UNIVERSIDAD DE ORIENTE

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
CIRUGÍA III – OFTALMOLÓGIA

SECCION 06

TEMA I Y II
ANATOMIA OCULAR Y FISIOLOGIA DE LA VISIÓN

TUTOR: BACHILLERES.

Dra. María Teresa Romero López, Luis José C.I: 22.650.470

Macías, Paola C.I: 24.090.297

Maestre, Hectluimar C.I: 24.864.204

Maican, Aleandra C.I: 23.433.858

Marin, Lya C.I: 24.229.694

Barcelona, marzo del 2021

TEMA I. ANATOMIA OCULAR

Descripción anatómica del órgano de la visión, órbita, párpados y anexos

oculares.

Paredes de la Órbita.

• Pared superior o Techo:

- Lamina orbitaria del hueso frontal.
- Ala menor del esfenoides.
- Detalles: En sentido antero-lateral, fosa de la glándula lagrimal, Fosita troclear y
Conducto óptico.
• Pared Lateral:
- Superficie orbitaria del cigomático.
- Ala mayor del esfenoides.
- Apófisis del hueso frontal.
- Detalles: Hendidura orbitaria inferior, Foramen cigomático temporal y
hendidura orbitaria inferior.
• Pared inferior o Piso:
- Lamina orbitaria del maxilar
- Apófisis frontal del maxilar
- Cigomático
- Apófisis orbitaria del palatino
- Detalles: Conducto infra-Orbitario
• Pared Medial:
- Hueso Etmoides
- Hueso Lagrimal
- Cuerpo del esfenoides
- Apófisis angular del hueso frontal
- Detalles: Surco lagrimal, Conducto nasolagrimal, orificios etmoidales
Vértice orbitario corresponde al agujero óptico, en el ala menor del esfenoides que
comunica la órbita con la cavidad endocraneana. Discurren el nervio óptico y la arteria
oftálmica rodeados por las envolturas meníngeas.

Anillo de Zinn:

1. Por dentro: Fisura orbitaria superior: Divisiones superior e inferior . Del nervio
oculomotor (III), Nervio abductor (VI) y Nervio nasociliar (rama del V).

Conducto óptico: Nervio óptico y A. oftálmica

2. Por fuera: Fisura orbitaria superior: Vena oftálmica superior, Nervio lagrimal,
Nervio frontal y Nervio troclear (IV).

Nervios orbitarios:

1. Nervio óptico: es una extensión del SNC

2. Nervios lagrimal, nasal y frontal: son ramas sensitivas del oftálmico (Va) e
infraorbitario, que es la rama del maxilar superior (Vb)
3. Nervio patético (IV par craneal): que inerva el músculo oblicuo mayor, VI par
craneal para el recto lateral y III par craneal, que inerva el resto de músculos
extraoculares

Contenido del Globo Ocular

1. Cristalino: Lente biconvexa transparente, avascular y carente de nervios. Función:

Acomodación. Está sujeto a los procesos ciliares mediante la zónula de Zinn.
2. Vítreo: Gel transparente avascular representa el 80 % del volumen del globo.
Tejido conjuntivo especializado formado por células, hialocitos y fibrocitos, fibras y
sustancia fundamental. Tiene función óptica y de sostén.

3. Humor acuoso: Líquido que ocupa cámara anterior y posterior del ojo. Formado en
los procesos ciliares (80% por secreción activa, 20 % por ultrafiltración y algo por
difusión).
 Se drena en su mayoría por el sistema trabeculum-canal de Schlemm y en una mínima
proporción por una segunda vía alternativa llamada úveo-escleral. Responsable del
mantenimiento de la presión infraocular.

1. Conjuntiva: Mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie interna de los

párpados y la cara anterior de la esclera.
Se divide en:
- Conjuntiva palpebral
- Fórnix o fondo de saco
- Conjuntiva bulbar.

2. Parpados
Formado por:
- Piel
- Musculo orbicular
- Aponeurosis del músculo elevador del parpado superior
- Tarso ( en él se encuentran las glándulas de Meibomio)
- Conjuntiva

El borde presenta un labio anterior con las pestañas y las glándulas sebáceas de Zeiss y
sudoríparas de Moll y un labio posterior que corresponden a los conductos secretores de las
glándulas de Meibomio encargadas de la secreción de la capa lipídica de la película
lagrimal

3. Músculos del párpado:

• Orbicular: inervado por el VII par craneal y está compuesto por fibras concéntricas
a la hendidura palpebral cuya acción es cerrar los párpados.
 • Elevador del párpado superior: inervado por el III par craneal con inserciones a
nivel de la cara anterior del tarso y de la piel, donde se forma el surco palpebral
superior.

• Músculo de Müller: inervado por el simpático. Va desde el elevador del párpado

hasta el borde superior del tarso. Ayuda a la elevación del párpado y mantiene su
tono.

• Glándulas del parpados: Glándulas de Zeis (sebácea) y moll (sudoríparas): en la

lámina anterior del parpado y se asocian a las pestañas. Vierten su contenido
alrededor del folículo piloso de la pestaña. Glandulas Meibomio.

Túnicas del globo ocular.

