CAPÍTULO: DISFONÍAS FUNCIONALES

Contenido.
1.- Hiperfunción laríngea e hipofunción laríngea
2.- Disfonía audiógena
3.- Disfonía ventricular
4.- Presbifonía y disfonía senil

Introducción.
En la actualidad no existe una definición exacta de lo que es una voz normal, es por esta
misma razón que es de suma importancia tener en claro una clasificación de la patología
vocal ya que esto nos va a llevar a realizar un adecuado diagnóstico, sin embargo; en la
vasta bibliografía podemos encontrar diferentes clasificaciones que pueden llegar a ser
abrumadoras ya que no existen una nomenclatura universal o estandarizada.
Entre las más utilizadas podemos resaltar la clasificación de Cobeta y Jackson-Menaldi:

Clasificación de Cobeta (2013) para lesiones funcionales y psicógenas:

4.- Lesiones funcionales 5.- Psicógenas
4.1.- Habituales 5.1.- Disfonía psicógena (conversión).
-Hiperfunción laríngea (tensión 5.2.- Movimiento vocal paradójico.
muscular). 5.3.- Otras psicógenas.
-Contracción isométrica.
-Contracción medial de
bandas.
-Contracción anteroposterior.
-Contracción esfinteriana.
4.2.- Hipofunción laríngea
-Defecto de cierre.
-Presbifonía.
Atrofia de cuerdas.
4.3.- Trastorno de la mutación
(puberfonía):
4.4.- Disfonía tonal (trastornos de identidad
sexual).

Clasificación de Morrison-Rammage de tensión muscular:

Tipo 1 Laringe isométrica: Tensión generalizada.
Tipo 2 Hipercontracción lateral
Subtipo 2a: Contracción glótica.
Subtipo2b: Tensión supraglótica.
Tipo 3 Contracción anteroposterior, contracción supraglótica.
Tipo 4 Hipertensión generalizada: Disfonía de conversión: Los pliegues vocales
funcionan bien, no hay cierre glotal completo pero funcionan normalmente
en las repeticiones vegetativas.
Tipo 5 Disfonía con componente psicológico con cierre glotal en huso.
Se excluye la presbifonía, la atrofia vocal o el sulcus.
 Tipo 6 Puberfonía, voz de falsete, laringe alta y tensión en cuello.

(observación 1: no sé si debería describir la patología funcional con la clasificación de

cobeta o la de Jackson Menaldi)

DISFONÍAS ORGÁNICAS
Inflamatorias

ARTRITIS CRICOARITENOIDEA

Introducción
La artritis cricoaritenoidea es una patología que puede ser resultado de una infección o
como consecuencia de una enfermedad autoinmune como puede ser Artritis Reumatoide,
Síndrome de Sjögren, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Anquilosante, Artritis Juvenil
Crónica e incluso en casos aislados en Dermatomiositis. De las previamente mencionadas,
la causa más frecuente es la Artritis Reumatoide.

Epidemiología
El compromiso laríngeo en pacientes con artritis reumatoide va del 31-75% de los
pacientes.
Histopatología
Existe una inflamación de revestimiento sinovial de la articulación cricoaritenoidea, cuyo
proceso, si no se hace una intervención oportuna puede provocar fibrosis y finalmente
anquilosis de dicha articulación.

Cuadro clínico
Disfonía
Disfagia
Odinofagia
Sensación de cuerpo extraño
Ronquera
Cambios en la voz (disminución del tono, timbre áspero, débitos fonatorios disminuidos).
Estridor inspiratorio
Disnea

Diagnóstico:
Se debe hacer un interrogatorio dirigido hacia la enfermedad de base y detectar descontrol
de la misma. Indispensable medición de factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico
citrulinado (anti-CCP) para valorar activación de la enfermedad.
La sospecha diagnóstica se realiza con la nasofibroendoscopia flexible.

Hallazgos foniátricos
Eritema y edema de la mucosa aritenoidea
Nódulos reumatoides
Parálisis/ Paresia uni o bilateral
Disfunción/Anquilosis de la articulación cricoaritenoidea

Complicaciones:
El empeoramiento agudo de la artritis cricoaritenoidea puede causar una obstrucción
repentina de las vías respiratorias superiores y puede requerir intubación o traqueostomía de
emergencia. Afortunadamente es una complicación poco frecuente.

Tratamiento:
El tratamiento principal es el control de la enfermedad, que puede ir desde corticoesteroides
orales, intravenosos, AINES, leflunomida, metotrexato entre otros agentes
inmunosupresivos. En casos graves puede ser necesario traqueostomía para mantener la vía
aérea permeable. Está bien descrito que la estabilidad de la patología de base mejora la
sintomatología laríngea.

