SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE

PRÁCTICA
VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN
ACADÉMICA
FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA
1 de diciembre – 21 de diciembre 2022 F – VAC – 017 - 001 02 1/8

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE: MEDICINA
PERÍODO LECTIVO: OCTUBRE/22-MARZO/22
PRÁCTICAS VIRTUALES DE Práctica No.: 1
LABORATORIOS / TALLERES / CENTROS
Taller: Aula: Laboratorio: Otros Escenarios x
DE SIMULACIÓN

Unidades de organización curricular Básica x

Profesionalizante
Asignatura Medicina Interna
Abordaje integral del paciente
Bloque temático # 2
clínico
PRÁCTICA DE LA MEDICINA INTERNA Y TOMA DE Tiempo de 8 horas4
Tema de la práctica DESICIONES semanas
desarrollo
Docente: Andrea Verónica García Pacheco
COLOCAR SU
Curso/Ciclo: Noveno Paralelo(s):
PARALELO

COMPONENTE DE FUNDAMENTO TEORICO

1. INTRODUCCIÓN
El interrogatorio es una parte del método clínico muy valioso que realizado de manera adecuada
permitirá al estudiante llegar a los diagnósticos presuntivos de las principales patologías a través
de la realización de preguntas con un orden lógico y lenguaje sencillo con la finalidad de obtener
la información adecuada. La relación médico paciente permitirá brindar la confianza y respeto
mutuos a través de un trato cordial y respetuoso que son claves para el éxito en la gestión
asistencial. Esto permitirá una mejor exposición de los síntomas que presentan los pacientes al
ser abordados. La óptima realización de la anamnesis y la relación médico-paciente brindarán al
estudiante y futuro médico la oportunidad de poner en práctica los conocimientos teóricos con el
fin de adquirir la destreza necesaria en este ámbito.
Una historia clínica adecuadamente realizada permitirá realizar un abordaje diagnóstico correcto
que permitirá un adecuada diagnóstico y tratamiento del paciente.
2. CONTENIDOS
El interrogatorio es una de las prácticas más importantes en medicina interna, ya que permite
orientar y formular el diagnóstico en una cantidad importante de enfermos. La exploración física
es fundamental y, en ocasiones, es el primer contacto con el paciente en caso de presentar
alteraciones del sensorio. La exploración debe efectuarse en un ambiente cómodo, en
condiciones adecuadas de luz y temperatura, con información suficiente por parte del médico y
cooperación por parte del paciente; además, siempre debe efectuarse de manera ordenada y
completa.
Una historia clínica realizada de manera prolija permitirá al clínico establecer un listado de
problemas óptimos que permita realizar un adecuado ejercicio diagnóstico para solicitar
exámenes pertinentes que nos permitan llegar a un diagnóstico definitivo y brindar un plan de
tratamiento apropiado que permita la recuperación del estado de salud de los pacientes.

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
www.ucacue.edu.ec
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3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo general: Manejar adecuadamente la historia clínica, aplicando el razonamiento científico.
3.2 Objetivos específicos:
3.2.1 Realizar una historia clínica completa a un paciente
3.2.2 Identificar los síntomas y signos del paciente y elaborar síndromes agrupando los elementos
clínicos que presenta el paciente
3.2.3 Realizar ejercicio diagnóstico: diagnósticos diferenciales plan de tratamiento

4.INSTRUCCIONES / METODOLOGÍA
1. Realizar historia clínica completa de un paciente con patología clínica
2. Establecer el listado de problemas
3. Diagnóstico sindrómico
4. Diagnostico o diagnósticos presuntivos
5. Diagnósticos diferenciales
6. Indicar los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico en caso de que los necesite
7. Diagnóstico definitivo
8. Establecer un plan de tratamiento
5.MATERIALES / HERRAMIENTAS / EQUIPO
Formato de historia clínica
Esfero
Tensiómetro
Estetoscopio
Termómetro
Pulsioxímetro
Reloj
Computadora
Internet
6. RÚBRICA DE CALIFICACIÓN

5 puntos (historia clínica: 2 puntos, análisis del caso: 3 puntos)

7. BIBLIOGRAFÍA
9B03316 Harrison, Tinsley Randolph; Kasper, Dennis L.. (2016). Harrison. Principios de Medicina Interna.
Volumen 1. Mexico: McGraw-Hill
9B03321 Harrison, Tinsley Randolph; Kasper, Dennis L.. (2016). Harrison. Principios de Medicina Interna.
Volumen 2. Mexico: McGraw-Hill
MINISTERIO DE SALU PÚBLICA. (2019). HIPERTENSIÓN ARTERIAL . MINISTERIO DE SALU
PÚBLICA. I. 70. https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/ 2019/06/gpc_hta192019.pdf
Thomas Unger , Claudio Borghi , Fadi Charchar , Nadia A. Khan , Neil R. Poulter , Dorairaj Prabhakar.
(2020). 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines.
Hypertension. June 2020 Vol 75, Issue 6. 1334–1357.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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COMPONENTE PRÁCTICO

