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Anamnesis

I. Datos Generales

Nombre Completo
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Curso
Institución Educativa
Domicilio
Teléfono
Adulto a cargo
Entrevistador
Fecha de la entrevista

II.Motivo de la consulta

¿Qué dificultad presenta el niño

¿Cuándo lo notaron?

¿En qué situaciones ocurre?


¿El niño sabe de su dificultad?

¿Le genera problemas con otras personas?

¿Qué tipo de problemas?

Del 1 al 10 ¿Qué tan grave cree que es el problema del niño?

III. Antecedentes del problema

¿Por qué cree que se originó el problema?

Factores (Marque con una "x")

Orgánicos Hereditarios
Ambientales Psicológicos
Otros

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento?¿Cuál?¿Dónde?

IV. Expectativas frente al tratamiento (Marque con una "x")

Alta Intermedia Baja No tiene


Madre
Padre

V. Conductas del niño

Atento Distraído
Accesible Terco
Obediente Desobediente
Tranquilo Inquieto
Deprimido Alegre
Comunicativo Parco
Sociable Reservado
Agresivo No agresivo
Hiperactivo Hipoactivo

Sueño Horas de sueño

Trastornos del sueño

Somniloquia Sonambulismo
Insomnio Pavor nocturno

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