Duodeno

Es la parte inicial del intestino delgado, interpuesta entre el estómago y el yeyuno, que se
extiende desde el píloro hasta la flexura duodenoyeyunal.

El duodeno se caracteriza por:

• Su adosamiento casi
completo al peritoneo parietal
posterior.

• Sus conexiones con la

cabeza del páncreas, alrededor
de la cual se dispone como un
anillo incompleto, y la
desembocadura de los conductos
colédoco del hígado y pancreático
en la ampolla hepatopancreática.

• Su situación en los dos pisos

(supracólico e infracólico) del
abdomen.

• Su pasaje posterior a los

vasos mesentéricos superiores.

• Su vascularización arterial,
proporcionada por ramas de la
arteria mesentérica superior,
como el resto del intestino delgado,
y además por ramas indirectas del
tronco celíaco.

Esta disposición general se debe a

cuatro procesos embriológicos distintos:

Asa duodenal primitiva: es primero sagital y mediana con convexidad anterior, fija a la
pared posterior por el mesoduodeno y relacionada con la pared anterior por la parte baja
del mesogastrio ventral. Da origen a los brotes: hepático (ventral) y pancreático principal
(dorsal). El páncreas y la vía biliar principal siguen, pues, la evolución del asa duodenal y
permanecen solidarios al duodeno primitivo.

Mesoduodeno primitivo: continúa al mesogastrio posterior y se inclina en forma

progresiva hacia la derecha, hasta aplicarse contra la pared abdominal posterior. Su hoja
derecha se adosa al peritoneo parietal posterior. Ambas desaparecen y persisten como la
fascia de coalescencia retroduodenopancreática.

Rotación del asa intestinal: los movimientos de torsión del asa umbilical explican la
forma circular del duodeno y las individualidades de las porciones:

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 • La 1ª porción, porción superior, es solidaria con el píloro.

• La 2ª porción, porción descendente, es cruzada por el mesocolon transverso. El

mesocolon ubica la porción descendente en una situación supramesocólica a la
parte proximal, e infracólica a la parte distal.

• La 3ª porción, porción horizontal, es en su totalidad inframesocólica, de dirección

horizontal, dirigida de derecha a izquierda, y pasa por delante de la aorta y de la
columna vertebral.

• La 4ª porción, porción ascendente, es ascendente a la izquierda de la aorta y

forma la flexura duodenoyeyunal.

Rotación del marco colónico: conduce al meso del colon transverso a ubicarse por
delante del duodeno. También origina la inserción del mesocolon transverso y el
adosamiento del sector superior del mesocolon derecho, formando la fascia de
coalescencia preduodenopancreática.

Configuración externa

El duodeno tiene la forma de un

anillo incompleto (abierto arriba y a la
izquierda) dispuesto alrededor de la
cabeza del páncreas. Se distinguen
cuatro porciones y una terminación,
la flexura duodenoyeyunal.

La unión de la 4ª porción del

duodeno con el yeyuno forma un
ángulo agudo, en general situado
en el origen del mesenterio, pero su
disposición es variable. El trayecto
del duodeno se realiza alrededor de
la cabeza del páncreas y por lo
común se denomina “marco
duodenal”.

• Porción superior (1ª porción)

Está situada en el flanco derecho de L1, es oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha, se
extiende desde el píloro hasta el cuello de la vesícula biliar, donde se incurva hacia abajo
y se continúa con la porción descendente. En su origen presenta una prominencia: la
ampolla o bulbo duodenal.

• Porción descendente (2.ª porción)

El angulo entre la 1ª y 2ª porcion forma la flexura superior del duodeno (rodilla superior
del duodeno). La porción descendente es vertical, está ubicada a la derecha de la
columna lumbar, por delante de los procesos costales de L1 a L4. Esta porción recibe los
conductos excretores biliar y pancreático.
• Porción horizontal (3.ª porción)

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Constituye con la porción descendente un ángulo de aproximadamente 90°, la flexura
inferior del duodeno (rodilla inferior del duodeno). Se dirige de derecha a izquierda, pasa
por delante de la columna vertebral a la altura de L3 y L4 y de los vasos prevertebrales, y
por detrás de los vasos mesentéricos superiores. Cóncava hacia atrás, está contenida en
la pinza vascular aorticomesentérica.

• Porción ascendente (4.ª porción)

Se dirige hacia arriba, hacia la izquierda y algo hacia atrás, hasta el flanco izquierdo de la
L2.

