. Si se utilizan tubos traqueales con manguito,
la presión de inflado del manguito debe controlarse y limitarse según las recomendaciones
del fabricante. Las reglas tradicionales para la selección de TT por edad se hicieron para
tubos sin manguito y, por lo tanto, es probable que sobrestimen el tamaño óptimo del TT
con manguito.
El uso de oxígeno suplementario en el manejo de niños
críticamente enfermos o lesionados
Nuestro RR identificó tres pautas,28,66,209 2 SR,210,211 tres ECA,212-214 y un estudio
observacional215 sobre el tema (anexo RR 5.1). Es probable que los resultados
tanto del ensayo Oxy-PICU como del ensayo COAST aporten más información
a nuestras directrices, pero aún no están disponibles.216,217 El uso de oxígeno
suplementario antes de TI, en paro cardíaco y post-ROSC se informa por
separado. El oxígeno suplementario ha sido un pilar en el tratamiento de
prácticamente cualquier niño gravemente enfermo o lesionado hasta hace
poco. Las crecientes preocupaciones sobre el posible impacto negativo de la
hiperoxigenación en el resultado han llevado a cambiar las pautas en adultos y
recién nacidos. El PWG reconoce el riesgo de hipoxemia involuntaria con un
enfoque demasiado conservador de la oxigenoterapia, especialmente en
situaciones en las que la monitorización continua es difícil, como en
situaciones prehospitalarias o en estados de shock. Sin embargo, demasiado
oxígeno suplementario conlleva un riesgo indefinido y también es costoso,
especialmente en entornos con recursos limitados. Es importante destacar
que, si bien la base de evidencia es limitada, cualquier directriz sobre oxígeno
suplementario deberá considerar la situación local. El oxígeno se puede
administrar de muchas maneras. El proveedor debe conocer la capacidad de
suministro de concentración de oxígeno del dispositivo, la FiO2 requisitos y la
aceptabilidad del dispositivo para el niño. En niños con condiciones crónicas
específicas o enfermedad cardíaca existente, la oxigenoterapia debe
adaptarse a la condición subyacente, la SpO2 inicial2 (si se conoce) y el proceso
patológico intercurrente. Se justifica el asesoramiento temprano de expertos.
Mucho menos frecuente que en los adultos, el oxígeno en altas
concentraciones también puede provocar hipoventilación en algunos niños
con enfermedades crónicas.213
Ventilación no invasiva y cánula nasal de alto flujo (HFNC) En ausencia de
un COSTR específico sobre este tema, realizamos un RR (anexo RR 5.2).
Los resultados del gran ECA multicéntrico 'FIRST ABC' que comparó la
HFNC con la CPAP nasal en el entorno de cuidados intensivos pediátricos
aún no están disponibles.218
La ventilación invasiva puede dañar los pulmones, conlleva un
mayor riesgo de infecciones secundarias, es más costosa y exige
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más sedación analgésica. La ventilación no invasiva, por otro lado, a veces es
mal tolerada por los niños, requiere que los niños todavía tengan suficiente
impulso respiratorio y puede conllevar el riesgo de retrasar la atención
adecuada. La CPAP nasal y la HFNC mejoran el trabajo respiratorio y la
oxigenación al aumentar la presión de distensión y permitir la entrega
confiable de altas concentraciones de oxígeno humidificado tibio. HFNC
parece mejorar la ventilación alveolar pero no aumenta activamente la TV.
Tanto HFNC como NIV parecen fáciles y seguros de implementar.219-230
Actualmente no hay suficiente evidencia, especialmente considerando
también el potencial impacto en los recursos, para recomendar o no su uso en
hipoxemia por causas no pulmonares ni en insuficiencia respiratoria
compensada sin hipoxemia.231 La decisión de usar HFNC o NIV en estos grupos
de niños generalmente se toma en un entorno de atención avanzada, por un
proveedor de atención crítica. En niños con insuficiencia respiratoria e
hipoxemia (debido, por ejemplo, a bronquiolitis, neumonía), la VNI o la CNFA
pueden mejorar el resultado y evitar un mayor deterioro. Esto es
especialmente importante en entornos de bajos recursos donde a menudo no
hay acceso a cuidados intensivos de alta calidad.232-236
Inicie HFNC o CPAP en bebés con bronquiolitis e hipoxemia que no respondan
al oxígeno de bajo flujo.228 Evidencia de certeza muy baja sugiere que un flujo
de 1 L/kg/min podría ser tan efectivo como 2 L/kg/min.237 Aunque HFNC podría
no aumentar el riesgo de infección por microgotas y contacto,238 es probable
que aumente la dispersión de aerosoles239 y, en entornos donde esto podría
ser un problema, recomendamos el uso de HFNC solo en condiciones de
protección aérea garantizada.
Ventilación
Identificamos tres directrices recientes48,209,240 y seis estudios observacionales,
241-246 así como varios estudios o artículos adicionales más antiguos con
evidencia indirecta sobre este tema (anexo RR 6). Los detalles de la ventilación
mecánica y el manejo de la UCIP están más allá del alcance de estas pautas,
pero consulte las revisiones recientes existentes.247-250
La ventilación por minuto está influenciada tanto por la TV como por la frecuencia
respiratoria. Un TV de 6-8 ml/kg de peso corporal ideal, teniendo en cuenta el espacio
muerto (aparato), es un objetivo inicial adecuado.209,250,251 El espacio muerto del aparato se
puede reducir mediante el uso de circuitos secundarios apropiados y la reducción de las
piezas giratorias. La idoneidad de la TV se puede estimar observando la elevación del tórax y
midiendo la paCO2 tendencia.
Ajustar la ventilación para lograr una paCO arterial normal2 en niños que tienen
pulmones normales. Sin embargo, en niños con enfermedades agudas que aspiran a
la normalidad pueden requerir una ventilación excesivamente agresiva. En este caso,
la hipercapnia permisiva puede considerarse una práctica estándar a menos que
haya hipertensión pulmonar o TCE grave.
Se prefieren las bolsas autoinflables a las bolsas de anestesia para la ventilación
para todos los proveedores que no estén específicamente capacitados en el uso de
una bolsa de anestesia. Las bolsas autoinflables deben tener el tamaño adecuado
para permitir suficiente TV y evitar el inflado excesivo y la insuflación gástrica
inadvertida. Las bolsas existentes varían de 180 a 240 ml (neonatal), 450
- 650ml (pediátrico) y 1300-1600ml (adulto). Los proveedores deben ser conscientes
de que la compresión con una sola mano de una bolsa 'para adultos' puede generar
fácilmente volúmenes superiores a 500 ml.245,252 La BMV es fácil y el pilar del apoyo
ventilatorio inicial, pero no está exenta de riesgos y exige que los proveedores estén
debidamente capacitados.253,254
Una técnica de BMV con una sola mano le da al proveedor la libertad de usar la
otra mano pero aumenta el riesgo de fuga. Por lo tanto, recomendamos un enfoque
de dos personas en todos los casos en los que exista dificultad para proporcionar un
sellado adecuado o exista riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas a
través de aerosoles. En este último caso, también se debe aplicar un filtro viral entre
la bolsa y la máscara.7
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Durante la reanimación, la ventilación también se puede proporcionar
boca a boca o boca a boca y nariz. Esto es menos eficiente que BMV y no
permite una oxigenación adicional. Además, no protege al rescatista de la
transmisión de enfermedades infecciosas y el temor de que pueda ser una
barrera para que los rescatistas proporcionen ventilaciones en primer lugar.
Fluidoterapia para insuficiencia circulatoria
Este RR se refiere al uso de la reanimación con líquidos durante la primera
hora de shock, una vez reconocido y como parte de un abordaje general de un
niño en shock (anexo RR 7.1). La fluidoterapia posterior también podría afectar
el resultado, pero está más allá del alcance de esta revisión. Incluimos el
ILCOR EvUp 2020 sobre bolo de líquido para shock séptico (PLS1534) y la
revisión de alcance sobre reanimación con volumen graduado para shock
traumático (PLS 400), así como varias guías, RS y estudios clínicos sobre el
tema.143 Todavía se esperan los resultados de las pruebas de bolo SQUEEZE y
ProMPT.255,256
Es difícil estudiar intervenciones individuales en el enfoque multifacético de la
sepsis. Como resultado de pautas equívocas basadas en evidencia de certeza muy
baja y de naturaleza contextual, actualmente existen grandes variaciones en la
práctica y estas no sirven bien al niño individual. La terapia temprana dirigida por
objetivos (EGDT, por sus siglas en inglés) ha sido el pilar de las campañas mundiales
para sobrevivir a la sepsis, pero los ECA más recientes han demostrado que esta
estrategia no mejora los resultados.
El shock no es una enfermedad sino la etapa final de muchas patologías
diferentes y existen muchos subtipos (hipovolémico, cardiogénico, obstructivo,
distributivo y disociativo). Además, la insuficiencia circulatoria es un espectro y
el resultado de muchos procesos concomitantes relacionados tanto con el
agente causal como con la respuesta del huésped. El tratamiento debe
individualizarse, teniendo en cuenta la etiología y fisiopatología subyacentes,
la edad, el contexto, las comorbilidades y los recursos disponibles.257 Parece
prudente una estrategia de reevaluación frecuente y pasos de tratamiento
cuidadosos pero concisos.
Presunto shock séptico
Aunque el shock séptico aún genera una mortalidad y morbilidad significativa
en lactantes y niños a nivel mundial, su prevalencia y presentación están
cambiando debido a la vacunación, la comorbilidad y la incidencia de
inmunosupresión.258-260 Las estrategias de tratamiento y los resultados de
tipos específicos de shock séptico (p. ej., shock tóxico, neutropenia) varían
considerablemente. Hasta hace poco, la reanimación agresiva temprana con
líquidos se consideraba la intervención más importante para el shock séptico
en los niños, a pesar de estar basada en evidencia de muy baja certeza. La
publicación del ensayo FEAST desafió esta estrategia.261
Hay un debate en curso sobre la aplicabilidad general de los resultados de
FEAST y cómo estos deberían informar nuestra práctica.262,263 La mayoría de
los protocolos existentes aún recomendarían bolos repetidos de líquido a 20
ml/kg durante la primera hora del shock séptico pediátrico para contrarrestar
la supuesta hipovolemia debida a una fuga transcapilar.28,257 Las guías de la
campaña Surviving Sepsis Campaign, recientemente actualizadas, abogan por
bolos de 10-20 ml/kg con un máximo de 40-60 ml/kg en la primera hora en
situaciones donde hay disponibilidad de UCI. Cuando no hay acceso a la UCI,
se siguen aconsejando bolos de líquidos pero solo en caso de hipotensión
(10-20ml/kg hasta 40ml/kg en la primera hora).
La evidencia actual sugiere que un enfoque más restrictivo para la reanimación
con líquidos es al menos igual de efectivo y podría disminuir los efectos secundarios.
Incluso un solo bolo de líquido puede influir en la función respiratoria. La perfusión
mejora en la primera hora después de un bolo de líquido, pero este efecto no
persiste.124,263,264 Identificar a los niños en shock distributivo que necesitan líquidos
es un desafío, ya que otras razones de disoxia tisular generarán una
RESUS 8908 Nº de páginas 61
REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
cuadro clínico similar. Aún más desafiante es identificar qué niños responden
a los fluidos. Los signos clínicos, combinados con los valores bioquímicos (pH,
lactato), dan un rendimiento de prueba aceptable cuando se combinan, pero
no cuando se consideran individualmente. La evaluación por ultrasonido de la
respuesta a los líquidos está ganando interés, pero faltan pruebas que la
respalden en niños. Por otro lado, la guía ecocardiográfica podría ayudar a
reconocer precozmente la disfunción miocárdica y la hipovolemia.
En vista de lo anterior, el PWG recomienda bolos de líquido más pequeños, a
saber, 10 ml/kg. Este volumen más pequeño permite una reevaluación más rápida,
pero no limita necesariamente la cantidad total de líquido que se administrará en la
primera hora de tratamiento. Un niño individual aún podría necesitar volúmenes de
hasta 40-60 ml/kg para tratar el shock. En caso de bolos de líquidos repetidos, es
crucial la consideración temprana de fármacos vasoactivos o inotrópicos y apoyo
respiratorio. En entornos donde estas opciones no están fácilmente disponibles,
parece prudente ser aún más restrictivo. Igualmente importante es el tipo de fluido
utilizado.28,263,265 Parece haber consenso en evitar los coloides sintéticos y los datos
actuales sobre las soluciones hipertónicas son demasiado limitados para permitir
una recomendación práctica. El consejo general que aboga por el uso de cristaloides
como fluido de primera línea sigue en pie. Los cristaloides son efectivos, económicos
y están ampliamente disponibles.266,267
La base de evidencia para los cristaloides balanceados (p. ej., lactato de
Ringer) es limitada. Las revisiones sistemáticas sobre el tema no muestran
más que una tendencia hacia un mejor resultado.268-270 Sin embargo, la
solución salina normal (NS) induce acidosis hiperclorémica y podría estar
asociada con un peor resultado.263 Teniendo en cuenta el costo adicional
limitado, el GTP consideraría los cristaloides balanceados como la primera
opción (y la NS como una alternativa aceptable). La albúmina parece ser al
menos equivalente a los cristaloides en términos de resultados, pero debe ser
de segunda línea debido al mayor costo.48 Enfermedades específicas (p. ej.,
dengue, paludismo cerebral) podrían beneficiarse del uso más temprano de
albúmina al 4,5 % como líquido de reanimación.28,271
El shock se define por el grado de disoxia celular generado; la hemoglobina tiene
un papel importante y los objetivos de transfusión más altos pueden ser apropiados
cuando hay compromiso cardiovascular. No hay pruebas suficientes para
recomendar un único valor de corte para la transfusión y la tendencia también puede
ser importante. Los bolos de cristaloides repetidos conducirán inevitablemente a la
hemodilución, al igual que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
El shock séptico afecta la integridad del glucocáliz endotelial y la
microvasculatura. También activa y consume factores de coagulación y, a
menudo, induce coagulación intravascular difusa en niños que ya tienen
una coagulación subóptima causada por acidosis y dilución. No hay
pruebas suficientes para recomendar el uso profiláctico de plasma para
todos los niños con shock séptico, pero sugeriríamos su uso temprano
en casos de presunta coagulación intravascular difusa y empeoramiento
de la coagulopatía.
Shock cardiogénico
El shock cardiogénico puede ser primario o secundario a otros tipos de shock. El
diagnóstico se basa tanto en los signos clínicos como en la ecocardiografía. Una vez
confirmado, el enfoque general es evitar la reanimación con líquidos. Sin embargo,
los niños con insuficiencia de precarga comprobada por motivos ecocardiográficos,
clínicos o bioquímicos, debido, por ejemplo, a una baja ingesta o sepsis asociada,
podrían beneficiarse de una cuidadosa reanimación con líquidos.38
Shock hipovolémico no hemorrágico
Dado que el mecanismo principal de la insuficiencia circulatoria en el shock hipovolémico es
la pérdida de líquidos, el pilar del tratamiento es la reanimación con líquidos. Sin embargo,
dependiendo de la etiología subyacente, considere también la coexistencia
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
21
shock distributivo o cardiogénico. El tratamiento se centra en los
trastornos electrolíticos y la posible hipoalbuminemia o hipoglucemia
graves, que pueden enturbiar la evaluación clínica.272,273
La gastroenteritis aguda grave puede provocar deshidratación grave
(>10% de pérdida de peso corporal) y shock hipovolémico. Si bien su
incidencia está disminuyendo en muchos países, la gastroenteritis aguda
grave sigue siendo una causa importante de mortalidad pediátrica en
todo el mundo. La mortalidad es más alta en niños con comorbilidad
grave, incluidos los que tienen desnutrición grave. La identificación de
niños con deshidratación severa/choque hipovolémico por
gastroenteritis aguda no siempre es fácil y el grado a menudo se
sobreestima. Teniendo en cuenta el entorno donde ocurre con
frecuencia la gastroenteritis aguda con deshidratación severa (recursos
limitados, con comorbilidad) y la evidencia existente muy limitada, se
recomienda un enfoque "no en bolo" para la reanimación con líquidos IV,
excepto cuando se asocia con shock séptico.274-277
Choque hemorrágico
La pérdida de sangre no solo genera una disminución del volumen circulante sino
también de los componentes sanguíneos. El objetivo de la terapia, además de la
restitución del volumen de sangre, es detener el sangrado mediante presión directa
o indirecta o mediante cirugía o radiología intervencionista. La coagulopatía por
consumo, pérdida de sangre, dilución por fluidoterapia, acidosis por hipoperfusión y/
o hipercloremia e hipotermia es fundamental en la fisiopatología de la mortalidad
relacionada con el trauma.
