Mendez Kotkoff Svarog 5to “A”

Historia clínica pediátrica

Ficha de identificación
Nombre: Aracely Maldonado Moreno
Edad: 22 años de edad
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 17/01/1999
Lugar de nacimiento: Guadalajara Jalisco
Lugar de residencia: Ensenada Baja California
Tiempo de residencia: 4 años
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Fuente de información: Directa
Parentesco: Madre

Antecedentes Heredofamiliares
Padre
Edad: 25 años de edad
Escolaridad: Preparatoria
Profesión u oficio: Carpintero
Tabaquismo: Niega
Alcoholismo: Un litro de cerveza diario, bebe desde los 15 años de edad
Drogas: Una cajetilla de cigarros al día, fuma desde los 18 años de edad
Enfermedades: Niega
Alergias: Niega
Grupo y Rh: A+
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Madre
Edad: 22 años de edad
Escolaridad: Preparatoria
Profesión u oficio: Ama de casa
Tabaquismo: Niega
Alcoholismo: Niega
Drogas: Niega
Enfermedades: Diabetes Mellitus tipo 1
Alergias: Niega
Grupo y Rh: AB+

Antecedentes personales no patológicos (madre)

Habitación: Vive en una casa de 2 habitaciones bien ventiladas, en una duerme la madre y
en otro el niño, la casa está construida de ladrillo, cuentan con todos los servicios, en total
viven 3 personas en la casa, el cual ninguna de ellas convive con animales.
Higiene: Se baña cada 2 días y al terminar el baño se cambia a ropa limpia, cepilla sus
dientes de forma diaria una vez al día, limpia la casa cada semana de forma profunda y
sábanas de las camas las cambia cada 30 días.
Sueño/descanso: Duerme 4 horas por noche
Alimentación: Su alimentación de acuerdo a los días semanales son: carnes rojas 4/7,
carnes blancas 2/7, frutas 1/7, verduras 1/7, cereales y leguminosas 1/7, lácteos 7/7,
azúcares y grasas 7/7 y su consumo de agua al día no supera los 500 ml.
Inmunizaciones: Porta su esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad
Dentición: Inició a los 6 meses de edad, en su vida nunca tuvo caries ni uso algún aparato
de ortodoncia, el día de hoy cuenta con 32 dientes.
Desarrollo psicomotor: Adecuado y sin anormalidades
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Antecedentes pre gestacionales

Edad de los padres al embarazo: 21 años la madre y 24 años el padre
Condición Socioeconómica: Baja
Grado de escolaridad: Preparatoria
Dinámica familiar: El padre es el principal proveedor económico de la familia y la madre
es la que cuida el mayor tiempo a su hijo

Antecedentes patológicos (madre)

Diabetes: Padece de Diabetes tipo I, diagnosticada desde los 15 años de edad
Nefropatías: Niega
Colagenopatías: Niega
Cardiopatías: Niega

Antecedentes Obstétricos (madre)

Tratamiento de infertilidad: Niega
Número de gestas y abortos: Gesta: 2 Aborto: 0
Forma de resolución del embarazo: Cesárea
Partos prematuros: 2
Presencia de óbitos: 0
Productos malformados: 0
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Antecedentes perinatales

Antecedentes prenatales

Número de gestación: 2
Duración por fecha de última menstruación o ultrasonido: 08/04/2021
Control prenatal: Únicamente asistió a 2 consultas prenatales, la primera fue en el primer
trimestre de embarazo y la última en el tercer trimestre de embarazo. En la última cita es
cuando se sospechó de un posible síndrome de dificultad respiratoria en el producto.

Anormalidades de crecimiento uterino: Niega

Amenaza de aborto o parto pretérmino: Si
Exposición a radiaciones: Niega

Enfermedades intercurrentes:
 TORCH: Niega
 Infecciones de vías urinarias: Niega
 Cervicovaginitis: Niega

Evaluación del bienestar fetal

 Polihidramnios: 20
 Oligohidramnios: 6
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Antecedentes natales

Condiciones asociadas al parto

 Espontáneo o inducido: Inducido
 Duración: 48 horas
 Sitio donde fue atendido: IMMS
 Tiempo de ruptura de membranas: Remota del término a las 32 semanas.
 Resolución eutócica o distócica: Distócico
 Necesidad y tipo de anestesia: Anestesia peridural para la cesárea - Lidocaína 2%
con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL)
 Características del líquido amniótico: Color claro y muy abundante.

Accidentes
 Prolapso de cordón: No
 Placenta previa: No
 Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta: No

Antecedentes Postnatales

Necesidad, tipo y tiempo de maniobras de reanimación:

Estabilización inicial
 Se trasladó a la madre a tercer nivel de atención
 Se le administró al producto a fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) para
mantener saturación entre 88-92%
 Se mantuvo un ambiente térmico neutral
 Se administró aminoácidos y nutrición parenteral al producto
Tratamiento precoz con surfactante
 Estabilización con CPAP nasal, seguida de la administración temprana de
surfactante (intubación y ventilación mecánica) y posterior extubación a CPAP
nasal.
 Se administró Beractant a 4 mL/Kg por dosis intratraqueal. Se pueden repetir hasta
3 dosis con intervalo de 6 a 8 horas.
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Necesidad de laringoscopia y resultados: No fue necesario

Inicio de la respiración: Inició 1 min después del parto
Calificación APGAR: Deprimido moderado (4) – No recuperado (5)
Calificación Silverman – Andersen: 6
Somatometría: Peso: 1.5 Kg Talla: 30 cm Perímetro cefálico: 25 cm
Primera evacuación: 24 horas después del parto

Padecimiento actual
Paciente masculino de 4 horas de edad es trasladado a urgencias por presentar cianosis en
pecho y cara de 1 hora de evolución, acompañado de quejidos y tirajes intercostales. El uso
de toallas calientes mejora el padecimiento y el contacto de objetos o áreas frías lo
empeora, no se ha administrado ningún medicamento.

Interrogatorio por aparatos y sistemas (Madre)

Digestivo: Niega regurgitaciones, náuseas o cambios en la consistencia de las heces.
Respiratorio: Niega tos, disnea, dolor torácico o rinorrea
Cardiovascular: Niega edema, dolor precordial o palpitaciones
Urinario: Refiere poliuria y polidipsia
Reproductor: Niega dolor pélvico o inguinal, sangrados o secreciones vaginales
Linfohemático: Niega hemorragias y cambios en la coloración de la piel o púrpuras.
Nervioso: Niega cefalea, parestesias o alteraciones en el equilibrio
Endócrino: Refiere cambios drásticos de peso y polifagia
Órganos de los sentidos: Refiere alteración de la vista en los 2 ojos
Piel y anexos: Niega palidez o cambios en la coloración y temperatura de la piel
Osteomuscular: Refiere mialgias, artralgias y astenia
Psicológico: Refiere depresión en los últimos años
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