INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR

NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Arnes de cuerpo Serial:

completo # 1
Marca
Modelo
Capacidad
Referencia
Lote
Cumple
Fecha de fabricación
Talla
Descripción

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Fibras Y Costuras
Hebillas
Argollas o Anillos D
Soporte espalda
Pasadores plásticos
Pad frontal
Pad Dorsal

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba

el uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Arnes de cuerpo Serial:

completo # 2
Marca
Modelo
Capacidad
Referencia
Lote
Cumple
Fecha de fabricación
Talla
Descripción

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Fibras Y Costuras
Hebillas
Argollas o Anillos D
Soporte espalda
Pasadores plásticos
Pad frontal
Pad Dorsal

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba el

uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Arnes de cuerpo Serial:

completo # 3
Marca
Modelo
Capacidad
Referencia
Lote
Cumple
Fecha de fabricación
Talla
Descripción

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Fibras Y Costuras
Hebillas
Argollas o Anillos D
Soporte espalda
Pasadores plásticos
Pad frontal
Pad Dorsal

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro): No presenta etiqueta legible, correas y fibras en mal estado, argollas y anillos oxidados

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal estado,
explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al Coordinador de
trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba el

uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Arnes de cuerpo Serial:

completo # 4
Marca
Modelo
Capacidad
Referencia
Lote
Cumple
Fecha de fabricación
Talla
Descripción

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Fibras Y Costuras
Hebillas
Argollas o Anillos D
Soporte espalda
Pasadores plásticos
Pad frontal
Pad Dorsal

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección: |
10/5/2020

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba el

uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Arnes de cuerpo Serial:

completo # 5
Marca
Modelo
Capacidad
Referencia
Lote
Cumple
Fecha de fabricación
Talla
Descripción

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Fibras Y Costuras
Hebillas
Argollas o Anillos D
Soporte espalda
Pasadores plásticos
Pad frontal
Pad Dorsal

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal PLAN DE ACCION:
estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL

Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba

el uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Arnes de cuerpo Serial:

completo # 6
Marca
Modelo
Capacidad
Referencia
Lote
Cumple
Fecha de fabricación
Talla
Descripción

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Fibras Y Costuras
Hebillas
Argollas o Anillos D
Soporte espalda
Pasadores plásticos
Pad frontal
Pad Dorsal

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro): No presenta etiqueta legible, correas y fibras en mal estado, argollas y anillos oxidados

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal estado, PLAN DE ACCION:
explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al Coordinador de
trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL

Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba el

uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:

CERGO CEDULA: CEDULA:

Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Eslinga en Y sin Serial:

absorbedor de impacto
Modelo
Longitud
Lote
Referencia
cumple
Fecha de fabricación
Descripción
(Máx 90cm)

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Ganchos
Conectores
Fibras y Costuras
Paquete absorbedor
Capacidad
Distancia Max caida libre
Fuerza maxima de arresto

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal estado,
explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al Coordinador de
trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:
Firma de quien aprueba el uso
del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:

CERGO CEDULA: CEDULA:

Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Eslinga en Y sin Serial:

absorbedor de impacto
Modelo
Longitud
Lote
Referencia
cumple
Fecha de fabricación
Descripción
(Máx 90cm)

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Correas
Ganchos
Conectores
Fibras y Costuras
Paquete absorbedor
Capacidad
Distancia Max caida libre
Fuerza maxima de arresto

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal estado,
explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al Coordinador de
trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:
Firma de quien aprueba el uso
del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Eslinga de Serial:
Posicionamiento # 1
Modelo
Longitud
Lote
Referencia
cumple
Fecha de fabricación
Descripción
Componente ESTADO TRIMESTRAL
Conectores
Ganchos
Fibras y Costuras
Cuerda/Reata
Terminado Trenzado

Protección Plástica
Capacidad

Aprobación:
Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:
Firma de quien aprueba el
uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Eslinga de Serial:
Posicionamiento # 2
Modelo
Longitud
Lote
Referencia
cumple
Fecha de fabricación
Descripción
Componente ESTADO TRIMESTRAL
Conectores
Ganchos
Fibras y Costuras
Cuerda/Reata
Terminado Trenzado

Protección Plástica
Capacidad

Aprobación:
Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:
Firma de quien aprueba el
uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:
Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Eslinga de Serial:
Posicionamiento # 3
Modelo
Longitud
Lote
Referencia
cumple
Fecha de fabricación
Descripción
Componente ESTADO TRIMESTRAL
Conectores
Ganchos
Fibras y Costuras
Cuerda/Reata
Terminado Trenzado

Protección Plástica
Capacidad

Aprobación:
Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal estado,
explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al Coordinador de
trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:
Firma de quien aprueba el
uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:
CERGO CEDULA: CEDULA:

Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Serial:
Línea de vida

Descripción

Medida

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Terminado en
extremos
Guardacabo

Gancho

Protectores

Aprobación:
Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba

el uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE:
NOMBRE
FIRMA:

CERGO CEDULA: CEDULA:

Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Serial:
freno de cuerda

Descripción

Medida

Componente ESTADO TRIMESTRAL

Absorbedor

Cuerda o Reata

Ganchos

Cintas de anclaje

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba

el uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE NOMBRE:
FIRMA:

CERGO CEDULA: CEDULA:

Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Adaptador de Serial:
anclaje (tie-off)
Marca
Lote
Referencia
Longitud
Cumple
Fecha de fabricación
Capacidad
Descripción
Componente ESTADO TRIMESTRAL
Correas

Fibras Y Costuras

Argollas o Anillos D

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal

estado, explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al
Coordinador de trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba

el uso del elemento:
INFORMACION DEL TRABAJADOR A CARGO DE LOS EQUIPOS ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE NOMBRE:
FIRMA:

CERGO CEDULA: CEDULA:

Hoja de vida del Equipos de Proteccion Contra Caidas e Inpección de sus componentes: Evalúe el Estado de cada elemento cada tres (3) meses.
Utilice las siguientes convensiones: B= Buen Estado; DN= Desgaste Normal; M= Mal estado; N/P:No Presenta

Adaptador de Serial:
anclaje (tie-off)
Marca
Lote
Referencia
Longitud
Cumple
Fecha de fabricación
Capacidad
Descripción
Componente ESTADO TRIMESTRAL
Correas

Fibras Y Costuras

Argollas o Anillos D

Aprobación:

Retiro:
OBSERVACION (en caso de retiro):

PLAN DE ACCION:

IMPORTANTE: Si detecta en los equipos alguna condición o aspecto evaluado en mal estado,
explique claramente en este campo las razones del retiro y reporte el caso al Coordinador de
trabajo en alturas o personal del área de SSTA de la empresa
Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 ANUAL
Fechas de inspección:

Firma de quien realiza la

inspección:

Firma de quien aprueba

el uso del elemento:
PARTES DEL ARNES