• Flexura (ángulo) duodenoyeyunal

Está sostenida por una formación fibromuscular, el músculo suspensorio del duodeno,
que la une al pilar izquierdo del diafragma.

Relaciones duodenopancreáticas

En su origen, la primera mitad de la

porción superior del duodeno se
encuentra a poca distancia del
páncreas, del que está separada por
la parte derecha de la bolsa omental.
El comienzo del duodeno está
peritonizado y comprendido como el
píloro entre dos hojas de peritoneo.
Esta porción del duodeno es móvil,
flotante hasta su cruce con la arteria
gastroduodenal; aquí el páncreas se
excava, recibe al duodeno y se
adhiere a él. Dos salientes señalan
esta zona:

• Una saliente posterior, que penetra con frecuencia en el omento menor, tubérculo
omental o pancreático posterior.

• Una saliente anterior, menos pronunciada, el tubérculo pancreático anterior.

El duodeno, convexo, se apoya sobre el páncreas, cóncavo y algunos de los lóbulos

glandulares se marcan en la pared intestinal. Esta adherencia se extiende hasta las
proximidades de los vasos mesentéricos, a nivel de los cuales el páncreas se adelgaza y
enrolla en forma variable a su alrededor: se trata del proceso unciforme. A este nivel,
ambos órganos se separan gradualmente. El máximo de adherencia se sitúa a la altura de
la desembocadura del conducto biliar y de los pancreáticos en el duodeno.

Configuración interna y constitución anatómica

La superficie interna del duodeno, por encima de la terminación del conducto biliar y de
los pancreáticos, es bastante lisa, presenta pocos pliegues. Más abajo existen pliegues
transversales, irregulares, circulares, las válvulas conniventes.

El duodeno, parte del intestino delgado, está constituido por tres capas (túnicas):

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Capa mucosa: es de tipo intestinal. En los
surcos y en las salientes se abren las glándulas
duodenales. Estas son las glándulas
intestinales, también presentes en el yeyuno y
en el íleon. Los conductos biliar y pancreático
se abren en forma variada en la pared
posteromedial de la porción descendente del
duodeno, a nivel de las papilas duodenales
(carúnculas) menor y mayor o bien en la
parte baja de la porción descendente o en el
comienzo de la porción horizontal.

La papila menor es la llegada del conducto

pancreático accesorio. Está situada por encima
de la papila mayor, que es la prominencia de
la ampolla hepatopancreática. Su ubicación es
en el vértice de una eminencia mucosa a
menudo oculta por un pliegue (capuchón).

Capa submucosa: es lo bastante laxa como

para permitir a la mucosa deslizarse sobre la
capa muscular. Las glándulas submucosas,
características del duodeno, desaparecen por
debajo de la desembocadura biliopancreática.

Capa muscular: comprende una capa

profunda, circular, y una capa superficial,
longitudinal. La ampolla hepatopancreática
está más o menos contenida en el espesor de
la pared muscular, que se organiza aquí en
elementos autónomos para controlar su
evacuación: esfínter muscular de la ampolla
hepatopancreática.

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 Peritoneo

Dos hechos caracterizan al peritoneo duodenal:

adelante, el órgano está cruzado por el mesocolon
transverso; atrás, el peritoneo ha desaparecido,
excepto en la parte inicial de la porción superior: el
bulbo duodenal. El duodeno es una víscera
adosada al peritoneo parietal posterior. Está
cubierto por peritoneo solo en su cara anterior,
mientras que su cara posterior está adherida por
una fascia de coalescencia. Se encuentra situado
en ambos pisos,supramesocólico e
inframesocólico, de la cavidad peritoneal.

Porción superior

Se distinguen en ella dos segmentos, uno proximal

y otro distal. El límite entre ambos lo marca la
arteria gastroduodenal, que cruza esta porción por
su cara posterior.

Medialmente a la arteria
gastroduodenal

El duodeno está peritonizado en

sus dos caras. Las dos hojas
constituyen hacia arriba la
porción duodenal del omento
menor, y hacia abajo, la
prolongación derecha del
ligamento gastrocólico.

Esta porción del duodeno, por

su cara posterior, forma parte
de la pared anterior de la porción retrogástrica de la bolsa omental. Su cara anterior se
relaciona con la cavidad peritoneal supramesocólica.

Lateralmente a la arteria gastroduodenal

Está fijada a la pared posterior por intermedio de la fascia retroduodenopancreática. El

peritoneo anterior desciende hacia la raíz del mesocolon transverso; hacia arriba, el
peritoneo posterior se refleja sobre el borde superior del páncreas; a nivel de la flexura
superior del duodeno se refleja hacia atrás y arriba sobre la cara anterior de la vena cava
inferior: foramen omental.