El globo ocular, esfera de unos 24 mm de diámetro anteroposterior, está formado de

fuera a dentro por tres CAPAS concéntricas:

Capa externa o protectora: es la túnica fibrosa o córneo-escleral que se compone

de dos segmentos esféricos:

Anterior, LA CÓRNEA. (1/6 anterior), es la porción más pequeña, clara, transparente,

avascular y prominente de la capa externa del globo ocular. Es la superficie refractante
mayor del ojo y la más sensible del cuerpo, dada la abundancia de fibras nerviosas que
contiene. Tiene cinco capas:
1. EpItelio de células estratificadas.
2. Bowman.
3. Membrana Colágeno, o estroma.
4. Membrana de Descemet.
5. Endotelio.
Posterior es la ESCLERÓTICA. (5/6 posterior) capa fibrosa externa del globo ocular y
presenta las inserciones de los músculos extrínsecos del ojo. Revestidos por los párpados y
la conjuntiva (excepto en la córnea). Formada por:
 - Fusca: es la capa interna y está llena de vasos sanguíneos que aportan sangre al
interior del ojo.

- Fibrosa: formada fundamentalmente por fibras de colágeno, esta parte le da

consistencia a la esclerótica.

- Epiesclera: es una membrana que facilita el deslizamiento del globo ocular

Limbo esclero corneal:

Zona de transición entre cornea y esclera. Contiene: Trabeculum o malla trabecular

responsable del paso del humor acuoso hasta el canal de Schlem.

Capa media o vascular

-Úvea posterior o coroides: Manto vascular situado entre la esclera y la retina.

Contiene abundantes melanocitos. Formado por capa externa de grandes vasos
coroideos y la parte más interna coriocapilar y garantiza la nutrición del tercio externo
de la retina. Membrana de Brüch límite interno de la coroides que separa la coriocapilar
del epitelio pigmentario retiniano

- Úvea anterior: Cuerpo ciliar e Iris.

Cuerpo ciliar: Compuesto por músculo ciliar (fibras musculares lisas radiales y
circunferenciales que hacen posible la acomodación del cristalino) y la porción epitelial
formada por la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares responsables
de la producción del humor acuoso.

Iris: Estroma laxo con células pigmentadas y musculares lisas. Posee 2 músculos:

- Musculo dilatador del iris inervado por el simpático encargado de la midriasis.

- Musculo esfínter del iris inervado por el parasimpático encargado de la miosis.

Capa intermedia, túnica nerviosa /neurosensorial:

Es la RETINA, que se continúa por delante con la capa profunda del cuerpo ciliar
y del iris. Está constituida por varias capas de células, una de ellas nerviosas, que
contiene los fotoreceptores (conos porción central de la retina y bastones a la periferia),
cuyos axones forman las fibras nerviosas de la retina que se unen en la papila para
formar el nervio óptico, el cual conecta a la retina con la corteza cerebral occipital.

Los conos son sensibles a la luz intensa y su riqueza en pigmentos fotosensibles les
confiere la capacidad de discriminar los colores.

Los bastones están dotados de un pigmento que les permite generar sensación visual
en condiciones de baja iluminación y en la oscuridad .la retina presenta una extensión
avascular, la mácula lútea, en cuyo centro se encuentra una pequeña depresión, la fóvea.
Situada a unos 2,5 mm o 17 grados del borde temporal de la papila óptica, provista de
una gran concentración de conos, y casi sin bastones constituye la zona de la visión
nítida.

A unos 3 mm hacia el lado interno del polo posterior del ojo, se encuentra la cabeza
del nervio óptico (papila o disco optico), zona constituida por fibras nerviosas sin poder
visual, motivo por el cual se llama también punto ciego. Es un disco rosado que se
encuentra en la parte posterior del globo ocular. Ora serrata: es el límite anterior de la
retina.

Capas de la retina: compuestas por 10 capas:

1. Epitelio pigmentario: Es la capa más externa de la retina. Está formada por células
cúbicas que no son neuronas y poseen gránulos de melanina que le dan una
pigmentación característica.

2. Capa de las células fotorreceptoras: Está formada por los segmentos más externos de
los conos y los bastones.

3. Capa limitante externa: No es una membrana, sino uniones intercelulares del tipo
zónula adherente entre las células fotorreceptoras y las células de Müller.

4. Capa nuclear o granular externa: Está formada por los núcleos celulares de las
células fotorreceptoras.
 5. Capa plexiforme externa: Es la región de conexión sináptica entre células
fotorreceptoras y las células bipolares.

6. Capa nuclear o granular interna: Está formada por los núcleos celulares de las células
bipolares, las células horizontales y las células amacrinas.

7. Capa plexiforme interna: Es la región del conexión sináptica entre células bipolares,
amacrinas y ganglionares.

8. Capa de las células ganglionares: Está formada por los núcleos de las células
ganglionares.

9. Capa de fibras del nervio óptico: Está formada por los axones de células ganglionares
que forman el nervio óptico.

10. Capa limitante interna: Separa la retina del humor vitreo.

Vascularización del globo ocular.

Las arterias del globo ocular derivan de la arteria oftálmica, que es la primera rama
de la carótida interna

• Arteria oftálmica rama de Arteria carótida interna.

- Arteria Central de la retina

- Arterias ciliares posteriores

- Arterias ciliares anteriores

- Arteria lagrimal

- Arteria supraorbitaria

- Arteria supratroclear

La vascularización de la órbita es variable. Esta dado por la arteria oftálmica rama

de la arteria carótida interna, la cual nace a la altura de la apófisis clinoides anterior, pende
el aguajer óptico con junto con el nervio óptico. La arteria oftálmica desde su origen primer
esta situada en la pared externa de la orbita, en donde luego cambia su ubicación
drásticamente ubicándose entre el nervio óptico y el musculo recto lateral y se hace medial
en donde luego da sus ramas terminal una ascendente frontal y otra descendente nasal.
Durante todo su trayecto esta arteria va a dar colaterales. La primera es la arteria
lagrimal, esta arteria recorre el borde superior del musculo recto lateral, durante todo su
trayecto va a dar ramos para el nervio óptico, para los musculos recto laterial, recto superior
y el elevador del parpado superior.