1. ACTIVIDADES POR DESARROLLAR

- En los grupos que fueron determinados en la práctica deberá:
1. Realizar la historia clínica completa a un paciente con una patología clínica
2. Establecer el listado de problemas
3. Diagnóstico sindrómico
4. Diagnostico o diagnósticos presuntivos
5. Diagnósticos diferenciales
6. Indicar los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico en caso de que los necesite
7. Diagnóstico definitivo
8. Establecer un plan de tratamiento

2. RESULTADOS
Nombre: JAMM
Paciente de 70 años de edad
Residencia cuenca
Escolaridad 5 grados
Alergias a medicamentos: no refiere
Medicación basal: losartan 100mg QD, amlodipino 10mg QD, paracetamol 500mg TID,
APP:, deficiencia de vitamina D, hipertensión arterial,
AQX: no refiere
EA Paciente que en las últimas 48 horas presenta periodos de irritabilidad y agresividad alternados con periodos de
hipoactividad, alucinaciones visuales, anorexia, por lo que es derivada al HVCM al área de emergencia.
PACIENTE ADULTA MAYOR DE 70 AÑOS, DEL SEXO FEMENINO CON 5 AÑOS DE ESCOLARIDAD,
LATERALIDAD DIESTRA. CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE COXARTROSIS
GRADO IV POR EL MÉTODO DE VALORACIÓN DE KELLGREN Y LAWRENCE ACUDE A CONSULTA
POR DOLOR CRÓNICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN QUE HA
EMPEORADO EN EL ÚLTIMO AÑO. ACTUALMENTE EL DOLOR LE GENERA DIFICULTAD EN LA
MOVILIDAD, LA PACIENTE NECESITA ASISTENCIA PARA EL BAÑO, GRAN AYUDA PARA VESTIRSE,
MODERADA AYUDA EN SU HIGIENE CORPORAL Y PARA EL IR AL RETRETRE ADEMÁS AYUDA
CONTINUA DE UNA PERSONA PARA EL TRASLADO SILLA CAMA ES INCAPAZ DE SUBIR ESCALERAS.
NO REALIZA ACTIVIDADES EN EL HOGAR COMO POR EJEMPLO PREPARAR COMIDA, CUIDAR LA
CASA, LAVADO DE ROPA, DADO SUS PROBLEMAS MOVILIDAD SIEMPRE NECESITA IR
ACOMPAÑADA PARA REALIZAR COMPRAS EN COMPANIA DE SUS FAMILIARES QUIENES LA
MOVILIZAN EN SU VEHÍCULO PROPIO, SIN EMBARGO LA PACIENTE SE ENCARGA DE SUS ASUNTOS

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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ECONÓMICOS. SU HIJA REFIERE QUE SU MADRE DESDE QUE EMPEORO EL DOLOR LLORA
FACILMENTE, SE ENCUENTRA DE MAL HUMOR LA MAYOR PARTE DEL DÍA, ESTA INSATISFECHA
CON SU VIDA, HA ABANDONADO SUS ACTIVIDADES HABITUALES, REPITE CONSTANTEMENTE QUE
ES INUTIL, QUE SU VIDA ESTA VACIA Y YA NO QUIERE SALIR DE CASA. POR LO QUE DESDE HACE
1 MES VIVE CON SU HIJA CON LA QUE MANTIENE UNA BUENA RELACIÓN, SUS TRES HIJOS
VARONES LA VISITAN CONSTANTEMENTE Y LE LLEVAN A DIFERENTES LUGARES COMO CENTROS
COMERCIALES. SUS HIJOS HAN NOTADO QUE LA PACIENTE EN LOS ÚLTIMOS DOS MESES HA
DISMINUIDO ALREDEDOR DE 10 LIBRAS, COME POCO, AL MOMENTO TIENE UN IMC 18.

ANALISIS DEL CASO

Según lo que se puede analizar en el caso clínico se podría sospechar que la paciente esta cursando por una
osteoporosis ya que nos muestra los factores de riesgo y manifestaciones clínicas
La osteoporosis patología en constante crecimiento y que afecta a mas de 200 millones de personas a nivel mundial.
Se calcula que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas la padecerán.

Factores de riesgo:
 Historia personal de fracturas
 Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado
 Enfermedades asociadas
 Menopausia precoz (<40 años) o quirúrgica (<45 años)
 Carencia de estrógenos en la premenopausia  Delgadez (IMC* <20) o trastornos en la conducta alimentaria
 Ingesta de corticoides u otras drogas
 Tabaquismo (>10 cigarrillos diarios)
 Trasplante de órganos
 Amenorrea primaria o secundaria
 Inmovilización prolongada
 Bajo consumo de calcio Sexo, edad y raza
 La incidencia de fracturas osteoporóticas
 Es mayor en las mujeres posmenopáusicas de raza blanca.
 Mujeres y hombres de otras edades y razas también pueden verse afectados por la enfermedad.

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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 Ciertas fracturas, como la fractura de cadera, que es la que presenta mayor morbimortalidad, se producen en
edad avanzada.