Bibliografía
Ross, J., Panossian, H., Hawkshaw, M., & Sataloff, R. (2020). Laryngology (1st ed., pp.
278-279). San Diego, CA: Plural Publishing.
Sapienza,C., Hoffman, B. (2018). Voice Disorders (3er ed., pp.183). San Diego, CA: Plural
Publishing.
Sataloff, R. (2017). Clinical assessment of Voice (2 nd ed., pp. 382). San Diego, CA: Plural
Publishing.
Rudrappa, M., Kokatnur, L., & Shah, S. (2020). Case Report: Upper airway obstruction due
to rheumatoid arthritis. F1000research, 9, 119.

DISFONÍAS NEOPLÁSICAS
PAPILOMATOSIS

Definición
Es una infección ocasionada por el Virus Papiloma Humano (VPH). La papilomatosis
laríngea es una enfermedad infrecuente de la vía aérea en donde se van a observar
lesiones exofíticas en cuerdas vocales y la mucosa laríngea y representa la neoplasia
benigna de laringe más común; tiene un curso muy variable y puede existir diseminación
extralaríngea. Cuando esta enfermedad afecta a la población pediátrica, se conoce como
papilomatosis laríngea juvenil. Suele ser recurrente en la mayoría de los casos.

Epidemiología
No se tienen datos específicos en la población mexicana, sin embargo; se estima que la
incidencia en EE.UU es de 1,7-4,3 por cada 100 000 en población pediátrica y de 1,8 por
cada 100 000 en adultos.
Cuando se presenta en población pediátrica se ha descrito una edad promedio de
presentación antes de los 5 años de edad. Existe un segundo periodo de aparición que
generalmente va de los 20 a los 40 años de edad, generalmente por contacto sexual o bien
por reactivación del virus latente.

Etiología
Causada por el Virus Papiloma Humano, perteneciente a la familia papovaviridae. Los
serotipos más asociados a la enfermedad son el 6 y 11 y son estos los que se encuentran
más relacionados a recurrencia en pediátricos. Los serotipos 16 y 18 están asociados a
desarrollo de neoplasia malignas.
Se puede transmitir por vía vertical por contacto durante el parto entre madre e hijo. No
hay evidencia suficiente para asegurar que sea una enfermedad de transmisión sexual.

Cuadro clínico
El primer síntoma de alerta es la disfonía que puede progresar hasta la afonía y dado el
carácter progresivo de la enfermedad, puede ocasionar obstrucción de la vía aérea, así
como estridor inspiratorio y disnea.
Suele ser subdiagnosticado por falta de sospecha clínica en niños y puede ser confundido
con asma, nódulos vocales, crup, alergia o bronquitis.
 Características de la voz
 Tono: Agravado, en ocasiones y dependiendo de la extensión y localización de
las lesiones puede existir bitonalidad.
 Timbre: Áspero, velado.
 Intensidad: Disminuida
 Tiempos fonatorios: El tiempo de fonación suele estar disminuido y la gravedad
está relacionado al tamaño de las lesiones.

Diagnóstico
Nasofibrolaringoscopia flexible, Biopsia y análisis citológico, métodos de detección
molecular (PCR, Southern blotting), Inmunohistoquímica.

Hallazgos en Nasofibrolaringocopia
Lesiones exofíticas vegetantes de características verrugosas, en ocasiones parecidos a
“racimos de uvas”. Los sitios de predilección son cuerdas vocales (próximo a la zona de
transición), región subglótica y superficie epiglótica. También pueden observarse
cambios propios secundarios a reflujo gastroesofágico

Tratamiento
En la mayoría de casos el tratamiento es quirúrgico. Generalmente se realiza exéresis de
las lesiones mediante microcirugía laríngea con instrumental frío o láser. Cabe destacar
que todos los tratamientos tienen como objetivo asegurar la vía aérea y disminuir la
afección vocal ya que la resección inecesaria puede conducir a complicaciones y daños
permanentes en la laringe. Otros tratamientos descritos incluyen terapia con
Bevacizumab, cidofovir, receptor de factor de crecimiento epidermal.

Prevención
Se recomienda la vacunación contra VPH. En México se encuentran disponibles la
vacuna Gardasil, que protege contra los serotipos 6,11,16 y 18 y Cervarix, que protege
contra los serotipos de VPH 16 y 18.

Pronóstico
Dado la naturaleza recurrente y persistente de la enfermedad suele ser variable, es grave
cuando existe un compromiso serio de la vía aérea.