Arteria central de la retina la cual constituye por sí sola el aporte sanguíneo

principal de la túnica nerviosa del ojo que corresponde a la retina, esta arteria va a penetrar
en el espesor del nervio óptico y va a llegar a la papila óptico donde se ramifica en ramas
superiores e inferiores. Luego tenemos a la arterias supraorbitarias (arteria frontal externa)
y viene de atrás hacia adelante sale por el agujero supraorbitario junto con el nervio frontal
esta recorre la paredes superior de la órbita entre el periostio y el musculo elevador del
palpado superior y continua por todo el espesor del hueso frontal, luego tenemos las
arterias ciliares cortas posteriores, las cuales van a estar dispuesta en número de 10 a 20,
penetran la esclerótica alrededor del nervio óptico, una vez que penetran la esclerótica
llegan a la coroides con el nombre de arterias coroideas.

Luego tenemos las arterias ciliares largas posteriores estas están dispuestas en
números de 2 a 3, estas siguen el mismo recorrido de las anteriores penetran en la esclera y
se dirigen hacia la coroides, una vez en el espesor de la coroide da ramas ascendentes y
descendentes. Luego tenemos los ramos musculares, estos ramos van a estar encargados
de irrigar a los músculos extrínsecos del ojo al recto superior al recto inferior, al recto la
lateral al recto medial al oblicuo superior e inferior del ojo, así como también al elevador
del parpado del ojo estas arterias penetran en el espesor del musculo al cual van a irrigar la
mayoría de estos músculos van a tener su inserción común en el anillo de zinh. Cuando
estos músculos van a presentar su inserción en la esclera estas arterias salen del musculo y
penetran en la esclera con el nombre de arterias ciliares anteriores las cuales van a
contribuir a la formación de un anillo vascular alrededor del iris tomando nombre de
círculo arterial mayor del iris.

Drenaje venoso
- Venas tributarias de las dos venas orbitariasformadas por la vena central de la retina
que desemboca en el seno cavernoso.

- Venas vorticosas drenan la úvea

- Venas ciliares anteriores que reciben sangre de la porción anterior de la esclera, el

cuerpo ciliar y el iris.

Aparato lagrimal (glándula y vías lagrimales)

Porción secretora

• Glándula lagrimal principal

- Situada en la porción anterolateral del techo de la órbita en la fosa lagrimal.

- Responsable de la secreción lagrimal refleja acuosa.

- Su estímulo se origina en el núcleo vegetativo lacrimomuconasalsiendo

transportado por el nervio petroso superficial mayor rama del facial, pasando por el
ganglio esfenopalatinohastallegar a la glándula lagrimal

• Glándulas lagrimales accesorias

- Situadas en la conjuntiva. Contiene

- Células caliciformes: segregan la capa mucosa de la película lagrimal.

- Glándulas de Krause en los fondos de saco conjuntivales y de Wolfringcerca del

borde superior de la láminatarsal, producen la secreción acuosa basal, estimulada
por el simpático

- Glándulas de Meibomio y Zeiss son las encargadas de la secreción de la capa

lipídica de la lagrimal.

Porción excretora

• Puntos lagrimales (superior e inferior) localizados en el borde del parpado.

 • Canalículos: unen los puntos lagrimales superior e inferior con el canalículo común
y éste con el saco lagrimal.

• Saco lagrimal: situado en la porción inferointerna de la base de la órbita. Se

continúa por abajo con el conducto lacrimonasalexcavado en el maxilar superior
que se abre en el meato inferior de la nariz. A nivel distal presenta la válvula de
Hassner.

Aparato motor del ojo. Músculos extrínsecos

Existen 4 músculos rectos, 2 músculos oblicuos (mayor y menor). Inervados por los
nervios craneales III, IV y VI.

• Músculo recto superior

- Se origina en el vértice de la órbita ocular en la bandeleta superior del anillo
de Zinn.
- Se dirige hacia adelante y pasa por encima de la inserción final del oblicuo
superior y se inserta en la esclerotica a 8 mm de la cornea
- Acción: elevación de la mirada, aducción y rotación interna.
- Inervado por el III par craneal

• Músculo recto inferior

- Se origina en el vértice de la órbita ocular en la bandeleta lateral del anillo de
Zinn.
- Se dirige hacia adelante por el piso de la orbita del que lo separa el oblicuo
inferior y se inserta en la esclerotica a 6 mm de la cornea
- Acción: descenso de la mirada, aducción y rotación externa.
- Inervado por el III par craneal.

• Músculo recto externo o lateral

- Se origina en el vértice de la órbita en la bandeleta lateral del anillo de Zinn.
- Se dirige hacia adelante y se inserta en la esclerotica de la porción lateral del
globo ocular a 7 mm de la cornea
 - Acción: abducción del ojo
- Inervado por el VI par craneal.

• Músculo recto interno o medial

- Se origina en el vértice de la órbita en la bandeleta medial del anillo de Zinn.

- Se dirige hacia adelante y se inserta en la esclerotica de la porción medial del

globo ocular a 5 mm de la cornea

- Acción: Aducción del ojo

- Inervado por el III par craneal

Nota: las inserciones anteriores de los músculos rectos trazan en conjunto una línea espiral
que de medial a lateral se apartan progresivamente de la córnea.