ENFERMEDADES Y HÁBITOS QUE CAUSAN DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA

 Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas)
 Síndrome de malabsorción
 Enfermedad celíaca
 Gastrectomía-Cirugía bariátrica
 Artropatías inflamatorias crónicas
 Mieloma múltiple
 Enfermedades hematológicas crónicas
 Neoplasias hematológicas

Diabetes tipo 1
 Osteogénesis imperfecta
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Inmovilización prolongada (más de 3 meses)
 Neoplasias en general  SIDA

FÁRMACOS QUE CAUSAN DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA

 Anticoagulantes
 Furosemida
 Tiazolidindionas
 Inhibidores de la bomba de protones
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
 Antipsicóticos de segunda generación
 Litio

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FISIOPATOLOGÍA
El peak de masa ósea se alcanza entre los 25 y 30 años y está determinado por múltiples factores, siendo el principal,
el factor genético. También son importantes los factores nutricionales, la actividad física y endocrinos. El balance en
la remodelación ósea se mantiene hasta los 40 años, luego de lo cual se altera el balance entre la formación y la
resorción ósea lo que produce la osteoporosis. Se produce la fase de pérdida ósea donde la edad y la menopausia son
factores determinantes.

DIAGNÓSTICO
 Radiografía
Es útil para detectar fracturas vertebrales
El hallazgo de por lo menos una deformidad vertebral es un indicador de osteoporosis (descartadas previamente
otras causas posibles de fractura) y debe considerarse un factor de riesgo para nuevas fracturas
Clínicamente puede sospecharse la existencia de fractura vertebral cuando exista una pérdida documentada de
3 cm en la estatura o de 4-6 cm desde la talla recordada en la juventud. En estas situaciones puede estar justificada
la realización de una radiografía de columna. La presencia de fracturas vertebrales permite realizar el diagnóstico
de osteoporosis (siempre que se descarten otras causas) y es un factor de riesgo para nuevas fracturas La
radiografía también es útil para descartar espondiloartrosis y calcificaciones vasculares, entre otros factores que
pueden afectar la medición de la densidad mineral ósea. Densitometría mineral ósea  En la actualidad se siguen
utilizando los criterios de la clasificación de la OMS de1994.  La misma se basa en comparar los valores de
DMO del paciente adulto con los valores de la media del adulto joven del mismo sexo y raza.  Nomenclatura
aceptada internacionalmente (DXA significa absorciometría dual de rayos X)  En la clasificación se considera
el T-score, que es el número de desvíos estándar por arriba o por debajo de la media de DMO normal de la
población adulta joven del mismo sexo, estudiada por DXA central
PREVENCION
Medidas generales de prevención de osteoporosis y fracturas .La prevención debe iniciarse con un estilo de vida
adecuado desde la adolescencia y mantenido durante la adultez.

Ingesta de calcio Se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. A partir de los 50 años la misma debe
contener aproximadamente 1.200 mg de calcio por día. La suplementación con calcio ha demostrado un leve aumento
en la DMO, pero no existe evidencia científica que avale su efecto en la disminución del riesgo de fracturas cuando
se usa independientemente de la vitamina D. Otros nutrientes Es importante asegurar un buen aporte proteico (1 g de

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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proteínas/kg. día) y de otros nutrientes (vitaminas y minerales). Los pacientes con fractura de cadera que reciben
suplementos proteicos presentan una menor hospitalización y una mejor recuperación función.
TRATAMIENTO
 Bifosfonatos
 Los bifosfonatos orales, especialmente alendronato, risedronato, ibandronato, son la primera línea
de tratamiento en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis densitométrica, especialmente si
tienen fracturas preexistentes.
 Los dos primeros lo son también para el tratamiento en la osteoporosis inducida por corticoides y
la osteoporosis del varón
 El uso de bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas, cuando
no se han identificado causas secundarias, no puede recomendarse todavía, aunque puede ser
considerado.
 Estas drogas deben administrarse con conocimiento de la función renal.
 No hay consenso sobre su administración en mujeres de edad fértil. El alendronato a la dosis de 10
mg por día (o 70 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas
vertebrales, de cadera y de muñeca en alrededor del 50% en pacientes con una fractura vertebral
previa.
 El alendronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 48% a lo largo de 4 años en
pacientes sin fracturas vertebrales previas El risedronato a la dosis de 5 mg por día (o 35 mg
semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 49%, y la
de fracturas no vertebrales en un 33% en pacientes con una fractura vertebral previa.
 La población añosa que mantiene la relación inversa entre la DMO y el riesgo de fractura de cadera,
el risedronato no redujo la incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores de 80 años no
seleccionadas sobre la base de su DMO

4.RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar una correcta historia clínica junto con una adecuada anamnesis.

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Nombres y apellidos de los estudiantes:

• Gabriel Joseph Cárdenas Andrade
• Sulmmy Lizbeth Bastidas Churo
• Rina Marcela Fajardo Valarezo
• Edith Jackeline Armijos Duchi
• Johela Estefania Villavicencio Ledesma

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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