Prefacio

Este libro fue escrito de manera específica para los profesionales de la salud
mental que se encuentran establecidos en consultorios, y tiene la intención de describir
lo que los psicoterapeutas de consulta privada necesitan saber para abordar los
problemas de alcohol y drogas de manera competente y rutinaria. En él se describe la
manera en que los terapeutas pueden enfocar e intervenir a una amplia gama de
pacientes, incluyendo a aquellos presentan problemas de abuso de sustancias o aquellos
con otro tipo de trastornos mentales y que además abusan de las drogas y el alcohol.
En términos muy prácticos y específicos se describe cómo los terapeutas de
consultorio pueden examinar, evaluar, diagnosticar, abordar, motivar, tratar y referir en
forma adecuada a pacientes que consumen alcohol y otras sustancias psicoactivas. El
propósito de este libro es servir como guía práctica de "cómo hacer" para orientar a
profesionales de diferentes disciplinas o escuelas de pensamiento y a aquellas personas
con distintos niveles de experiencia en el tratamiento de Trastornos por Consumo de
Sustancias (SUDs), desde el psicoterapeuta general, con poca o nula
experiencia clínica en el tratamiento de problemas de alcohol y drogas, hasta el
especialista dedicado que, como nosotros, ha trabajado en el campo del tratamiento de
adicciones durante muchos años. Los lectores a los que queremos llegar incluyen
psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, consejeros de salud mental, terapeutas
familiares y matrimoniales, enfermeras de instituciones psiquiátricas, consejeros en
adicciones, y otros profesionales que encuentran pacientes con problemas de abuso de
sustancias en el trabajo clínico La información contenida en este volumen puede resultar
valiosa, no sólo para los clínicos profesionales, sino también para estudiantes.

Capítulo 2
Naturaleza, curso y diagnóstico de los trastornos por consumo de sustancias

Los SUDS son trastornos complejos que deben ser entendidos desde diferentes
perspectivas. Todo profesional necesita comprender la naturaleza y rumbo que toman,
para poder decidir si es necesaria la intervención y de ser así, cuál es la más
conveniente. Ciertamente, existe infinidad de casos donde se presentan a tratamiento
pacientes cuyo consumo es ocasional y que por lo tanto afecta poco sus dolencias. Sin
embargo, se debe estar muy atento a la posibilidad de que aun un consumo moderado
puede afectar el estado de ánimo, el estado mental y las habilidades del paciente para
sobrellevar su padecimiento; esto dificultaría el progreso terapéutico y puede generar la
progresión hacia problemas más serios. Por esta razón, es importante comprender los
factores involucrados en el rumbo que toman estos trastornos, así como también, llegar
a familiarizarse con los criterios de diagnóstico y las categorías que definen a los SUDS.
Los especialistas en adicciones consideran a los SUDs como trastornos
influenciados por la interacción compleja de factores biológicos, psicológicos y
sociales, presentes en distintos grados en cada individuo. Esto explica la amplia
variación en el modelo en general, así como la población clínica. Los factores
biológicos son aquellas diferencias particulares en la reacción hacia las drogas; están
condicionados por el género, la edad y la herencia genética. Los factores psicológicos,
incluyen una gama de cuestiones emocionales y mentales, así como de problemas
cognitivos y conductuales que pueden elevar el riesgo o generar resistencia. Los
factores sociales son aquellas variantes como el nivel socioeconómico, la prevalencia de
consumidores desmesurados en determinados círculos sociales y subculturas, así como
también las prohibiciones impuestas por creencias religiosas hacia el uso de sustancias
psicoactivas.
Existen muchos modelos teóricos que se orientan al estudio de las adicciones y
cada una aporta su grano de arena para aclarar el problema (Margolis y Zweben, 1998)
Diferentes factores son los que influyen tanto en el inicio del consumo de sustancias
como en su desarrollo hacia problemas más serios. Las expectativas positivas al uso de
alcohol y otras drogas se desarrollan con la influencia de amistades, con el ejemplo de
los adultos y a través de los medios de comunicación masiva. Estas expectativas pueden
influir en la experiencia con el alcohol o las drogas una vez iniciada la experimentación,
durante el periodo donde las dosis son relativamente modestas. Por ejemplo. los
participantes de un estudio a los que se les administró un placebo y se les ubicó en un
entorno festivo, reportaron haber pasado un momento igual de placentero que los que en
realidad consumieron alcohol (Marlatt, 1985; Yalisove, 2004). Un consumo ocasional
puede llegar a volverse regular cuando las amistades cercanas refuerzan el deseo de
beber o tornar drogas. Así, el beber alcohol o consumir otras drogas se vuelve parte del
requisito de inclusión, es el precio de la pertenencia. Aunque los adolescentes son más
susceptibles a estas presiones, los adultos por ningún motivo son inmunes.