• Musculo oblicuo superior (mayor)

- Se inserta atrás en la parte medial y superior del conducto del nervio óptico, de
allí se dirige hacia adelante siguiendo el borde supero-medial de la órbita.
Llegando cerca del borde orbitario penetra en un anillo fibroso, su tróclea de
reflexión (polea), se inflexiona y se dirige hacia atrás y lateral para terminar en un
tendón ensanchado situado por debajo del musculo recto superior en la porción
superolateral del hemisferio posterior.

- Acción: abducción, rotación interna y descenso de la mirada

- Inervado por el IV nervio craneal

• Musculo oblicuo inferior (menor)

- Se origina en la pared medial en el borde superior del conducto nasolagrimal, de

allí se dirige hacia atrás y lateral por el piso de la órbita y del globo ocular del que
está separado por el musculo recto inferior para terminar insertándose en la
porción inferolateral del hemisferio posterior.

- Acción: abducción, rotación externa y elevación de la mirada.

 - Inervado por el III par craneal.

Nervio Óptico y Vías Ópticas

El globo ocular debe ser considerado una prolongación del diencéfalo, del cual sigue la
evolución embriológica. La retina y las formaciones que lo unen al tronco encefálico y
cerebro (nervio óptico, quiasma óptico y tracto óptico) son prolongaciones cuya
constitución es analoga a la de la sustancia blanca.

Nervio óptico (II nervio craneal)

Emerge cerca del polo posterior de cada globo ocular constituido por los axones de
las células ganglionares de la retina.

Las fibras retinianas convergen hacia el disco óptico (papila), atraviesan la coroides
y la esclerótica y se reúnen en un ancho cordón nervioso que emerge medialmente y por
arriba del polo posterior del globo ocular. Presenta 3 trayectos: Infraorbitario, en el
conducto óptico y en el cráneo

- Infraorbitario: se encuentra en el interior del cono muscular de los músculos rectos

y es cruzado de lateral a medial por la arteria oftálmica y en el vértice de la órbita
pasa acompañado por la arteria oftálmica a través del anillo tendinoso común.
- En el conducto óptico: está rodeado por una prolongación de la duramadre y
acompañado por la arteria oftálmica
- En el cráneo: aquí se apoya sobre el diafragma de la silla turca, se encuentra debajo
de la sustancia perforada anterior y de las estrías olfatorias. Se sitúa medialmente a
la arteria carótida interna en el punto donde emerge la arteria oftálmica.

Quiasma óptico

Tiene forma de una lámina cuadrilátera, alargada trasversalmente, recibe en sus

ángulos anterolaterales a los nervios ópticos y de sus ángulos posterolaterales parten los
tractos ópticos. Se ubica sobre el diafragma de la silla turca y por debajo del infundíbulo
hipofisiario.
 Cabe destacar que las fibras de los nervios ópticos se disponen de la siguiente
manera:

- Las fibras que provienen de la mitad temporal de la retina (que proyectan el campo
visual nasal) se ubican lateralmente y llegan directamente al tracto óptico ipsilateral
- Las fibras que provienen de la mitad nasal de la retina (que proyectan el campo
visual temporal) se Cruzan en el quiasma óptico y llegan al tracto óptico
contralateral.

Tractos ópticos

Son prolongaciones del quiasma óptico, se dirigen hacia atrás rodeando al mesencéfalo
para llegar a los cuerpos geniculados laterales correspondientes.

Vias centrales

- 1era neurona constituida por la neurona bipolar de la retina

- 2da neurona constituida por la neurona ganglionar cuyas dendritas y cuerpo están
inmersos en el espesor de la retina y sus largos axones conformaran al nervio
óptico, quiasma óptico y tractos ópticos para terminar en el cuerpo geniculado
lateral.
- 3ra neurona tiene sus dendritas y cuerpo celular en el cuerpo geniculado lateral y
sus axones constituyen las radiaciones ópticas que terminan en la corteza occipital
ipsilateral, tálamo y lóbulo temporal.
- 4ta neurona es intracortical y corresponde al área 17 de Brodmann o área visual
primaria.

Órganos corticales

El área visual ocupa los dos labios del surco calcarino situado en la cara medial del
lóbulo occipital

Vías de asociación
• Corticales: las dos áreas visuales están unidas por fibras que pasan a través del
rodete del cuerpo calloso y se establecen comunicaciones con diferentes centros de
la motricidad
• Descendentes: por el tubérculo cuadrigémino superior estas fibras llegan al
fascículo longitudinal dorsal que las pone en conexión con los núcleos de los
nervios craneales, en especial los de los nervios oculomotores.
TEMA II. FISIOLOGÍA DE LA VISIÓN

El conocimiento adecuado de los mecanismos fisiológicos básicos del ojo y la

visión permite conocer y comprender enfermedades oculares, métodos de diagnóstico,
procedimientos terapéuticos y hasta técnicas quirúrgicas

VISIÓN

La visión es un proceso complejo que puede ser dividido en tres partes bien
definidas:

una parte óptica que incluye el proceso físico por el cual la luz atraviesa los diferentes
medios transparentes y refringentes del ojo hasta estimular los fotorreceptores de la retina.

una parte química que comprende todas las reacciones bioquímicas producidas en la
retina y que constituye el proceso denominado foto transducción.

una parte neurológica que involucra los procesos de conducción neurológica por la vía
visual y la formación final de la imagen en la corteza cerebral.

OPTICA: para comenzar esta parte se define el término luz, que es la parte visible
del espectro electromagnético y ha sido descrita de dos formas distinta, como un
fenómeno de partículas y como un fenómeno de ondas. Actualmente se sabe que la
luz puede compactarse de forma dual, ya sea como partículas durante un proceso de
generación o como ondas en los procesos de conducción.

