BLOQUE 1.

ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO

Módulo 6. Problemática clínica del prematuro tardío
Concepto. Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos
Xavier Demestre Guasch
Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

ÍNDICE

CONCEPTO. ENFOQUE Y OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA A

ESTE GRUPO DE NEONATOS

1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 3

2. DEFINICIÓN...................................................................................................................... 3

3. EPIDEMIOLOGÍA.............................................................................................................. 4

4. CAUSAS........................................................................................................................... 5

5. MORBIMORTALIDAD NEONATAL ASOCIADA.............................................................. 6

6. RIESGOS POSNEONATALES A CORTO Y LARGO PLAZO.......................................... 8

7. COSTES SANITARIOS..................................................................................................... 9

8. PREVENCIÓN................................................................................................................... 9

9. CONCLUSIÓN................................................................................................................ 10

10. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................. 11

Dr. Xavier Demestre Guasch

Servicio de Pediatría-Neonatología. SCIAS. Hospital de Barcelona. Barcelona.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 2

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

1. INTRODUCCIÓN

Los prematuros tardíos son una población infravalorada. Fue con ellos con los que los
neonatólogos aprendieron a tratar, a principios de 1970, en el inicio de los cuidados
intensivos neonatales. A partir de los éxitos obtenidos, el progresivo avance permitió
alcanzar resultados extraordinarios de supervivencia en edades gestacionales y pesos
extremadamente bajos, olvidando los riesgos de los prematuros nacidos más cerca de
término. Desde hace unas dos décadas se ha resaltado el gran número de prematuros
nacidos en las últimas dos semanas antes de término, su mayor morbimortalidad neonatal,
así como los problemas en la infancia y secuelas en su desarrollo neurológico a largo plazo,
cuando se compara con la población de nacidos a término (1).

2. DEFINICIÓN

The National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) decidió, en una
sesión de trabajo de Julio de 2005, recomendar que los niños nacidos entre las 34+0 y
36+6 semanas de gestación se denominaran “late preterm”, prematuros tardíos (PT) (2)
(Figura 1) (1). Anteriormente se les denominaba como “near term”, casi a término, término
engañoso por lo que suponía su condición de similitud madurativa con los recién nacidos a
término.

(1) Clasificación de los recién nacidos según edad gestacional.

Prematuro: por debajo de las 37 semanas.
Prematuro moderado: de 32+0 a 33+6 semanas.
Prematuro tardío: de 34+0 a 36+6 semanas.
Gran prematuro: de la 28+0 a la 31+6 semanas.
Prematuro extremo: por debajo de las 28 semanas.
A término: de 37 a 41+6 semanas.
A término precoz: de 37 a 38+6 semanas.
A término completo: de 39 a 41+6 semanas.
Post término: a partir de 42+0 semanas.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 3

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

Prematuro A término
tardío temprano
Primer día de la
última menstruación
Día nº

Semana nº

Prematuro A término Postérmino

Figura 1. Clasificación por edad gestacional. Definición de prematuro tardío. (Engle y Mominiarek, 2008)2

3. EPIDEMIOLOGÍA
En EEUU, la tasa de prematuridad se ha visto incrementada un 33% desde 1981 a 2006,
debido, casi exclusivamente, al incremento de los prematuros tardíos que son un 72% de
todos los prematuros (1,3). En España, en el año 2012, según datos obtenidos por el Grupo
de trabajo SEN 34-36 de la SENeo, de 74.565 recién nacidos en 34 hospitales, 17 de ellos
de tercer nivel, la tasa de prematuridad fue del 9,1%, y de ellos el 71% eran prematuros
tardíos, un 6,5% de la población total (4). En un estudio realizado en un hospital de Barcelona
puede observarse la evolución de la tasa de prematuridad, reflejo idéntico de lo publicado
en otros países (5) (Figura 2).