Una vez que comienza el consumo de alcohol y drogas, se involucran otros
factores para su transición de un consumo ocasional hacia uno más serio. Existe una
extensa bibliografía que documenta la importancia de la predisposición genética en el
desarrollo de este tipo de problemas (Bierut et al., 1998; Kendler y Prescott, 1998;
Pickens, 1997; Pickens et ala, 2001; Schuckit, 1989; Schuckit y Smith, 1996; Tsuang et
1998; Vayunkov y Tarter, 2000). Los factores tanto genéticos como ambientales tienen
diferentes niveles de influencia en cada droga y cada categoría de droga (excepto las
psicodélicas) tiene propiedades únicas y propias, por ejemplo, los factores genéticos que
influyen en la vulnerabilidad al alcoholismo son diferentes de los que son determinantes
para el desarrollo de una adicción a la cocaína. Los factores genéticos incrementan la
vulnerabilidad individual al determinar de qué modo las sustancias psicoactivas afectan
al cerebro y a la conducta. Esto puede actuar a través del metabolismo, de la
sensibilidad a los efectos particulares de las drogas, de la tolerancia inusualmente alta o
baja, así como por cuestión de diferencias neurológicas. Está documentado por diversos
estudios que una alta tolerancia genéticamente transmitida, al alcohol, aunque es
socialmente valorada, puede ser indicio de alcoholismo. Presumiblemente, la capacidad
de algunas personas de ingerir grandes cantidades de alcohol las expone a problemas en
el futuro, debido a que tales individuos carecen de un sistema de alerta que les indique
lo excesivo o problemático que puede ser su manera de beber (Schuckit y Smith, 1996).
Para algunos individuos el alcohol es una ayuda para aliviar los estados emocionales
negativos, como el estrés, la depresión y la ansiedad. La progresión hacia problemas
más serios se ve también influenciado por factores biomédicos. Por ejemplo, en
comparación a los hombres, las mujeres tienen mayores índices de morbidad y
mortalidad con menores niveles de consumo de alcohol, debido a las diferencias de
absorción, distribución y eliminación. A pesar de que las mujeres son menos proclives a
beber, incluso moderadamente, éstas son más susceptibles a sufrir problemas en el
hígado, así como enfermedades cardiovasculares o incluso daños cerebrales. Algunos
estudios recientes llaman la atención sobre la mayor susceptibilidad de las mujeres a los
efectos del consumo de alcohol en sus funciones cognitivas, tales como la atención
dividida y la memoria (Nacional Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2000;
Zweben, 2002). Los terapeutas deben tener en mente que las mujeres que beben se
exponen a un proceso más rápido de deterioro, lo que indica la necesidad de una
intervención más pronta y rigurosa.
El continuum de consumo de sustancias

Es normal para un especialista en adicciones, tratar a pacientes con problemas

graves de consumo, mientras que para los psicoterapeutas generales lo cotidiano es
recibir a pacientes con un consumo considerado moderado. Ahora, aunque estos
pacientes no identifiquen su consumo de sustancias como un problema, no se debe dejar
de contemplar la posibilidad de que ese consumo está influenciando al paciente en su
estado de ánimo, su autoestima, su sentido personal de efectividad, etc. las cantidades
relativamente pequeñas de alcohol y de drogas pueden llegar a tener fuertes
consecuencias en ciertos individuos. Asimismo, pueden interferir con el efecto
terapéutico dé varios tipos de medicamentos psicotrópicos.
