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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE PRÁCTICAS DE CAMPO, TRABAJOS DE


OBSERVACION DIRIGIDA, RESOLUCION DE PROBLEMAS, TALLERES, MANEJO DE BASE DE
DATOS Y ACERVOS BIBLIOGRAFICOS
VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN
ACADÉMICA
FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA
02/01/2017 F – VAC – 018 - 002 03 1/6

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR


Carrera de: MEDICINA Período lectivo septiembre 2017- febrero 2018

Guía de prácticas de
campo, trabajos de Práctica No: 3
observación dirigida,
resolución de
problemas, talleres, Resolución Hospitales1/clinicas2/
manejo de base de Escenario consultorios3//otro4
datos y acervos de problemas
bibliográficos

Unidades de organización
Básica Profesional + Titulación
curricular
Asignatura Medicina Interna I
Código MESP 17
Neumologia Co-
Pre-requisitos
Infectologia requisitos
Boque temático #2 Título: Enfermedades Infecciosas
Tiempo de
Tema de la practica Análisis de casos clínicos 1h
desarrollo
Docente: Dra. Lizette Espinosa Martín
Curso/Ciclo: 9 no Ciclo Paralelo(s): D
Escenario Otro Lugar Aula

1. INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar
caracterizada por una reducción persistente del flujo de aire. Los síntomas empeoran
gradualmente y la disnea, que es persistente y al principio se asocia al esfuerzo, aumenta con
el tiempo hasta aparecer en reposo. Es una enfermedad que no siempre se llega a diagnosticar,
y puede ser mortal. A menudo, también se utilizan los términos «bronquitis crónica» y
«enfisema» para referirse a ella. Es de importancia medica pues su correcto manejo es costoso
y complejo.

2. CONTENIDOS

Datos de filiación
Nombre: N.N.
Edad: 90 años
Género: masculino
Nacionalidad: ecuatoriano
Estado civil: casado

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
www.ucacue.edu.ec
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Ocupación: agricultor
Residencia: Sevilla de Oro
Procedencia: Sevilla de Oro
Forma de llegada: ambulatoria
Fecha de anamnesis: 11 de julio del 2017
Fuente de información: indirecta (hija)

Motivo de consulta
Tos con flema y cansancio

Enfermedad actual
Familiar del paciente refiere que hace 72 horas y sin causa aparente el paciente presenta tos
crasa de moderada intensidad la cual no exacerba bajo ninguna actividad y aumenta sobre
todo en las noches asociada a esputo blanquecino y espumoso en abundante cantidad,
además refiere que el paciente presenta disnea de pequeños esfuerzos la cual “le permite
caminar cinco pasos”, la misma que le obliga a permanecer sentado y solo disminuye después
de descansar 10 min, tras empeorar el estado de salud de su familiar, decide llamar a
ambulancia para que sea trasladado a esta casa de salud

Antecedentes personales y familiares


No alergias conocidas, desconoce su esquema de vacunación, dieta hidrocarbonada, realiza
actividad física (trabajo de campo), fumador desde hace 20 años.

Antecedentes clínicos:
• Hipertensión arterial desde hace 4 años en tratamiento con Losartan 100mg
• EPOC desde hace 30 años en tratamiento que no especifica.

Antecedentes quirúrgicos:
• Apendicetomía realizada hace 40 años.

Antecedentes clínicos familiares:


• Madre padeció HTA

Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613,
2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 90 lpm
Presión arterial: 130/80
Frecuencia respiratoria: 28 rpm
Temperatura: 37,2°C
SatO2: 84% FiO2: 36

Revisión de aparatos y sistemas


Paciente no refiere otra sintomatología anexa al cuadro

Examen físico
Estado general: paciente pícnico, en estado de agitación
Cabeza: cabello en implantación normal, canoso
Ojos: pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, conjuntivas rosas
Fosas nasales: permeables
Boca, faringe: labios simétricos, mucosas orales húmedas, faringe en aparente estado normal
Oídos: implantación normal, pabellones auriculares sin alteración, disminución bilateral de la
agudeza auditiva
Cuello: simétrico, sin presencia de masas o adenopatías
Tórax:
• a la inspección: tórax simétrico
• a la palpación: expansibilidad y elasticidad disminuidas, frémito aumentado en ambos
campos pulmonares
• a la percusión: claro pulmonar
• a la auscultación: murmullo vesicular disminuido, roncus en 2/3 de ambos campos
pulmonares
Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, a la auscultación ausencia de soplos
Abdomen:
• a la inspección: simétrico, ligeramente globuloso a expensas de panículo adiposo, se
observa presencia de 1 cicatriz a nivel de fosa iliaca izquierda.