Considere administrar hemoderivados de forma temprana durante la
reanimación con líquidos de niños con traumatismos graves utilizando una
estrategia que se centre en mejorar la coagulación.278-285 La reanimación con
líquidos se guía por puntos finales específicos (MAP, lactato, Hb, evaluación
clínica, pH, coagulación) para evitar la sobrecarga de líquidos y aún así
proporcionar una perfusión tisular adecuada.286-288 Los datos de adultos
sugieren que la reanimación con líquidos demasiado agresiva empeora el
resultado y respalda un enfoque más restrictivo que incluye hipotensión
permisiva.289-292 Sin embargo, el trauma pediátrico grave a menudo se asocia
con TBI, en el que la reanimación restrictiva puede ser perjudicial. Incluso en
niños sin riesgo de lesión cerebral asociada, se necesita un PAM mínimo por
encima de p5 para evitar la hipoperfusión cerebral.
Manejo de fluidos de quemaduras
La lesión por quemadura es un tipo específico de trauma donde la pérdida de líquido está relacionada con la
pérdida de piel. Los regímenes de fluidos estándar son de naturaleza "preventiva" y están más allá del alcance de
estas pautas.293 Es importante destacar que la insuficiencia circulatoria temprana debe alertar al médico para que
busque otras causas de shock además de la pérdida de líquidos por quemadura.
acceso vascular
Para muchas emergencias pediátricas, no poder obtener un acceso
vascular confiable afectará el resultado, aunque la evidencia que
respalda esto es incierta. Es importante destacar que la obtención de un
acceso vascular en los niños suele ser difícil, con riesgos de intentos
repetidos o fracasos y complicaciones asociadas (p. ej., extravasación).
Decidir sobre la técnica adecuada dependerá de la facilidad de uso y la
efectividad oportuna pero, especialmente en áreas con menos recursos,
también de la disponibilidad y el costo. Cualquiera que sea la técnica
utilizada, quienes la realicen deben ser competentes en su uso. Para este
RR, consideramos dos RS recientes,294,295 una pauta,28 2 ECA,296,297 y 19
estudios clínicos (anexo RR 7.2).298-313
Las vías intravenosas periféricas todavía se consideran de primera línea, ya que
son baratas, fáciles de usar y eficaces, con un bajo riesgo de complicaciones. Algunos
autores sugieren el uso de ayudas visuales electro-ópticas o
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22 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX

ultrasonografía para facilitar el procedimiento, pero la evidencia es limitada y poblaciones de control. Es importante destacar que los protocolos deben adaptarse a la

ambos dependen del operador. Los proveedores no deben perder tiempo en realidad local.

obtener acceso periférico cuando existe una necesidad urgente y deben ser
conscientes de que múltiples intentos pueden generar angustia. No hay
evidencia clara que sugiera los procedimientos de rescate inmediatos óptimos
si la canulación IV periférica falla, pero si un proveedor considera que las
posibilidades de éxito del acceso IV periférico son mínimas, debe usar tales
procedimientos de rescate incluso antes.
Para bebés y niños, la principal alternativa de rescate es el acceso intraóseo (IO). Tiene casi la misma funcionalidad que el acceso
intravenoso (central), aunque existen algunas dudas sobre la administración de ciertos fármacos (p. ej., adenosina) y sobre la fiabilidad de las
muestras de sangre. En general, se consideran fiables la tipificación ABO, el pH y el sodio, y en menor medida la glucosa y el bicarbonato. La vía
intraósea puede ser un puente a la IV, hasta que se pueda lograr el acceso IV periférico. El acceso intraóseo es doloroso, especialmente cuando se
infunden líquidos, y se debe administrar analgesia (p. ej., lidocaína IO, fentanilo intranasal o ketamina) a todos los niños, a menos que estén
profundamente comatosos. Hay diferentes dispositivos disponibles y funcionan de manera diferente en términos de facilidad de uso, tasa de
éxito, costo y riesgo de complicaciones. Los dispositivos IO manuales tienen un lugar principalmente en niños muy pequeños o en entornos de
bajos recursos. En los bebés, los informes sugieren que incluso se puede usar una aguja de 18G (y, opcionalmente, un portaagujas reutilizable).
Los dispositivos IO alimentados por energía son generalmente rápidos y fáciles de usar. Tienen un costo significativamente más alto que los
Momento de los antibióticos en la sepsis
Identificamos dos pautas28,48 y 10 estudios observacionales sobre este tema (anexo
RR 8.2).321,330-338 Los antibióticos son una parte necesaria del tratamiento de la sepsis
y las pautas internacionales recomiendan los antibióticos empíricos tempranos
(primera hora) de amplio espectro. Tenga en cuenta los patrones de resistencia local,
los antecedentes, la comorbilidad y la fuente presunta al seleccionar los antibióticos.
A menos que se haya descartado la meningitis, los antibióticos elegidos deben poder
cruzar la barrera hematoencefálica. Las indicaciones de punción lumbar quedan
fuera del alcance de este RR, pero en caso de shock séptico, generalmente es
suficiente con la obtención de hemocultivos antes de iniciar los antibióticos. El
resultado puede ser peor si los antibióticos se retrasan más de 3 horas después del
reconocimiento de la sepsis.

dispositivos manuales y aún conllevan un riesgo de extravío (demasiado superficial o demasiado profundo). Por lo tanto, es importante elegir la Fármacos vasoactivos/inotrópicos en niños gravemente enfermos o lesionados
aguja del tamaño adecuado. En general, la tasa de complicaciones de la IO es baja, pero los proveedores deben estar atentos a la extravasación,

con riesgo de síndrome compartimental e infección. La posición correcta de la aguja puede evaluarse clínica o potencialmente mediante ecografía Fármacos vasoactivos/inotrópicos en el shock distributivo
doppler color. Los dispositivos IO alimentados por energía son generalmente rápidos y fáciles de usar. Tienen un costo significativamente más Una revisión de alcance de ILCOR de 2020 (PLS 1604) incluyó dos ECA,
alto que los dispositivos manuales y aún conllevan un riesgo de extravío (demasiado superficial o demasiado profundo). Por lo tanto, es pero no encontró evidencia suficiente para sugerir un cambio en la
importante elegir la aguja del tamaño adecuado. En general, la tasa de complicaciones de la IO es baja, pero los proveedores deben estar atentos recomendación.143,339,340 Ambos ECA compararon la adrenalina y la
a la extravasación, con riesgo de síndrome compartimental e infección. La posición correcta de la aguja puede evaluarse clínica o potencialmente dopamina en pacientes pediátricos sépticos con shock refractario a
mediante ecografía doppler color. Los dispositivos IO alimentados por energía son generalmente rápidos y fáciles de usar. Tienen un costo líquidos. Ambos tienen varias limitaciones que dificultan su uso para el
significativamente más alto que los dispositivos manuales y aún conllevan un riesgo de extravío (demasiado superficial o demasiado profundo). desarrollo de guías clínicas. Además, se realizaron en países de ingresos
Por lo tanto, es importante elegir la aguja del tamaño adecuado. En general, la tasa de complicaciones de la IO es baja, pero los proveedores bajos a medios y se cuestionó su aplicabilidad en entornos de mayores
deben estar atentos a la extravasación, con riesgo de síndrome compartimental e infección. La posición correcta de la aguja puede evaluarse recursos. Para informar nuestras ideas, consideramos además dos
clínica o potencialmente mediante ecografía doppler color.314,315 pautas,28,48 dos SR,341,342 y cinco estudios observacionales (anexo RR
8.3A).343-347
Existen muchos sitios de punción diferentes, y cada uno de ellos tiene Las nuevas Directrices de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis 2020
indicaciones y/o contraindicaciones específicas y requieren una técnica y recomiendan la noradrenalina o la adrenalina como agentes vasoactivos de
entrenamiento específicos. Es importante destacar que el flujo difiere según el primera línea sobre la dopamina (recomendación débil basada en evidencia de
sitio de punción, por ejemplo, la colocación en la cabeza humeral permite baja certeza), pero no pudo encontrar evidencia suficiente para recomendar
flujos más altos. Aunque una vía venosa central proporciona un acceso seguro uno sobre el otro, lo que sugiere basar la elección en la fisiología individual del
y multifuncional, su colocación suele ser más lenta, conlleva un riesgo de niño. preferencia del médico y factores del sistema local. Una vez que se
comorbilidad, depende más del operador y es menos rentable. En entornos dispone de ecocardiografía u otra monitorización avanzada, la selección de la
donde sea factible, use ultrasonido para guiar la colocación de una vía venosa terapia vasoactiva puede estar impulsada por la fisiopatología del paciente
central, especialmente para las vías yugular interna o axilar.316,317 La incisión individual.
venosa se ha abandonado en gran medida. No hay evidencia suficiente para identificar los criterios para iniciar
fármacos vasoactivos en niños con shock séptico. Sabiendo que la
Paquetes de cuidados en el manejo del shock pediátrico reanimación excesiva con líquidos puede conducir a una mayor mortalidad en
niños críticamente enfermos, sugerimos el uso temprano de fármacos
El uso de paquetes de atención en el manejo del shock séptico pediátrico es vasoactivos en niños con shock, especialmente cuando no hay una mejora
fundamental para las pautas de la ACCCM de 2014 y se recomienda en las pautas de clara del estado clínico después de múltiples bolos de líquidos (p. ej., 40 ml/
la campaña sobre la sepsis para sobrevivir más reciente (anexo RR 8.1).28,48 kg). Dado su perfil de seguridad general, sugerimos comenzar con
La detección sistemática de niños con enfermedades agudas utilizando un "paquete noradrenalina o adrenalina, dependiendo de las prácticas locales e infundir a
de reconocimiento" se puede adaptar al tipo de pacientes, recursos y procedimientos través de una vía central o periférica. La dopamina solo debe considerarse en
dentro de cada institución. Los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas y la entornos donde no se dispone de adrenalina ni noradrenalina. Si hay alguna
herramienta de reconocimiento de sepsis basada en registros médicos electrónicos evidencia de disfunción cardíaca, se puede agregar un inodilatador.
pueden ser de ayuda específica, pero la evidencia de respaldo es muy limitada.318,319
El éxito de múltiples intervenciones aplicadas simultáneamente (un 'paquete') no es Al igual que con los líquidos, los fármacos vasoactivos deben iniciarse y ajustarse
necesariamente evidencia de que cada intervención individual sea necesaria para la en función de la consideración de múltiples factores (incluidos MAP, lactato y signos
efectividad del paquete.320 Algunas de estas intervenciones pueden incluso inducir clínicos). Vuelva a evaluar repetidamente y al menos después de cada cambio de
daño y/o simplemente aumentar los costos. tratamiento. Los fármacos vasoactivos generalmente se administran como una
Si bien muchos estudios observacionales diferentes mostraron un impacto positivo en el infusión continua. Los bolos de medicamentos vasoactivos deben administrarse solo
resultado de la implementación del paquete de atención, este efecto fue mucho menor en en (pre) situaciones de paro, pero los médicos competentes pueden considerar
otros estudios.318,321-329 Las razones de tales diferencias no siempre son fáciles de identificar, pequeños bolos de un vasoconstrictor para tratar la hipotensión aguda en
pero pueden estar relacionadas con el sesgo de selección, diferencias en las estrategias de situaciones específicas (p. ej., inducida por medicamentos). Falta evidencia que
implementación o diferencias en el cuidado de oriente esta práctica.

Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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Fármacos vasoactivos/inotrópicos en el shock cardiogénico
Un ILCOR EvUp de 2020 (PLS 418) no encontró evidencia suficiente para
sugerir un cambio en la recomendación.143 Además, consideramos dos guías
(apéndice RR 8.3B).28,38 Los fármacos vasoactivos son solo una parte de las
opciones de tratamiento del shock cardiogénico. Las opciones de tratamiento
dependen de la etiología y se recomienda la consideración temprana de
soporte mecánico.
Dada la ausencia actual de evidencia pediátrica directa, no podemos aconsejar a
favor o en contra del uso de ningún fármaco vasoactivo específico. La decisión de
qué fármacos vasoactivos utilizar como primera o segunda línea es compleja y es
probable que existan diferencias entre los grupos de pacientes en cuanto a la
etiología y las respuestas hemodinámicas. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento
debe adaptarse al niño individual y ajustarse a objetivos específicos. Un buen
conocimiento de la actividad y los efectos de cada uno de los fármacos vasoactivos
en diferentes dosis es imperativo y debe guiar las opciones de tratamiento. Para ello
también nos remitimos a las dos guías pediátricas existentes que recomiendan la
noradrenalina como inoconstrictor de primera línea y la dobutamina o milrinona
como inodilatadores de primera línea.
Un reciente estudio de cohortes de antes y después sugiere un impacto muy
positivo en el resultado del bolo de adrenalina (1 mcg/kg) en pacientes pediátricos de
la UCI cardíaca que desarrollan hipotensión, aunque esto fue parte de una iniciativa
general de mejora de la calidad y los resultados podrían haber sido influenciados por
otras covariables .348
Fármacos vasoactivos/inotrópicos en shock hipovolémico (8.3C)
Identificamos una RS349 y una revisión narrativa350 sobre este tema
(apéndice RR 8.3C). Dada la ausencia actual de evidencia pediátrica
directa, nuestro consejo solo se basa en evidencia indirecta de artículos
para adultos y razonamiento fisiopatológico. Si bien la fase inicial del
shock hipovolémico se caracteriza con mayor frecuencia por un marcado
aumento de la resistencia vascular sistémica, esta respuesta puede
perderse una vez que se produce la descompensación o se administran
fármacos sedantes. Entonces podrían usarse vasopresores para
asegurar una presión de perfusión adecuada. Como pueden aumentar la
poscarga, es prudente evaluar también la función cardiaca al iniciar
estos fármacos. Los vasopresores también permiten una menor
administración de líquidos y pueden reducir las reacciones inflamatorias.
Aunque la "hipotensión permisiva" podría considerarse en niños con
traumatismo penetrante aislado sin TCE, no hay pruebas suficientes para
recomendar esto en cualquier otra situación.
Ácido tranexámico TxA
La mayoría de las hemorragias graves en los niños se deben a traumatismos
y/o cirugía de emergencia. Está más allá del alcance de la revisión actual
considerar el uso de ácido tranexámico en cirugía electiva o problemas que no
amenazan la vida. Para el tema de sangrado crítico, identificamos
una pauta,351 unRCT352 y seis estudios observacionales (anexo RR
8.3D).353-357
TxA en sangrado traumático
La evidencia en adultos sugiere fuertemente que TxA reduce la mortalidad en pacientes
traumatizados con sangrado sin aumentar el riesgo de eventos adversos.358
La TxA debe administrarse lo antes posible y dentro de las 3 h posteriores a la lesión,
ya que el tratamiento posterior no fue efectivo y puede ser dañino. La evidencia
limitada de los estudios pediátricos parece sugerir resultados similares. En general,
TxA parece rentable y seguro. Se ha utilizado en niños durante mucho tiempo, sin
identificar efectos secundarios importantes, incluso en dosis mucho más altas. Existe
cierta preocupación por las convulsiones posteriores a la administración, pero
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
23
esto parece ser raro con las dosis usadas para el trauma. No hay estudios de
búsqueda de dosis específicos disponibles, pero el esquema de dosificación
(derivado) propuesto en la literatura parece razonable.
Para la subpoblación específica de TBI aislado, los datos pediátricos son
aún más limitados. Sin embargo, teniendo en cuenta los resultados del ensayo
CRASH-3 y el razonamiento anterior, considere administrar TxA a niños con
LCT moderada aislada (GCS9-13) sin anomalías pupilares.359
Los resultados de CRASH-3 fueron equívocos para los pacientes en coma, pero
esto podría deberse a que no se pueden salvar. CRASH-3 inscribió solo a
adultos sin hemorragia extracraneal importante. Cuando no se puede excluir
una hemorragia extracraneal significativa, el GTP sugiere actuar como se
indicó anteriormente y administrar TxA de todos modos.