En el ojo, ambos procesos son aplicables, la teoría de ondas explica los cambios que
sufren la luz cuando atraviesa las estructuras trasparentes, mientras que la de partículas es
aplicable cuando la luz es absorbida por los fotoreceptores de la retina.

Refracción: cuando la luz incide sobre una interfase perpendicular, su velocidad de

transmisión disminuye y se acorta la longitud de onda, pero sin desviarse su curso. , en
cambio cuando la luz incide en un ángulo, la dirección de la misma sufre una desviación
denominada refracción.
La luz es refractada por diferentes estructuras a medida que atraviesa el ojo, para llegar a la
retina. La estructura de mayor poder refractario es la córnea, seguida por el cristalino, tanto
la corneta como el cristalino actúan como lentes convergentes con el objeto de que todos
los rayos de luz paralelos que los atraviesan tengan un mismo punto focal en la retina de
modo que generan una imagen nítida y enfocada.

Errores de refracción

• Emetropía: los rayos paralelos de luz se focalizan en la retina al atravesar las

estructuras oculares.
• Ametropía: es la alteración de la emetropía, que puede ser de dos tipos
hipermetropía o miopía.
- La miopía, se produce cuando los rayos de la luz se enfocan por delante de
la retina.
- La hipermetropía suele deberse a un globo ocular o cristalino demasiado
débil, y los rayos de luz no se curvan lo suficiente en el cristalino y
convergen por detrás de la retina.
• Astigmatismo: se define como un error del sistema de lentes del ojo, por una
cornea excesivamente oblongada.

QUIMICA: la retina requiere un estudio cuidadoso, en primer lugar, ayuda a

conocer la conversión sensitiva en general, ya que sus fotoreceptores son
probablemente las células más investigadas. En segundo lugar, la retina forma parte
del sistema nervioso central, contiene 5 clases principales de neuronas, unidas
mediante un intrincado pero ordenado patrón de conexiones y formando una
organización anatómica relativamente simple que hace de la retina un órgano útil
para comprenderé la forma en que los complejos circuitos nerviosos del encéfalo
procesan información.

Funciones de la retina:

- Conversión de un estímulo luminoso a un impulso eléctrico.

- Adaptación a la luz y a la oscuridad.

- Sensibilidad de contraste.

- Separación de la información de colores.

Fotorreceptores: existen dos tipos los bastones y los conos, los últimos son responsables
de la visión diurna, cuya perdida ocasiona ceguera, los bastones a su vez intervienen en la
visión nocturna y la pérdida de su funcionalidad produce ceguera nocturna.

Estos no disparan potenciales de acción, sino que responde a la luz y los cambios
graduales de los potenciales de membrana.

• Bastones: respuesta lenta, visión nocturna, mayor cantidad de fotopigmentos, gran

poder de amplificación, gran sensibilidad.
• Conos: Respuesta rápida, menos sensibilidad, menos foto pigmentos, menos poder
de amplificación.

Partes de un fotorreceptor.

- El segmento externo, localizado en la superficie más externa o distal de la retina y

especializado en la fotoconversión.
- El segmento interno, localizado en la zona más próxima de la retina y en el que se
encuentra el núcleo de la célula y la mayor parte de la maquinaria de la biosíntesis.
- La terminal sináptica, que establece el contacto con las células objeto de la acción
de los fotorreceptores.

Conversión de la luz: Es el producto de una cascada de fenómenos bioquímicos de tres

fases que se producen en los fotorreceptores, la absorción de la luz por los pigmentos
visuales de los bastones y los conos que activan una cascada de cambios en flujos iónicos
en la membrana plasmática de estas células y cambios de potenciales de membrana.

Una molécula esencial es el GMPC esta molécula controla los flujos de los iones,
abriendo una clase especial de canales iónicos que permiten la entrada de sodio a la célula.

La luz activa los pigmentos visuales, estas moléculas activadas estimulan la GMPC
fosfodiesterasa, una enzima que reduce la concentración de GMPC en el citoplasma, lo que
conlleva a la reducción de la concentración de GMPC cerrando los canales regulados por él
e hiperpolarizando al fotorreceptor.

Fases de la conversión de la luz

FASE 1: la luz activa las moléculas de pigmento de los fotorreceptores. Este pigmento de
los bastones, la ROPSINA, tiene dos partes:

- Opsina: porción proteica, se encuentra en la membrana que forma el disco, y por sí

misma no absorbe luz.
- Retinal: porción que absorbe luz, es un derivado de la vitamina A.

La activación de la ropsina se inicia con la absorción de la luz que induce un cambio

en la configuración del retinal, de 11-cis a Holo-trans. Esta reacción es el único paso de la
visión que depende de la luz.

FASE 2: Reducción de la concentración de GMPC por la activación de las moléculas de

pigmento. Sintetizado a partir del GTP por la guanilil ciclasa, se degrada a 5”-GMP por
acción de la GMPC fosfodiesterasa, una proteína asociada periféricamente a la membrana
de los discos. En la oscuridad la actividad de la GMPC FD, es débil y por lo tanto la
concentración de GMPC es alta.

FASE 3: Cierre de los canales iónicos regulados por GMPC a consecuencia de la reducción
de concentración, lo que se traduce en hiperpolarización de los fotorreceptores.

En ausencia de estímulo lumínico, los canales regulados por GMPC conducen corriente
hacia adentro lo que tiene a despolarizar el fotorreceptor. El cierre de estos canales
provocado por la luz reduce la corriente y causa por lo tanto una hiperpolarización.