Aunque el DSM-V brinda un conjunto uniforme de criterios de diagnóstico para
todas las sustancias psicoactivas (como se verá más adelante), éste obliga a todos los
SUDS a entrar dentro de sólo dos categorías (abuso y dependencia) sin una metodología
para valorar la severidad de este trastorno. Este esquema de diagnóstico omite el hecho
de que no se trata de una dicotomía, sino de un continuum de consumo de sustancias
con sus correspondientes daños. Algunos patrones de consumo cumplen con un criterio
de consumo no patológico o consumo no problemático, en el sentido de que no están
asociados con ningún peligro o disfunción aparente. A pesar de la creencia popular, de
estereotipos y de prejuicios, muchas personas son capaces de consumir sustancias
legales e ilegales a un grado que no corresponde con exactitud al perfil de abuso o de
dependencia. La gama de categorías de consumo de sustancias que entran dentro del
abuso y la dependencia se han definido de la siguiente manera:
El consumo experimental, marca el inicio del consumo y se trata de una
categoría relativamente moderada. A las personas las mueve la curiosidad por
experimentar el efecto del consumo de una sustancia. Es común que la prueben por
primera vez en un evento social. Su consumo se limita a unas cuantas ocasiones en total
y no desarrollan un patrón regular de consumo ni sufren algún tipo de daño o
consecuencia evidente. Es importante recordar que aun esta experimentación
aparentemente moderada, en ocasiones termina provocando daños graves. Por ejemplo,
cada año surgen noticias trágicas sobre los campus universitarios, donde muchos
jóvenes, incluyendo aquéllos que consumían poco o nada de alcohol, sufren daños
graves o incluso llegan a morir por la ingesta excesiva en fiestas de fraternidad.
Igualmente sucede con el consumo poco frecuente de cocaína, éste puede ocasionar
arritmia cardiaca y en ocasiones la muerte repentina de alguien que asiste a una fiesta,
sin que existan antecedentes o evidencia de vulnerabilidad a la droga. En conclusión, no
existe nivel de consumo de sustancias completamente seguro y libre de riesgo.
El consumo ocasional, es otra categoría que se puede considerar como
relativamente moderada. También es conocida como de consumo social o recreativo,
pero los especialistas en prevención son cautelosos en el uso del término, ya que parece
expresar que su aplicación en cualquier nivel es una inofensiva forma de "recreación".
Casi siempre, el consumo en esta categoría es aislado e irregular y las cantidades son
moderadas. Es importante informarse y documentar correctamente el consumo extra,
porque con frecuencia el paciente reporta un consumo irregular cuando en realidad ya
existe un patrón de consumo. Para fines de autoobservación, es de mucha utilidad que el
paciente tome notas que describan las circunstancias, cantidades y efectos adversos de
su consumo. Es igualmente necesario evaluar el efecto de la sustancia en el individuo,
antes de diagnosticar que el patrón de consumo es moderado. Por ejemplo, la marihuana
es considerada como droga "leve", pero se ha demostrado que influye en la depresión en
individuos susceptibles, así como también, produce dependencia física a largo plazo en
consumidores regulares. De igual manera, lo que es visto como consumo "normal" de
bebidas alcohólicas en algunos círculos sociales, es en realidad de un nivel mayor, en el
que llegan a ocurrir daños físicos y sociales. El problema de consumo de alcohol puede
pasar desapercibido, cuando la persona forma parte de un grupo social de bebedores
fuertes. Aun este consumo moderado puede deprimir el estado de ánimo. Es infinita la
variabilidad de tolerancia entre los individuos y para algunos, incluso las dosis pequeñas
de ciertas sustancias pueden tener efectos muy fuertes, un periodo de abstinencia es una
buena manera de identificar estos efectos. Hasta los pacientes mejor intencionados
suelen reportar menos consumo y aun aquellos que lo reportan con precisión pueden
estar más impactados por su consumo de lo que ellos creen.
El consumo regular, se presenta cuando el uso de sustancias se ha vuelto más
frecuente y sistemático. Muchas personas pasan de un consumo ocasional a uno regular
sin percatarse. Esto puede comenzar con un patrón de bebida desmesurada o de
consumo de cocaína cada fin de semana. La persona simplemente se acostumbra y surge
un patrón regular. En el caso de la marihuana, las personas pueden desarrollar un patrón
de consumo regular, pero si esto no le provoca ningún problema serio o evidente, puede
que no le cause preocupación. Las personas en esta etapa no necesariamente sufren
consecuencias negativas, y por lo tanto el clínico no puede identificar efectos evidentes.
Sin embargo, la regularidad del consumo puede ser señal de alerta de que la pérdida de
control está comenzando. Una droga se vuelve atractiva una vez que la persona maneja
a modo sus efectos en su estado de ánimo y en sus sentimientos.
