Bmi Ideal 2m - Daniela Izurieta

Plan Ideal
BMI DEL ECUADOR COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.

V.2 Enero 2022
QUITO: Calle Suecia y Av de los Shyris, Edificio Plaza Renazzo, Planta Baja / PBX: 02-2941400 - Email: [email protected]
GUAYAQUIL: Av. Jaime Roldós Aguilera, Parque Empresarial Colón, Edificio Corporativo 2 Piso 1 / PBX: 3717600.
Condiciones de Seguro de Asistencia Médica con cobertura internacional, modalidad abierta.
Titular: DANIELA IZURIETA, 29 años

Otros beneficios: Anexo de beneficios especiales, Asistencia en Viajes
Fecha: 3 de febrero de 2022
TABLA DE BENEFICIOS MÁXIMOS
Tipo de Plan
Individual
Modalidad
Abierta
Tipo de Deducible
Por Año Póliza, por Titular
y/o Dependientes
Valor de Deducible, máximo 2 por Familia

Opción I: 500 ; Opción II:
1,000 ; Opción III: 2,500 ;
Opción IV: 5,000 ; Opción
V: 10,000 ; Opción VI:
20,000
Monto máximo de cobertura por Año Póliza por Titular y/o Dependientes USD 2'000.000
Nombre del Tarifario Aplicable

Tarifario BMI
Período de Acumulación de Cuentas
180 Días
Período de presentación de siniestros

90 Días
Todas las prestaciones sanitarias y beneficios descritos en esta Tabla aplican Deducible y Coaseguro, excepto en aquellos casos que se especifique lo contrario.
PRESTACIONES SANITARIAS COASEGURO SUB-LÍMITES/TOPES CARENCIA
MÁXIMO DE COBERTURA
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atención Ambulatoria incluye consultas, exámenes, tratamientos y demás prestaciones y beneficios descritos
en las Condiciones Generales de esta Póliza. En el caso de Medicamentos, terapias y medicina ancestral se 100/0 % Monto total de cobertura En el País de Residencia:
sujetarán a sus propios límites 30 días
Fuera del País de

Residencia: 30 días
Cirugía Ambulatoria
100/0 % en el País de Monto total de cobertura En el País de Residencia:
Residencia y fuera de 30 días
EEUU
Fuera del País de
100/0 % dentro de Red de Residencia: 30 días
Proveedores Plan Ideal en
EEUU
50/50 % fuera de Red de

EEUU
Medicamentos únicamente en el País de Residencia

100/0 % Monto total de cobertura En el País de Residencia:
30 días
Medicamentos especializados
30 días
Fuera del País de

Terapias prescritas como parte del tratamiento de una Incapacidad, sujetas al análisis de que son
Medicamente Necesarias y a lo establecido en las Condiciones Generales de esta Póliza. 100/0 % Monto total de cobertura En el País de Residencia:
30 días
Fuera del País de

Medicina ancestral únicamente en el País de Residencia

100/0 % USD. 500 En el País de Residencia:
30 días
Medicina alternativa únicamente en el País de Residencia

30 días
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención Hospitalaria incluye visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, y demás
beneficios descritos en las Condiciones Generales de esta Póliza. En el caso de Cuarto y Alimento, Unidad de 100/0 % en el País de Monto total de cobertura En el País de Residencia:
Cuidados Intensivos y Medicamentos se sujetarán a sus propios límites Residencia y fuera de 30 días
EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Cuarto y Alimento Diario

EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Unidad de Cuidados Intensivos Diario
EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Medicamentos durante hospitalizaciones

EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Medicamentos después de hospitalización o cirugía (máximo 90 días)

EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Tratamiento médico para Accidentes y Emergencias fuera de la Red de Proveedores Plan Ideal en los
Estados Unidos de América 100/0 % USD. 50,000 Fuera del País de
ATENCIÓN DE EMBARAZO
Atención de Embarazo (Aplica únicamente para Deducible opciones I, II, III) sin aplicación de Deducible ni
Coaseguro Hospitalario: 100/0 % en USD. 2,500 60 Días
el País de Residencia y
fuera de EEUU
100/0 % dentro de Red de

EEUU

EEUU
Ambulatorio: 100/0 %
Complicaciones durante el embarazo y del postparto (Aplica únicamente para Deducible opciones I, II, III) sin
aplicación de Deducible 100/0 % en el País de USD. 50,000 60 Días
Residencia y fuera de
EEUU

EEUU

EEUU
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Atención del recién nacido y sus complicaciones (De una maternidad cubierta o inclusión intrautero)
Hospitalario: 100/0 % en Monto total de cobertura No aplica
fuera de EEUU

