UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA

HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA

Clínica:
No. de expediente: Fecha inicio: Fecha de alta:
Nombre: Sexo: ( ) fem. ( ) masc.
Ocupación: Escolaridad: Estado civil:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Entidad: Teléfono: Institución de derechohabiencia:
En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:

En caso necesario comunicarse con: Al teléfono: Horario:

Nombre de su médico o institución de derechohabiencia: Teléfono:
Motivo de la consulta (TEXTUAL):

¡¡ALERTA!!

Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Observaciones
Hermano
Abuela

Abuelo

Abuela

Abuelo
Madre

Padre
Otros

Otros

Patologías
s

Diabetes
Hipertensión arterial
Cardiopatías
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

NO SI FECHAS NO SI FECHAS
Varicela Enf. Transm. Sex.
Rubéola Epilepsia
Sarampión Amigdalitis de repetición
Parotiditis Tuberculosis
Tosferina Fiebre reumática
Escarlatina Diabetes
Parasitosis Enf. Cardiovasculares
Hepatitis Artritis
SIDA Traumatismos con secuelas
Asma Intervenciones quirúrgicas
Disfunciones endocrinas Transfusiones sanguíneas
Hipertensión Alergias a:
Cáncer

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Frecuencia del cepillado Utiliza hilo dental SI( ) NO( )
Le han realizado aplicación tópica de fluoruros SI( ) NO( ) Fecha
Enjuagues con fluoruro SI( ) NO( ) Autoaplicación de fluoruro SI( ) NO( )
Índice de higiene oral simplificado
Fecha inicial: Fecha final
IR IC Prom. IR IC Prom. Índice CPOD
Vestibular 11 Vestibular 11 Inicial Final
31 31 Cariados
16 16 Perdidos
26 26 Obturados
Lingual 36 Lingual 36
46 46

Odontograma
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Derecho 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Izquierda
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Rojo = Caries = Giroversión = Incluido

= Perdido E = Erosión = Supernumerario
= Obturado A = Abrasión P = Pulpectomía
= Bolsa periodontal = Prótesis fija M = Movilidad (especificar el grado)

= Órgano no vital = Prótesis removible

= Diastema
* = Otro (especificar)

Indice pdb
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38

Diagnósticos: CIE
1.-
2.-
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4.-
5.-

NOTAS MÉDICAS
Fecha N° Práctica Notas Firma Alumno Firma Profesor

Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos preventivos indicados, firmando para ello de manera libre y
voluntaria. Se me enteró que estos tratamientos preventivos serán realizados por estudiantes de formación, bajo la supervisión de sus profesores. Por mi parte, manifiesto que
proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.
Nombre y Firma del Paciente: