PROTOCOLO DE PRESENTACIÓN VIRTUAL DE PACIENTES

TRASLADO DE PACIENTE REGIÓN

JURISDICCIÓN SANITARIA TOLUCA

UNIDAD MÉDICA EMISORA: Centro Medico Lic. Adolfo Lopez Mateos

MOTIVO DE ENVÍO: Solicitud de Tomografia de craneo simple.
NOMBRE DEL PACIENTE: GONZALEZ REYNOSO BERNARDO
FECHA Y HORA DE INGRESO: 30-07-22 04:00 h
EDAD: 69 años SEXO: MASCULINO
SEGURIDAD SOCIAL: (NO)
COMORBILIDADES: Hipertension arterial sistemica, Diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes: EVC hemorragico hace 2 años .

SIGNOS VITALES: TA 130/69 mmHg, FC 142 FR 23, SAT 90%, TEMPERATURA 35.9

RESUMEN MEDICO

PADECIMIENTO ACTUAL: inicia su padecimiento actual ayer aproximadamente a las 19 horas al presentar
disminucion del estado de despierto, con dificultad para el habla y disminucion de la fuerza en miembro
toracico izquierdo. motivo por el cual acude a particular, quien lo refiere a nuestra unidad para valoracion
ingresando al area de choque.

EXPLORACION FISICA: neurologicamente en glasgow de 12 puntos (m6, o4, v2), funciones mentales
superiores (atencion y comprension, lenguaje fluido, repeticion, calculo, memoria a corto y largo plazo,
pensamiento abstracto, praxia, agnosia, conducta y planificacion) no valorables por condicion neurologica
actual, pupilas de 2 mm hiporeflectica, movimientos oculares de infraversion, lateroversion y
supraversion espontaneos, fondo de ojo con adecuada relacion vena-arteria, sin datos de edema de
papila, agudeza visual no valorable por condicion neurologica actual, sensibilidad facial en sus tres ramas
v1, v2 y v3 no valorable por condicion neurologica actual, tono de músculos masticatorios, reflejos
maseterino y corneal presentes, movimientos faciales espontaneos, relejo cocleopalpebral sin
alteraciones, reflejos nauseoso y tusígeno presentes, resto de pares craneales sin alteraciones, rigidez de
nuca, kerning y brudzinski y binda ausentes, vestibulocerebeloso, dismetria, disdiadococinecia no
valorables por condicion neurologica actual, motor fuerza en hemicuerpo izquierdo 2/5, miembro
superiro derecho 4/5 y miembro pelvico izquierdo 2/5, reflejo deltoideo, bicipital, radial, tricipital +/++,
reflejos patelar, aquileo +/++, sensibilidad termoalgesica al igual que cordones posteriores no valorables
por condicion neurologica actual. normocefalo, relieve que corresponde a ambos cateteres proximales de
dvp. palidez de piel y tegumentos ++, cuello cilindrico, torax normolineo con estertores crepitantes a la
auscultacion en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos de adecuada intensidad, abdomen blando
depresible, extremidades integras, pulsos perifericos presentes, llenado capilar de 3 segundos.

LABORATORIOS
30/07/2022 LEU 8.6 HB 15.6 HTO 49.9 PTL 217 GRUPO Y RH O POSITIVO TP 15.8 INR 1.4 TPT 33 CA: 8.2, CL:
107, P: 4, MG: 2, K: 4.09, NA: 144, AC URICO: 6.8, BUN: 22, CR: 1, TRI: 88, UREA: 47

TOMOGRAFIA
tac de craneo simple del dia 29/07/22 en cortes axial, sagital y coronal con tejidos blandos sin alteraciones,
en ventana osea solucion de continuidad a nivel de la emergencia de ambas dvp, espacio epidural sin
alteraciones, espacio subdural sin alteraciones, espacio subaracnoideo sin alteraciones, a nivel de
parenquima imagen hiperdensa temporoparietal talamica derecha de aproximadamente 60 cc de volumen
la cual genera efecto de vector de derecha a izquierda con colapso del sistema ventricular ipsilateral e
irrupcion al sistema ventricular, sistema ventricular con colapso ipsilateral con hiperdensidad en ambos
ventriculos laterales, con imagen hiperdens que corresponde aparentemente a ambos cateteres proximales
de dvp, cisternas de la base y perimesencefalicas permeables, relacion sustancia gris-sustancia blanca
conservada, surcos y cisuras hacia la convexidad presentes

DIAGNÓSTICOS:
Deterioro neurológico agudo
Pb evento cerebral hemorragico

PLAN Y TRATAMIENTO: AMERITA ENVÍO A IMAGENOLOGICA PARA REALIZAR ESTUDIO DE IMAGEN TAC DE
CRANEO.