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 4

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

Figura 2. Evolución de la tasa de prematuridad. SCIAS. Hospital de Barcelona. (Demestre et al, 2009)5

4. CAUSAS

Aunque las razones del incremento de la tasa de prematuros tardíos no son conocidas del
todo, se han postulado varias teorías. Algunas de ellas son el incremento de embarazos
en mujeres con patología de riesgo, antes imposible de concebir una gestación en ellas,
y la dificultad de decidir el momento idóneo de finalizarla con el fin de evitar riesgo vital
para la madre y el feto. La tendencia a una edad más avanzada de la embarazada,
especialmente en primíparas, el progreso y proliferación de las técnicas de reproducción
asistida, el mayor número de embarazos múltiples (en ocasiones debido a lo anterior),
aparecen como factores responsables del incremento de prematuros tardíos. Así como el
creciente número de inducciones y cesáreas electivas, con indicaciones, en ocasiones, con
escasa evidencia científica de disminuir los riesgos para el feto y la madre. Y, finalmente, la
progresiva aparición de partos prematuros por intervención médica sin una clara indicación,
secundaria, según se cita, a una posible mala praxis, a petición de la paciente y/o por
conveniencias de la familia o el médico (1,3).

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 5

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

5. MORBIMORTALIDAD NEONATAL ASOCIADA

La tasa de mortalidad neonatal precoz y tardía, así como la tasa de mortalidad infantil en
los prematuros tardíos son significativamente superiores a las de los nacidos a término. En
los nacidos con peso bajo para su edad gestacional, la mortalidad es todavía mayor (5, 7, 8).
La probabilidad de fallecer en período neonatal puede llegar a ser 4 veces superior en los
prematuros tardíos (5).

La tasa de problemas respiratorios tales como membrana hialina, taquipnea transitoria o

neumotórax, apneas, infección, disregulación térmica, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia,
así como la necesidad de soporte respiratorio, perfusión endovenosa de glucosa, nutrición
parenteral por problemas en la alimentación, administración de antibióticos o fototerapia,
es significativamente más elevada cuando se compara con los recién nacidos a término. Es
evidente que la diferencia es mayor entre los nacidos a las 34 semanas, descendiendo a
las 35 y 36 semanas, pero siempre significativamente superior comparada con los nacidos
a término (5, 6, 8, 9) (Figura 3).
Riesgo de morbilidad (%)

EG (semanas)

Figura 3. Riesgo de morbilidad neonatal según las semanas de edad gestacional (EG). (Shapiro-Mendoza et
al., 2008)6

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 6

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

En la Figura 4 puede observarse que la tasa de morbilidad neonatal, en conjunto o por

patologías, desciende a medida que aumenta la edad gestacional, semana a semana,
siendo la más baja al llegar a las 39 semanas de gestación, hecho coincidente en todas las
publicaciones al respecto (5, 9, 10).

A)

Probabilidad predicha de «cualquier enfermedad»

Probabilidad predicha

NSE alto
NSE bajo
EG (semanas)

B)

Problemas respiratorios (%)

Apnea (%)

Hipoglucemia (%)

Ictericia (%)

NPT (%)

Figura 4. Morbilidad neonatal de las 34 a las 41-42 semanas de gestación. (A) Probabilidad conjunta de
cualquier enfermedad (Ruth et al., 2012)10. (B) Tasa de distintas enfermedades. (Demestre et al., 2009).5
EG: edad gestacional; NPT: nutrición parenteral total; NSE: nivel socioeconómico.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 7

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

6. RIESGOS POSNEONATALES A CORTO Y LARGO PLAZO

La asistencia de los prematuros tardíos después del alta hospitalaria debe ser considerada
con mucha cautela puesto que los problemas médicos son significativamente superiores al
compararlos con los nacidos a término. La tasa de rehospitalización o de visitas a urgencias
es 2-3 veces superior, por dificultad respiratoria, apnea, llanto, fiebre, ictericia o vómitos. Y
este incremento del riesgo se mantiene hasta los 3 y 5 años (11).

El 80% de los reingresos entre los prematuros tardíos sucede en los primeros 5 días
después del alta hospitalaria y la tendencia registrada es la de incrementarse a causa de
ictericia y problemas en la alimentación, asociada, en la gran mayoría de casos, a lactancia
materna, primípara y alta precoz. Posteriormente, la inmadurez del aparato respiratorio del
nacido a las 34-36 semanas de gestación comporta un incremento de la morbilidad en el
lactante que lleva a déficits en la función pulmonar que pueden persistir en la edad adulta.
Bronquiolitis, especialmente por virus respiratorio sincitial, son causa frecuente de ingreso
en lactantes ex prematuros tardíos (11).