Bibliografía:
Zehnhoff-Dinnesen, A., Wiskirska-Woznica, B. (2020). Phoniatrics I Fundamentals-
Voices Disorders- Disorders of Languaje and Hearing Development (1st ed., pp. 278-279).
Germany: Springer.
Interamerica Association Of Pediatric Otorhinolaryngology. Papilomatosis Laríngea
Recurrente. VI manual de Otorrinolaringología pediátrica de la IAPO. Publisher, Vida &
Consciência, 2008.
Ávila-Suárez, Edgar, & Naranjo-Chiluiza, Vicky. (2020). Características clínicas y
epidemiológicas de la papilomatosis laríngea recurrente. Estudio retrospectivo del periodo
2012 a 2017. Revista ORL, 11(2), 117-128.
Cuestas G, Rodríguez V, Doormann F, et al. Papilomatosis laríngea: una causa poco
frecuente de disfonía en el niño. Serie de casos. Arch Argent Pediatr 2018;116(3):e471-
e475.
 RINOESCLEROMA

Definición
Infección crónica bacteriana causada por Klebsiella rhinoscleromatis, asociada a lesiones
de la nariz, faringe, lengua y vías aéreas inferiores.

Epidemiología
Es endémica de Centroamérica y el este de Europa. Afecta en su mayoría a países en
vías de desarrollo- Afecta predominantemente a mujeres.

Etiología
Causada por la bacteria Klebsiella rhinoscleromatis (también conocido como bacilo de
Frisch), la cual es una subespecie de Klebsiella pneumoniae. Se adquiere por contacto
directo o indirecto con el exudado nasal de una persona infectada.

Patogenia
K. rhinoscleromatis tiene afinidad por la mucosa nasal, aunque puede afectar todo el
tracto respiratorio.
El rinoescleroma de la laringe se puede encontrar en algunos de los pacientes con
rinoescleroma. Es importante aclara que todos los pacientes con rinoescleroma de la
larínge tienen rinoescleroma, pero solo entre 18 y 43% de los pacientes con
rinoescleroma tienen afección laríngea, 12% afección traqueal, 2-7% afección bronquial
en contraste de los 95-100% de pacientes tendrán afección nasal. En cuanto a la afección
traqueal, el sitio más frecuente es el espacio subglótico.
El escleroma progresa en tres etapas: una fase catarral, granulomatosa y cicatrizal. La
infección pasa de la nariz hacia la laringe durante la fase catarral por descarga retronasal.

Cuadro clínico
Fase catarral: Descarga nasal mucopurulenta y fétida, obstrucción nasal y epistaxis de
manera ocasional, odinofagia, ronquera, disfagia.
Fase granulomatosa: También conocida como proliferativa o nodular. En esta etapa hay
formación de nódulos o granulomas en el tracto respiratorio. Los granulomas ocasionan
tos, disfonía, estridor y en algunos casos hemoptisis. La sintomatología progresa.
Fase cicatrizal: Esta es la etapa más sintomática. Los granulomas previamente formados
sanan formando fibrosis, lo que puede provocar estenosis laringotraqueal incrementando
el estridor.

Características de la voz
 Tono: Agravado.
 Timbre: Dependiendo de la fase afectada puede ir desde un timbre áspero en
etapas tempranas y velado entre mayor compromiso de la vía aérea exista.
 Intensidad: Disminuida.
 Tiempos fonatorios: Disminuidos.
 Diagnóstico
Nasofibrolaringoscopia flexible. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia, en
donde se van a encontrar “Células de Mikulicz” que son bacterias contenidas en vacuolas
en histiocitos.

Hallazgos en Nasofibrolaringocopia
Fase catarral: Lesiones queratósicas en mucosa nasal, faríngea y lengua. Edema y eritema
de las cuerdas vocales, bandas ventriculares y cartílagos aritenoides.
Fase granulomatosa: Granulomas en los sitios previamente descritos.
Fase cicatrizal: Fibrosis que en ocasiones puede dificultar la exploración del vestíbulo
laríngeo.

Tratamiento
Levofloxacino 500mg cada 24 horas o Rifampicina 450-600mg cada 24 horas por 4-6
semanas. En casos recurrentes se debe extender hasta 6-12 semanas. Otro esquema
propone extender el tratamiento hasta 6 meses o hasta que la biopsia sea negativa.
Corticoesteroides para minimizar la fibrosis. Los granulomas pueden ser removidos
quirúrugicamente usando CO2 o láser para reducir el efecto de masa. Si el compromiso
es severo, puede existir necesidad de realizar traqueostomía.

Bibliografía:
Segura-Vílchez, John, González-Rojas, Paulina, & Retana-Moreira, Lissette. (2013).
Rinoescleroma. Acta Médica Costarricense, 55(1), 53-55. 
Ross, J., Panossian, H., Hawkshaw, M., & Sataloff, R. (2020). Laryngology (1st ed., pp.
278-279). San Diego, CA: Plural Publishing.
Sataloff, R. (2017). Clinical assessment of Voice (2 nd ed., pp. 382). San Diego, CA: Plural
Publishing.
Khan, K. (2017). PRACTICAL LARYNGOLOGY D Costello , G Sandhu (eds) CRC
Press, 2016.