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1. OBJETIVOS

 Establecer condiciones de Referencia y Contra-referencia para la evaluación

oftalmológica del diabético, derivación e indicación de tratamiento de
pacientes con retinopatía diabética entre los distintos componentes de la
Red Asistencial, Nivel Primario y Secundario Atención.

Objetivos específicos:

• Normar las indicaciones de evaluación oftalmológica del diabético en

Red.
• Optimizar la pertinencia de la derivación de casos con sospecha de
retinopatía diabética desde el nivel primario
• Mejorar la oportunidad de evaluación y tratamiento de casos con
retinopatía diabética en el nivel secundario.

2. ALCANCE

 La evaluación oftalmológica del paciente diabético incluye al equipo del

programa de salud cardiovascular (PSCV) y la UAPO en el nivel primario; la
unidad de oftalmología en el nivel secundario.

3. RESPONSABLES

Mapa de red.

Atención Primaria de Salud

Médico APS y Equipo del Programa de Salud Cardiovascular: encargados
de evaluar al paciente diabético y emitir solicitud de interconsulta (SIC) cuando
no exista registro actualizado de resultado de fondo de ojo. . En las comunas
que cuenten con sistema de cámara retinal no midriática la derivación debe ser
realizada como procedimiento Retinografía. En las comunas que no cuenten
con cámaras no midriáticas, la derivación debe ser realizada hacia la UAPO con
interconsulta para evaluación oftalmológica del diabético.
Para efectos del resultado de la evaluación oftalmológica del diabético en el
nivel primario, se considerará lo mismo el fondo de ojo dilatado y la
Retinografía con informe de telemedicina.

UAPO: Encargados de ejecutar tamizaje y derivar al nivel secundario con

interconsulta GES a todo paciente con sospecha fundada de retinopatía
diabética (fondo de ojo alterado).

Médico Triador: encargado de evaluar la pertinencia de la SIC utilizando plata

forma LE-Web, encargado de priorizar SIC utilizando perfil de riesgo en pacientes
asintomáticos.

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Del Administrativo: responsable de la digitación de la SIC (mediante

plataforma digital local LE-WEB) o SIGGES según corresponda.

En el CDT Eloísa Díaz del HSJ

Del Administrativo: Distribuir y adjuntar SIC en ficha clínica para control

médico.

Médico Oftalmólogo: Diagnóstico, tratamiento y Contrarreferencia.

• Confirmación diagnóstica de la Patología, clasificar grado de severidad de
la patología.
• solicitar estudios requeridos y evaluación de éstos.
• Realizar orden de tratamiento y procedimiento cuando corresponda
(retinólogo)
• Contrarreferencia.

4. DEFINICIONES

 HSJ: Hospital San José

 CDT: Centro de Diagnóstico y tratamiento
 APS: Atención Primaria de Salud
 LECE: Lista de espera No Ges
 RNLE: Repositorio Nacional Lista de Espera No Ges
 LE-WEB: Portal Web Lista de Espera No Ges SSMN
 SIGGES: Sistema informático de gestión de Garantías Explícitas de Salud

5. DESARROLLO

Introducción:

Para la selección del problema de salud a protocolizar, se utilizó una metodología

cualitativa de consenso, en específico la Técnica del Grupo Nominal para priorizar
patologías por la especialidad. Para esto se realizó un análisis de la Lista de
Espera Ges y No Ges identificando las sospechas diagnósticas que más se
repetían e identificando aquellas que según la relevancia debieran ser vistas
en una primera consulta por la Especialidad.

Esto permitió un intercambio de información de los especialistas y profesionales

involucrados en la resolución de las diversas patologías, identificando para la
Especialidad de Oftalmología la necesidad de actualizar el protocolo de
Referencia y Contrarreferencia de retinopatía diabética y evaluación
oftalmológica del paciente diabético. Este protocolo corresponde a una
actualización del anterior, toda vez que la existencia de la Unidades de Atención
Primaria Oftalmológica (UAPOs) abarca todas las comunas del Servicio de Salud
Metropolitano Norte.

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Revisión sistemática de la evidencia científica:

La Retinopatía Diabética es una complicación crónica de la diabetes Mellitus. Se

manifiesta como una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones
y oclusión de vasos retinales pequeños.

