Curso:

Investigación Accidentes
Modelo Árbol de Causas

Subgerencia de Capacitación SST

Gerencia de Gestión del Conocimiento

Mutual de Seguridad CChC

 Objetivo
Al término del curso, los participantes
estarán en condiciones de:
• Conocer y aplicar la metodología de
Análisis por Árbol de Causas, para
Investigar Accidentes del Trabajo
INTRODUCCION
 •Para mejorar la
Seguridad
Debemos
Identificar
siempre las causas
de los
Incidentes… ojalá
antes de que se
produzca...
Esto es lo que
generalmente vemos:

Pero… en muchos
casos la realidad es
otra, y debemos estar
atentos a esto:
 ¿QUÉ ES UN SISTEMA?

El Enfoque Sistémico Conjunto de elementos

mutuamente
relacionados o que
interactúan con el fin de
lograr un propósito.
 EL ENFOQUE SISTÉMICO
Muchas teorías de causalidad de accidentes pueden ser rastreadas en el
trabajo de Herbert Heinrich, quien estudió 75.000 informes de accidentes
industriales en la década de 1920, quien concluyó que:

10%
88% actos 2%
condiciones
inseguros inevitables
inseguras
 EL ENFOQUE SISTÉMICO

Los enfoques más recientes de

causalidad de accidentes
reconocen la “multifactoriedad
del fenómeno de los accidentes”
e incluye consideraciones de la
organización del trabajo, de
factores humanos, del ambiente
laboral, de las situaciones
laborales anormales, de los
procesos de seguridad y de la
responsabilidad de los
empleadores para proporcionar
sistemas seguros de trabajo y
ambientes laborales seguros.
 EL ENFOQUE SISTÉMICO
Internacionalmente, el interés ha cambiado hacia la aplicación de la teoría de
sistemas a los accidentes. En la teoría de sistemas, los accidentes son
percibidos como “procesos con imperfecciones que involucran
interacciones entre componentes de sistemas, que incluyen personas,
estructuras sociales y organizacionales, actividades de ingeniería y
componentes de sistemas físicos”.
 EL ENFOQUE SISTÉMICO
Los modelos basados en la teoría de sistemas no son lineales y es improbable
que concluyan o refuercen la idea de que una causa, algo o alguien, es el
culpable directo de un accidente. En su lugar, proporcionan percepciones de
los factores relacionados con la estructura organizacional, el diseño de
ingeniería, fabricaciones y operaciones que mueven los sistemas hacia estados
en que pequeñas desviaciones de la norma pueden causar catástrofes.
VIDEO: ¿QUE ES UN SISTEMA?
 ASPECTOS CLAVES EN LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
CONTEXTO…
QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Es un proceso
de recolección, análisis e
interpretación
de datos y de hechos,
para contrastar lo sucedido,
con lo que debiera haber sucedido,
identificar las causas de esta
desviación
y prevenir su recurrencia.
 TODA INVESTIGACIÓN DEBE CONTESTAR 6
PREGUNTAS BÁSICAS:
1. ¿Quién resultó herido? ¿Su salud fue afectada o estuvo
implicado en el suceso que se investiga?
2. ¿Dónde ocurrió el accidente?
3. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
4. ¿Qué sucedió en el momento del accidente?
5. ¿Cómo ocurrió el accidente?
6. ¿Por qué ocurrió el accidente?
 GESTIÓN DEL RIESGO

ANÁLISIS TRATAMIENTO CUMPLIMIENTO

Identificación de Análisis de Documentación y

Eventos Posibles Causas Raíces Comunicación

Monitoreo
Opciones de Manejo según Niveles
Evaluación de los
Riesgos Asociados
Controles Específicos Verificar la Calidad
de los Controles

Matriz /Inventario / Indicadores Clave Ajustar / Mejorar la

Mapa de Riesgos (KPI) Gestión de Riesgos
LA JERARQUÍA DE LOS CONTROLES
ALGUNOS CONCEPTOS