TxA en sangrado no traumático
Se ha informado que el TxA intravenoso e inhalado mejora el resultado en niños con
hemorragia pulmonar. Dado que las superficies mucosas son ricas en enzimas
fibrinolíticas, el uso de TxA para el sangrado en dichas áreas podría ser tan efectivo
como en el trauma. Actualmente no hay estudios pediátricos disponibles para
respaldar esto. Teniendo en cuenta el perfil de seguridad y la eficacia potencial,
sugerimos usar TxA en hemorragias pediátricas no traumáticas que amenazan la
vida.
Corticosteroides para el shock
Nuestro RR, que informó el 2020 ILCOR EvUp (PLS 413), incluyó dos pautas,28,48 una
RS,360 1 ECA,361 y cinco estudios observacionales (anexo RR 8.4).362-366 Todos estos
estudios tenían tamaños de muestra pequeños y un riesgo importante de sesgo de
selección. Las poblaciones de estudio, los tiempos y el tipo y las dosis de esteroides
difirieron entre las diferentes poblaciones. No pudimos identificar evidencia
suficiente para cambiar la recomendación de tratamiento de ILCOR de 2010:Los
corticosteroides en dosis de estrés se pueden considerar en niños con shock séptico
que no responde a los líquidos y que requieren (dosis moderada a alta) soporte
vasoactivo, independientemente de cualquier parámetro bioquímico o de otro tipo.
La hidrocortisona en dosis de estrés siempre está indicada para poblaciones
específicas en riesgo, como los trastornos del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.
La investigación preliminar sugiere además que podría haber otras subpoblaciones
específicas que se beneficiarían o sufrirían daños por la administración de
esteroides. Sin embargo, estas subpoblaciones aún no se pueden identificar al lado
de la cama.
Estado asmático pediátrico
El asma todavía causa una morbilidad significativa e incluso mortalidad en
niños a nivel mundial. Se requiere un tratamiento oportuno, agresivo y
protocolizado del estado asmático. Consideramos aquí sólo la gestión de
emergencia de 'primera hora' (anexo RR 9).
Identificamos una guía (ginasthma.org), ocho RS,224,367-373
tres reseñas narrativas,374-376 nueve ECA,213,226,377-383 y cinco estudios
observacionales,384-388 publicados en los últimos 5 años. Se consideraron
documentos más antiguos cuando eran informativos.389-394 La actualización de
búsqueda de junio de 2020 también reveló una directriz,395 3 SR,396-398 una
revisión narrativa,399 1 ECA400 y cuatro ensayos observacionales.401-404
Evaluamos las pautas publicadas por la Iniciativa Global para el Asma
(ginasthma.org) y las de las sociedades francesas de emergencias pediátricas
como de alta calidad (AGREE II) y basamos en gran medida nuestros
conocimientos en ellas.395
El reconocimiento de una crisis de asma grave se basa principalmente en los
signos clínicos, la breve historia clínica y la saturación de oxígeno. La hipoxemia es
un signo de insuficiencia respiratoria descompensada. Puede inducir agitación o
disminución de la percepción de dificultad para respirar. Diagnóstico diferencial
RESUS 8908 Nº de páginas 61
24 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
incluye neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca, obstrucción
laríngea, embolia pulmonar, aspiración de cuerpo extraño y
anafilaxia.
A pesar de ser un tratamiento de primera línea, la evidencia real de los agonistas
beta-2 de acción corta (SABA) en las crisis graves es limitada. Los SABA inhalados en
dosis altas son relativamente seguros, aunque provocan ciertos efectos secundarios
(cardiovasculares, trastornos electrolíticos, hiperlactatemia, hipotensión). También
pueden inducir hipoxemia transitoria debido a un mayor desajuste entre ventilación
y perfusión. Los anticolinérgicos de acción corta, en particular el bromuro de
ipratropio, parecen tener valor agregado, aunque la evidencia es contradictoria. Los
esteroides sistémicos están indicados dentro de la primera hora. Los esteroides
orales son tan efectivos como los intravenosos. Requieren al menos 4 h para
producir mejoría clínica. La evidencia es demasiado limitada para recomendar un
esteroide sobre otro. La evidencia de dosis altas de esteroides inhalados en una crisis
grave es menos clara, pero parece sugerir un beneficio. El sulfato de magnesio
intravenoso podría ser de valor agregado para una crisis grave, con pocos efectos
secundarios. En niños, el sulfato de magnesio isotónico también puede utilizarse
como solución para nebulización. No hay evidencia de un beneficio adicional de SABA
intravenoso, ni de un esquema de dosificación específico. Los SABA IV conllevan un
riesgo inherente de trastornos electrolíticos, hiperlactatemia y, lo que es más
importante, insuficiencia cardiovascular. Existe evidencia limitada y contradictoria
para muchas otras terapias (ketamina IV, aminofilina, helio, isoflurano, antagonistas
de los receptores de leucotrienos, ICS-LABA, macrólidos, anticuerpos monoclonales)
y cada una de ellas solo debe ser utilizada por médicos competentes en su uso. No se
recomiendan antibióticos a menos que haya una infección bacteriana comprobada.
Se podría considerar la VNI o la CNFA en niños con estado asmático que permanecen
hipóxicos con la oxigenoterapia estándar y/o que no responden al tratamiento inicial.
La evidencia disponible sobre NIV o HFNC es contradictoria y, especialmente en
niños con exacerbaciones de asma que no cumplen con las pautas de insuficiencia
respiratoria, estas terapias pueden estar asociadas con una mayor utilización de
recursos sin evidencia de mejores resultados. Su uso nunca debe retrasar la decisión
de intubar cuando esté indicado. El agotamiento severo, el deterioro de la
conciencia, la mala entrada de aire, el empeoramiento de la hipoxemia y/o la
hipercapnia y el paro cardiopulmonar son indicaciones para la intubación. La
ventilación mecánica de un niño con estado asmático es extremadamente
desafiante. Debido a la alta resistencia de las vías respiratorias, existe el riesgo de
distensión gástrica, neumotórax, e hiperinsuflación dinámica con disminución del
retorno venoso. Esto a su vez podría conducir al colapso cardiovascular.
Anafilaxia
También nos remitimos al capítulo de la directriz ERC 2021 sobre
circunstancias especiales.405 Nuestro RR identificó 11 pautas,406-416 cuatro
SR,417-420 cinco reseñas narrativas,421-425 así como 21 estudios
observacionales (anexo RR 10).426-446
La anafilaxia es potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato. La
incidencia de anafilaxia en niños varía en todo el mundo, con un rango de 1 a
761/100 000 personas-año. Un tercio ha tenido un episodio anterior. Los alimentos
son el desencadenante más frecuente en niños (2/3), seguidos del veneno de
insectos y los fármacos (antibióticos, AINE). La anafilaxia alimentaria puede causar un
paro respiratorio 30-35 minutos después del contacto, las picaduras de insectos
pueden producir un shock muy temprano (10-15 minutos) y la anafilaxia por
medicamentos generalmente ocurre en unos pocos minutos. No se ha notificado
ninguna muerte "aguda" que haya ocurrido más de 6 horas después del contacto
con el gatillo. Las reacciones bifásicas ocurren hasta en un 15 % de los casos y, en su
mayoría, cuando se requirió más de una dosis de epinefrina o hubo un retraso entre
el inicio de los síntomas de anafilaxia y el
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
administración de epinefrina >60min. El diagnóstico temprano de anafilaxia es
crucial y guiará el tratamiento posterior; para ello nos remitimos a los criterios de
diagnóstico de la WAO de 2019.415 Para el tratamiento de emergencia propuesto, nos
referimos esencialmente a las guías existentes de las sociedades relevantes. No
encontramos evidencia adicional, pero también consideramos cuestiones de
educación e implementación al hacer nuestro consejo.
Además de la adrenalina IM, se proponen varias opciones de tratamiento de
apoyo, basadas en evidencia limitada: beta-agonistas y/o adrenalina inhalados para
el broncoespasmo; IV Glucagón para niños que reciben betabloqueantes;
Antihistamínicos H1 y/o H2 intravenosos u orales para aliviar los síntomas subjetivos
(especialmente cutáneos). Los corticosteroides pueden tener una repercusión
positiva sobre los síntomas respiratorios tardíos pero, por lo demás, no hay pruebas
de ningún efecto sobre las reacciones bifásicas u otros resultados. Los
corticosteroides no están exentos de efectos secundarios y, por lo tanto, solo deben
considerarse en niños que necesitan una observación prolongada. Podrían
considerarse tratamientos específicos en relación con el desencadenante y el
contexto identificados (p. ej., azul de metileno).
intoxicaciones severas
Las consultas de emergencia pediátrica por intoxicaciones son frecuentes,
aunque existe una variación significativa en la incidencia entre regiones.447
Una revisión Cochrane no pudo identificar pruebas suficientes para aconsejar a favor o en
contra de tratamientos de primeros auxilios específicos para el envenenamiento oral.448
Existe una gran variación geográfica en el uso de diferentes técnicas de descontaminación.
449
Es importante consultar a un experto temprano. Para más información
nos remitimos al capítulo de circunstancias especiales dentro de la guía 2020.
405 En el apéndice, informamos sobre algunos de los artículos pediátricos más
importantes sobre el tema (anexo RR 11-RR 33.1).
Choque obstructivo (12.1)
El shock obstructivo es un tema en el capítulo de 2021 sobre circunstancias
especiales.405 Nos referimos al apéndice RR 12.1 y también al RR 34 sobre paro
cardíaco traumático y al RR 33.1 sobre '4H4T'. No hay evidencia clara para ninguna
recomendación con respecto a la descompresión de un neumotórax a tensión en
niños pequeños. La mayoría de los datos provienen de la literatura para adultos.
Especialmente en niños pequeños, el riesgo de lesión iatrogénica de estructuras
vitales por descompresión con aguja es alto. El cuarto espacio intercostal (ICS) en la
línea axilar anterior (AAL) ofrece un grosor de pared torácica más pequeño. Las
desviaciones del ángulo de entrada correcto se acompañan de un mayor riesgo de
lesión de las estructuras intratorácicas en el segundo ICS.450-452 De acuerdo con las
pautas para adultos, preferimos el 4.° (o 5.°) ICS ligeramente anterior a la línea
mediaxilar como el sitio principal de inserción, pero el 2.° ICS en la parte media de la
clavícula sigue siendo una alternativa aceptable.452a No hay evidencia suficiente para
sugerir la toracostomía inmediata sobre la toracocentesis con aguja como la
intervención de primera línea en niños con paro cardíaco traumático, neumotórax a
tensión y hemotórax masivo. La toracocentesis con aguja parece más fácil de
aprender y más rápida de realizar, pero podría ser menos eficiente.450 Sin embargo,
los sistemas que no implementan la toracostomía inmediata deberían al menos
considerarla como una opción de rescate. Si está disponible de inmediato, se debe
utilizar la ecografía para confirmar un neumotórax, medir el grosor de la pared
torácica y confirmar la falta de estructuras vitales subyacentes (p. ej., el corazón)
antes de la punción y, por lo tanto, minimizar la profundidad de inserción de la aguja
y reducir el riesgo de lesionar estructuras vitales.
La embolia pulmonar puede ser más común de lo que se informó anteriormente
en el paro cardíaco repentino en adolescentes.453 El reconocimiento temprano, la RCP
de alta calidad y el tratamiento con terapia trombolítica dieron como resultado
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buena supervivencia en pacientes con embolismo pulmonar.454 No existe
evidencia sobre la dosis y el momento del tratamiento trombolítico en
niños. La terapia dirigida por catéter parece ser eficaz y segura para la
embolia pulmonar submasiva y masiva en niños cuando se instaura de
manera oportuna.455,456
No existen estudios comparativos centrados en el tratamiento del
taponamiento cardíaco. La evidencia débil muestra que la supervivencia
mejoró cuando el taponamiento se detectó temprano y se trató de inmediato,
lo que enfatiza la importancia de la ecocardiografía.457 La pericardiocentesis
(preferiblemente guiada por ecografía) solo debe considerarse si no es posible
una toracotomía o (re)esternotomía inmediata (consenso de expertos).
Atropina o marcapasos para la bradicardia inestable
Se incluyeron dos revisiones narrativas458,459 y un estudio observacional460 pero no
encontró nueva evidencia para apoyar los cambios a las recomendaciones de ILCOR
2010 (apéndice RR 13.1-13.2). Si la bradicardia es consecuencia de una insuficiencia
respiratoria o circulatoria descompensada, es necesario tratarla, en lugar de la
bradicardia en sí. Inútil en el mejor de los casos, la atropina en la bradicardia
hipóxica podría incluso ser dañina, ya que el aumento temporal de la frecuencia
cardíaca podría aumentar la demanda de oxígeno. Además, la disminución del
impulso parasimpático podría empeorar aquellas patologías que están mediadas por
catecolaminas primarias (p. ej., Takotsubo). Todavía podría existir una indicación
para la atropina en la bradicardia causada por un aumento del tono vagal.
Históricamente, se ha recomendado una dosis mínima de atropina de 100 mcg
para evitar disminuciones paradójicas en la frecuencia cardíaca que se supone que
ocurren con dosis más bajas. Un estudio observacional reciente en bebés no
confirmó esto para dosis tan bajas como 5 mcg/kg. Se observó un aumento
significativo en la frecuencia cardíaca dentro de los 5 minutos de esta dosis baja, la
taquicardia se desarrolló en la mitad de todos los niños y duró unos minutos.
Además, varias publicaciones neonatales destacaron la posibilidad de sobredosis en
niños que pesan menos de 5 kg si se administra una dosis mínima de 100 mcg.
Con respecto al marcapasos de emergencia, el grupo de trabajo pediátrico de
ILCOR no pudo identificar ninguna evidencia y, por lo tanto, todavía recomendó
como en 2010: “En casos seleccionados de bradicardia causada por un bloqueo
cardíaco completo o una función anormal del nódulo sinusal, la estimulación
transtorácica de emergencia puede salvar la vida. La estimulación no es útil en niños
con bradicardia secundaria a una lesión miocárdica hipóxica/isquémica posterior a la
parada o insuficiencia respiratoria. El marcapasos tampoco demostró ser efectivo en
el tratamiento de la asistolia en niños”.143
Taquicardia inestable
El ILCOR EvUp 2020 (PLS 379 y 409) no encontró evidencia suficiente para
sugerir un cambio en la recomendación.143 El grupo de trabajo de
ILCORPLS señaló específicamente la importancia de consultar a un
experto antes de usar procainamida o amiodarona para la taquicardia
supraventricular SVT. Consulte las pautas ESC de la Sociedad Europea de
Cardiología para obtener información detallada sobre los subtipos, el
diagnóstico y las opciones de tratamiento.461,462 Nuestra búsqueda
identificó tres revisiones narrativas adicionales,463-466 dos ECA467,468 y
nueve estudios observacionales (anexo RR 13.3).469-477 Se sugieren
diferentes enfoques de tratamiento para niños hemodinámicamente
inestables (descompensados) versus estables y/o con taquicardia de QRS
estrecho o ancho.
La adenosina intravenosa es el tratamiento de primera línea para la taquicardia
de QRS estrecho en niños que aún no están en un estado descompensado. Las dosis
iniciales de 0,1 mg/kg para niños y 0,15 mg/kg para lactantes generalmente son
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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aconsejado. Los proveedores deben considerar una dosis inicial más alta (0,2 mg/kg),
especialmente en niños más pequeños.464,472 Una edad más joven se asocia con una
menor respuesta a la primera dosis de adenosina y mayores probabilidades de TSV
refractaria a la adenosina (Lewis 2017 177).476 El uso de una llave de paso en niños
pequeños también puede dar lugar a una dosificación subterapéutica.478 No hay
pruebas suficientes a favor o en contra del uso de un acceso intraóseo para la
administración de adenosina, pero es preferible la vía IV. Una vez descompensada, la
cardioversión eléctrica de emergencia es la opción preferida y los servicios deben
contar con un protocolo para este procedimiento, incluido el uso de sedación
analgésica (p. ej., IV/IO o intranasalketamina, midazolamor fentanilo) para los niños
que aún están conscientes.