Las alteraciones patológicas más tempranas son el engrosamiento de la

membrana basal endotelial capilar y alteración del endotelio retinal que
producen filtración de líquidos y de lípidos, asociados a una isquemia retinal que
desencadena neovasos, sangramiento intraocular y un desprendimiento de
retina traccional. La principal causa de deterioro visual en diabéticos es el edema
macular.

Estudios internacionales estiman que un 40% del total de la población diabética

tiene algún grado de retinopatía diabética, y que un 8,2% tiene alguna condición
que pueda ocasionar pérdida visual severa.

Un 25% de los diabéticos tipo 1 tiene algún grado de retinopatía diabética al 5

año de su diagnóstico. Por otra parte se sabe que el diagnóstico de la Diabetes
tipo 2 suele demorar entre 4 y 7 años desde su aparición, estimándose que un
20% de los diabéticos tipo 2 tiene retinopatía diabética al momento de su
diagnóstico, a los 10 años entre un 35 a un 40%, llegando a una prevalencia del
80% en los pacientes con 20 años de evolución.

Distintos estudios han determinado que los principales factores de riesgo

asociados a la aparición y progresión de la retinopatía diabética son:
- tiempo de evolución de la diabetes
- mal control glicémico
- mal control de HTA concomitante
- dislipidemia concomitante
- embarazo
- Daño renal (proteinuria)
- Anemia

Métodos de Screening
• El estándar de oro para el diagnóstico de la retinopatía diabética es el
fondo de ojo indirecto con pupila dilatada. Ante la ausencia de médico
oftalmólogo, el uso de cámara fotográfica no midriática asociado al
informe por el oftalmólogo, tiene adecuado rendimiento.
• Se recomienda realizar examen de fondo de ojo con dilatación pupilar y
agudeza visual al momento del diagnóstico, a toda la población de
diabéticos tipo 2 y luego, al menos, cada 2 años.
• En diabéticos tipo I, dicho examen debe efectuarse a los 12 años o al 5º
año del diagnóstico y repetirse en forma anual. Si el diagnóstico de
diabetes se realiza después de la pubertad se recomienda efectuar el

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examen oftalmológico a los tres años del diagnóstico.

• Se recomienda efectuar examen de fondo de ojo anual a los pacientes
con alto perfil de riesgo (diabéticos de larga data, mal control glicémico,
obeso, hipertenso, dislipidémico) y que aún no presenten signos de
retinopatía diabética

Clasificación clínica de la Retinopatía Diabética

a.- Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP): Los cambios que se

producen están limitados a la retina y no pasan más allá de la membrana
limitante interna de ésta
Cuadro 1:

b.- Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP): Isquemia progresiva que se

produce debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de vasos
retinales de neoformación o neovasos los cuales junto a un tejido fibroso que los
acompaña, proliferan más allá de la retina, estos neovasos son histológicamente
diferentes a los vasos retinales normales, no conservan la barrera
hematorretinal, sangran con mayor facilidad y crecen sustentados en un tejido
fibroso que tiene capacidad contráctil. Estas características son las responsables
de la filtración extravascular, las hemorragias prerretinales o vítreas y los
desprendimientos de retina traccionales.

• RDP Mínima: NVR y/o papilar de menos de ½ de área papilar en uno o

más cuadrantes.

• RDP Moderada: NVR menor de 1/3 AP o NVR mayor o igual ½ AP.

• RDP de Alto Riesgo: NVP mayor de 1/3 AP o Hemorragia prerretiniana o

vítrea.

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• RDP Avanzada: Proliferación fibrovascular, DR, Hemorragia vítrea.

c.- Edema Macular: es un evento que puede suceder en cualquier momento

de la progresión de la RD y se produce producto de la permeabilidad vascular
que ocasiona un edema en la retina adyacente al vaso alterado causante de la
filtración. Cuando este edema retinal compromete la mácula se denomina
“Edema Macular” (EM)

d.- Glaucoma neovascular: elevación de la presión intraocular, muchas

veces acompañada de ojo rojo y dolor. Se debe al crecimiento de neovasos en
el iris (rubeosis iridiana) y a partir de ellos en el ángulo iridocorneal alterando
el normal drenaje del humor acuoso.

La Retinopatía diabética es una patología GES cuenta con garantía en:

• Diagnóstico: Confirmación Diagnóstica por la especialidad, dentro de 90

días desde la sospecha.

• Tratamiento: Fotocoagulación o vitrectomía dentro de 60 días desde su

confirmación.

