Acta entrega/recepción

Información previa a visitas domiciliarias de los Comités Locales de Salud

En el establecimiento de salud de primer nivel ……………………………………………..perteneciente al Distrito ……………….. de la provincia

de …………………………, a los (fecha)…………………………………………………………………, la funcionaria/el funcionario (nombre y cargo)
……………….…………………………………………..……………., hacen la entrega de la información previa a las visitas domiciliarias a las
embarazadas en riesgo, en puerperio/ o infantes de 0 a 24 meses y de 25 a 59 meses con desnutrición que no asistieron al control
médico, a la Señora/a…….…………………………………………………………….miembro del Comité Ciudadano Local de Salud quien recibe
dicha información con el objeto de realizar la diligencia correspondiente.

Embarazada en riesgo

Infantes de 0 a 24 meses

Infantes de 25 a 59 meses
Período de Puerperio
Nombre de la mujer
embarazada, en puerperio/ Fecha de la Observaciones
o infante con desnutrición Dirección domiciliaria del No. de visita que (razones por las que la
Teléfono
hasta los cinco años que paciente Cédula realizó el persona visitada faltó
no asistieron al control CCLS al control)
médico

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Se deja constancia que el custodio de la información se encargará de velar por su buen uso.
Para constancia de lo actuado y en fe de conformidad y aceptación, suscriben la presente acta de entrega-recepción.

Responsable de la Unidad Operativa Responsable del Comité de Salud

Nombre: Nombre:
C.C. C.C.