Los medicamentos alternativos incluyen bloqueadores de los canales de calcio,
betabloqueantes, flecainida, digoxina, amiodarona, dexmedetomidina e ibutilida.
Cada uno de estos medicamentos tiene efectos secundarios y contraindicaciones
específicos y debe ser utilizado por proveedores competentes, después de consultar
a un experto. El verapamilo podría provocar hipotensión severa en niños más
pequeños.
Hipopotasemia
La hipopotasemia es un tema en el capítulo de 2021 sobre circunstancias especiales.
405 Además, incluimos en nuestra revisión narrativa de RRone,479 un ECA480 y dos
estudios observacionales (anexo RR 14.1).481,482 No se encontraron estudios nuevos
sobre el tratamiento de la hipopotasemia en el paro cardíaco pediátrico. Los estudios
sobre el tratamiento de la hipopotasemia en entornos de cuidados intensivos se
limitan a pacientes cardíacos y difieren significativamente en el umbral de
tratamiento y la dosis. En general, el potasio enteral parece ser igualmente efectivo
que el parenteral. Rara vez se notifica hiperpotasemia después del tratamiento. La
reposición concomitante de las reservas de magnesio facilitará una corrección más
rápida de la hipopotasemia y se recomienda encarecidamente en casos de
hipopotasemia grave.
hiperpotasemia
Para la hiperpotasemia nos referimos de nuevo al capítulo de 'circunstancias
especiales'.405 Identificamos en nuestra búsqueda una RS,483 una revisión
narrativa,484 y cuatro estudios observacionales (anexo RR 14.2).485-488
Aunque la base de evidencia es limitada, especialmente en niños con paro
cardíaco, un algoritmo de tratamiento claro es importante para garantizar
intervenciones consistentes y efectivas y evitar errores de dosificación o
efectos secundarios involuntarios.
Los niños tienen causas subyacentes específicas de hiperpotasemia y
estas deben considerarse pronto, ya que pueden alertar al médico para
reconocer la hiperpotasemia e informar el enfoque terapéutico. La
identificación y el tratamiento de todos los factores que contribuyen a la
hiperpotasemia deben, en la medida de lo posible, realizarse
simultáneamente con el tratamiento farmacológico agudo. Este último
consta de:
- Estabilización de membranas con una sal de calcio. La solución salina
hipertónica también podría proporcionar estabilización de la membrana, pero
no hay evidencia en niños y el potencial de efectos secundarios es mayor. El
bicarbonato de sodio, cuando está indicado, tiene un efecto similar.
- Redistribución de potasio: la insulina de acción rápida en una infusión de
glucosa, para evitar la hipoglucemia, suele ser efectiva después de 15 min
y tiene una duración de 4-6 h. Puede ser necesaria una dosificación
repetida. Hay diferentes regímenes de dosificación en la literatura, pero
no hay evidencia para hacer recomendaciones sólidas para ningún
régimen. La eficacia de los agonistas beta inhalados se ha descrito en
estudios observacionales en adultos y neonatos, pero no específicamente
en niños. La dosis propuesta es significativamente
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más alto (4-8 veces) que el de la broncodilatación. El efecto de los
agonistas beta nebulizados es máximo solo después de 90 min. Se
alcanza un efecto máximo significativamente antes (30 minutos) con
los betaagonistas intravenosos como bolo único, pero los efectos
secundarios potenciales son significativos y peligrosos y sugerimos
su uso solo en hiperpotasemia resistente y paro cardíaco
(inminente). La adrenalina también es un beta-agonista. Finalmente,
a pesar de la controversia actual, sugerimos el uso de bicarbonato de
sodio en el tratamiento de emergencia de niños con hiperpotasemia
y acidosis metabólica (pH <7,2) y/o en paro cardíaco. Administre
dosis repetidas de 1 mEq/kg para corregir el pH y, al mismo tiempo,
desplazar el potasio intracelularmente. El efecto del bicarbonato de
sodio es lento (horas) pero consistente y el sodio podría estabilizar
aún más la membrana celular.
- Eliminación de potasio: continuar con las medidas de redistribución de potasio
hasta que se puedan iniciar los tratamientos de eliminación de potasio. La
diálisis es la opción de tratamiento más eficiente, pero es posible que no esté
fácilmente disponible. Esté atento al rebote posdiálisis. La furosemida aumenta
la excreción urinaria de potasio. Está indicado principalmente en niños bien
hidratados con función renal conservada. Su efecto es mucho menos claro
cuando existe además insuficiencia renal. Los agentes fijadores de potasio como
el sulfonato de poliestireno sódico (SPS en sorbitol) no se han estudiado
prospectivamente en niños. En adultos, existen preocupaciones con respecto a
la seguridad de SPS. Los medicamentos más nuevos pueden ser más seguros y
eficaces, pero no se han estudiado en niños.
Hipoglucemia
Identificamos una directriz,489 2 SR,490,491 una revisión narrativa,492
así como cuatro estudios observacionales (anexo RR 15).493-496 El grupo de trabajo de
Primeros Auxilios de ILCOR realizó específicamente un COSTR sobre los métodos de
administración de glucosa para la hipoglucemia.497
El umbral en el que la hipoglucemia se vuelve dañina es incierto y
podría depender de la edad, la causa y la velocidad de aparición. Los
valores de umbral estándar se han definido en la literatura en 50
- 70mg/dl (2,8-3,9mmol/L). Mientras que 70 mg/dl deberían alertar a los médicos
(considerando los síntomas y el riesgo de una mayor disminución), un valor de 50
mg/dl, especialmente si se combina con síntomas neuroglucopénicos, es una
indicación absoluta para un tratamiento rápido. Los sistemas deben evaluar el
rendimiento de las pruebas de sus pruebas en el punto de atención al desarrollar
protocolos.
Teniendo en cuenta la fisiopatología, las pautas existentes y la evidencia
adicional de certeza muy baja, sugerimos un bolo IV de glucosa para la hipoglucemia
pediátrica grave. Mientras que los protocolos para adultos usan glucosa al 50%, para
niños recomendamos el uso de soluciones menos hipertónicas en vista de la
causticidad y el riesgo de errores de dosificación. En situaciones en las que la glucosa
IV no es factible, se puede administrar glucagón como rescate temporal, ya sea IM o
SCor por vía intranasal. Iniciar una infusión de glucosa de mantenimiento para
revertir el catabolismo y mantener una glucemia adecuada.
Las hipoglucemias menos graves pueden tratarse con la administración
estándar de glucosa, sin bolo de glucosa ni glucagón. Esto puede ser por
infusión de mantenimiento o por glucosa oral, seguida de carbohidratos
adicionales para prevenir la recurrencia.
Tanto en la hipoglucemia grave como en la no grave, la causa subyacente debe
resolverse cuando sea posible. Esto podría incluir la eliminación del factor
desencadenante o la administración de tratamientos adicionales (p. ej.,
corticosteroides). La hipoglucemia grave puede provocar directa o indirectamente un
paro cardíaco. Aunque la reversión de la hipoglucemia podría no mejorar
necesariamente los resultados a largo plazo en niños que están en
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
paro cardíaco, la no reversión de la hipoglucemia severa causará daño
cerebral y probablemente prevendrá el ROSC. Por tanto, parece lógico incluir
la hipoglucemia como una de las 4H, buscarla activamente, específicamente
en niños de riesgo (metabólico, séptico, intoxicado), y tratarla cuando se
encuentre.
Hipertermia
Identificamos dos pautas (MHAUS.org 2019),498 tres reseñas narrativas499-501 y
dos estudios observacionales (anexo RR 17.1).502,503 El grupo de trabajo de
primeros auxilios de ILCOR realizó específicamente un COSTR sobre las
técnicas de enfriamiento de primeros auxilios para el golpe de calor y la
hipertermia por esfuerzo.497 Fiebre, hipertermia, hipertermia maligna,
agotamiento por calor y golpe de calor son conceptos distintos con
definiciones específicas. La fiebre es generalmente un mecanismo fisiológico
beneficioso para combatir infecciones y no se asocia con complicaciones
neurológicas a largo plazo. Tanto las enfermedades relacionadas con el calor
como la hipertermia maligna exigen un tratamiento específico (https://www.
mhaus.org/healthcare-professionals/mhaus-recomendations/).
Para enfermedades graves relacionadas con el calor, el reconocimiento rápido,
la evaluación, el enfriamiento y la planificación avanzada son clave para minimizar el
riesgo de morbilidad y mortalidad. Los síntomas asociados con diferentes
enfermedades relacionadas con el calor son similares. Aunque su distinción no está
clara, los niños con temperatura corporal elevada y anomalías del SNC deben ser
tratados como víctimas de un golpe de calor, que puede ser un evento
potencialmente mortal.
Estado epiléptico
Informamos solo sobre el manejo de emergencia en la primera hora,
excluyendo el tratamiento adicional para el estado epiléptico
superrefractario [SE] o evidencia sobre etiologías específicas (anexo RR
18). Incluimos tres pautas,504-506 13 SR,507-519 seis reseñas narrativas,520-525
15 ECA526-542 y 13 estudios clínicos no controlados por ECA.543-556
La incidencia de SE pediátrico es de aproximadamente 20 por 100.000 niños por año,
con una mortalidad global del 3%. El pronóstico está relacionado con la edad, la duración de
las convulsiones y la causa subyacente. A pesar de la creciente evidencia de que el
tratamiento temprano del SE es más efectivo y seguro, tanto el tratamiento inicial como el
posterior a menudo se retrasan. El retraso en el tratamiento conduce a una menor respuesta
al tratamiento, convulsiones más prolongadas, mayor necesidad de infusiones continuas,
lesión cerebral potencial y aumento de la mortalidad hospitalaria.
La definición operativa actual de SE incluye convulsiones que no se han detenido
espontáneamente dentro de los 5 minutos, ya que la probabilidad de cese
espontáneo después de este intervalo es baja. El tratamiento agresivo oportuno de
SE requiere la implementación de protocolos estrictos. Las estrategias de
implementación deben centrarse tanto en la capacitación de todos los profesionales
involucrados como en la auditoría periódica del desempeño y la adherencia al
protocolo.
Los puntos de tiempo en el algoritmo representan tiempos máximos antes
de implementar el paso relevante, pero, según la causa y la gravedad, los
niños pueden pasar por las fases más rápido o incluso saltarse la segunda fase
y pasar rápidamente a la tercera fase, especialmente en la unidad de cuidados
intensivos o enfermos. pacientes Identificar y manejar las causas
desencadenantes subyacentes desde el principio, incluidos los trastornos
metabólicos (p. ej., hipoglucemia, trastornos electrolíticos) y otras causas (p.
ej., neurológicas, cardiológicas, metabólicas, intoxicaciones), así como las
complicaciones sistémicas causadas por la etiología subyacente o el
tratamiento que podría resultar en una lesión cerebral secundaria. lesión.
Las benzodiazepinas son la terapia inicial de elección, dada su
eficacia, seguridad y tolerabilidad demostradas. que benzodiacepina
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usar a través de qué ruta dependerá de la disponibilidad, el contexto, la preferencia
social y la experiencia, ya que no hay pruebas sólidas para preferir uno sobre el otro.
Una benzodiazepina de primera línea (al menos una primera dosis) también puede
ser administrada por cuidadores legos debidamente capacitados o socorristas.
Aunque las benzodiazepinas intravenosas generalmente se consideran fáciles de
administrar y efectivas, en los casos en que aún no haya una vía intravenosa, podrían
ser preferibles otras vías para evitar demoras. Un ECA muy reciente sugiere que el
midazolam intramuscular es más eficaz que el midazolam bucal.527 Aunque el
fenobarbital intravenoso es eficaz y bien tolerado, su velocidad de administración
más lenta lo convierte en una terapia inicial alternativa en lugar del fármaco de
primera elección. La dosificación adecuada de la benzodiazepina elegida es esencial
para el cese temprano de SE.
El enfoque en entornos de recursos limitados es similar, considerando las
posibles diferencias en la etiología subyacente y la comorbilidad. La
administración de más de dos dosis de benzodiacepinas se asocia con un
mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y posterior muerte en entornos
donde no se dispone de ventilación.
Una transición oportuna de los fármacos de primera línea a otros fármacos
antiepilépticos podría contribuir a reducir la resistencia al tratamiento en el SE convulsivo. Se
han propuesto fenitoína/fosfenitoína IV, ácido valproico y levetiracetam para el paso 2.
Donde la mayoría de los protocolos aún incluyen la fenitoína como fármaco de elección, la
evidencia reciente favorece al levetiracetam en vista de la rentabilidad, la facilidad de uso y el
perfil de seguridad. El ácido valproico tiene tasas de respuesta similares pero es teratogénico
y existe un riesgo asociado de encefalopatía aguda, relacionada con anomalías hepáticas,
hiperamonemia y/o enfermedades metabólicas subyacentes. Especialmente en bebés y
niños pequeños, esto requiere extrema precaución. El fenobarbital intravenoso es una
alternativa razonable si no se dispone de ninguna de las tres terapias mencionadas
anteriormente. Aquí también, la dosificación adecuada es esencial. En entornos de recursos
limitados, cuando las formulaciones parenterales de fármacos antiepilépticos de acción
prolongada no están disponibles, el uso de formulaciones enterales administradas por vía
nasogástrica es factible y potencialmente efectivo. El jarabe de levetiracetam oral tiene una
excelente biodisponibilidad y produce niveles séricos terapéuticos en aproximadamente 1
hora después del parto.
Artículos recientes también describen el uso de lacosamida en SE
pediátrico. Si bien la lacosamida parece segura y eficaz, actualmente la
evidencia es demasiado limitada para un uso generalizado.
Se deben considerar medicamentos de rescate adicionales para SE prolongado (paso 3,
a más tardar a los 40 minutos). Es aceptable y potencialmente efectivo usar uno de los
medicamentos de segunda línea que aún no se administró inmediatamente después de que
se administre el primer medicamento de segunda línea, ya que esto podría evitar la
necesidad y, por lo tanto, las complicaciones de la anestesia y la intubación.
Alternativamente, dependiendo de la etiología, signos vitales y circunstancias, se pueden
considerar dosis anestésicas de midazolam, pentobarbital/tiopental, ketamina o propofol,
idealmente con monitorización EEG continua. Los proveedores de atención médica deben
estar completamente familiarizados con las propiedades de cada uno de estos
medicamentos cuando los usen.
El SE no convulsivo puede ocurrir después del cese de las convulsiones visibles
en el SE convulsivo, especialmente si la causa subyacente es una infección aguda del
sistema nervioso central. La monitorización EEG después del tratamiento de la EEC es
esencial para el reconocimiento de convulsiones persistentes. Se recomienda el
reconocimiento y tratamiento tempranos del SE no convulsivo porque puede influir
en el resultado.
Reconocimiento de paro cardíaco - secuencia de PBLS - ciclo de trabajo - RCP
por parte de un transeúnte
Aunque el grupo de trabajo ILCOR BLS aconsejó a favor de comenzar la
RCP con compresiones (CAB), el grupo de trabajo pediátrico mantuvo el
equilibrio clínico. En un COSTR separado, el PLS
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(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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grupo de trabajo ya había sugerido que los transeúntes brinden RCP con
ventilación para bebés y niños menores de 18 años con OHCA (recomendación
débil, evidencia de muy baja calidad) y que si los transeúntes no pueden
proporcionar respiraciones de rescate como parte de la RCP para bebés y
niños menores de 18 años con OHCA (buena Declaración de práctica), al
menos deben proporcionar compresiones torácicas.4 El grupo de trabajo de
ILCOR PLS también recomendó que los despachadores de emergencia
proporcionen instrucciones de RCP para CA pediátricas cuando no haya un
transeúnte en curso (recomendación fuerte, evidencia de certeza baja).143 El
grupo de trabajo de ILCOR BLS recomendó además que personas profanas
inicien la RCP en niños o adultos por presunta CA sin preocupaciones de daño
a los pacientes que no tienen CA (recomendación fuerte, evidencia de certeza
muy baja).557 Una revisión Cochrane sobre compresiones torácicas continuas
para OHCA sin asfixia identificó solo un estudio pediátrico.558 Nuestro RR
también incluyó algunos estudios con maniquíes como evidencia
"indirecta" (apéndice RR 19.1, 19.4 y 19.5).559-563 También nos referimos al RR
sobre control de pulso RR 19.7 y RR 25 sobre RCP por bradicardia.