Definición de Intervenciones Sanitarias APS:

• En APS debe realizarse fondo de ojo o retinografía en todo paciente

diabético como método de tamizaje, es decir, independiente de su perfil
de riesgo. Adicionalmente se controlará en forma programada todo
paciente diabético con fondo de ojo previo dependiendo de sus hallazgos
clínicos. En este caso, la prestación corresponde a parte de la cartera de
prestaciones del paciente diabético y no corresponde a una sospecha
clínica de retinopatía

• Los pacientes que resulten con fondo de ojo o Retinografía normal se

repetirá el tamizaje con una periodicidad de al menos cada dos años, con
indicaciones de manejo general de la patología de base (DM) de manera
de prevenir la aparición de Retinopatía Diabética. Los pacientes con perfil
de riesgo elevado repetirán el tamizaje anualmente.

• Los pacientes que resulten con diagnóstico de retinopatía diabética sin

indicación de tratamiento o necesidad de exámenes adicionales, deberán
continuar en control en APS de acuerdo a su nivel de severidad. A su vez
los pacientes derivados al nivel secundario que accedan a tratamiento y

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exámenes complementarios se controlarán de acuerdo al siguiente

esquema (guía clínica MINSAL)

Cuadro 2: sugerencia de control según severidad de la retinopatía

diabética

Cuadro Clínico Frecuencia del Control Nivel de atención

RDNP leve Anual UAPO
RDNP moderada sin Cada 6 a 12 meses UAPO
Edema Macular
RDNP severa Cada 4 meses NIVEL SECUNDARIO
RD Proliferante Máximo cada 2 meses NIVEL SECUNDARIO
EM significativo con menos Cada 4 meses NIVEL SECUNDARIO
de 6 meses de duración

Criterios de referencia al nivel secundario

• Todo paciente con diabetes tipo 1 a los 5 años desde el diagnóstico o 12

años de edad (destino Hospital de Niños Roberto del Río con SIC GES)

• Paciente con examen fondo de ojo alterado , compatible con RDNP severa
o RDP o Edema macular (destino Hospital Sn José, con constancia
patología GES , SIC GES e IPD confirmación + orden de tratamiento )

• Pacientes diabéticos preexistentes que sin tener evaluación de fondo de

ojo presentan perfil de riesgo elevado y pérdida súbita o acelerada (horas
a días)de la agudeza visual.(Destino Hospital Sn José utilizando cupo de
urgencia)

Criterios de Priorización

Se priorizarán los pacientes que presenten las siguientes condiciones para su

derivación a la UAPO (evaluación oftalmológica del diabético)
• Perfil de riesgo de aparición de retinopatía diabética
• Diabetes recientemente diagnosticada sin fondo de ojo previo.

Urgencia: Debe ser referida a especialista, tiempo de respuesta 24 Hrs. En las

comunas con UAPO, se sugiere derivar a esta Unidad utilizando cupo de
Urgencia, idealmente el mismo día, de esta forma se podrá derivar con urgencia
al CHSJ previo contacto telefónico, además de permitir el seguimiento del caso
desde esta Unidad. Debe completarse constancia de diagnóstico GES e IPD de
confirmación.

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• Pérdida súbita y severa de la visión (AV menor 0.2, evolución en horas a

días)
• Desprendimiento de Retina
• Glaucoma neovascular

Alta Prioridad: Tiempo de respuesta 1 mes. La UAPO deberá programar la

atención de este paciente mediante contacto telefónico y deberá hacer
seguimiento del caso. Debe completarse constancia de diagnóstico GES e IPD de
confirmación + orden de atención para tratamiento

• Edema Macular clínicamente significativo

• RDNP severa o RDP en todas su formas
• rubeosis iridiana.

El resto de los casos con retinopatía diabética confirmada deben referirse

de acuerdo a los tiempos definidos por GES: 60 días para el inicio de tratamiento
o su exceptuación en caso que el especialista lo decida. Incluyen pacientes con:

• fondo de ojo o retinografía alterada que requieran estudios

complementarios

Criterios de exclusión: retinografía o Fondos de ojo no interpretables por

opacidad de medios o mala calidad de fotografía. En estos casos se debe citar
con prioridad al paciente para evaluación por oftalmólogo en la UAPO.

Manejo a nivel secundario

- El oftalmólogo confirmará la existencia de Retinopatía diabética con necesidad

de tratamiento, indicando el inicio del tratamiento dentro del plazo garantizado
desde la confirmación y emisión de la orden de atención.