NEUROLOGICA

Eferencias de la retina Los impulsos eferentes de la retina son transportados por las
neuronas ganglionares, que a diferencia de los fotorreceptores que responde a luz con
cambios graduales de los potenciales de membrana, transmiten información como series de
potenciales de acción. Los axones de estas células forman el nervio óptico.
 Entre los receptores y las células ganglionares existen 3 clases de interneuronas: las
células bipolares, las amacrinas y las horizontales. Estas células no se limitan simplemente
a trasmitir las señales de los fotoreceptores de tal forma que las respuestas eléctricas
producidas en las células ganglionares dependen de forma esencial de los exactos patrones
espaciales y temporales de la luz que estimula la retina, incluso en la oscuridad las células
ganglionares nunca permanecen en reposo, pero su actividad está regulada por las
interneuronas retinianas.

En la oscuridad, los conos liberan glutamato como único neurotransmisor

manteniéndose despolarizados, por lo que sus canales de Ca sensibles a voltaje de sus
terminales sinápticas están abiertas y permiten la entrada el ion a sus terminales y
desencadena la liberación de glutamato.

En la LUZ, reduce la liberación de glutamato, es así como las células bipolares

despolarizadas, despolarizan a las ganglionares cuyos largos axones alcanzan distancias
considerables hasta su objetivo en el encéfalo y transfieren información como series de
potenciales de acción.

Finalmente, las células horizontales por su parte despolarizan a los conos del centro,
cuando la periferia se ilumina, un efecto inverso al que produce la absorción de luz por
estos conos. Las amacrinas establecen conexiones entre las células bipolares y las
ganglionares.

Vías aferentes visuales

En los mamíferos, las fibras provenientes de cada hemiretina nasal se cruzan

(decusación de las fibras) formando el quiasma óptico, para reunirse después con las fibras
provenientes de las hemiretinas temporales opuestas, las cuales siguen ipsilateralmente
formando las cintillas opticas o tractos ópticos. Las fibras de cada cintilla óptica hacen
sinapsis En el núcleo geniculado lateral del tálamo y después de aquí las fibras
geniculocalcarinas forman el fascículo o haz geniculocalcarino o radiación óptica hasta la
corteza visual situada en la cisura calcarina del lóbulo occipital.
 En consecuencia, los campos visuales derechos de cada ojo, se proyectan en la
corteza izquierda y a la inversa.

Además, las fibras visuales pasan colaterales hacia otras partes del cerebro:

- Núcleo supraquiasmático del hipotálamo: posiblemente para los ciclos circadianos

- Núcleos pretectales: para el reflejo pupilar de la luz y regulan la fijación sobre objetos
importantes

- Colículos superiores: regulan el movimiento simultáneo de ambos ojos.

Vía refleja (pupilar)

Esta vía es la responsable de la respuesta de las pupilas a los estímulos lumínicos de

diferente intensidad. El sistema nervioso autónomo, mediante su división simpática y para
simpática, es el que permite que se adapten a estos estímulos.

La inervación parasimpática regula las respuestas a la luz ambiental, mediante la

acción del III nervio craneal, funciona de acuerdo a la cantidad de luz percibida por ambos
ojos, a escasas cantidades de luz se dilatan (midriasis) en forma pasiva, ya que el sistema no
se estimula. Cuando la luz es intensa, está completamente excitado y se contraen (miosis).

La respuesta de miosis directa a la luz en una prueba es lo que se conoce como

reflejo pupilar directo, el estímulo aferente que produce la luz excita los receptores de la
retina, es conducido a través del nervio óptico hasta el quiasma óptico donde se produce un
entrecruce de fibras, de aquí viaja a ambos tractos ópticos, 20% de estas fibras
aproximadamente se desvían hacia los núcleos pretectales, donde al hacer sinapsis forman
parte de la vía refleja.

Respuestas pupilares anormales

• Pupila de Argyll Roberson. El signo de Argyll Robertson, pupila de Argyll

Roberston o señal de Argyll Robertson es una abolición del reflejo fotomotor,
contracción de las pupilas a la luz, con conservación a la reacción de acomodación.
Las pupilas que presentan esta señal son pequeñas, desiguales y de forma irregular.
 Mientras que los ojos pueden concentrarse tanto en objetos cercanos como
distantes, la respuesta directa y controlateral a la luz se encuentra reducida o
ausente.

Mecanismo: la anomalía pupilar resulta probablemente de lesiones de las células de la

región pretectal del mesencéfalo. Las señales procedentes de la retina no son transmitidas
por el núcleo pretectal a los núcleos de Edinger-Westphal, produciendo la pérdida de la
reacción pupilar a la luz directa y consensual (pupila opuesto a la que se alumbra). La
acomodación se conserva, ya que la vía de transmisión de este reflejo es diferente de la del
reflejo fotomotor, es decir, se acomoda, pero no se excita.

Etiología: habitualmente, pero no siempre, este síntoma tiene como causa la neurosífilis, lo
que originó denominarlo como "pupila de prostituta".3 Entre otras causas posibles se
encuentran el lupus eritematoso sistémico, la diabetes mellitus y la encefalopatía de Gayet-
Wernicke.

• Síndrome de Marcus Gunn (mandíbula - parpadeo)

Esta patología poco frecuente, fue descrita por primera vez en 1883 por Marcus Gunn,
como una alteración congénita, que consiste en movimientos involuntarios de elevación del
párpado en sincronismo con movimientos de la mandíbula, especialmente los de
lateralidad, por ésta asociación motriz, el fenómeno descrito se conoce también con el
nombre de "Mandíbula Parpadeo", término que según algunos autores está mal utilizado,
puesto que lo que ocurre al mover la mandíbula es más bien un movimiento del párpado
hacia arriba. (Gorlin y col, 1976; Shafer y col, 1983; Altman, 1990).