La mayoría de los paros cardíacos pediátricos son causados por
hipoxemia o isquemia y las reservas de oxígeno suelen agotarse en el
momento en que se produce el paro. El valor agregado de la ventilación en
este contexto se ha defendido repetidamente.564 El PLS 2020 COSTR
recomienda a los transeúntes que brinden RCP con ventilación para OHCA
pediátrico.143 El grupo de trabajo identificó en una búsqueda posterior dos
documentos adicionales (evidencia de certeza muy baja) que no encontraron
diferencias en la supervivencia y los resultados neurológicos con la RCP con
compresión sola en niños (mayores que los lactantes), pero no consideró esta
evidencia suficiente para cambiar su recomendación.565,566 En un estudio de
cohortes multicéntrico, las tasas de ventilación más altas durante la RCP se
asociaron con mejores resultados.567
Los niños inconscientes con una vía aérea obstruida pueden experimentar un paro
ventilatorio. La respiración espontánea puede restablecerse con una simple apertura de las
vías respiratorias y algunas respiraciones con presión positiva. Estos niños tienen un
resultado excelente, pero es posible que no se incluyan en los registros de CA, a menos que
se inicien las compresiones torácicas antes de abrir las vías respiratorias.
Al hacer estas recomendaciones también consideramos que:
- Los teléfonos móviles son omnipresentes y la mayoría de las llamadas de emergencia se realizan
actualmente a través de teléfonos móviles. La evidencia limitada sugiere que alrededor del 60% de las
personas que llaman pueden poner su teléfono móvil en el altavoz.
- Para la RCP en adultos, el grupo de trabajo de ILCOR BLS recomienda que
el transeúnte solitario con un teléfono móvil primero marque el SEM,
active el altavoz u otra opción de manos libres en el teléfono móvil y luego
comience inmediatamente la RCP (recomendación fuerte, evidencia de
certeza muy baja). ).557
- Quitarse la ropa no pareció influir en la calidad de la RCP en dos estudios
de simulación, pero indujo un retraso de unos 30 s.
- La identificación de la "respiración anormal" no siempre es fácil en el caso de la
RCP asistida por un operador y la adición de palabras descriptivas específicas
podría mejorar el reconocimiento. Algunos grupos sugieren en adultos el uso
del método de la 'mano sobre el vientre'.568 Estos métodos son especialmente
relevantes en los casos en los que existen problemas de seguridad al acercarse a
la boca y la nariz de la víctima (por ejemplo, transmisión viral). En estos casos,
debe evitarse el método estándar de 'mirar, escuchar, sentir'.7
- No hay evidencia para apoyar o refutar la directriz existente que aboga
por cinco respiraciones de rescate iniciales. Teniendo en cuenta el impacto
en la educación y la implementación, continuamos recomendando este
enfoque.
- Una ventilación adecuada exige un tiempo inspiratorio suficientemente largo (1
s) y un volumen tidal adecuado (elevación del tórax). Todoso, hay que
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ser un buen sello entre la boca del rescatista (o máscara) y la boca/boca-nariz del niño
(si es necesario, cerrar la nariz o los labios para evitar el escape de aire). Cuando estén
disponibles, los proveedores competentes deben usar BMV (para 2 personas),
preferiblemente con oxígeno - en lugar de ventilación de aire espirado. En niños más
grandes cuando BMV no está disponible, los proveedores competentes también
pueden usar una máscara de bolsillo para las respiraciones de rescate.
Los tres discriminantes de la fórmula de supervivencia (ciencia, educación e
implementación) son importantes y recomendamos que solo aquellos
capacitados específicamente en BLS pediátrico utilicen las pautas específicas
pediátricas. El ciclo de trabajo defendido en las pautas de 2015 para niños fue
de 15:2 y no hay razón para cambiar esto. Se deben programar pausas cortas
para verificar el ritmo y un cambio del reanimador que realiza compresiones
para minimizar la fatiga cada 2 minutos. En los casos en los que existe el
riesgo de cansancio más temprano (p. ej., cuando se usa un EPP completo
para la COVID-19), podría ser razonable un cambio más rápido.569
BLS en paro cardíaco traumático
La mayor parte de la evidencia encontrada sobre este tema fue indirecta (anexo RR
19.6). Identificamos cuatro estudios observacionales y nos referimos al COSTR de
primeros auxilios de ILCOR sobre hemorragia externa y restricción del movimiento
de la columna.497,570-573 El paro cardíaco traumático [TCA] pediátrico es raro y tiene un
mal resultado. De 21.710 niños en la base de datos TARN del Reino Unido, el 0,6 %
sufrió TCA.571 En general, la supervivencia a los 30 días fue del 5,4 % ((IC del 95 %: 2,6
a 10,8 %), n = 7). En una cohorte de TCA, los ritmos iniciales registrados fueron
desfibrilables en solo el 3,5%.570 La mayoría de las TCA no fueron presenciadas (49,5
%) y menos del 20 % de los niños recibieron compresiones torácicas por parte de
transeúntes. El 19,5 % logró ROSC en el campo, el 9,8 % sobrevivió las primeras 24 h
y el 5,7 % sobrevivió hasta el alta. A diferencia de los que sufrieron traumatismo
cerrado o estrangulamiento, la mayoría de los pacientes con ATC que sobrevivieron
las primeras 24 h después del traumatismo penetrante o ahogamiento fueron dados
de alta vivos. No pudimos encontrar estudios que investigaran una relación entre
una secuencia específica de acciones de BLS y el resultado de TCA. La RCP asistida
por un operador (DA-CPR, por sus siglas en inglés) no pareció estar asociada con el
logro de una ROSC sostenida.574 Los casos de TCA tenían menos probabilidades de
que el despachador reconociera el paro cardíaco, el despachador iniciara la RCP por
parte de un transeúnte o cualquier despachador diera instrucciones de RCP. Se
deben estudiar y validar protocolos mejorados de DA-CPR para TCA.
En general, se realizó RCP por parte de un transeúnte en el 20-35% de los TCA
pediátricos.572 Las intervenciones de los espectadores variaron mucho, principalmente
según los factores situacionales y el tipo de emergencia médica. En una cohorte, los
supervivientes triplicaron la tasa de RCP de los transeúntes que los no supervivientes.570
Esta ventaja de supervivencia para la RCP realizada por un transeúnte puede ser aún mayor
para las víctimas de trauma en países de ingresos bajos y medianos donde el cambio de
postura y la apertura de las vías respiratorias por parte de los transeúntes reduce la
mortalidad.575 Recomendamos realizar RCP por parte de un transeúnte para TCA pediátrico
siempre que sea seguro hacerlo. El espectador debe minimizar el movimiento de la columna
en la medida de lo posible sin obstaculizar el proceso de reanimación.
No hay datos que exploren los componentes individuales de la RCP. Entre
424 adultos con TCA, no hubo una diferencia significativa en el ROSC sostenido
entre los grupos AED y no AED.576 Los ritmos desfibrilables son raros en los
ATC pediátricos. Las pautas de TCA para adultos también restan importancia a
la desfibrilación. Por lo tanto, no alentamos el uso rutinario de DEA en la
escena del TCA pediátrico a menos que exista una alta probabilidad de un
ritmo subyacente susceptible de descarga.
La hemorragia masiva es una causa de TCA. El tratamiento inicial para el
sangrado masivo externo es la presión directa, si es posible, usando vendajes
hemostáticos. El grupo de trabajo de primeros auxilios de ILCOR sugirió que si una
hemorragia externa potencialmente mortal es susceptible de la aplicación de un
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
torniquete, los proveedores de primeros auxilios deben usar un
torniquete de preferencia a la presión manual directa sola.497 Se prefiere
un torniquete fabricado a uno improvisado (recomendaciones débiles,
evidencia de certeza muy baja).
Control de pulso
Identificamos dos estudios observacionales y nos remitimos al RR 32.3 sobre
el uso de ultrasonido durante la RCP.577,578 Ningún estudio comparó la
verificación manual del pulso con "signos de vida" en un diseño de ECA (anexo
RR 19.7). Los "signos de vida" se implementaron como parte de las pautas
debido a la preocupación por los falsos negativos y, por lo tanto, no
proporcionar RCP donde se necesitaba. Comenzar la RCP en aquellos que no la
necesitan es menos preocupante, sobre todo porque las lesiones inducidas
por la RCP son raras en bebés y niños. Algunos datos indican que
proporcionar RCP a niños con bradicardia 'sin pulso' y perfusión gravemente
alterada mejora el resultado.579
La identificación de CA y ROSC sin pulso en soporte vital avanzado se basa
en la evaluación de la circulación, incluida la palpación manual de pulsos.
Aunque los proveedores de atención médica con experiencia se desempeñan
mejor que los proveedores sin experiencia, el riesgo de error de tipo 1 y tipo 2
y pausas prolongadas de RCP sigue siendo significativo. Por lo tanto, la
detección de circulación también debe incluir otros parámetros intraparada
como ETCO2, presión arterial y SpO2 (o posiblemente ultrasonido).
Compresiones torácicas: frecuencia - profundidad - retroceso
El COSTR PLS 1605 de 2020 sobre la profundidad de las compresiones
torácicas identificó pruebas insuficientes para cambiar las recomendaciones
existentes.143 Además de una revisión de alcance relacionada,580 también
informamos sobre seis ECA581-586 y 15 estudios observacionales (anexo RR
21.1).587-601
La evidencia sugiere que el resultado está relacionado con la calidad de las
compresiones torácicas, incluido el tiempo de no intervención. Se deben considerar
varios factores, idealmente de manera integrada. En lugar de considerar el promedio
de cada factor, concéntrese en compresiones consistentes de buena calidad, lo que
significa un alto porcentaje de compresiones buenas:
- Tasa: las directrices de 2015 recomendaban una tasa de 100-120min-1
para todos los bebés y niños. Las tasas excesivas no son infrecuentes en
los niños y pueden afectar el resultado.602,603 La evidencia de certeza muy
baja sugiere que las tasas ligeramente más lentas (80-100) se asocian con
una mayor tasa de supervivencia al alta hospitalaria y supervivencia con
un resultado neurológico favorable.588 La directriz actual no ha cambiado.
- Profundidad: se necesita cierta profundidad para generar presión arterial y perfusión,
pero la sobrecompresión podría empeorar el resultado. Las directrices de 2015
recomiendandeprimiendo la parte inferior del esternón en al menos un tercio de la
dimensión anteroposterior (AP) del tórax (bebé 4 cm, niño 5 cm). Sin embargo, en niños
mayores y más grandes, este 1/3 de la dimensión AP a menudo puede generar una
profundidad de compresión de más de 6 cm (límite adulto). Además, el objetivo de 2015
a menudo no se alcanza y existe el riesgo de que la compresión sea demasiado
superficial si existe demasiada preocupación por la sobrecompresión.595 Determinar
visualmente la profundidad en cm es casi imposible (y, por lo tanto, solo es informativo
para los dispositivos de retroalimentación). Por lo tanto, seguimos recomendando
deprimir la parte inferior del esternón en un tercio de la dimensión anteroposterior del
tórax. Para niños más grandes, las compresiones nunca deben ser más profundas que
el límite de 6 cm de un adulto (aproximadamente la longitud del pulgar de un adulto).
Posicionando el brazo 90 al pecho y utilizando un taburete
RESUS 8908 Nº de páginas 61
REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
son factores modificables que facilitan una mayor profundidad de las compresiones
torácicas.604
- Retroceso e inclinación: esto podría afectar el resultado al dificultar el retorno
venoso. No hay evidencia que sugiera una relación entre la frecuencia, la
profundidad y el retroceso, pero tenga en cuenta el riesgo de un retroceso
insuficiente al realizar la RCP.
- Tiempo de no intervención: evidencia indirecta de adultos sugiere que es
importante limitar el tiempo de no intervención tanto como sea posible.
La retroalimentación visual ayuda a mantener las tasas de compresión dentro
del rango correcto, pero la fuerza aplicada sigue siendo muy variable. Los
dispositivos de retroalimentación pueden influir positivamente en la calidad de
la RCP, pero la evidencia actual aún es equívoca. Hasta que haya más datos
disponibles (p. ej., del estudio multicéntrico PediResQ), alineamos nuestro
consejo con el ILCOR BLS COSTR que sugiere que no se implemente de forma
rutinaria dispositivos de retroalimentación de RCP en tiempo real como
medida independiente para mejorar el resultado de la reanimación, sin una
calidad más integral. iniciativas de mejora (recomendación débil, evidencia de
muy baja calidad).557 En los sistemas que actualmente usan dispositivos de
retroalimentación de RCP en tiempo real, sugieren que estos dispositivos
pueden continuar usándose dado que no hay evidencia que sugiera un daño
significativo (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
El grupo de trabajo de ILCOR BLS también evaluó el impacto de una
superficie firme para las compresiones torácicas.557 Hicieron la siguiente
recomendación: “Sugerimos realizar compresiones torácicas sobre una
superficie firme cuando sea posible (recomendación débil, evidencia de
certeza muy baja). Durante un paro cardíaco intrahospitalario, sugerimos que,
cuando una cama tenga un modo de RCP que aumente la rigidez del colchón,
debe activarse (recomendación débil, evidencia de certeza muy baja). Durante
un paro cardíaco intrahospitalario, sugerimos no mover al paciente de la cama
al piso para mejorar la profundidad de las compresiones torácicas
(recomendación débil, evidencia de certeza muy baja). Durante un paro
cardíaco intrahospitalario, sugerimos una estrategia de tablero (cuando ya se
implementó en la práctica habitual) o de no tablero (si aún no forma parte de
la práctica actual), para mejorar la profundidad de las compresiones torácicas
(recomendación condicional, muy baja). certeza de la evidencia)”.
Faltan estudios en OHCA y en niños. Los proveedores deben evitar una
profundidad de compresión inadecuada debido a superficies blandas y
cambiar la superficie o ajustar la fuerza de compresión. En general, los niños
pueden moverse más fácilmente para mejorar la calidad de la RCP (superficie
firme, accesibilidad a la víctima). El traslado del niño debe sopesarse frente al
riesgo de lesión, retraso, espacio más reducido (si se traslada al suelo) o
pérdida de control o acceso intravenoso.
Compresiones torácicas: método
Identificamos tres SR,605-607 cuatro estudios observacionales608-611 y 24
estudios (aleatorizados) con maniquíes (anexo RR 21.2).599,603,612-631
El método de compresión torácica influye en el logro de los objetivos
establecidos de velocidad, profundidad y retroceso. El nivel de certeza de la evidencia
disponible para diferentes métodos de compresión es muy limitado.
Para los bebés, las pautas anteriores recomendaban usar dos dedos (TF)
para una sola y una técnica circular de dos pulgares (TTET) para dos
rescatistas. La ubicación de la compresión debe ser la mitad inferior del
esternón. Sin embargo, la técnica TF estándar está asociada con una calidad
de compresión subóptima y fatiga temprana. El TTET se desempeña mejor de
manera constante, incluso para un solo reanimador, y los tiempos de manos
libres difieren un poco en comparación con la técnica TF, aunque existe un
riesgo identificado de retroceso incompleto (que debe tenerse en cuenta al
enseñar). La técnica TF sólo debe ser
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
29
considerado para rescatistas no capacitados (apoyados por el despachador de RCP o
aquellos solo capacitados en BLS para adultos), donde un TTET puede ser demasiado difícil
de explicar ad hoc.
Las pautas pediátricas del ERC de 2015 aconsejaron que los pulgares
deben estar uno al lado del otro y no superpuestos al usar el TTET. Esto
difería de las guías neonatales de 2015 que aconsejaban colocar un
pulgar encima del otro (superpuesto). Recomendamos usar este último
método, si es posible, basado en evidencia débil que sugiere la técnica
del pulgar superpuesto para generar una presión de perfusión más alta
y menos compresión hepática.
