SUBDIRECCIÓN DE ESPECIALIDADES CLÍNICAS QUIRÚRGICAS

SERVICIO DE GINECOLOGÍA
"CHECK LIST DE ESAMYN PARA CÓDIGO: FORM-GINE-002
MADRES GESTANTES" Versión 01
FECHA:
1. DATOS DEL PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° de Cédula

2. DISTRITO QUE PERTENECE

Plan de Parto o Transporte (Aplica Semana Fecha última cita en
Nombre del Centro de Salud
para pacientes de 20 semanas de Gestacional el Centro de Salud
gestación) Referente Actual referente

3. PREGUNTAS PARA EL PACIENTE

N° ITEMS SI NO
1.- ¿Le han realizado las pruebas de VIH y Sífilis?
Sí la respuesta es NO, indicar ¿por qué?
2.- ¿Desearía estar acompañada durante la labor de parto y post parto,
por una persona que sea de su elección?

Sí la respuesta es SI, indicar qué persona?

3.- ¿Durante la labor de parto y post parto, le gustaría utilizar la vestimenta
que le ofrece el Hospital?

Sí su respuesta es NO, indicar ¿que vestimenta utilizaría?

4.- ¿Usted quisiera disponer de la placenta después del parto?

4.1.- MÉDICO: Sí la respuesta es SI y tiene restricción clínica comunicar a la paciente

cuál es el impedimento y resgistrarlo
5.- ¿Usted conoce sobre Planificación Familiar?
¿Qué método Anticonceptivo usted desearía utilizar después del parto?

6.- ¿Usted recibió Asesoría de Lactancia Materna?

3. OBSERVACIONES DEL MÉDICO
7.- ¿Detectó patologías agregadas durante la gestación?
¿SI?, indicar ¿qué patología detectó?
¿En qué semana gestacional se presentó la Patología?
Observaciones adicionales:

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MÉDICO PACIENTE

Nota: No serán aceptados los formatos llenados en forma incompleta.

El presente formulario será llenado en la primera consulta de la ciente en el sercio de Ginecología del HGGS y se
adjuntará a la Historia Clínica de la paciente.