El consumo circunstancial o situacional, incluye varios patrones en donde se
consumen sustancias buscando obtener efectos deseables que exacerben una
determinada experiencia o le ayuden a sobrellevar mejor ciertas situaciones. Por
ejemplo, los estimulantes pueden ser consumidos para estudiar por más tiempo para un
examen o para cumplir con entregas de trabajo o para incrementar la excitación sexual.
Del mismo modo, el alcohol y/o los tranquilizantes pueden ser consumidos para
controlar la ansiedad anticipada de hablar en público o para cuando se está en
situaciones sociales incómodas. Este patrón de consumo se vuelve problemático cuando
los efectos "curativos" inmediatos de estas sustancias impiden a quien las consume
poder desarrollar sus habilidades naturales de tolerancia y cuando este tipo de
situaciones que le producen el deseo de consumir se presenta con mayor frecuencia.
Ingesta excesiva, se refiere a un patrón episódico en donde se ingieren grandes
cantidades de alcohol y drogas, casi de manera maratónica, a lo largo de un solo
episodio de consumo. por ejemplo, una borrachera con grandes cantidades de alcohol
que continúa sin cesar por todo un fin de semana. Del mismo modo, algunos
consumidores de cocaína pasan días completos consumiendo, hasta que necesitan más
droga y/o dinero o se colapsan al estar exhaustos físicamente. Las ingestas excesivas se
caracterizan por tener largos periodos de abstinencia y de poco o nada de ansiedad por
repetir el consumo. Este tipo de patrón fomenta la creencia de que el consumo no es en
realidad un problema. Sin embargo, debido a que generalmente involucran grandes
cantidades de droga o alcohol concentradas en una sola ocasión, el impacto físico
resulta ser mayor, al compararse con los patrones de consumo más estables. Aunado a
esto, el trabajo de modular la fluctuante motivación del paciente se vuelve todo un reto;
inmediatamente después de la ingesta excesiva, la persona se siente con remordimientos
y abrumado por las consecuencias negativas y en ese momento se siente plenamente
decidida a no repetir esa conducta. Sin embargo, es muy común que, después de su
último episodio de intoxicación y con el paso del tiempo, los pacientes comienzan a
minimizar y hasta a olvidar, selectivamente, las consecuencias de su consumo.
 El abuso, ocurre cuando un individuo manifiesta repetidamente tener problemas
significativos en áreas importantes de funcionalidad (salud, legal, social). Por ejemplo,
un hombre que bebe fuertes cantidades de vino en la cena y que se vuelve con el tiempo,
incapaz de ayudar a su hijo con la tarea. Un estudiante de colegio que ha sido arrestado
y que aun estando bajo libertad provisional, sigue fumando marihuana. Un esquiador
que bebe una botella de whiskey en la montaña, a pesar de haber sufrido anteriormente
lesiones graves, ocasionadas por intoxicación. Muchas personas presentan signos de
abuso de sustancias y sin embargo no desarrollan una dependencia. A pesar de todo, el
terapeuta jamás debe ignorar estas señales de alerta. El abuso de sustancias por lo
regular está vinculado a los problemas actuales del paciente y, cuando sea necesario,
debe hacerse un intento para revisarlo dentro de este contexto. Muchos terapeutas están
en una posición ideal para realizar una pronta intervención con quienes abusan de
sustancias, si toman la postura de abordar al paciente con su problema de consumo de
alcohol y droga antes de esperar a que surjan problemas más fuertes.
La dependencia, la categoría con mayores problemas en el continuum de
consumo de sustancias. Se vuelve evidente en la preocupación del paciente por obtener
y consumir drogas, en la incapacidad de controlar el consumo, en la deficiencia en el
consumir, funcionamiento psicosocial y en la insistencia en el consumo a pesar de tener
experiencia con las consecuencias adversas. Un diagnóstico de dependencia no requiere
evidencia de tolerancia o retraimiento. Citemos un ejemplo, al finalizar su jornada, un
ejecutivo de negocios comienza a beber de modo desmedido todas las noches, al
siguiente día se da cuenta de que su forma de beber le ha causado problemas en su
oficina; ha perdido juntas importantes con sus colaboradores laborales y con sus
prospectos de clientes, tiene graves conflictos con su esposa, quien está al borde de
abandonarlo si él no busca ayuda. Él ya ha prometido muchas veces disminuir su
consumo o incluso dejar de beber. Pero sus buenas intenciones no logran producir un
cambio duradero. A él le gustaría beber menos, pero no se imagina la vida sin alcohol.
Esta persona claramente se encuentra dentro del criterio de dependencia al alcohol.