- Si el paciente no tiene confirmación del problema de salud (derivados desde

otras especialidades del CDT) se emitirá el IPD de confirmación correspondiente
y se definirá la necesidad de tratamiento emitiéndose orden de atención.

- Si el paciente tiene indicación de tratamiento (fotocoagulación, vitrectomía o

inyección intravitrea de antiangiogénicos), se generará una orden de atención
para tratamiento, de lo contrario se deberá hacer una contrarreferencia para
control en el nivel primario.

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Flujo Derivación

Se describen un flujo desde el punto de vista de los procesos involucrados desde

la emisión de la interconsulta hasta la contra referencia y desde el punto de vista
del registro de estos (Anexo 1)

Contra-referencia a nivel primario

Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional del establecimiento o
Servicio Clínico de origen del paciente, respecto de la interconsulta solicitada.
Mediante este proceso el paciente retorna al establecimiento de origen y se
asegura la continuidad del proceso de atención de salud, luego de haberse
atendido satisfactoriamente el requerimiento.
La Contra-referencia en esta patología podrá ocurrir en los siguientes
momentos:

Primer momento: La respuesta inicial o Retorno Cuando el paciente recibe su

primera atención (consulta nueva), donde se informa al establecimiento de
origen que el paciente fue atendido, se confirma o descarta la hipótesis o duda
diagnóstica y el plan de tratamiento.
Segundo momento: El momento de alta del paciente del establecimiento de
mayor complejidad, donde se informa al establecimiento referente que el
paciente está dado de alta médica de la patología y ha cumplido según
corresponda las etapas de Diagnóstico, Exámenes y Tratamiento de la patología
por la cual consultó en el nivel secundario o de acuerdo a las indicaciones del
especialista la derivación para continuar con la atención donde se originó la
interconsulta.

Situaciones especiales:

Pacientes que se mantienen en control con especialista, deben considerar la

contra-referencia con establecimiento de origen asegurando la continua y
oportuna información sobre el manejo del paciente, en el marco del Modelo de
Atención.

Se debe considerar como Alta de Consulta de Especialidad las citaciones a control

que excedan en tiempo a los 12 meses así como también las altas
administrativas, consideradas para los casos en que el paciente no se presenta
durante tres citaciones seguidas en un período de 12 meses o por renuncia del
paciente a la atención, para lo que debe existir un registro de respaldo.

En el caso excepcional que el origen de la referencia sea el Servicio de Urgencia

la contra-referencia, ésta será remitida al establecimiento de APS donde está
inscrito el beneficiario.

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Formatos a utilizar en la Referencia y Contra-referencia

Referencia Todas las SIC para evaluación oftalmológica del diabético deben ser
ingresadas al portal LE-WEB y debe estar completa según normativa vigente (Si
el proceso es digital, se debe velar por la interoperabilidad de los sistemas y la
migración del 100% de información de la derivación). Las SIC por sospecha de
retinopatía diabética deberán ser digitadas en SIGGES

Además del conjunto mínimo de datos, se pueden incorporar algunos

antecedentes adicionales en el campo sospecha diagnostica como fundamentos
del diagnóstico o exámenes, Patologías asociadas y compensadas etc.

Contra-referencia Para la Contra-referencia, se deberá incorporar como

mínimo (en formato digital o con letra legible) para su evaluación y seguimiento
los siguientes datos:
• Fecha contra-referencia.
• Datos del paciente: Nombre, Rut, edad.
• Datos del establecimiento que contra-refiere.
• Datos del establecimiento de referencia.
• Confirmación Diagnóstica.
• Tratamiento realizado.
• Plan o indicaciones para APS (Por ejemplo detalle de dispensación
de fármacos si procede).
• Motivos de reevaluación en especialidad (si procede).
• Datos del médico especialista que contra-refiere: Nombre, Rut y
Especialidad.
La Contra-referencia será enviada mediante el sistema de registro electrónico a
los correos Institucionales de la RED de APS o en caso de ser una Contra-
referencia Física, será la Unidad de SOME (o la Unidad a que se delegue esta
función) responsable de enviarla digitalizada a los correos Institucionales que
correspondan. En espera de la solución informática definitiva a través del Módulo
SIDRA de Referencia y Contra Referencia, que validará un formato y/o conjunto
de datos actualizado para la red.
Metodología de evaluación

Se realizará dos evaluaciones de pertinencia de las derivaciones:

