FORMATO DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS

APLICA PARA CLIENTES PERSONA NATURAL Y CLIENTES PERSONA JURÍDICA

1. Datos del Declarante
Datos Generales
Nombres y Apellidos o Razón Social: Señor cautivo de Ayabaca Contratistas generales SRL
N° RUC: 20600078551

2. Principales Contratos Ejecutados en los últimos 5 años

Monto y moneda del Plazo Original Ampliación de Fecha de
Entidad / Beneficiario Objeto del Contrato Fecha Inicio
Contrato (en días) plazo (en días) Recepción Final
Consorcio sanamiento Patapo Mejoramiento y Ampliación del sistema 375,830.00 90 10/04/2018 24/08/2018
Integral de agua Potable y saneamiento
en las localidades de progreso, progreso
alto puente tulipe y pozo tulipe del
distrito de Patapo Chiclayo.
Municipalidad distrital de Pitipo Mejoramiento del puente carrozable 183,038.89 60 19/06/2015 31/07/2015
Manchuria en el distrito de Pitipo, de la
provincia de Ferreñafe, región
lambayeque

3. Principales Contratos en Ejecución o Vigentes a la fecha

Monto y moneda Plazo Original % Avance ¿En arbitraje?
Entidad/ Beneficiario Objeto del Contrato Fecha Inicio
del Contrato (en días) Prog. Ejecut. Sí o No

NOTA: Si el espacio del presente formato resultase insuficiente, sírvase adjuntar cuadros adicionales.

Chiclayo,26 de setiembre del 2018

Firma y Sello:
 Nombre completo del cliente PN o del Rep. Legal o Apoderado PJ: VICTOR RAUL SANDOVAL CORONADO
N° DNI/CE: 16653681

La información contenida en el presente anexo, tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a lo dispuesto en el artículo 247º del Código Penal y el artículo 179º de la Ley
General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, ley Nº 26702 y sus normas modificatorias.