Otro punto clave es el seguimiento neurológico de los prematuros tardíos. Es bien conocido
que el sistema nervioso central experimenta un extraordinario crecimiento durante las últimas
semanas de gestación. Más de la tercera parte del volumen cerebral se produce durante las
últimas 6-8 semanas, al igual que sucede con el cerebelo. Por lo tanto, los nacidos a las 34
semanas, deberán realizar una tercera parte del proceso de maduración cerebral prenatal
fuera del útero materno, sin las condiciones de idoneidad que ello comporta. Si añadimos
los efectos adversos de patologías propias del período neonatal, podemos comprender
el riesgo potencial de presentar alteraciones en el desarrollo neurológico a lo largo de la
infancia. Desde el punto de vista clínico, el desarrollo neurológico de los prematuros tardíos
es un problema por resolver por la ausencia de protocolos específicos de seguimiento para
esta población.

Los prematuros tardíos constituyen una población de riesgo de trastornos del desarrollo
neurológico, menor que el de los grandes prematuros (que son seguidos habitualmente
por equipos y con protocolos específicos) pero mayor que el de los nacidos a término.
Especialmente en áreas de lenguaje, conducta, motricidad fina, cognitivos, relación social
y aprendizaje (12).

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 8

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

La identificación precoz de estos trastornos es esencial para alcanzar el bienestar de

los niños y sus familias, ya que se ha demostrado que una intervención precoz, con una
estimulación adecuada, minimiza las secuelas. La gran mayoría de estos niños serán
controlados en los centros de asistencia primaria. Es imprescindible hacer un atento
seguimiento neurológico para detectar las alteraciones y modificar favorablemente el futuro
de estos niños, mejorando su adaptación social y familiar.

7. COSTES SANITARIOS

A pesar del elevado contingente que suponen los prematuros tardíos, se han hecho
pocos estudios de valoración del coste sanitario que supone su atención, no tan sólo en
el período neonatal, sino por las consecuencias que la inmadurez, las propias causas de
la prematuridad y la morbilidad neonatal y postneonatal, así como las posibles secuelas
neurológicas a largo plazo, que puedan acarrear.

Teniendo en cuenta la morbilidad neonatal y postneonatal, lo que supone ingresos en

unidades neonatales altamente especializadas, ingresos y reingresos por causa respiratoria,
infecciosa o nutricional, los costes de los prematuros tardíos son, como mínimo, dos veces
superiores a los de los nacidos a término hasta los 2 años de edad, reduciéndose a una
vez y media hasta los 3 años (13). Aquí cabría añadir los costes sociales a largo plazo que
representa un niño con deficiencias cognitivas o trastornos de conducta y aprendizaje,
sobre él mismo y sobre la familia y su entorno (14).

8. PREVENCIÓN

Si excluimos los partos prematuros espontáneos y por rotura prematura de membranas, un

30% de los prematuros tardíos son provocados por intervención médica. Son los llamados
“prematuros yatrogénicos” (15). Sólo la eclampsia grave, la restricción del crecimiento
intrauterino (CIR) con signos de pérdida de bienestar fetal, la abruptio placentae, las
alteraciones persistentes de la frecuencia cardíaca fetal, la colestasis superior a 40
micromol/L y la ruptura uterina son indicaciones con evidencia científica para finalizar
la gestación (16). La actuación obstétrica frente a la rotura prematura de membranas, la
amenaza de parto prematuro, la colestasis o hipertensión materna crónica o leve, CIR sin
signos de pérdida de bienestar fetal o cesárea electiva iterativa son algunas situaciones

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 9

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

a revisar. Los protocolos obstétricos deberían actualizarse cautelosamente con el fin de

reducir el número de prematuros tardíos sin aumentar la tasa de mortalidad materna y fetal
(17)
. Y, obviamente, exigir la desaparición de los prematuros tardíos “de conveniencia” para
terminar de una vez con la banalización de finalizar una gestación sin una causa evidente
de riesgo para la madre y/o el feto.

