MUNICIPALIDAD DISTRITAL SAN JUAN DE CUTERVO

DEFENSORIA MUNICIPAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

DEMUNA
RUC N°20311131487

Formato N.º 06-

SOLICITUD PARA CONCILIAR*
A

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

Fecha: ______________________

Señores(as): DEFENSORÍA DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE

Yo _________________________________________ identificado/a con Documento de

Identidad N.º ____________ con domicilio en: ______________________________________,

SOLICITO se invite a: _________________________________________, con domicilio en:

______________________________________________________ a efectos de celebrar

audiencia de conciliación extrajudicial sobre la(s) siguiente(s) materia(s):

ALIMENTOS RÉGIMEN DE VISITA TENENCIA

Hechos que han dado lugar a la controversia:

____________________________________________________________________________
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Otras niñas, niños o adolescentes con derechos involucrados (tratándose de alimentos):

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Por tanto, solicito se curse invitación conforme a lo solicitado, procediendo conforme al principio
del interés superior del niño y adolescente y sus demás atribuciones de ley.

Calle San Isidro S/N - Plaza de Armas San Juan de Cutervo

Correo: demunasanjuandecutervo@gmail.com
Contacto: 940014147 “El cambio lo hacemos todos”
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL SAN JUAN DE CUTERVO
DEFENSORIA MUNICIPAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
DEMUNA
RUC N°20311131487

Atentamente,

_____________________

Firma de el/la solicitante

Nombre y Apellidos:
________________________________________________________________
DNI N.º: ___________________

PD.- Adjunto lo siguiente:

1.-____________________________________

2.-____________________________________

3.-____________________________________

4.-____________________________________

(*) El uso de este formato es opcional en la acción de defensa de conciliación extrajudicial.

Calle San Isidro S/N - Plaza de Armas San Juan de Cutervo

Correo: demunasanjuandecutervo@gmail.com
Contacto: 940014147 “El cambio lo hacemos todos”