EEUU

EEUU
OTRAS PRESTACIONES SANITARIAS

Urgencia Médica por Accidente o Enfermedad
Hospitalario: 100/0 % en Monto total de cobertura 24 Horas
fuera de EEUU

EEUU

EEUU
Enfermedades Congénitas, Genéticas y Hereditarias sobrevinientes a la contratación de esta Póliza

Hospitalario: 100/0 % en Monto total de cobertura En el País de Residencia:
el País de Residencia y 30 días
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Enfermedades Degenerativas y Raras sobrevinientes a la contratación de esta Póliza

fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Atención oncológica integral que incluye cirugía reconstructiva y rehabilitación, siempre y cuando sea
Médicamente Necesario y/o exista una Incapacidad. Hospitalario: 100/0 % en Monto total de cobertura En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Trasplantes de Órganos USD 1,000,000

Hospitalario: 100/0 % en En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
CLÁSULAS CONTRACTUALES OBLIGATORIAS
Enfermedades Crónicas, Catastróficas sobrevinientes a la contratación de esta Póliza

fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Emergencia Médica por Accidente o Enfermedad
fuera de EEUU

EEUU

EEUU
Prestaciones de Prevención Primaria únicamente en el País de Residencia, de acuerdo a lo estipulado en el

Capítulo XXIV Prestaciones con Tarifa Cero de las Condiciones Generales 100/0 % Monto total de cobertura En el País de Residencia:
30 días
PROHIBICIONES A LAS EXCLUSIONES
Límite máximo para cobertura de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA, SCRS y lo relacionado a
HIV Positivo, diagnosticado a partir del mes trece (13) de la contratación de esta Póliza, dentro y fuera del Hospitalario: 100/0 % en USD. 10,000 En el País de Residencia:
País de Residencia el País de Residencia y 30 días
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Límite máximo para cobertura de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA, SCRS y lo relacionado a
HIV Positivo, diagnosticado en los primeros doce (12) meses de la contratación de esta Póliza y/o cuando la Hospitalario: 100/0 % en USD. 1,000 En el País de Residencia:
Enfermedad haya sido adquirida al utilizar cualquier tipo de droga intravenosa ilícita, únicamente en el País de el País de Residencia 30 días
Residencia
Fórmulas alimenticias medicadas, siempre y cuando la Incapacidad obligue su utilización y sea prescrita por
un Médico 100/0 % USD. 5,000 En el País de Residencia:
30 días
Fuera del País de

Ligadura de Trompas de Falopio y Vasectomía, solo para Titular y/o su cónyuge o compañero en unión de
hecho Hospitalario: 100/0 % en USD. 1,000 En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Anticonceptivos temporales por Año Póliza, por Titular y/o Dependientes

100/0 % USD. 100 En el País de Residencia:
30 días
Fuera del País de

Tratamiento Dental de Urgencia a Consecuencia de Accidente, sin aplicación de Deducible

fuera de EEUU

EEUU

EEUU
Cargos por alojamiento en Hospital y/o Clínica de un acompañante para recién nacido, menores de dieciséis
años y mayores de setenta y cinco años (Límite máximo por día) Hospitalario: 100/0 % en USD. 100 En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Máximo 30 días
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Delgadez y Obesidad siempre y cuando exista diagnóstico médico definitivo y sea Medicamente Necesario
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Cobertura para Incapacidades provenientes del uso o consumo de alcohol, drogas o estupefacientes
Hospitalario: 100/0 % en USD. 500 En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Cobertura para Lesiones debido a trastornos de salud mental, estados de demencia, incluso a resultantes por
intento de suicidio Hospitalario: 100/0 % en USD. 500 En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
OTROS BENEFICIOS
Equipos médicos duraderos, prótesis y dispositivos ortopédicos por Año Póliza, por Titular y/o Dependientes
Hospitalario: 100/0 % en USD. 5,000 En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Enfermera en el hogar
30 días
30 días
Fuera del País de
Chequeo médico rutinario, luego de un año, para Titular y cónyuge o compañero en unión de hecho, sin
aplicación de Deducible (Límite máximo por chequeo) 100/0 % USD. 150 1 año
Cobertura de deportes peligrosos
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
Emergencia Médica relacionada a una Condición Preexistente declarada, incurrida durante el Período de
Carencia establecido para Condiciones Preexistentes, por Titular y/o Dependiente Hospitalario: 100/0 % en USD. 500 24 Horas
fuera de EEUU