9. CONCLUSIÓN

Los prematuros tardíos son una población infravalorada que tiene una mayor tasa de
morbimortalidad comparada con los nacidos a término. Precisan una mayor atención
perinatal y neonatal, requieren un cuidadoso seguimiento postneonatal que incluirá un
atento control de la evolución psicomotora hasta la edad escolar.

La mejor arma sería la prevención por lo que son necesarias nuevas pautas obstétricas
para disminuir los prematuros “yatrogénicos” y, por supuesto, evitar los prematuros “a la
carta”.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 10

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

10. BIBLIOGRAFÍA

1. Ramachandrappa A, Jain L. Health issues of the late preterm infant. Pediatr Clin N Am.
2009 Jun; 56 (3):565-577. PMID: 19501692.

2. Engle WA, Kominiarek MA. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective
deliveries. Clin Perinatol. 2008 Jun; 35(2):325-41. PMID 18456072.

3. Shapiro-Mendoza CK, Lackritz EM. Epidemiology of late and moderate preterm birth.
Semin Fetal Neonatal Med. 2012 June; 17(3):120-5. PMID 22264582.

4. Trincado MJ. Prematuro tardío. Mesa redonda. XXIV Congreso de Neonatología y

Medicina Perinatal. Barcelona 2-4 de Octubre de 2013.

5. Demestre Guasch X, Raspall Torrent F, Martinez-Nadal S, Vila Cerén C, Elizari Saco

MJ, Sala Castellví P. Prematuros tardíos: una población de riesgo infravalorada. Anales
de Pediatría (Barc). 2009 Oct; 71(4):291-298. PMID 19647501.

6. Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A, Weiss J,

Declercq E. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn
morbidity risk. Pediatrics. 2008 Feb; 12(2):e223-32. PMDI 18245397.

7. Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C, Opmeer BC, van Kaam AH, van
Wassenaer AG, Morris JM, Mol BW. A systematic review of severe morbidity in infants
born late preterm. Am J Obstet Gynecol. 2011 Oct; 205(4):374.e1-9. PMDI 21864824.

8. Engle WA. Morbidity and mortality in late preterm and early term newborns: A continuum.
Clin Perinatol. 2011 Sep; 38(3):493-516. PMDI 21890021.

9. Melamed N, Klinger G, Tenenbaum-Gavish K, HerscoviciT, Linder N, Hod M, Yogev Y.

Short-term neonatal outcome in low-risk, spontaneous, singleton, late preterm deliveries.
Obstet Gynecol. 2009 Aug; 114(2 Pt 1):253-260. PMDI 19622985.

10. Ruth CA, Roos N, Hildes-Ripstein E, Brownell M. ‘The influence of gestational age and
socioeconomic status on neonatal outcomes in late preterm and early term gestation:
a population based study. BMC Pregnancy Childbirth. 2012; Jun 29; 12:62. PMDI
22748037.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 11

Concepto.
Enfoque y objetivos de la asistencia a este grupo de neonatos

11. Kuzniewicz MW, Parker SJ, Schnake-Mahl A, Escobar GJ. Hospital readmissions and
emergency department visits in moderate preterm, late preterm, and early term infants.
Clin Perinatol. 2013 Dec; 40(4):753-75. PMDI 24182960.

12. Vohr B. Long-term outcomes of moderately preterm, late preterm and early term infants.
Clin Perinatol. 2013 Dec; 40:739-51. PMDI 24182959.

13. Bérard A, Le Tiec M, De Vera MA. Study of the costs and morbidities of late-preterm
birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Sep; 97(5):F329-34. PMDI 22933090.

14. Petrou S, Khan K. Economic costs associated with moderate and late preterm birth:
primary and secondary evidency. Semin Fetal Neonatal Med. 2012 Jun; 17(3):170-8.
PMDI 22364679.

15. Martin JA, Kirmeyer S, Osterman M, Shepherd RA. Born a bit too early: recent trands in
late preterm births. NCHS Data Brief. 2009 Nov;(24):1-8. PMDI 19922725.

16. Gyamfi-Bannerman C. Late preterm birth: management dilemmas. Obstet Gynecol Clin
North Am. 2012 Mar; 119(3)555-9. PMDI 22353953.

17. Jain L. The tug of war between still births and elective early births. Clin Perinatol. 2013
Dec; 40(4):665-78. PMDI 24182954.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 12