Recientemente se han explorado nuevas técnicas para mejorar la calidad de la
RCP. Ninguno de estos ha sido validado en niños. Los resultados preliminares de los
estudios con maniquíes sugieren que estos métodos son al menos tan efectivos
como las técnicas estándar.632 La técnica vertical modificada de dos pulgares podría
ser especialmente útil para proveedores con manos más pequeñas.633 Estos nuevos
métodos deben considerarse solo como alternativas de 'rescate' para proveedores
capacitados en su uso cuando los métodos estándar se vuelven demasiado
agotadores o difíciles de realizar.
La posición de compresión óptima para bebés se estableció en las pautas
de 2015 en la mitad inferior del esternón. Para evitar la compresión de otros
órganos, se aconsejó mantener el ancho de un dedo por encima del
xiphisternum. Datos recientes de estudios de TC sugieren que este consejo
aún se mantiene. Un estudio destacó el valor de las ayudas de posición
(marcadores adhesivos) para mejorar la calidad de la RCP.613
Para niños mayores de 1 año, los rescatistas pueden usar RCP con
una o dos manos. No hay evidencia suficiente para cambiar la guía de
2015 y aconsejar una técnica sobre otra. La consecución de los objetivos
fijados debe definir qué técnica se utiliza. Si se utiliza la técnica con una
sola mano, la otra mano se puede colocar para mantener abierta la vía
aérea en todo momento o para estabilizar el brazo de compresión en el
codo.
Las pautas estándar aconsejan cambiar a la persona que realiza las compresiones cada
2 minutos. Sin embargo, independientemente de la técnica, la fatiga y la disminución de la
calidad pueden ocurrir después de solo 60 a 90 s. Los reanimadores deben estar atentos a la
fatiga y cambiar de mano, de técnica o de reanimador cuando sea necesario para mantener
las compresiones óptimas.
El uso de un desfibrilador externo automático [AED] como parte de
PBLS
Identificamos una directriz,634 una RS,635 una revisión narrativa636
y 11 estudios observacionales (anexo RR 22).14,637-646
La desfibrilación temprana en pacientes con AC y un ritmo
desfibrilable aumenta la alta probabilidad de ROSC y un buen resultado
neurológico posterior en niños y adultos. Sin embargo, en niños con un
ritmo primario no desfibrilable, el uso del DEA podría aumentar el
tiempo sin flujo y desviar la atención de otras intervenciones que
influyen en el resultado.
Durante BLS es imposible determinar el ritmo subyacente antes de
conectar un DEA u otro monitor, por lo que los rescatistas deben confiar en la
evidencia contextual para tomar la decisión de usar un DEA. Alternativamente,
se puede colocar un DEA en todos los niños. La probabilidad de un ritmo
desfibrilable es mucho mayor en niños mayores, niños con condiciones
médicas específicas o un colapso repentino presenciado; pero también
pueden darse ritmos desfibrilables en otros casos, incluso en los más jóvenes.
Una pequeña proporción de niños con un ritmo inicial no desfibrilable tendrá
un ritmo desfibrilable posterior (0,5-2%). No hay evidencia suficiente para
cambiar las recomendaciones existentes. Para el tratamiento de la FV/TV sin
pulso extrahospitalaria en niños menores de 8 años, el método recomendado
de descarga es, en orden de preferencia: (1)
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30 REANIMACIÓNXXX ( 2 0 2 1 ) XXX -XXX
desfibrilador manual, (2) DEA con atenuador de dosis y (3) DEA sin atenuador
de dosis. Si hay algún retraso en la disponibilidad del dispositivo preferido,
utilice el dispositivo que esté disponible. La mayoría de los DEA existentes
administran una dosis estándar de 120-200 J (bifásicos) y con un atenuador
pediátrico la dosis suele ser de 50 J. El algoritmo de un DEA utilizado para
niños pequeños debería haber demostrado una alta especificidad y
sensibilidad para detectar ritmos desfibrilables en niños pequeños. infantes
Si bien continuamos enfatizando la importancia de las respiraciones boca a boca y las
compresiones torácicas de alta calidad, recomendamos el uso de DEA en todos los niños si
es factible (es decir, más de un reanimador, DEA accesible). Los reanimadores solitarios no
deben interrumpir la RCP para recoger un DEA a menos que exista una alta probabilidad de
un ritmo primario susceptible de descarga (como en un colapso repentino presenciado) y el
DEA directamente disponible.
Estas recomendaciones son para proveedores capacitados. La RCP
proporcionada por transeúntes no capacitados generalmente es guiada por
despachadores de EMS. El riesgo de un tiempo prolongado sin flujo y una calidad de
RCP subóptima es mayor cuando los transeúntes no capacitados usan un DEA
incluso con la asistencia del despachador. Si bien no hay literatura específica que
respalde esta recomendación, nuestra opinión es que un DEA debe recomendarse
principalmente como parte de la RCP asistida por un operador en aquellos casos en
los que la probabilidad de un ritmo desfibrilable primario es muy alta (como en un
colapso repentino presenciado o cuando hay antecedentes 'cardíacos' específicos), y
hay un DEA cercano y accesible.
Posicion de recuperacion
Al hacer nuestra recomendación, consideramos el COSTR de Primeros
Auxilios de ILCOR sobre el tema,497 así como una guía647 tres SR,648-650
dos ECA,651,652 y cinco estudios observacionales (anexo RR 23).653
- 657 Se ha recomendado el uso de la posición de recuperación en pacientes
inconscientes sin traumatismos sin soporte avanzado para las vías respiratorias, que
no están en paro cardíaco. Si se realiza correctamente, mejora la permeabilidad de
las vías respiratorias y reduce el riesgo de aspiración en comparación con la posición
supina. En un estudio de cohortes, la posición de recuperación se asoció con una
disminución significativa de la hospitalización.656 En un paro cardiopulmonar, los
niños pierden el conocimiento casi inmediatamente, pero pueden tener movimientos
respiratorios hasta 2 minutos después del paro. La posición de recuperación lateral
puede dificultar la detección temprana de respiración anormal. Para evitar esto, se
debe enseñar a los rescatistas a evaluar repetidamente la respiración. Cambiar la
recomendación de reevaluar a la víctima de "regularmente" a "cada minuto"
aumentó significativamente la probabilidad de detectar CA.652 En el caso de personas
no capacitadas, los despachadores de EMS deben permanecer en contacto con los
rescatistas hasta que llegue el EMS.
La evidencia general es muy limitada y no está claro si este consejo se aplica a
todas las situaciones y tipos de rescatadores. En casos de embarazo y en niños
intoxicados, es preferible una posición lateral izquierda.648 En situaciones en las que
existe un alto riesgo de paro respiratorio hipóxico o CA inminente, probablemente
sea recomendable continuar con la inclinación de la cabeza, la elevación del mentón
o la tracción de la mandíbula en posición supina. Para el caso específico de víctimas
de traumatismos inconscientes, también se debe sopesar el daño de la disminución
de la permeabilidad de las vías respiratorias frente al riesgo de una lesión espinal
secundaria. La evidencia es equívoca sobre el potencial de daño de la rotación lateral
en el trauma. La estabilización en línea obligatoria requiere que varios rescatadores
coloquen y mantengan al niño en una posición de recuperación.
Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño [OVACE]
OVACE causa miles de muertes cada año, particularmente en poblaciones
vulnerables que tienen dificultad para proteger sus vías respiratorias, como
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(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
niños.658 Las intervenciones rápidas de los transeúntes pueden mejorar
significativamente la supervivencia. Las maniobras específicas para la edad
para OVACE han sido parte de las pautas de reanimación durante más de 25
años. Sin embargo, a pesar de que la OVACE es un problema de salud
importante y muchos informes anecdóticos de limpieza exitosa de las vías
respiratorias, la evidencia que respalda estas pautas es contradictoria y de
certeza muy baja (anexo RR 24).659-663 Un COSTR BLS368 2020 dedicado
proporcionó recomendaciones de tratamiento.557
No recomendamos el uso de dispositivos antiatragantamiento existentes en los
primeros auxilios de un niño que se atraganta. El uso inmediato de un dispositivo de
este tipo podría distraer a los transeúntes de realizar los pasos recomendados del
algoritmo actual de manera oportuna. En ausencia de evidencia de seguridad, no se
pueden descartar ciertos riesgos para los niños. Dichos dispositivos podrían
interferir con la capacidad de toser en niños conscientes y podrían dañar las
estructuras de las vías respiratorias superiores o fomentar la aspiración del
contenido gástrico. También habrá un costo considerable asociado con la
implementación generalizada de tales dispositivos. Reconocemos la falta de
evidencia y la necesidad de investigación adicional, especialmente en víctimas que ya
no tosen de manera eficiente o están inconscientes.664 En situaciones en las que han
fallado las maniobras convencionales, un dispositivo anti-asfixia puede ser un
complemento del tratamiento estándar. Sin embargo, en la actualidad, esto debería
ser en el contexto de la evaluación formal en un entorno de estudio.
Compresión torácica para niños sin paro cardíaco
A pesar de la falta de evidencia, las guías previas recomendaban que la
bradicardia con signos de mala perfusión, incluso con pulso palpable, debería
ser tratada con RCP inmediata (anexo RR 25).665-667 En un estudio, en el 18 %
de los niños que recibieron RCP, las compresiones se iniciaron en la etapa
temprana de la bradicardia sin pulso antes de que el niño se quedara sin
pulso, mientras que esto solo se aplicó al 2 % de los adultos que recibieron
RCP.668 La supervivencia al alta después de eventos no desfibrilables sin pulso
fue mejor en niños (24 %) que en adultos (11 %) y esto podría deberse a un
enfoque agresivo temprano en niños con bradicardia con perfusión deficiente.
Los resultados del paro cardíaco hipóxico son claramente peores que los
de los paros de origen cardíaco primario. Es probable que los niños con un
paro cardíaco hipóxico ya hayan sufrido daño cerebral hipóxico grave en el
momento del paro circulatorio. En los donantes de órganos cardíacos
detenidos, después de retirar los cuidados de soporte vital, los primeros pasos
fisiológicos observados son la desaturación y la hipoperfusión.669 Esta fase que
precede a la bradicardia terminal puede durar entre unos pocos minutos y 3 h.
Después del inicio de la bradicardia, la muerte somática suele ocurrir en pocos
minutos.
Varios estudios recientes mostraron que los niños que recibieron RCP por
bradicardia con pulsos y mala perfusión tuvieron mejores resultados que los
niños que sufrieron asistolia inmediata o PEA.579.670.671 En conjunto, los
resultados fueron los mejores en la población de niños que desarrollaron
bradicardia, recibieron RCP pero nunca perdieron el pulso. Cuanto mayor sea
el tiempo entre el inicio de la RCP por bradicardia con pulso y mala perfusión y
la pérdida real del pulso, menor será la probabilidad de supervivencia.
Damos mayor valor al potencial de mejorar el resultado de la RCP
temprana que al bajo riesgo potencial de daño de la RCP inadvertida. A
menudo es imposible identificar el punto en el que realmente se pierde el
pulso y esperar a que no haya pulso (o pérdida de SpO2).2 traza, valores de
presión arterial, etc.) solo causarán retrasos.
Actualmente no hay estudios sobre el impacto de las compresiones
torácicas en la supervivencia de niños con estados de shock de flujo muy bajo
sin bradicardia (p. ej., taquicardia supraventricular).
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Parches versus palas para desfibrilación
El COSTR EvUp de ILCOR (PLS 378-426) no identificó evidencia
suficiente para cambiar las pautas actuales (apéndice RR 26.1).143,672
- 675 En aquellos lugares donde las almohadillas autoadhesivas no están disponibles, las
paletas son una alternativa aceptable. Las palas también se pueden utilizar para la primera
desfibrilación si la aplicación de los parches autoadhesivos tarda demasiado. Al igual que en
2015, las palas de desfibrilación se pueden utilizar para determinar un ritmo si los cables del
monitor o las almohadillas autoadhesivas no están disponibles de inmediato.
No fue posible identificar ninguna evidencia de certeza alta que favorezca la
posición anteroposterior (AP) o anterolateral (AL). El GL anterior sugirió 'Si las paletas
son demasiado grandes y existe el peligro de que se formen arcos de carga a través
de las paletas, una debe colocarse en la parte superior de la espalda, debajo de la
escápula izquierda y la otra en la parte delantera, a la izquierda del esternón.667 Sin
embargo, otras fuentes sugieren una posición ligeramente diferente, basada en la
anatomía y la fisiopatología. Reconociendo esto y en vista de la consistencia, para la
posición AP recomendamos colocar la almohadilla anterior a la mitad del pecho
inmediatamente al lado del esternón y la almohadilla posterior a la mitad de la
espalda entre las escápulas. Evidencia de certeza muy baja sugiere que la posición AP
podría ser al menos tan efectiva como la posición AL. La posición AP es difícil de usar
con palas. En caso de VF/pVT resistentes a los golpes y una posición AL inicial de
almohadillas autoadhesivas, considere cambiarlas a una posición AP.
Amortiguadores apilados
El GTP no identificó ninguna evidencia nueva para cambiar las recomendaciones
existentes que favorecen una estrategia de descarga única seguida de RCP inmediata
(anexo RR 26.2). Sin embargo, en un entorno con monitorización conectada y un
desfibrilador inmediatamente listo para usar, la desfibrilación inmediata, antes de
comenzar la RCP, después del inicio presenciado de FV/TVP es posible y
potencialmente beneficiosa. Se cree que el corazón se desfibrila más fácilmente en
esta fase.676 Si un intento de desfibrilación inmediata no tiene éxito, el resultado
puede mejorar con un segundo y, si es necesario, un tercer intento antes de
comenzar la RCP. Teniendo en cuenta esto y el retraso de tiempo relativamente
limitado de un enfoque de '3 descargas primero', a pesar de la evidencia muy
limitada, recomendamos utilizar un enfoque de descargas 'apiladas' para aquellos
niños que son monitoreados y tienen un desfibrilador inmediatamente listo para
usar en el momento de una FV/ pVT.677,678 Este enfoque de "choque apilado" también
se ha recomendado durante la ELA para pacientes con COVID 19 donde los
rescatistas aún no usan la protección personal adecuada.7 En caso de un abordaje de
descargas acumuladas, la IVamiodarona se administra inmediatamente después de
las 3 descargas iniciales, mientras que la adrenalina solo se administrará después de
4 minutos.
Dosis y momento de la desfibrilación
Los ritmos desfibrilables no son infrecuentes en niños (4-10%) y su pronóstico es
mejor que otros ritmos (anexo RR 26.3).679 El principal determinante de la
supervivencia de la CA de FV/TVp es el tiempo transcurrido hasta la desfibrilación. La
FV secundaria está presente en algún momento hasta en el 27% de los eventos de
reanimación intrahospitalaria y tiene un pronóstico mucho más pobre que la FV
primaria.
Dosis de energía: Hay datos inconsistentes sobre la dosis de energía
óptima para ritmos desfibrilables en niños. La revisión de alcance de ILCOR
PLS 405 no identificó suficiente evidencia nueva para alterar su
recomendación.143 En la RS de Mercier et al. ROSC se logró con frecuencia
(85%) con dosis de energía que oscilan entre 2 y 7 J/kg.680 La dosis de energía
ideal para una desfibrilación segura y eficaz se mantiene
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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desconocido. El umbral de desfibrilación en niños varía según el peso corporal y
parece ser mayor en los lactantes. Un estudio reciente basado en registros sugirió un
mejor resultado para las primeras dosis de energía de descarga de alrededor de 2 J/
kg en IHCA pediátrico con ritmos primarios susceptibles de descarga.681
Sin embargo, este estudio no informó sobre muchas covariables importantes que podrían
haber afectado el resultado, como las razones de las violaciones del protocolo, la calidad de
la RCP, la duración, el tiempo sin flujo y la cantidad de descargas. Los tamaños de muestra
también fueron demasiado pequeños para obtener conclusiones sólidas.