Porción descendente

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Cara posterior

Está adosada por la fascia retroduodenopancreática al peritoneo parietal posterior.

Cara anterior

Está cruzada por la inserción del mesocolon transverso, lo que permite distinguir una
porción supramesocólica y otra inframesocólica.

El peritoneo que tapiza la cara anterior de la porción supramesocólica se continúa:

• Lateralmente, hacia la cara anterior de la celda renal derecha.

• Medialmente, con el ligamento gastrocólico.
• Arriba, con el omento menor.
• Abajo, con la hoja superior del mesocolon transverso.

La porción inframesocólica está cubierta por la coalescencia del peritoneo anterior del
duodenopáncreas con la hoja posterior del mesocolon ascendente, ubicada por delante
del duodeno; es la fascia preduodenopancreática.

Porciones horizontal y
ascendente del duodeno

Están situadas en el piso

infracólico, por delante de la
fascia retroduodenopancreática,
interpuestas entre la raíz del
mesocolon transverso, arriba, y la
raíz del mesenterio, abajo.

El peritoneo representa, a la
derecha de los vasos
mesentéricos, la hoja izquierda
del mesocolon ascendente
primitivo, adosada al peritoneo
duodenopancreático anterior:
fascia preduodenopancreática.

A la izquierda, la inserción del mesenterio asciende más o menos alta sobre el duodeno.
La flexura duodenoyeyunal está casi siempre adosada a la pared posterior; sus giros,
depresiones y dispositivos vasculares determinan la aparición de recesos duodenales y
recesos paraduodenales.

Recesos duodenales

• Inferior: en la parte inferior y lateral de la porción ascendente. Es cóncavo hacia

arriba.
• Superior: en la parte superior y lateral de la porción ascendente, de concavidad
inferior, opuesto al precedente. En su parte superior y lateral se encuentra la vena
mesentérica inferior.

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 • Paraduodenal: a la izquierda de la porción ascendente del duodeno, está limitado
por un pliegue semilunar que contiene la rama superior de la arteria cólica superior
izquierda.

• Retroduodenales: son defectos del adosamiento de la porción ascendente.

Recesos duodenoyeyunales

• Superior: entre la parte superior de la flexura duodenoyeyunal y la cara inferior del

mesocolon transverso.

• Inferior: situado en el espacio angular que separa a la porción ascendente

duodenal del yeyuno. Se trata de un defecto de coalescencia.

Relaciones

• Porción superior

Cara anterior

Dirigida hacia atrás y algo hacia arriba,

está situada debajo del hígado. Se
relaciona con el lóbulo cuadrado y el
cuello de la vesícula biliar. Existe una
impresión duodenal en la cara visceral
del hígado.

Borde inferior

Da inserción al ligamento gastrocólico, que contiene a la raíz arteriovenosa

gastroomental derecha.

Borde superior

Se relaciona con la inserción duodenal del omento menor y con el foramen omental.

Cara posterior

Medialmente al cruce con la arteria gastroduodenal: con la parte derecha de la porción

de la bolsa omental que separa al duodeno del páncreas (porción retrogástrica).

Lateralmente al cruce con la arteria gastroduodenal: se relaciona con los elementos

de la raíz hepática; la vena porta hepática emerge por detrás del cuello del páncreas, el
colédoco desciende por detrás del duodeno; entre ambos, el espacio
interportocoledociano; la arteria hepática se dirige hacia el borde izquierdo de la cara
anterior de la vena porta.

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Su conjunto constituye la base de la raíz hepática que separa el duodeno del foramen
omental, por el que comunica el vestíbulo de la bolsa omental con la cavidad peritoneal
general.

 Porción descendente

Se extiende desde la flexura

superior hasta la flexura inferior del
duodeno por abajo. En su trayecto
vertical es cruzada por la raíz de
implantación del mesocolon
transverso.

Cara anterior

Comprende dos porciones:

Supramesocólica: se relaciona
con la cara visceral del hígado,
donde determina la impresión duodenal en la cara visceral del lóbulo derecho,
medialmente y delante de la impresión renal.

Inframesocólica: está oculta arriba y a la derecha del plano mediano por el mesocolon
transverso y el colon transverso, que caen delante de ella. Las asas delgadas se sitúan
delante del duodeno. Posteriormente al mesocolon ascendente pasan los vasos y
linfáticos cólicos superiores y derechos.