Acción Correctiva
Acción tomada para
eliminar la causa de una no
conformidad detectada u
otra situación indeseable.
ALGUNOS CONCEPTOS

Acción Preventiva
• Acción tomada para
eliminar la causa de una
no conformidad potencial
u otra situación
potencialmente
indeseable.
METODOLOGÍA DEL ÁRBOL
DE CAUSAS
 QUE ES EL ÁRBOL DE CAUSAS

Es un método para la investigación

de accidentes.
Nos ayuda a identificar una serie de
hechos que sucedieron antes del
accidente, para poder establecer sus
causas principales.
 SU FUNCIONAMIENTO
Este Método nos permite a partir de
un hecho principal (el accidente)
determinar las causas que lo
originaron.
Esto se logra por medio de una visión
retrospectiva de los hechos, que nos
permite remontarnos a través de
estos hechos hacia las causas del
accidente.
 DEFINICIÓN

Según este Método un ACCIDENTE ……..

 Es un síntoma del mal funcionamiento
del sistema de trabajo en la empresa
(Enfoque sistémico).
 Es debido a la causalidad y no a la
casualidad.
 Además, el accidente no puede ser
explicado por la infracción de normas de
seguridad
 ETAPAS DEL METODO

Etapa 1: Recolección de Información

Etapa 2: Construcción del Árbol

Etapa 3: Administración de Información

 ETAPA 1

La recolección de Información debe realizarse:

• Lo más pronto posible
• En el sitio del suceso
• Por una persona competente en el proceso realizado
 ETAPA 1
Poner atención:
 Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones
y juicios de valor.
 Utilizar un cuadro de observación que descompone la
situación de trabajo en elementos de indagación.
 Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “lo que
no ocurrió como antes”
 Empezar por la lesión y remontar lo más lejos posible.
 CONSIDERE LO SIGUIENTE
 Hechos: Son eventos comprobable mediante la percepción de los
sentidos. Este es un término derivado del latín factus, permite describir
a aquello que ocurre, las acciones, la obra o la cuestión a la cual se hace
referencia.
 Interpretaciones: Del latín interpretatio, es la acción y efecto de
interpretar. Este verbo refiere a explicar o declarar el sentido de algo,
traducir de una lengua a otra, expresar o concebir la realidad de un modo
personal .
 Juicios: Del latín iudicium, tiene diversos usos. Se trata, por ejemplo, de
la facultad del alma que permite distinguir entre el bien y el mal o entre lo
verdadero y lo falso. El juicio es, por otra parte, una opinión,
un dictamen o un parecer.
 QUE ANALIZAR

HECHOS
INTERPRETACIONES ?
JUICIOS DE VALOR
 EJERCITEMOS

 La máquina es poco segura Interpretación

 Estaba distraído Juicio
 Se cayó de la escalera Hecho
 Su mano fue atrapada por la máquina Hecho
 Negligencia para utilizar EPP Juicio
 El Trabajador Falleció Hecho
 Liderazgo Insuficiente Interpretación
 Acto inseguro Juicio
 RECOLECCION DE LA INFORMACION

RECOLECCION DE LA INFORMACION
Observaciones
Lugar de trabajo
Observaciones
Momento
Observaciones
Tarea
Observaciones
Máquinas y equipos
Observaciones
Individuo
Observaciones
Ambiente físico
Observaciones
Organización
 ENTREVISTA A TESTIGOS
Técnica PEACE
• P: Planificar. El objetivo es tener información, con preguntas a los testigos,
saber que información se necesita y con que preguntas las obtendrá.
• E: Entrar en contacto y explicar. se debe explicar cuál es el objetivo de la
entrevista y cómo se realizará
• A: Aclarar el relato u cuestionar. Son dos etapas, el investigador deberá
solicitar al testigo que le cuente qué sucedió, si se le interrumpe, romperá el
proceso mental del testigo, sólo cuando se haya obtenido toda la
información, se puede cuestionar y solicitar se aclare algunos puntos
• C: Cierre. Cuando se haya obtenido toda la información que el testigo
pueda dar, debe resumirse la información, preguntar al testigo si esta de
acuerdo con el resumen y, si no lo está, solicitar que lo clarifique.
• E: Evaluación. Una vez que se ha obtenido la información de los testigos,
debe ser evaluada por el investigador para asegurarse que tiene toda la
información. Ello podría revelar la necesidad de otra entrevista
 ETAPA 2
Construcción del Árbol:

• Se identifican todos los hechos acontecidos vinculados con el

accidente.
• Se construye partiendo del suceso último (daño o lesión).
• Se vinculan los hechos de derecha a izquierda, anteponiendo
el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el anterior.
• Siempre se deben formular tres preguntas claves.
 PREGUNTAS CLAVES

1.- ¿Cual es el último hecho ocurrido?

2.- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?

3.- ¿Fue necesario algún otro hecho más?

 ETAPA 2
Construcción del Árbol:
• Existe un código gráfico para representar las secuencias de
hechos:

HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACION

VINCULACION APARENTE

Un hecho permanente es un factor que no varia, puede ser una característica del ambiente o de la persona.
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Enla búsqueda de los distintos antecedentes de

cada uno de los hechos se pueden presentar las
siguientes situaciones:

 Vinculación
 Conjunción
 Disyunción
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Vinculación
Para que se produzca el hecho (X) basta con una sola causa (Y)
y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera
producido.

Y X

Falta de
Oxigeno Asfixia
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Conjunción:
El hecho X no se produciría si el hecho Y no se hubiera
producido previamente, pero la sola aparición del hecho Y no
es suficiente para que se produzca X, sino para que se produzca
es necesario que concurran Y y Z.
Fuga de Gas
Y
X Explosión

Z
Arco Eléctrico
Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre si, para que
se produzca Y no es necesario Z y viceversa..
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Disyunción:
Dos o más hechos (X1, X2, etc.) tienen una sola causa y ésta es
necesaria y suficiente para que se produzcan X1, X2, etc.

Explosión
X1

Fuga de gas
Y

X2 Intoxicación de personal
de oficina
 RELACION LOGICA DE HECHOS

 Hechos independientes:
También puede darse el caso de que no exista ninguna relación
entre dos hechos, es decir que sean independientes.

1 Ejemplo:

1- Piedra Gastada de Esmeril

2- Trabajador no entrenado
2
 OBLIGACIÓN DE INVESTIGACIÓN

• Compendio Normativo Ley N°16,744

– letra c, capítulo II, letra H, título III, libro IV.
• Se establece la obligación de investigar el accidente grave o fatal a
través de la metodología del árbol de causas.

– Letra d, número 3, letra C, título I, Libro IX

• Las causas serán codificadas de acuerdo a la Matriz de Factores
de Causas de Accidentes del Trabajo y la forma de establecer las
relaciones entre ellas será mediante un diagrama de árbol de
causas.
• Anexo 19, apéndice D; establece una forma de codificación de los
hechos del árbol de causas.
UN EJEMPLO
DE COMO
CONSTRUIR
UN ÁRBOL
DE CAUSAS
VIDEO REFERENCIAL
 A Partir de este caso:
El Equipo deberá construir el Análisis de
Árbol de Causas.
HECHOS PRESENTES EN ESTE ACCIDENTE
1.- Disco Pare Tapado
2.- Grúa horquilla circulaba a más de 30 Km/ Hora , en zona de 20 Km/Hora
3.- Chofer con licencia y poca experiencia
4.- No vio disco Pare
5.- Falla del Sistema Hidráulico de los Frenos
6.- Falla de frenos por falta de mantención
7.- el chofer del camión no recibió instrucción
8.- Chofer de camión fue atropellado por la Grúa Horquilla
9.- Chofer de camión resulto lesionado fractura de cadera
10.- Chófer grúa horquilla sin inducción
11.- El Gerente Presiono al trabajador
12.- No se chequean las señales de Transito
 SOLUCIÓN: ARBOL DE CAUSAS

12 1 4

3 2
8 9
10 6 5

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• Texto
Muchas gracias…