EEUU

EEUU
Emergencia Médica relacionada a una Condición Preexistente no declarada, por Titular y/o Dependiente
Hospitalario: 100/0 % en USD. 500 24 Horas
fuera de EEUU

EEUU

EEUU
Servicio local de Ambulancia
100/0 % USD. 1,000 En el País de Residencia:
30 días
Fuera del País de

Cirugía robótica
Hospitalario: 100/0 % en USD. 20,000 En el País de Residencia:
fuera de EEUU
Fuera del País de
EEUU

EEUU
CONDICIONES PREEXISTENTES
Límite Máximo por Año Póliza para todas las Condiciones Preexistentes declaradas, por Titular y/o
Dependiente Hospitalario: 100/0 % en 20 SBU 24 meses
el País de Res.y fuera de
EEUU

EEUU

EEUU
Límite Máximo por Año Póliza para Condiciones Preexistentes relacionadas a una discapacidad, por Titular
y/o Dependiente Hospitalario: 100/0 % en 20 SBU 3 meses
el País de Res.y fuera de
EEUU

EEUU

EEUU
CONDICIONES PREEXISTENTES NO DECLARADAS
Condiciones preexistentes no declaradas carecen de cobertura
EXONERACIÓN DE PRIMAS
Exoneración de primas en caso de fallecimiento o Incapacidad Total y Permanente del Titular

2 años
OPCIONES CON BENEFICIO DE MATERNIDAD
Deducible Contado Diferido Especial Tarjeta de crédito Débito mensual

Tarjeta de Crédito
USD 500* $ 2.946,52 $ 3.070,89 $ 3.235,42 $ 269,62
USD 1.000* $ 2.471,83 $ 2.574,85 $ 2.713,27 $ 226,11
USD 2.500* $ 2.199,40 $ 2.290,16 $ 2.413,60 $ 201,13
* No Aplica deducible en hospitalizaciones en Ecuador y Colombia, aplica por un período continuo de no menos de veinticuatro (24) horas.
OPCIONES SIN BENEFICIO DE MATERNIDAD
Deducible Contado Diferido Especial Tarjeta de crédito Débito mensual

Tarjeta de Crédito
USD 5.000 $ 1.715,08 $ 1.784,05 $ 1.880,85 $ 156,74
USD 10.000 $ 1.344,94 $ 1.397,26 $ 1.473,70 $ 122,81
USD 20.000 $ 1.150,94 $ 1.194,53 $ 1.260,30 $ 105,03
**Diferido Especial Tarjeta de Crédito: Aplica para pagos diferidos sin intereses con tarjetas de crédito a través de voucher:
A 3,6,9 y 12 meses: Diners, Discover, Visa y Mastercard Banco Pichincha.
A 3,6 y 12 meses: Visa y Mastercard Banco Produbanco, Banco Amazonas S.A., Banco Bolivariano, Banco de Machala S.A., Banco Internacional, Banco Solidario S.A.,Cooperativa JEP
Atención hospitalaria
Dentro de EEUU La red Ideal Provider Network garantiza la mejor atención médica con más de 5.000 centros médicos afiliados en USA y una red selecta para los estados de Arizona, California,
Florida, Iowa, Maryland, Massachusetts, Minnesota, Nevada, New York, North Carolina, Oregon, South Carolina, Tennessee, Texas, Utah y Washington. La red puede ser consultada en la dirección
http://www.bmicos.com.
En el resto del mundo la cobertura se da bajo libre elección con cobertura de acuerdo a los costos relacionados y acostumbrados del medio en que sean incurridos los gastos.
Servicios VIP
NUESTROS ASEGURADOS SON LA PRIORIDAD. Como parte del continuo compromiso de proveerles una atención diferenciada y exclusiva, ofrecemos:
- La más alta calidad en nuestros planes de seguros
- Beneficios innovadores
- Atención 24/7 y en su mismo idioma
- Respaldo adicional cuando al salir del país sufre un problema de salud.
- Coordinación y cobertura de traslados en EEUU
- BMI ACCESS
Servicio de asistencia en viajes
Cuenta con una cobertura del 100% para emergencias médicas o accidentes ocurridos fuera del país de residencia:
- No aplica Deducible.
- Máximo de días por viaje: 45 días.
CENTROS MÉDICOS AMBULATORIOS DE CONVENIO (APLICA SOLO PARA EL DEDUCIBLE DE $500 Y $1.000)
Podrá acceder a la consulta médica general de especialidad, exámenes de laboratorio e imagen simples, de acuerdo a la disponibilidad, siempre y cuando estén amparados por un diagnóstico
médico, sin aplicación de deducible, carencia ni coaseguro. www.masecuador.com
Quito: Asistanet, Avantmed, Biodimed, Cefavis, SIME USFQ, CM Hospital de los valles, Integramed, Metrored, Veris
Guayaquil: Avantmed, Biodimed, Mediglobal, Medilink, Metrored, Veris
Cuenca: Red Médica, Veris, Hosp. Monte Sinaí
Manta: SIME USFQ
Coca: Prevenet
CAUSAS DE TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA
La Póliza terminará automáticamente cuando:

