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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Article · January 2021

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Ximena Atilano
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
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 2018
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Revista Mexicana de Nutrición Renal ene-abr 2018; 1(1): 35-44.

Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal

Nutritional management in patients with nephrolithiasis
Ximena Atilano-Carsi.*
*Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. CDMX, México.

Resumen

Múltiples factores influyen en la aparición de litiasis renal, siendo la dieta uno de los más importantes. Se ha asociado el consumo
en exceso de proteínas, sodio, oxalatos e hidratos de carbono refinados, así como un índice de masa corporal (IMC) elevado con un
incremento en la incidencia de cálculos renales. Así mismo, un menor consumo de calcio, líquidos y citratos, favorece la formación de
estos. Simples modificaciones dietéticas pueden alterar las características de la orina, confiriéndole rasgos litogénicos o haciéndola
resistente a la formación de cristales. La dieta debe enfocarse tanto en cambios generales que prevengan la formación de cálculos,
como en modificaciones específicas, dependiendo de la composición de los mismos y del perfil urinario de cada paciente. Es de
especial importancia no restringir el calcio en la dieta, favorecer el consumo de líquidos, frutas y verduras, así como mantener un
peso corporal saludable, moderar la ingestión de proteínas, sodio y oxalatos.

Palabras clave: nefrolitiasis, tratamiento nutricional, calcio, líquidos, oxalatos.

Abstract

Multiple factors influence the occurrence of nephrolithiasis, being the diet one of the most important. There is an association between
overconsumption of protein, sodium, oxalates and refined carbohydrates, as well as a high body mass index (BMI) with an increased
incidence of kidney stones. Also a lower consumption of calcium, citrates and liquids favors the formation of these. Simple dietary
modifications can alter the characteristics of urine, giving lithogenic features or making it resistant to the formation of crystals. The
diet should focus both on general changes to prevent stone formation, such as specific modifications depending on the composition
of the calculi and the urinary profile of each patient. It is especially important not to restrict dietary calcium, encourage fluid intake,
fruits and vegetables and also maintain a healthy body weight, moderate protein, sodium and oxalates intake.

Key words: nephrolithiasis, nutritional treatment, calcium, liquids, oxalates.

LA DIETA COMO FACTOR hospitalizaciones relacionadas con litiasis renal. En el análisis

DE RIESGO EN LA NEFROLITIASIS
Múltiples factores influyen en la aparición de litiasis renal, sien-
do la dieta uno de los más importantes. A finales de los años
setenta, varios estudios asociaron el incremento del consumo
de alimentos con la frecuencia de cálculos renales, siendo uno
de los estudios más representativos el realizado en el Reino
Unido1 entre los años de 1958 y 1976, encontrándose que
el número de hospitalizaciones por litiasis renal aumentaba
conforme lo hacía el gasto en alimentos. De igual manera,
durante el periodo de inflación entre 1970 y 1976, en el que
se redujo el gasto en alimentos, disminuyó el número de
de la dieta de estos periodos, se encontró una relación entre
el consumo de proteínas animales y la aparición de cálculos.1,2
Trinchieri et al,3 encontró que un mayor consumo de
proteína, tanto animal como vegetal, así como de purinas,
se acompañaba de una mayor excreción urinaria de calcio y
oxalato en 64 pacientes formadores de cálculos, mientras que
la disminución de proteínas e hidratos de carbono refinados,
la disminuía.4 Las evidencias sugieren que el aumento en la
calciuria se relaciona de manera estrecha con un aumento
en el consumo de proteínas.
En el Health Professionals Follow-up Study, el consumo
de proteína animal se asoció marginalmente con un mayor

Correspondencia: Ximena Atilano-Carsi. Vasco de Quiroga No. 15, Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14000. CDMX., México.
Correo-e: xime1879@hotmail.com