Otro nombre que se utiliza para definir al presente fenómeno es el de sinkinesis refleja
(movimiento voluntario que se acompaña con un movimiento involuntario) pterigoideo -
elevador del párpado. Se piensa que esto ocurre como consecuencia de una inervación
aberrante de la rama motora del trigémino hacia el músculo elevador del párpado, el cual en
condiciones normales se encuentra inervado por el III par. (Altman, 1990).
 Otros autores piensan que puede tratarse de alguna alteración de la conexión nerviosa
nuclear o supranuclear entre el III y V par debido a la proximidad que existe entre ellos
(Gorlin y col, 1976; Sedano, 1977).

Características clínicas (Síndrome de Marcus Gunn): la característica clínica más

relevante del síndrome de Marcus Gunn en cuanto al aspecto facial, es la presencia de una
ptosis palpebral unilateral, los reflejos corneales y pupilares están intactos y en algunas
ocasiones puede presentarse una paresia de los músculos extraorbitarios. (Gorlin y col,
1976; Sedano, 1977; Sandner, 1996)

En relación con la mandíbula, un 40 % de los pacientes afectados producen la

elevación del párpado al abrir la mandíbula y desviarla hacia el lado contrario, el otro 40%
provoca el movimiento con solo desplazar la mandíbula hacia abajo y un 20% restante
puede provocar el fenómeno con solo realizar actos como: apretar los dientes, soplar, reír,
silbar, tragar y en casos excepcionales al cerrar el ojo contrario. (Gorlin y co,1976; Sedano,
1977; Shafer y col, 1983).

• Pupila tónica de Adie

Se trata de un trastorno neurológico del sistema nervioso autónomo que se manifiesta

con una anomalía en el tamaño y respuesta pupilar. Es unilateral, encontrándose una de las
pupilas dilatada, y con respuestas a la luz y acomodación disminuidas tanto en reflejo
directo como consensual.

Características clínicas: los únicos síntomas de esta enfermedad son intolerancia a la luz
(fotofobia), visión borrosa de cerca, dolores de cabeza y/o mareos. Se da en pacientes
jóvenes entre la segunda y cuarta década de la vida con una prevalencia femenina del 70%.

Etiología: esta condición parece deberse a una lesión o denervación parasimpática

posganglionar del iris. Normalmente puede estar causado por una infección vírica o
bacteriana, la cual causa una inflamación y se caracteriza por una pupila tónica dilatada.

La describió en 1932 el neurólogo británico William John Adie, que relacionó este
defecto de la acomodación y de la constricción pupilar con la ausencia o disminución del
reflejo de los tendones, que se conoce como síndrome de Adie.
Diagnóstico: el paciente llega a nuestra consulta porque ve borroso de cerca por uno de sus
ojos, el cual además tiene la pupila mucho más dilatada que el otro y siente más fotofobia.
El examen en consulta nos revela una parálisis parcial del esfínter del iris, y movimientos
vermiformes de este.

Dosis reducidas al 0.1% de pilocarpina se usa como diagnóstico de Adie porque el

esfínter del iris es hipersensible a la pilocarpina al estar denervado, la cual se convierte en
hipersensitiva a la más mínima dosis. Con una dosis muy pequeña no se contrae una pupila
normal, pero sí lo hace con la pupila tónica.

La tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RNM)

pueden ser útiles en el análisis diagnóstico de los reflejos focales que están disminuídos.

Tratamiento: No existe tratamiento eficaz.

Los mióticos reducen la anisocoria, pero pueden inducir un espasmo del músculo
ciliar.

El tratamiento habitual del síndrome de Adie estandarizado es el uso de lentes de

lectura con el fin de corregir la disfunción de ambos ojos o de uno sólo. Las gotas de
pilocarpina diluida son capaces de combatir la anisocoria por Adie, sin embargo, la
sustancia no es recomendada como uso habitual por sus factores adversos.

• Defecto pupilar aferente

Consiste en una reacción pupilar asimétrica a un estímulo lumínico alternante. Refleja

la diferencia en la cantidad del estímulo aferente que pasa por la vía visual hasta llegar a la
región pretectal mesencefálica.
Etiología: es consecuencia de la interferencia con la entrada de la luz al sistema
pupilomotor por el bloqueo del paso de la misma o déficits en cualquiera de las capas de la
retina.

Se presenta en la neuropatía óptica unilateral o bilateral asimétrica y con menor

frecuencia en lesión macular o retiniana grave, lesiones quiasmáticas asimétricas,
anomalías del tracto óptico y rara vez en lesiones pretectales.

En estos casos, cuando la luz se dirige de forma directa hacia el ojo no afectado,
ambas pupilas reaccionan con normalidad (miosis). Cuando la luz se dirige al ojo afectado,
ambas pupilas se dilatan (defecto pupilar aferente)

Fisiología de la acomodación y presbicia

Acomodación: Es la capacidad que tiene el ojo de aumentar su poder de refracción

para ser capaz de enfocar los objetos próximos.

Mecanismo de acomodación: Es un aumento de la curvatura del cristalino que afecta

sobre todo a la cara anterior.

En estado relajado, el radio de curvatura de la cara anterior del cristalino es de 11

mm, mientras que durante la acomodación puede disminuir a 5 o 6 mm; esta variación de la
forma aumenta el poder convergente de ojo de modo que el foco puede desplazarse en la
medida necesaria.