Cara posterior

Está adosada al peritoneo parietal posterior por la fascia de coalescencia, por delante de
la parte medial del riñón derecho y de su raíz, cubiertos por la hoja anterior de la celda
renal.

Borde lateral

Lo sigue una depresión del peritoneo. Si se lo incide, se descubre el plano de separación

del mesoduodeno, que permite decolar el duodeno y la cabeza del páncreas.

Borde medial

Está íntimamente unido a la cabeza del páncreas, cuyas relaciones comparte en particular
por detrás con el colédoco terminal y con los arcos arteriales pancreatoduodenales.

• Porción horizontal

Transversal, a la altura de L4, es enteramente infracólica, está comprendida entre una

pinza vascular, la aorta abdominal por atrás y la arteria mesentérica superior por adelante.

Cara anterior

Se relaciona con las asas delgadas y con la raíz del mesenterio que la cruza algo a la
izquierda del plano mediano. La vena y la arteria mesentérica superior, vasos de

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calibre considerable, rodeados de tejido adiposo y de un plexo nervioso, colectores o
emisores de vasos colaterales derechos que penetran algo más abajo en el mesenterio,
forman un conjunto ancho que, por delante de esta porción del duodeno, ocultan buena
parte de esta cara.

Cara posterior

La fascia de coalescencia la separa de la vena cava inferior y de la aorta abdominal, por

debajo de las arterias renales. La arteria mesentérica inferior en su origen y en los
primeros milímetros de su trayecto se encuentra entre esta porción y la aorta. Esta está
rodeada por nervios y nodos linfáticos. Detrás de ella se encuentra la columna lumbar.

Borde superior

Se halla en contacto con el

proceso unciforme del
páncreas.

Borde inferior

Está a unos 7 u 8 cm por

encima de la terminación de la
aorta. A este nivel, la porción
horizontal del duodeno se
encuentra en el ángulo
formado entre la aorta y la
arteria mesentérica superior: pinza aorticomesentérica.

• Porción ascendente

Está por debajo del mesocolon transverso, cuya raíz se inserta en el borde anterior e
inferior del cuerpo del páncreas . Puede estar cruzada por la raíz del mesenterio; esta
disposición es la más común; de modo menos frecuente, pasa a la derecha.

Detrás del peritoneo, su cara anterior está cruzada por las primeras arterias yeyunales,
oculta por el mesocolon transverso, así como por la primer asa yeyunal. Por atrás, sigue a
la cara izquierda de la aorta, a la raíz renal izquierda y a los vasos ováricos o testiculares
izquierdos.

Flexura duodenoyeyunal. Músculo suspensor del duodeno

La terminación del duodeno forma con el comienzo del yeyuno una flexura (ángulo)
aguda, la flexura duodenoyeyunal, que posee una vertiente duodenal adosada y una
vertiente yeyunal libre.

El músculo suspensor del duodeno se extiende desde el hiato aórtico y el pilar

izquierdo del diafragma hasta el vértice de la flexura, a la que asegura una determinada

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 fijación. Su situación frente a L2 es, pues,
más constante que la del píloro frente a L1. Si
el píloro es más bajo, la flexura es, a veces,
la parte más alta del duodeno.

Cara anterior

Está detrás del mesocolon transverso, que la

separa de la bolsa omental y de la cara
posterior del estómago. Entre la flexura y el
mesocolon transverso se interponen asas
delgadas. Ramas de la arteria mesentérica
superior que se dirigen hacia la 1º asa
yeyunal cruzan la cara anterior.

Cara posterior

Se relaciona con los elementos de la raíz

renal izquierda, con el pilar izquierdo del
diafragma y el flanco izquierdo de la aorta.

Cara superior

Está debajo del borde inferior del páncreas,

próxima a la raíz de la inserción del
mesocolon transverso.

Cara izquierda

Se relaciona con el arco vascular, constituido

por la arteria cólica izquierda y la vena mesentérica inferior. Esta última describe una
curva que la conduce por detrás del páncreas, pasando por encima de la flexura
duodenoyeyunal. Esta vena determina a menudo, aquí, el receso peritoneal
duodenoyeyunal superior o paraduodenal.

Vascularizacion

Arterias

No existe raíz arterial duodenal aislada. Las arterias del duodeno provienen de las ramas
del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior o de las anastomosis que reúnen
los dos sistemas, por los arcos pancreatoduodenales que irrigan al mismo tiempo al
duodeno y a la cabeza del páncreas.

• Arcos arteriales pancreatoduodenales

Están constituidos por ramas superiores originadas en la arteria gastroduodenal y por

ramas inferiores que nacen en la arteria mesentérica superior.