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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• A la auscultación: ruidos hidroaereos normales.


• A la palpación: blando y depresible a la palpación superficial y profunda
• A la percusión: abdomen timpánico
Extremidades superiores e inferiores: simétricas, ausencia de cianosis digital, llenado capilar
normal
Examen neurológico: Orientado en tiempo espacio y persona, en 14/16 escala de Four.

Análisis de caso clínico


Lista de Problemas:
• Tos
• Expectoración
• Disnea de pequeños esfuerzos que disminuye al descansar 10 minutos
• Hipertensión arterial desde hace 15 años en tratamiento con ARA2 cada día en dosis no
especificada.
• FiO2 de 36.
• Fumador desde hace 20 años
• Disminución bilateral de agudeza auditiva
• Madre con antecedentes HTA
• Taquipnea
• Elasticidad y expansibilidad disminuidas
• Murmullo vesicular disminuido
• Roncus en 2/3 de campos pulmonares

Diagnostico Sindrómico:
• EPOC
• Sd. De condensación inflamatoria
• Sd. De obstrucción bronquial

Diagnostico Presuntivo:

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2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110
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EPOC de base a una bronquitis crónica: Tos, expectoración, disnea de pequeños


esfuerzos, FiO2 de 36, taquipnea, elasticidad y expansibilidad disminuidas, murmullo vesicular
disminuido, roncus en 2/3 de campos pulmonares. Antecedente de fumador

Exámenes complementarios:
Radiografía de tórax: El paciente cuenta con 1 placas PA de tórax en inspiración, en al cual
podemos observar aumento del patrón vascular, silueta cardiaca normal

Diagnóstico definitivo:
• Bronquitis crónica
• EPOC
• HTA

Plan terapéutico:
• Dieta blanda
• Control de signos vitales c/3 horas
• Oxigeno por bigotera hasta alcanzar Sat O2 mayor a 85%
• Control ingesta/eliminación
• Colocar SS 0.9% 2100 ml en 24 horas, pasar 15 gts por minuto
• Losartan 100 mg VO cada día
• Bromuro de Ipratropio 1 cc más de 3 cc de SS 0,9 % nebulizar STAT
• Metilprednisona 125 mg IV c/8 h
• Salbutamol 1 cc más 3 cc de SS 0,9 % nebulizar cada 20 min por tres ocasiones.
• Evaluar evolución del paciente

3. OBJETIVO
3.1 Objetivo general
 Identificar de forma correcta por medio de la realización de la historia clínica el
diagnóstico definitivo del paciente
3.2 Objetivos específicos:
 Confeccionar adecuadamente las Historias clínicas.

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 Realizar análisis de caso de forma exhaustiva


 Plantear diagnósticos sindrómicos y presuntivos para llegar al diagnóstico definitivo
 Conocer los exámenes de laboratorio o imagen que se pueden realizar de acuerdo al
caso

4.INSTRUCCIONES / METODOLOGÍA
Observación- Análisis y Estudio de caso
5.MATERIALES / HERRAMIENTAS / EQUIPO
 Historias clínicas. Tensiometro
 Termómetro
 Reloj
 Estetoscopio.

6.ACTIVIDADES POR DESARROLLAR.

Ejercicio diagnóstico para la resolución de casos clínicos


7.RESULTADOS ESPERADOS
1. Adquirir destrezas básicas en la elaboración de historias clínicas completas.
2. Aprendizaje de la importancia de la semiología en el análisis de un caso para el
correcto diagnostico

8.CONCLUSIONES
Con dicha práctica el estudiante será capaz de aplicar correcta y lógicamente la semiología
dentro de análisis de un caso clínico, se llegó a un planteamiento de diagnósticos que se
encuentren sustentados en los problemas que se presentó el caso, llevando así a reconocer
los exámenes correctos a los que se debe someter el paciente y llegando a un diagnóstico
definitivo correcto
9.RECOMENDACIONES
- Repasar la materia de semiología aprendida
- Recordar los tipos de exámenes complementarios
- Repasar las materias complementarias (laboratorio, imagenología, gastroenterología,
etc) previamente aprendidas para su uso y análisis
10.BIBLIOGRAFÍA
Farreras, Rozman. Medicina Interna Vol. 1 y 2, 17a ed. España. Editorial Elsevier SL; 2012
Harrison. Principios de Medicina Interna Vol. 1 y 2. 18a ed. USA. Editorial: Mc Graw Hill. Interamericana;
2012.
11. INSTRUMENTO DE EVALUACION
La evaluación de las prácticas será mediante el análisis de casos clínicos y su resolución
lógica y acertada por el estudiante.

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