Enfoque de visión próxima y lejana: En el enfoque para visión próxima el músculo ciliar
se contrae, las fibras de la zónula se relajan y la cápsula del cristalino está· distendida, de
manera que la lente adopta una forma esferoidal, con lo que aumenta su poder refractivo.
En el enfoque para visión lejana, el músculo ciliar está· relajado, las fibras de la zónula
tensas, y el cristalino aplanado con forma elíptica disminuye su poder de refracción.

 Recordar que durante la acomodación se contrae el músculo ciliar y se relaja la

zónula, aumentando el diámetro anteroposterior del cristalino
Teoría de Henderson

Está basada en la dualidad anatómica del músculo ciliar, músculo liso que tiene dos
grupos de fascias: el grupo de Rouget-Müller, constituido por fibras circulares que
conforman un verdadero esfínter. El grupo de Brucke, constituido por fascículos radiales
que mantienen tensa la zónula.

A esta dualidad anatómica le corresponde· una doble inervación. El parasimpático

inerva el músculo de Müller y el simpático el músculo de Brucke.

La acomodación para la visión próxima se produce por una contracción del músculo
de Müller provocada por el parasimpático, la acomodación activa para la visión lejana se
realiza por medio de la contracción del músculo de Brucke, que tiene una acción antagónica
para el músculo de Müller y está· mediado por el simpático.

Modificaciones del ojo durante la acomodación

La pupila se contrae al mirar un objeto próximo. Esta contracción pupilar

desencadenada por la acomodación es más lenta que la producida por la luz.

Disminución de la profundidad de la cámara anterior por el centro. El borde pupilar

se desplaza hacia delante aproximadamente 0,4 mm para una acomodación de 7 dioptrías.
Sin embargo, por su parte periférica la cámara anterior sufre un aumento de la profundidad.

Modificaciones en el cristalino. En su cara anterior experimenta un cambio de posición y

un cambio de forma. Referente a la posición, se desplaza hacia la córnea entre 0,3 y 1 mm.
En cuanto a la forma su radio de curvatura disminuye durante la acomodación. En la cara
posterior el cristalino sufre menos cambios. La variación de la posición del polo posterior
es mínima, alrededor de 0,01 mm.

Modificaciones en el músculo ciliar, en la zónula, y en los procesos ciliares. El músculo

ciliar actúa sobre el cristalino por medio de las fibras de la zónula. La contracción del
músculo ciliar produce un desplazamiento de los procesos ciliares, que se aproximan al eje
antero-posterior del ojo, pero sin llegar a ponerse en contacto con el cristalino, y como
consecuencia las fibras de la zónula se relajan.

Presbicia

La presbicia se define como la pérdida de la capacidad de acomodación por

disminución de la elasticidad del cristalino y por descenso de la fuerza contráctil del
músculo ciliar, esto debido al aumento de la edad básicamente por encima de 40 años, el
grado de acomodación no es suficiente para mantener una visión nítida a la distancia
habitual de trabajo y existe dificultad para la visión próxima.

En consecuencia, con la edad el punto próximo se aleja de forma progresiva y cada

vez resulta más difícil ver claramente los objetos cercanos. La presbicia aparece cuando el
punto próximo ha retrocedido más allá de la distancia a la que el individuo está
acostumbrado a leer o a trabajar o más allá de la distancia a la que sus brazos le permiten
sostener la página impresa.

Evolución de la presbicia con la refracción.

En el emetrope la presbicia aparece entre los 40 y 45 años, a una edad en que

todavía existe una acomodación suficiente para enfocar a la distancia de lectura. El sujeto
acomoda a esa distancia, pero no es capaz de sostener esa acomodación durante cierto
tiempo. Para trabajar o leer sin fatiga habrá que suplir la acomodación con lentes
convergentes.

El hipermetrope tiene el punto próximo más lejos que el de un emetrope, y por esta
razón los síntomas de presbicia aparecerán antes, Un hipermetrope de 3,00 D necesitara
ejercitar 7 D de acomodación para ver nítidamente a 25 cm. En consecuencia, puede
mostrar síntomas de presbicia hacia los 25 años.

En la miopía el punto próximo está más cerca y por lo tanto un miope de 4,00 D sin
compensar nunca presentar· los síntomas de la presbicia. En realidad, la presbicia aparece a
la misma edad que en el emétrope, pero el ojo miope no compensado o hipo compensado a
los 45 años es capaz de leer sin compensación próxima, lo que no ocurre cuando la
ametropía está compensada totalmente en visión lejana
 La presbicia es un término relativo, que depende no solo de la edad sino también de
la refracción y varía igualmente con la constitución y las costumbres como por ejemplo la
distancia de lectura o de trabajo.

Clínica

- Dificultad visión cercana.

- Visión borrosa.
- Astenopia.
- Cefalea.

Diagnóstico

La presbicia suele poseer una clínica característica, que ayuda y orienta en el

diagnostico sin embargo se podría confirmar mediante un examen ocular básico, que
incluye una evaluación de la refracción y un examen de salud ocular.

En el examen de refracción generalmente se mira a través de varios lentes para

evaluar la visión de cerca y de lejos.

En el examen de salud ocular, es probable que se coloquen gotas en los ojos para
dilatar las pupilas. La dilatación le permite al médico ver con más facilidad el interior de
los ojos.

Tratamiento

- Lentes correctivos.
- Lentes de contacto.
- Cirugía refractiva.
- Lentes intraoculares.