Por decisión unilateral del Titular, mediante notificación escrita con no menos de treinta (30) días de anticipación. Por una sola ocasión el Titular podrá solicitar el restablecimiento de la vigencia de la
Póliza, con las mismas condiciones originales, dentro de los tres (3) meses posteriores a dicha solicitud de terminación. En este caso deberá pagar las primas correspondientes desde el momento de la
terminación y la fecha del restablecimiento de vigencia de la Póliza.
Si el Titular se convierte en residente de los Estados Unidos (reside en Estados Unidos durante más de ciento ochenta (180) días en cualquier plazo de trescientos sesenta y cinco (365) días), la
cobertura en ese caso se dará por terminada automáticamente en la próxima fecha de vencimiento. Si el Titular de esta Póliza o su cónyuge o compañero en unión de hecho se convierte en estudiante
a tiempo completo en los Estados Unidos mientras esta Póliza se encuentra vigente, BMI, a su propia discreción, podrá extender la cobertura por un período adicional de renovación.
En base a la presunción prevista en la “Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten Cobertura de
Seguros de Asistencia Médica”, BMI podrá terminar unilateralmente la Póliza en caso de que el Titular y/o Dependientes no hubieren actuado de buena fe, frente a lo cual el Titular que tuviere prueba
en contrario podrá sustanciar un reclamo de conformidad con lo previsto en la mencionada ley.
Por falta de pago de las primas por tres (3) meses consecutivos y la notificación por escrito al Titular de la Póliza.
Atentamente,
Esta cotización tiene validez de 30 días y no implica concesión de cobertura.
Yo, DANIELA IZURIETA declaro que he revisado las coberturas detalladas en el presente documento y que estoy de acuerdo con los límites de cobertura especificados.
Para mayor información y detalle de las coberturas favor remitirse al contrato.
Cliente Agente Asesor

C.I.
Esta cotización no es válida sin todas las hojas.

Bmi Ideal 2m - Daniela Izurieta

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Condiciones de Seguro de Asistencia Médica con cobertura internacional, modalidad abierta.

Titular: DANIELA IZURIETA, 29 años

TABLA DE BENEFICIOS MÁXIMOS

Valor de Deducible, máximo 2 por Familia

Nombre del Tarifario Aplicable

Período de presentación de siniestros

Fuera del País de

50/50 % fuera de Red de

Medicamentos únicamente en el País de Residencia

Fuera del País de

Fuera del País de

Medicina ancestral únicamente en el País de Residencia

Medicina alternativa únicamente en el País de Residencia

50/50 % fuera de Red de

Cuarto y Alimento Diario

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

Medicamentos durante hospitalizaciones

50/50 % fuera de Red de

Medicamentos después de hospitalización o cirugía (máximo 90 días)

50/50 % fuera de Red de

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

OTRAS PRESTACIONES SANITARIAS

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

Enfermedades Congénitas, Genéticas y Hereditarias sobrevinientes a la contratación de esta Póliza

50/50 % fuera de Red de

Enfermedades Degenerativas y Raras sobrevinientes a la contratación de esta Póliza

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

Trasplantes de Órganos USD 1,000,000

50/50 % fuera de Red de

CLÁSULAS CONTRACTUALES OBLIGATORIAS

Enfermedades Crónicas, Catastróficas sobrevinientes a la contratación de esta Póliza

50/50 % fuera de Red de

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

Prestaciones de Prevención Primaria únicamente en el País de Residencia, de acuerdo a lo estipulado en el

PROHIBICIONES A LAS EXCLUSIONES

50/50 % fuera de Red de

Fuera del País de

50/50 % fuera de Red de

Anticonceptivos temporales por Año Póliza, por Titular y/o Dependientes

Fuera del País de

Tratamiento Dental de Urgencia a Consecuencia de Accidente, sin aplicación de Deducible

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

50/50 % fuera de Red de

100/0 % dentro de Red de

50/50 % fuera de Red de

100/0 % dentro de Red de