FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

MATRÍCULA 2023
I. DATOS DEL ESTUDIANTE:
Grado y Sección: Nivel: DNI:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

II. DATOS FAMILIARES

DATOS DEL MADRE DATOS DE LA PADRE

DNI / PASAPORTE DNI / PASAPORTE

Apellido Paterno Apellido Paterno

Apellido Materno Apellido Materno

Nombres Nombres

DATOS DEL APODERADO Padre ( ) Madre ( )

(Indicar los datos del representante ante la Institución Educativa,
debiendo adjuntar el Anexo 1) Otro ( ) Parentesco ……………….……………
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo eléctronico actualizado

Dirección y referencia:

Tipo de seguro del estudiante: (Indique el nombre) SIS ( ) ESSALUD ( )

EPS ( ) NINGUNO ( )
Otro Especificar: ………………………………………..
En caso de emergencia comunicarse con:
(Indicar el nombre y teléfono actualizado)
¿Con quien vive el estuadiante?
Indicar el nombre de la persona (si fuera el caso)
¿El estudiante cuenta en casa con?
Internet PC/Laptop ( ) Internet Celular Smartphone ( ) No cuenta con servicio de internet ( )

Importante: La información vertida en este documento será tratada de manera confidencial y conforme a la Ley 29733 de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, siendo su uso exclusivamente de carácter administrativo. Esta información tiene carácter de Declaración Jurada. Si el estudiante requiere ser
exonerado en religión, en el momento de su matrícula debe presenntar su solicitud de exoneración en el área de Educación Religiosa.

FECHA: ……./………/……. _________________________________

FIRMA DE PP.FF Y/O APODERADO
DNI……………………………………