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 Ramas de la arteria
gastroduodenal

Son dos arterias

pancreatoduodenales
superiores:

Arteria pancreatoduodenal
superior anterior: constituye,
con la arteria gastroomental
derecha, una de las ramas
terminales de la arteria
gastroduodenal, después de su
pasaje por detrás y debajo de
la porción superior del duodeno.

La arteria pancreatoduodenal superior anterior, en su trayecto prepancreático, se dirige

hacia abajo y lateral, y se insinúa entre el páncreas y la porción descendente del
duodeno. En la cara anterior de la cabeza del páncreas se anastomosa con la rama
anterior de la arteria pancreatoduodenal inferior, procedente de la arteria mesentérica
superior.

Arteria pancreatoduodenal superior posterior: es

una rama colateral de la arteria gastroduodenal que se
origina a nivel o algo por encima de la porción superior
del duodeno, por delante y algo a la izquierda del
colédoco, al que cruza por su cara anterior y derecha.
Allí se sitúa por detrás del páncreas, desde donde se
dirige hacia abajo y a la izquierda para cruzar por atrás
al colédoco. La arteria “le da el brazo al colédoco”. Esta
arteria, al anastomosarse con la rama posterior de la
arteria pancreatoduodenal inferior, forma un arco
vascular retropancreático.

Ramas de la mesentérica superior

En general, existe un tronco común de las arterias

pancreatoduodenales inferiores, originado a veces de
la pared posterior izquierda del
tronco de la arteria mesentérica
superior. Se dirige a la derecha y se
divide en dos arterias
pancreatoduodenales inferiores, una
anterior y otra posterior, ambas en
relación con el páncreas, donde se
anastomosan con sus homólogas
superiores. Así, existen dos arcos
pancreatoduodenales:

• Un arco pancreatoduodenal
anterior, que reúne a las dos arterias pancreatoduodenales anteriores.

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 • Un arco pancreatoduodenal posterior, que reúne a las dos arterias
pancreatoduodenales posteriores.

• Ramas duodenales propiamente dichas

Se originan de los dos arcos pancreatoduodenales o de las arterias que los constituyen,
que se encuentran en contacto con el páncreas, donde proporcionan arteriolas muy cortas
que abandonan la glándula y penetran en el duodeno en todos los niveles. Dos regiones
merecen algunas precisiones:

Porción superior: recibe directamente ramas de la arteria hepática propia, de la gástrica

derecha y de la gastroduodenal. De allí la existencia de tres raíces, superior, inferior y
posterior.

Flexura duodenoyeyunal: existe una arteria de la flexura duodenoyeyunal cuyo origen es

variable:

• Tronco de las pancreatoduodenales inferiores.

• Arteria pancreática inferior.
• Primera arteria yeyunal: cruza la cara anterior de la porción ascendente y llega a la
flexura duodenoyeyunal por su cara anterior.

La vascularización arterial del duodeno es rica; las arterias se anastomosan entre sí en el

interior de sus paredes.

Venas

Las redes parietales dan origen a las venas

satélites de las arterias, tributarias de los
arcos venosos pancreatoduodenales, que son
semejantes a los arcos arteriales:

Arco anterior e inferior: las venas

desembocan en un tronco común que drena la
sangre de las venas cólicas derecha superior
y gastroomental derecha, y que termina en el
lado derecho de la vena mesentérica superior.

Arco posterior y superior: tendido desde la

vena mesentérica superior hasta la vena porta
hepática. Drena venas coledocianas,
pancreáticas y duodenales. Algunas venas de
la porción superior del duodeno van a la vena
gástrica derecha. Las de la flexura
duodenoyeyunal se dirigen al borde izquierdo
de la vena mesentérica superior, junto con la
1ª vena yeyunal.

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 Linfáticos

De las redes intraparietales

parten los colectores que
convergen hacia la concavidad
del arco duodenal, drenados por
nodos linfáticos prepancreáticos
y retropancreáticos. De estos
nodos parten las vías linfáticas
que alcanzan los nodos situados
por delante de la aorta y de
aquí, al confluente retroportal
común, alrededor del origen de
la arteria mesentérica super ior.

Inervacion

Todos los nervios del duodeno provienen del plexo celíaco y siguen el trayecto de las
arterias, organizados como plexos periarteriales densos. No existe raíz nerviosa
autónoma excepto para la porción ascendente del duodeno, que recibe filetes directos
procedentes de los nervios del hígado: plexo hepático.

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