REGISTRO PERSONAL DE RESERVAS CON INSTRUCCIÓN MILITAR Y FICHA DE ACTUALIZACION DE DATOS

(FORMULARIO R-79)
SECCIÓN I : DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
GONZALES PAJUELO DAYANA CELESTE
DOCUM IDENTIDAD DNI CIP LLMM SEXO
NUMERO 70383794 00070383794 F
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GRADO DE INSTRUCCIÓN ESTADO CIVIL EDAD PROFESIÓN u OCUPACIÓN
5TO SECUNDARIA S 20 ESTUDIANTE
Marque con una X
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
DPTO LIMA PROV LIMA DISTR SAN MARTIN DE PORRES 27 07 2002
SECCIÓN II : DATOS DE INSCRIPCIÓN E INSTRUCCIÓN MILITAR
ORM INSCRIPCIÓN LUGAR Y FECHA DE INSCRIPCIÓN INSTITUTO ARMADO NRO CIP INSTITUCION
ORM N°034-C LIMA 14 12 2019 EP
Marque con una X
UNIDAD FECHA CODIGO
ALTA CIA CMDO N° 112 01 JUL 2020
BAJA CIA CMDO N° 112 31 JUN 2022
GRADO ARMA, SERV,ESPEC
MOTIVO DE BAJA (Art 80 Reglamento LSM 28248)
UNIDAD DONDE LABORO FECHA FALLECIMIENTO
CABO INF TIEMPO CUMPLIDO CIA CMDO N° 112
TIPO DE RESERVA SEÑALES PARTICULARES TIPO SANGRE TIPO ALERGIAS Especificar Limitación Física si la tuviera
ORGANICA NINGUNA O+ NINGUNA NINGUNA
ENFERMEDADES NINGUNA
Operaciones quirúrgicas anteriores NINGUNA
SECCIÓN III : DATOS ADMINISTRATIVOS
Nro CALZADO TALLA DE CAMISA TALLA DE PANTALON TALLA DE GORRA
38 M 30 6
CORREO ELECTRONICO u EMAIL TELEFONO DE CASA CELULAR RPM u RPC
dayanacelestegonzales@gmail.com 015676621 969155731
SECCIÓN IV : DATOS DE RESIDENCIA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES
AV.CALLE, Pasaje Nº, Mz, Km Int, Lote Urbanización ORM-Residencia
CALLE 10 8 10 DE FEBRERO ORM Nº 03-A
DATOS FAMILIARES APELLIDOS NOMBRES LUGAR Nacimiento F/NAC
PADRE GONZALES CHUMPITAZ CESAR EMILIANO LIMA 2 10 1979
MADRE PAJUELO ZAMUDIO ROSALYN GRACIELA LIMA 30 05 1977
SECCIÓN V : DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO O ESTUDIOS
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LIMA LIMA sna Martín de Porres
AV. CALLE, Pasaje Nº, Mz, Km Int, Lote Urbanización

INDEPENDIENTE DEPENDIENTE SIN OCUPACION

CENTRO DE TRABAJO O ESTUDIOS
HUELLA DIGITAL
FIRME SOLO DENTRO DEL RECUADRO

FOTO DE FRENTE
DEL INSCRITO
TAMAÑO CARNET
A COLOR
FIRMA DEL INSCRITO

DATOS DEL FECHA FIRMA POST-FIRMA

MANUEL MEZA ESPINOZA
EMPADRONADOR 30 MAR 2023 TCO2 EP