Pertinencia previa a atención:
Número de devoluciones y egresos no pertinentes (causal 14) realizadas por
referentes gestión de demanda de atención secundaria, médicos triadores de
especialidad y especialistas registradas en la Plataforma electrónica de Lista de
espera No Ges local “LE-WEB” por patología.
Pertinencia en box de atención:

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Número de Interconsultas No Pertinentes en box de especialidad según

orientación EAR.
Además se realizaran evaluaciones que den cuenta de la vigencia e
implementación de los protocolos:
Evaluación de vigencia del protocolo:
Se realizara una revisión de los protocolos por medio de la Unidad de
Transformación Hospitalaria de la Dirección de Servicio de Salud Metropolitano
Norte una vez al año para determinar necesidad de actualización de estos.
Auditoría de fichas:
Auditorías a fichas clínicas y registros utilizados en la especialidad mediante una
pauta de evaluación, que permitan establecer el porcentaje de altas registradas
en relación al total de consultas registradas en REM 07 y su concordancia con el
registro clínico.

Estrategias de Difusión e Implementación.

-Revisión sistemática con Médicos de APS: Se utilizaran reuniones con los

médicos triadores de APS que forman parte del Comité Gestión demanda de cada
comuna, esto con el fin de que participen en la implementación de estos
protocolos, así como también permitan una mejor difusión de estos.
-Jornada de actualización con médicos de APS: Capacitación a realizar una
vez aprobados los protocolos, con el fin de difundir y presentar el protocolo a los
médicos y profesionales de apoyo de la APS.
-Publicación compendio resumen de protocolos: Dar un formato simple y
grafica para su difusión en los establecimientos de la red.

6. REFERENCIAS

1.- Web.minsal.cl. Guía clínica MINSAL Retinopatía diabética 2010.

2.- Ministerio de Salud. Manual de procedimientos Sistema de Información para

la gestión de Garantías en Salud, 4° versión, Marzo 2009

3.- protocolo Referencia y Contrarreferencia Retinopatía Diabética 2012

4. - Hutchinson, A, Mc Intosh, A, Peters et al. Effective of screening and

monitoring tests for diabetic
retinopathy – a systematic review- Diabetic med- 2000; 17 : 495-506.

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5.- Gibbins, RL, Owens, DR, Allen, J.C, Eastman, L. Practical application of
European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using
ophthalmoscope and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998; 41: 59-64.

6. - Lin, Dy, Blumenbrang, MS, Brothers, RJ, Grosvenor, DM. The sensitivity and
specify of single field npn mydriatic monochromatic digital fondues photography
with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening comparation
with ophthalmoscope and standardized mydriatic color photograph. American
Journal Ophthalmology 2002; 134: 204-213.

7. - EDTRS report Nº10 early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group.

Ophthalmology. 1991; 98:786.

8.-The Eye Diseases Prevalence Research Group. The Prevalence of Diabetic

retinopathy Among Adults in the United States. Arch. Ophtalmol. 2004;
122:552-563

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7. ANEXOS
Anexo 1: Flujo derivación

Tamizaje Paciente diabético

SIC : NO GES DESTINO UAPO

SIN RETINOPATIA DIABÉTICA RETINOPATÍA DIABÉTICA SIN CON INDICACIÓN DE

-fondo de ojo cada 2 años
-Alto riesgo: fondo de ojo
anual
INDICACIÓN DE TTO TRATAMIENTO O DUDA
DIAGNÓSTICA
- Fondo de ojo programado
según severidad en UAPO

SIC GES, CONSTANCIA GES, IPD CONFIRMACIÓN + ORDEN DE ATENCION PARA

TRATAMIENTO

ALTA PRIORIDAD PRIORIDAD NORMAL

URGENCIA
-RDP -RDNP severa
-Desprendimiento de retina
-EMCS -Necesidad de exámenes
- glaucoma neovascular adicionales
-Rubeosis iridiana
-Pérdida súbita y severa de
visión

TRATAMIENTO
COMPLETO FOTOCOAGULACIÓN INDICACIÓN DE CONTROL
SIN TRATAMIENTO
VITRECTOMÍA

ANTIANGIOGÉNICOS

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ANEXO 1: FLUJOGRAMA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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FLUJOGRAMA REGISTRO INFORMACION PRODUCCION

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8. TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS

Versión que se Fecha del cambio Modificación Responsable del

modifica Cambio

1.0 28-07-2017 Actualización Dr. Mario Delgado

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