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I. Datos Generales
Nombre Completo
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Curso
Institución Educativa
Domicilio
Teléfono
Adulto a cargo
Entrevistador
Fecha de la entrevista
II.Motivo de la consulta
¿Cuándo lo notaron?
Orgánicos Hereditarios
Ambientales Psicológicos
Otros
Atento Distraído
Accesible Terco
Obediente Desobediente
Tranquilo Inquieto
Deprimido Alegre
Comunicativo Parco
Sociable Reservado
Agresivo No agresivo
Hiperactivo Hipoactivo
Somniloquia Sonambulismo
Insomnio Pavor nocturno