Las dosis superiores a 4 J/kg han desfibrilado a los niños de forma eficaz con
efectos secundarios insignificantes.680 Los estudios en animales sugieren daño
miocárdico y función miocárdica subsiguiente reducida con dosis superiores a 10 J/
Kg. Los datos y las pautas para adultos sugieren una primera dosis de 120 a 200 J
(según el tipo de forma de onda) con dosis crecientes para la FV refractaria o
recurrente. Las pautas para adultos también sugieren intentar la desfibrilación en
cualquier FV, independientemente de la amplitud, incluso si se considera "bueno" o
cercano a la asistolia.678
Dada la falta de evidencia y teniendo en cuenta cuestiones de
implementación y educación, seguimos recomendando 4 J/kg como dosis de
energía estándar. Parece razonable no usar dosis por encima de las sugeridas
para adultos y considerar dosis escalonadas para FV/TVp refractarias (es decir,
falta de respuesta a la desfibrilación inicial y medicamentos antiarrítmicos).682
Una dosis de energía más baja para la primera descarga (2 J/kg) podría ser una
alternativa razonable para los ritmos desfibrilables primarios. Si no se dispone
de un desfibrilador manual, utilice un DEA que pueda reconocer ritmos
pediátricos susceptibles de descarga (apéndice RR22).
Momento de carga y controles de ritmo: no está claro en adultos si la
desfibrilación inmediata o un período corto de RCP antes de la desfibrilación
es superior.683 El grupo de trabajo ILCOR BLS sugiere un período corto de RCP
hasta que el desfibrilador esté listo para el análisis y/o la desfibrilación en CA
no monitoreada (recomendación débil, evidencia de certeza baja).557 También
sugieren la reanudación inmediata de las compresiones torácicas después de
la descarga (recomendación débil, evidencia de certeza muy baja). Si hay
evidencia fisiológica alternativa de ROSC, las compresiones torácicas se
pueden pausar brevemente para el análisis del ritmo.
El intervalo entre intentos de desfibrilación se establece en 2min, como en
las guías de 2015.667 Esto se basa en la opinión de expertos. Hay estudios que
muestran mejores resultados con un segundo intento más rápido, pero esta
es evidencia insuficiente para cambiar la guía actual, especialmente cuando se
considera el impacto en la educación y la implementación.684,685
Paro cardíaco hipotérmico
Las acciones estándar de ELA pediátrica deben adaptarse para ajustarse al estado de
hipotermia de la víctima. Para más detalles, nos remitimos al capítulo sobre
circunstancias especiales dentro de estas directrices.405 Consideramos el BLS 2020
COSTR sobre ahogamiento,557 así como una directriz,686
cuatro SR,687-690 dos reseñas narrativas,691,692 y dos estudios observacionales (anexo
RR 27).693,694 Es difícil estimar el potencial de supervivencia con buen resultado
neurológico en niños después de un paro hipotérmico. Ningún parámetro individual
tiene un rendimiento de prueba suficiente para hacerlo. El adagio "ningún niño
puede ser declarado muerto si no está tibio" no se aplica necesariamente a aquellos
niños con tiempos prolongados de inmersión/entierro, una lesión letal, un cuerpo
completamente congelado o una vía respiratoria inmanejable. Sin embargo, ninguno
de estos por sí solo fue 100 % predictivo y, específicamente en niños, los tiempos
prolongados de inmersión en agua helada se han asociado con la supervivencia. Es
importante destacar que la evidencia presentada sugiere un pronóstico mucho peor
para aquellos niños con asfixia previa o asociada. Aunque no siempre es fácil de
identificar en el entorno prehospitalario, se debe considerar cuidadosamente el
mecanismo y las circunstancias, y la primera temperatura corporal central medida
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(<24 C es más probable hipotermia primaria). Además, el equipo también
debe considerar los riesgos potenciales para los rescatistas, el uso
esperado de los recursos y el daño potencial a la víctima.695
Cualquier niño con hipotermia severa que se considere que tiene alguna
posibilidad de resultado favorable (ya sea en AC o no) idealmente debe ser
transportado lo antes posible a un centro con capacidad para ECLS o CPB para
niños. En niños hipotérmicos, la esternotomía mediana de emergencia parece
ser la técnica preferible para el acceso vascular. Si no son accesibles, la
hemofiltración veno-venosa continua o el lavado peritoneal pueden ser
alternativas, pero parecen estar asociados con resultados mucho menos
favorables.
FiO2 durante la RCP
El ILCOR 2020 COSTR PLS 396 no identificó evidencia suficiente para
cambiar su recomendación de 2005 de usar oxígeno al 100 %.143
Aunque cada vez hay más pruebas de un efecto perjudicial de la hiperoxia en
la supervivencia de adultos críticamente enfermos, incluidos los ingresados
con RCE después de la RCP, faltan pruebas claras de un efecto de la titulación
de oxígeno durante la RCP en pacientes de cualquier edad (anexo RR 28). La
hiperoxia durante la RCP no está claramente asociada con una mayor
mortalidad.696
Vía aérea avanzada durante ALS
Teniendo en cuenta el COSTR de 2019 publicado y dos estudios observacionales
recientes adicionales,697-699 recomendamos el uso estándar de BMV durante OHCA
(anexo RR29.1). La intubación o la colocación de SGA se pueden realizar una vez que
se haya logrado el ROSC. Los operadores competentes de las vías respiratorias
podrían considerar la colocación de una vía aérea avanzada en los casos en los que
se prevea una RCP durante el transporte o una reanimación prolongada. A pesar de
la falta de evidencia, por consistencia, recomendamos un enfoque similar para IHCA.
Sin embargo, cuando un profesional competente asiste a un IHCA, se podría
considerar la colocación temprana de una vía aérea avanzada.
Estrategia de ventilación durante la ELA
Además del ILCOR 2020 EvUp relacionado,143 incluimos cuatro
estudios observacionales y varios trabajos con evidencia indirecta
(anexo RR 29.3).588,699-701
En general, la base de pruebas a favor de las tasas de ventilación
"subfisiológicas" es débil y sufre de falta de direccionalidad grave. Los
primeros artículos destacaron el daño potencial causado por la ventilación
excesiva durante la RCP en adultos.702,703 Sin embargo, las tasas utilizadas para
definir la hiperventilación en la investigación y las pautas para adultos pueden
no ser aplicables a los niños.
La importancia de la ventilación como parte del algoritmo de RCP
pediátrica se analiza en RR 19.4 y RR 29.3. Además, un estudio observacional,
ya sea con solo 47 sujetos, sugiere que las frecuencias respiratorias bajas
pueden estar asociadas con resultados menos favorables, especialmente para
aquellos niños con bradicardia y perfusión deficiente.567
Un estudio pediátrico en animales no encontró diferencias en las tasas de ROSC
entre las tasas de ventilación de 10, 20 y 30 minutos-1 pero la tasa más alta se asoció
con una mayor PaO2 niveles.700 Este documento planteó la preocupación de que una
PaCO más baja2 los valores pueden resultar en una reducción del suministro de
oxígeno cerebral, ya que los valores NIRS tendieron a ser más bajos en el grupo de
30 respiraciones por minuto. Desde una perspectiva fisiopatológica, existe el temor
de que las respiraciones con presión positiva inhiban el retorno venoso pasivo hacia
el tórax debido al aumento de la presión intratorácica y/o la PEEP inadvertida. Sin
embargo, no se sabe a qué tasa por edad
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
esto podría convertirse en un problema en los niños. Un artículo reciente que utilizó
un modelo de CA con asfixia infantil porcina demostró que la ventilación controlada
por presión a una velocidad de 20/min con un FIO2 de 1,0 proporcionó una
oxigenación adecuada y restauró la normocapnia.704
Teniendo en cuenta lo anterior y considerando cuestiones de educación e
implementación, recomendamos utilizar volúmenes minuto más cercanos a los
utilizados para la ventilación de cualquier niño en estado crítico.
No existen estudios en niños sobre la estrategia óptima de ventilación. La
evidencia que existe se deriva de estudios con animales, simulaciones con maniquíes
y encuestas con cuestionarios. Los estudios en animales utilizaron principalmente un
modelo porcino de paro cardíaco con FV y, por lo tanto, no abordaron la
fisiopatología de la asfixia en la reanimación pediátrica. Un estudio mostró que la
oxigenación en apnea era equivalente a la ventilación con presión positiva con un
ventilador mecánico para mantener la oxigenación en un modelo de detención de
FV.705 Otro estudio examinó el efecto de los ajustes del ventilador en los gases
sanguíneos y la presión de perfusión coronaria durante la RCP y demostró que los
ajustes de disparo deben desactivarse.706 Tres estudios en adultos examinaron los
modos de ventilación sincronizada con compresión torácica y concluyeron que
ofrecen ventajas durante la RCP, pero no está claro cómo se traduce esto en la
práctica pediátrica.707-709 Más relevante para la reanimación pediátrica es un estudio
con lechones recién nacidos que demostró que el uso de una bolsa autoinflable, un
reanimador con pieza en T o un ventilador mecánico tenían efectos similares en el
intercambio de gases.710 El mismo grupo destacó la fuga alrededor de un TT sin
manguito durante la RCP, que aumentó con la PEEP.711 Varios estudios con
maniquíes mostraron cómo el uso de sistemas de ventilación durante la RCP en
adultos liberó las manos para otras tareas necesarias.
Tareas.712-714
No hay datos para informar el uso de PEEP. Se sabe que el cierre de la vía
aérea intratorácica ocurre durante la RCP y que la PEEP podría revertir esto.715
Sin embargo, también existe la preocupación de que la PEEP aumente la
presión intratorácica e inhiba el retorno venoso durante las compresiones. Es
probable que una PEEP baja reduzca la oxigenación en niños que ya requieren
una PEEP alta antes de la CA.
Finalmente, es posible que no haya necesidad de cinco respiraciones de rescate iniciales
en niños que ya recibieron ventilación antes del paro cardíaco, pero los proveedores deben
verificar que las ventilaciones antes del paro cardíaco fueran adecuadas y, por ejemplo, que
no sean ellos mismos la razón del paro cardíaco, antes de decidir omitir la primera.
respiraciones de rescate.
Adrenalina durante la ELA
Consideramos el 2020 PLS COSTR 1541,143 así como algunos ensayos no aleatorios
adicionales para nuestro RR (anexo RR 30).716-726 Un tiempo más corto hasta la
primera administración de adrenalina se asocia con resultados más favorables en
niños tanto para IHCA como para OHCA, siendo el tiempo hasta la primera dosis de
adrenalina de menos de 3 minutos el más favorable. No se pudieron realizar análisis
de subgrupos entre los ritmos CA susceptibles de descarga y no susceptibles de
descarga. Un punto de corte de 5 minutos para el intervalo entre las dosis de
adrenalina en IHCA pediátrico fue favorable para ROSC, supervivencia al alta
hospitalaria y supervivencia a los 12 meses. Sin embargo, si el intervalo de corte se
establecía en 3 min, la administración más frecuente de adrenalina tendía a ser
perjudicial para la supervivencia a los 12 meses.
Similar a los datos de adultos, el tiempo hasta la primera dosis de
adrenalina en la AC traumática parece tener efectos diferentes: un tiempo más
corto (<15 min) a la primera dosis en comparación con un tiempo más largo se
asoció con un ROSC significativamente más alto, pero no con una mejor
supervivencia al alta o un mejor resultado neurológico. Además, la
administración temprana de adrenalina fue un factor de riesgo de mortalidad
en un subgrupo de shock hemorrágico.
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De acuerdo con el PLS COSTR 1541, recomendamos administrar la primera
dosis de adrenalina para ritmos no desfibrilables lo antes posible después del
colapso, si es posible, dentro de los 3 minutos. Dada la falta de evidencia sobre
el intervalo de dosis, seguimos recomendando un intervalo de 3-5 min. Evite
un intervalo inferior a 3 min. En caso de trauma, ponemos menos énfasis en la
adrenalina temprana y aconsejamos a los rescatistas que primero consideren
el tratamiento por causas reversibles. En ritmos desfibrilables, de acuerdo con
las guías pediátricas de 2015, recomendamos dar una primera dosis de
adrenalina después de la tercera descarga (unos 4-5min después del inicio de
la RCP).667 Aunque es raro, evite la adrenalina en la TV polimórfica
catecolaminérgica ya que esto agravará la arritmia y empeorará el resultado.
727
Finalmente, otros fármacos vasoactivos (como vasopresina, terlipresina,
milrinona o noradrenalina) se han utilizado en AC tanto en estudios como en
informes de práctica clínica. La evidencia a favor o en contra de su uso sigue
siendo muy débil y actualmente solo recomendaríamos su uso en entornos de
investigación.
El uso de amiodarona o lidocaína durante la ELA
Este fue el tema de un ILCORCOSTR PLS 825 de 2018 y se publicó en la actualización
de ERC 2018.728 Las recomendaciones de 2015 sobre el uso de amiodarona o
lidocaína se mantuvieron sin cambios. Tanto la amiodarona como la lidocaína se
pueden utilizar en el tratamiento de la FV/TVP refractaria al shock pediátrico. Los
médicos deben utilizar el fármaco con el que están familiarizados. Un reciente
estudio retrospectivo de cohortes comparativas (GWTG-R) no encontró ninguna
diferencia en el resultado de ninguno de los fármacos (anexo RR 30.2).729
Atropina durante la ELA
No identificamos ningún estudio pediátrico relevante o evidencia indirecta
reciente que apoye el uso de atropina en niños en CA (anexo RR 31.1). Para
otro uso y dosificación nos remitimos al RR correspondiente.
Magnesio
No identificamos ningún estudio pediátrico relevante o evidencia indirecta
reciente que respalde una alteración en la guía ERC de 2015 que aconsejaba
que el magnesio no se debe administrar de forma rutinaria durante la AC
(anexo RR 31.2).667 El tratamiento con magnesio está indicado en el niño con
hipomagnesemia documentada o con TV torsade de pointes
independientemente de la causa.
Calcio
Identificamos dos estudios observacionales,730,731 eso no dio razón para
alterar las recomendaciones hechas en 2010: No se recomienda el uso
rutinario de calcio para lactantes y niños con paro cardiopulmonar en
ausencia de hipocalcemia, sobredosis de bloqueadores de los canales de
calcio, hipermagnesemia o hiperpotasemia. (apéndice RR 31.3).143
Bicarbonato
Desde 2010, una revisión narrativa732 y se publicaron nueve ensayos
observacionales que describen la asociación entre la administración de
bicarbonato de sodio (o THAM) y los resultados en la CA pediátrica (anexo RR
31.4).14,730,733-738 Si bien es probable que estos estudios se confundan por la
asociación entre la administración de bicarbonato de sodio y una mayor
duración de la RCP, ninguno proporciona evidencia para
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
33
cambiar la recomendación de que no se debe administrar bicarbonato de
forma rutinaria en AC pediátrica.
Las guías previas recomendaban que el bicarbonato puede ser
considerado en casos de CA prolongada, acidosis metabólica severa,
inestabilidad hemodinámica, hiperpotasemia coexistente y sobredosis de
antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, no encontramos ninguna evidencia
que apoye el uso de bicarbonato de sodio en la CA prolongada más allá de las
dos últimas indicaciones.
Parámetros intraparada para guiar la RCP
Las recomendaciones se basaron principalmente en las revisiones de alcance de
ILCOR PLS de 2020 relacionadas.143 Dada la evidencia limitada encontrada, estas
revisiones también consideraron datos de adultos y animales, teniendo en cuenta la
grave falta de direccionalidad de estos (apéndice 32.1, 32.2, 32.3, 32.4 y 32.6).
ETCO2
La revisión de alcance de ILCOR PLS de 2020 identificó dos estudios
observacionales.739,740 ETCO2 se cree que se relaciona con el gasto cardíaco y la
perfusión. Sin embargo, en un estudio no se asoció con la presión arterial
diastólica ni con ningún resultado predefinido.739 Esto podría deberse a que
ETCO2 también se ve afectado por el volumen minuto y la ventilación:
perfusionmatching. Este estudio fue solo de naturaleza descriptiva, en una
población muy seleccionada y en ningún momento evaluó los resultados
asociados con ETCO2-RCP dirigida.
El nivel de certeza de la evidencia pediátrica disponible es demasiado bajo para
hacer alguna recomendación a favor o en contra del uso de ETCO2 para guiar los
esfuerzos de reanimación en niños con CA. Más específicamente, no hay un solo
ETCO2 valor que se puede usar como indicador para terminar la RCP, ni hay un valor
único que se puede usar como objetivo durante la RCP o como indicador para
continuar o interrumpir la RCP.
Presión sanguínea
La revisión de alcance de ILCOR PLS de 2020 identificó tres estudios
observacionales.735.741.742 La perfusión adecuada del tejido miocárdico y
cerebral es fundamental para el resultado y la presión arterial podría ser útil
como un sustituto clínicamente medible para esto. La evidencia actual es de
certeza muy baja debido al diseño del estudio, el tamaño de la muestra y el
sesgo de selección, pero sugiere una posible relación entre la PA diastólica y el
resultado del niño. Solo se estudiaron los eventos IHCA debido a la necesidad
de una monitorización invasiva de la PA. Aunque un estudio identificó
umbrales óptimos de la curva ROC para el rendimiento de la prueba y
umbrales por debajo de los cuales ningún niño sobrevivió,742 la evidencia es
demasiado limitada para considerar que la PA diastólica por sí sola sea
suficiente para identificar la inutilidad de la RCP o para predecir un resultado
favorable. El nivel de certeza de la evidencia disponible es demasiado bajo
para hacer alguna recomendación a favor o en contra del uso de la presión
arterial diastólica para guiar los esfuerzos de reanimación en niños con paro
cardíaco. Sin embargo, para aquellos niños con IHCA donde ya existe una línea
arterial y dentro de entornos que permiten una implementación adecuada, se
puede considerar la RCP dirigida por hemodinámica.
POCUS
En su revisión de alcance de 2020 PLS 814, el grupo de trabajo pediátrico de
ILCOR advirtió contra la implementación rápida de POCUS en la práctica
pediátrica sin evidencia suficiente, a pesar de su gran potencial y aceptación
generalizada. La adquisición e interpretación de imágenes en niños es más
compleja, especialmente en niños con cardiopatía preexistente. Además,
existen importantes costes de material y formación que
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podría ser importante en entornos de bajos recursos. Sugerimos el uso de POCUS
por parte de proveedores de atención médica competentes, cuando sea factible,
para identificar causas reversibles de paro cardíaco (4H4T). POCUS también puede
tener un papel en la identificación de la presencia de perfusión, pero actualmente
esto debería ser solo en el contexto de la investigación. Actualmente, POCUS no debe
utilizarse para el pronóstico.
Espectroscopia de infrarrojo cercano NIRS
El ILCOR PLS de 2020 relacionado identificó dos pequeños estudios
observacionales.743,744 La literatura para adultos es más extensa, pero el nivel
de certeza aún es bajo (se presume una falta de direccionalidad grave). En la
actualidad, no hay consenso sobre un umbral de corte de la saturación de
oxígeno cerebral regional (rSO2) que se puede utilizar como indicador de
futilidad, ni existe un solo rSO2 valor que se puede utilizar como objetivo
durante la RCP o como argumento para continuar con la RCP. La literatura
para adultos sugiere que una tendencia en rSO2 es el indicador pronóstico
más útil, aunque aún no ha sido validado en adultos o niños.
Lactato o potasio
Identificamos dos RS,687,688 una pauta 686 y siete estudios relevantes
que no son ECA.694,745-750
La medición de potasio intraparada está indicada para la exclusión de
la hiperpotasemia como posible causa reversible de AC. Sin embargo, no
hay suficiente evidencia para hacer una afirmación sobre su uso como
factor pronóstico en niños con AC. Incluso la hiperpotasemia extrema no
debería impedir la RCP y el ECLS en niños.
Los valores elevados de lactato se asocian con peores resultados a
corto y largo plazo en niños gravemente enfermos, niños con IHCA y en
niños tratados con ECLS; por sí solos no permiten un pronóstico precoz.
Cabe señalar que las muestras de lactato IO pueden ser más altas
durante la CA que en las muestras arteriales y venosas (evidencia de
estudios en animales únicamente).
Causas reversibles de paro cardíaco pediátrico: 4H4T
Para la mayoría de los temas, nos referimos al RR dedicado dentro de este
documento. En este apartado destacamos la potencial reversibilidad y/o
opciones de tratamiento de determinadas patologías. Para ello identificamos
dos directrices,677,751 una RS,752 ocho estudios de observación y varios
documentos de antecedentes (anexo RR 33.1).485-487,738,753-756
Aunque puede haber otras causas de CA que podrían considerarse
reversibles, algunas fuentes proponen 5 o incluso 6 Hs y Ts
- preferimos mantener el mnemotécnico '4H4T', en vista de la
coherencia con las pautas para adultos y la facilidad de la educación.678
Agregamos la hipertermia (ver RR 17.1) y la hipoglucemia (ver RR 15) y
eliminamos la acidosis como causa reversible (ver RR 31.4). Condiciones
específicas como cirugía cardíaca, neurocirugía, trauma, sepsis e
hipertensión pulmonar exigen un enfoque específico y, lo que es más
importante, el uso más generalizado de eCPR cambia el concepto de
reversibilidad (ver RR 33.3).
Las instituciones que realizan cirugía cardiotorácica en niños deben
establecer algoritmos específicos de la institución para CA en pacientes
pediátricos después de la cirugía cardiotorácica. Es muy probable que
este grupo tan específico de pacientes se beneficie de una secuencia
diferente de acciones. Hay dos directrices recientes que pueden servir
como ejemplo para el desarrollo de dicho algoritmo de la Sociedad de
Cirujanos Torácicos y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica.
677
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
Paro cardíaco en niños sépticos
Consideramos una RS757 y 10 estudios que no son ECA (anexo RR
33.2).734,758-764 La sepsis grave y el shock séptico son factores de
riesgo conocidos de CA pediátrica. La IHCA asociada a sepsis tiene
un mal resultado y la prevención es el paso más crucial. Se pueden
usar diferentes estrategias para prevenir la IHCA asociada a la
sepsis, incluido el uso de ECMO en el shock séptico refractario. No
se pueden hacer recomendaciones para desviarse del algoritmo
PALS estándar en base a la evidencia disponible actualmente. Se
recomienda encarecidamente la consideración y el tratamiento
tempranos de las posibles causas reversibles. La IHCA que ocurre
poco antes o durante la canulación de ECMO no debe impedir el
inicio de ECMO en pacientes pediátricos con shock séptico
refractario, ya que los estudios sugieren que estos niños
posiblemente se beneficien más de ECLS. El uso de flujos altos
(superiores a 150 ml/kg/min) podría mejorar los resultados.
Paro cardíaco traumático
Nuestro RR identificó dos pautas,765,766 10 SR,767-776 17 estudios
observacionales,450,571,777-790 y una gran cantidad de artículos con
evidencia indirecta (anexo RR 34).
El ATC pediátrico tiene mal pronóstico. Los niños con TCA que tienen un paro
después de la admisión al ED tienen mejores resultados que aquellos que tienen un
paro en el campo. Las estrategias para mejorar la resucitación temprana pueden
potencialmente cambiar el resultado. En caso de ATC pediátrica, la reanimación debe
iniciarse en ausencia de signos de muerte irreversible. Los esfuerzos prolongados de
reanimación en niños después de una lesión contusa en los que la RCP estuvo en
curso durante más de 15 minutos antes de llegar al servicio de urgencias (o el inicio
prehospitalario de técnicas avanzadas de RCP) y que tienen pupilas fijas
probablemente no sean beneficiosos y se puede considerar la terminación de la
reanimación.
No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de una
secuencia específica de acciones en los ATC pediátricos. Sin embargo, la
reversión temprana de algunas de las causas reversibles podría generar más
ROSC durante la atención prehospitalaria. Dado esto y el pronóstico nefasto
de la ATC pediátrica con atención estándar, recomendamos el uso
prehospitalario casi inmediato de un conjunto de intervenciones dirigidas
específicamente a las causas reversibles. Las compresiones torácicas deben, si
es posible, realizarse simultáneamente con otras intervenciones según el
personal disponible. El tratamiento de las supuestas causas reversibles, según
el mecanismo de la lesión, puede preceder a la administración de adrenalina.
Considere la toracotomía en el servicio de urgencias en pacientes pediátricos con
TCA con traumatismo penetrante con o sin signos de vida al llegar al servicio de
urgencias, ya que esto puede mejorar la supervivencia de estos niños. Los
profesionales altamente competentes en entornos donde ya se ha implementado el
procedimiento también podrían considerar la toracotomía prehospitalaria para estos
niños.
La evidencia actual no muestra ningún beneficio (o incluso peor resultado) de la
toracotomía en niños después de lesiones contusas y, en general, no se recomienda
esta intervención. En pacientes con lesiones contusas muy seleccionados, sobre la
base de una evaluación exhaustiva, los profesionales altamente competentes
podrían, sin embargo, identificar una indicación para una toracotomía de
emergencia. Los niños con TCA preferiblemente deben ser transportados
directamente a un centro de trauma importante designado para niños (o tanto para
niños como para adultos) según la política del sistema de trauma local (consenso de
expertos).
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Hipertensión pulmonar
Nos referimos a la ILCOR 2020 EvUp PLS 56143 y la declaración científica
de alta calidad de la American Heart Association sobre la RCP en niños
con enfermedades cardíacas, así como la guía específica sobre el
tratamiento en cuidados intensivos de la HTP en niños de la Red Europea
de Enfermedades Vasculares Pulmonares Pediátricas (anexo RR 35).791,792
Considerar la posibilidad de HTP en niños con IHCA, que tienen un riesgo predefinido
para ello.793 Una vez que se desarrolla un paro cardíaco en un niño con HTP, las
compresiones torácicas y los medicamentos de reanimación pueden ser ineficaces
para generar el flujo sanguíneo pulmonar, el llenado del ventrículo izquierdo y el
gasto cardíaco. Es extremadamente importante buscar y tratar las posibles causas
reversibles del aumento de la resistencia vascular pulmonar, incluida la interrupción
inadvertida del tratamiento con PHT, la hipercarbia, la hipoxia, la arritmia, el
taponamiento cardíaco o la toxicidad por fármacos. Mantener la normocarbia y
asegurar una adecuada oxigenación. Para el tratamiento inicial de las crisis
hipertensivas pulmonares, la administración de oxígeno y la inducción de alcalosis a
través de la hiperventilación o la administración de álcalis pueden ser útiles mientras
se administran vasodilatadores pulmonares específicos. No hay evidencia de certeza
alta de que la administración de álcali mejore el resultado, y la ventilación excesiva
durante la reanimación también podría ser perjudicial: la ventilación con presión
positiva disminuirá el retorno venoso sistémico, el llenado del ventrículo derecho y el
gasto cardíaco generado durante las compresiones torácicas. Si la RCP de alta
calidad sigue siendo ineficaz a pesar de la provisión de una terapia específica,
incluidos los vasodilatadores pulmonares, la consideración rápida de ECLS podría
ofrecer una posibilidad de supervivencia, ya sea como un puente para el trasplante
de corazón/pulmón o para permitir la recuperación del factor desencadenante.
RCP extracorpórea
De acuerdo con la actualización COSTR de ILCOR 2019 sobre el uso de eCPR en
niños, recomendamos considerar eCPR para niños con ED o IHCA con una
causa reversible presunta o confirmada donde ALS convencional no conduce
rápidamente a ROSC (recomendación débil, certeza muy baja evidencia).697
Una condición previa esencial es el entorno organizativo, es decir, con un
fuerte compromiso institucional para mantener un sistema de reanimación
que incluya eCPR con sistemas de mejora de calidad apropiados. Para hacer
una elección realista sobre el uso de eCPR, los sistemas también deben
considerar la evidencia sobre la rentabilidad (consulte el capítulo sobre ética).
695 Dados los altos recursos necesarios y el hecho de que el resultado está
relacionado con el tiempo de inicio y la calidad de la RCP antes del inicio, las
indicaciones para eCPR en OHCA son muy limitadas (anexo RR 33.3).794-798
Gestión post-ROSC
La evidencia sobre el impacto de las características del centro de tratamiento
(o más ampliamente la organización regional de atención médica) sobre el
resultado de los niños con ROSC después de IHCA o OHCA es contradictoria y
difícil de interpretar debido a muchos factores de confusión.129,799-801 Esto
debería ser una prioridad de investigación. En espera de más datos, es
preferible admitir a los niños que han sido reanimados de CA en un centro con
las competencias y los recursos necesarios para una adecuada atención
neuroprotectora post-ROSC, tratamientos de soporte de órganos y/o vida,
evaluación neurológica integral y apoyo psicosocial.802
Presión sanguínea
El grupo de trabajo pediátrico de ILCOR realizó un EvUp (PLS 820) sobre este
tema.143 Los autores identificaron cinco estudios observacionales que
respaldan la conclusión de que la hipotensión post-AC es inferior al percentil 5
Cite este artículo en prensa como: P. Van de Voorde, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support, Resuscitation
(2021), https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015
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para la edad se asocia con peores resultados (anexo RR36.1).803-807
Un artículo demostró que la hipertensión inmediatamente después de la CA se
asocia con una mejor supervivencia. Sin embargo, los niños que requieren
dosis más altas de soporte vasopresor tienen menores tasas de supervivencia
al alta hospitalaria.
Oxigenación y ventilación
El grupo de trabajo pediátrico de ILCOR realizó una RS sobre objetivos de
oxigenación y ventilación después de ROSC (anexo RR 36.2).143 Sugieren
que los reanimadores midan la PaO2 después de ROSC y apunte a un
valor apropiado para la condición específica del niño. En ausencia de
datos específicos del paciente, los rescatistas deben apuntar a la
normoxemia después de la ROSC (recomendación débil, evidencia de
muy baja calidad). Los rescatistas también deben medir la PaCO2
después de ROSC y objetivo de normocapnia (recomendación débil,
evidencia de certeza muy baja). Ajustes a la PaCO objetivo2 debe
considerarse para poblaciones específicas en las que la normocapnia
puede no ser deseable (p. ej., enfermedad pulmonar crónica con
hipercapnia crónica, fisiología de ventrículo único). No está claro si una
estrategia de hipercapnia leve permisiva podría ser beneficiosa en niños
ventilados con insuficiencia respiratoria.
Gestión de temperatura objetivo
De acuerdo con la actualización COSTR de ILCOR 2019 sobre el control de
temperatura objetivo (TTM) en niños después de ROSC,697 TTM debe
usarse para niños que logran ROSC (apéndice RR 36.3). Aunque
potencialmente beneficioso, los objetivos más bajos para TTM (p. ej., 34
°C) exigen sistemas apropiados de cuidados neurocríticos pediátricos y
solo deben usarse en entornos en los que existan. Si ciertos objetivos de
temperatura son más apropiados para ciertos subgrupos no está
respaldado por evidencia y, por lo tanto, queda a discreción del equipo
asistente. Este también es el caso para la duración de TTM (24 a 72 h).
Pronóstico
Un ILCOR 2020 EvUp evaluó el papel del EEG en el neuropronóstico.143
Aunque los patrones de fondo del EEG parecen estar asociados con los
resultados neurológicos, los autores concluyeron que ni la presencia ni la
ausencia de un solo factor predice con alta precisión la supervivencia o la
supervivencia con un resultado neurológico favorable. Los marcadores
biológicos medidos dentro de las primeras 24 h, como el lactato
sanguíneo elevado, el pH sanguíneo o el exceso de bases, pueden ser
indicativos, pero los valores de corte aún se desconocen. La
neuroimagen mediante TC, EEG o marcadores biológicos puede ser
prometedora en el futuro (anexo RR 36.6).
Conflicto de intereses
FH informa los honorarios de los oradores de ZOLL.
IM informa sobre su papel como editor asociado de BMJ Open Pediatrics.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a Alexander Moylan, Imperial College London, Reino Unido, por
su asistencia en la preparación de algunas de las hojas de evidencia, así como
a Nele Pauwels, especialista en información de la Universidad de Ghent,
Bélgica, por su apoyo en el desarrollo de las estrategias de búsqueda
necesarias.
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También agradecemos a Sophie Skellett, Great Ormond Street Hospital London,
Reino Unido, por su revisión crítica y sus sugerencias para el borrador casi final.
Apéndice A. Datos complementarios
Los datos complementarios asociados con este artículo se pueden encontrar,
en la versión en línea, en https://doi.org/10.1016/j.resucitación.2021.02.015.
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