Recibido: julio 10, 2017 Aceptado: noviembre 21, 2017

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riesgo de formación de cálculos;5 sin embargo, en un análisis
de la misma cohorte tras 14 años, se observó un incremento
en el riesgo asociado a la ingestión de proteínas animales en
hombres con un IMC menor a 25 kg/m2.6
Además de la sugerente relación entre el consumo de
proteínas y la aparición de cálculos renales, existen fuertes
evidencias con relación a la relevancia de otros nutrimentos
como factor de riesgo. Dos grandes estudios epidemiológicos,
llevados a cabo en hombres y mujeres, muestran como facto-
res protectores al calcio y líquidos de la dieta. Los individuos
en los quintiles de mayor consumo de ambos elementos,
presentaban menor riesgo de desarrollar cálculos renales.
Así mismo, en el grupo de mujeres se encontró también
como factor de protección, el consumo de fitatos y en los
hombres el de magnesio y potasio. En cuanto a los factores
de la dieta que influyen negativamente en la aparición de
litos, se ha encontrado el consumo de sucrosa en mujeres y
el de vitamina C, en dosis mayores a las recomendadas para
población sana, en hombres.6,7
Con respecto al peso corporal, en un estudio realizado por
Curhan et al, se encontró que la prevalencia de litiasis renal
aumentaba conforme lo hacía el IMC.8 De igual manera se
ha observado que los sujetos que siguen una dieta baja en
grasas o hipocalórica tienen una disminución en el riesgo de
desarrollar cálculos.9
MANEJO NUTRIOLÓGICO EN LA LITIASIS RENAL
Simples modificaciones dietéticas pueden alterar las caracte-
rísticas de la orina, confiriéndole rasgos litogénicos, o por el
contario, haciéndola resistente a la formación de cristales. La
dieta, consecuentemente, debe enfocarse tanto en cambios
generales que prevengan la formación de cálculos, como en
modificaciones específicas dependiendo de la composición
de los mismos y del perfil urinario de cada paciente.
Los litos encontrados con mayor frecuencia están forma-
dos por oxalato cálcico, debido a lo cual, la mayor parte de
los estudios han sido realizados en pacientes con este tipo
de cálculos, por lo que el tratamiento dietético derivado se
enfoca en dichas alteraciones. No obstante, existen también
recomendaciones dietéticas adecuadas para tratar cálculos
de fosfato cálcico o de urato. Para los cálculos de cistina y
estruvita, pocas son la modificaciones nutricionales que se
pueden hacer para controlarlos, dado su origen metabólico
y genético.
El objetivo de la dieta es conferir a la orina características
anti-litogénicas, a través del control de los factores dietéticos
implicados como calcio, oxalato, proteínas, sodio, citratos,
líquidos, entre otros.
CALCIO
Debido a que el calcio es el elemento más frecuentemente
encontrado en los cálculos y a que la ingestión de este afecta
la calciuria, por muchos años fue una práctica común la limita-
ción de su consumo en cantidades normales en la dieta como
2018
COMENUR
Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
parte del tratamiento de los pacientes con litiasis y, aunque
parecía tener sentido dicha restricción, las investigaciones
indican lo contrario.2,10-12 La reducción de la calciuria es una
meta en el tratamiento de los pacientes; sin embargo, no
debe hacerse a costa de una restricción dietaria de calcio, ya
que un adecuado consumo de este, se asocia con una baja
formación de litos.5-7,13,14
Al comparar el efecto a cinco años de una dieta baja en
calcio (400 mg/d) y una dieta con una cantidad normal de
calcio (1200 mg/d), pero baja en proteína animal y sodio en
pacientes con cálculos de oxalato de calcio e hipercalciuria,
se encontró que, el riesgo de recurrencia fue 51 % menor en
el grupo de pacientes con dieta normal en calcio comparados
con los pacientes con dieta baja en calcio.15 Por lo tanto, un
consumo adecuado de calcio, acompañado de disminución
de sodio y proteínas, parece tener un mayor efecto protector.
Un estudio posterior del mismo grupo de investigación,
en hombres y mujeres con hiperoxaluria, sometidos por tres
meses a una dieta con contenido normal de calcio, baja en
sodio y proteína animal en comparación con una dieta baja en
oxalatos, mostró que la excreción urinaria de calcio y oxalatos
disminuía en aquellos que recibían una dieta con contenido
de calcio normal.16,17
En 22 pacientes con hiperoxaluria, asignados a consumir
300 mg de calcio en cada comida o bien un suplemento de
citrato de calcio, aportando una cantidad similar del mineral,
se observó una disminución de la oxaluria sin aumento de la
calciuria y una simultánea reducción de la sobresaturación de
oxalato cálcico. Se puede decir entonces que, el calcio inge-
rido en todos los tiempos de comida es efectivo en disminuir
la oxaluria y por lo tanto el riesgo de desarrollo de cálculos.18
Las razones por las cuales no se debe restringir el calcio
para el tratamiento de la litiasis renal son diversas, entre las
que se encuentran (figura 1):16,19-21
• Disminución de la absorción intestinal de oxalato: el calcio
y el oxalato se unen en el intestino formando compuestos
no absorbibles. La disminución de calcio dietario condiciona
una menor disponibilidad de calcio intestinal para quelar
oxalato y por lo tanto una mayor cantidad de estos se absor-
ben libremente en el colon y son excretados por la orina.22
• La calciuria no solo se ve afectada por el consumo de
calcio, si no por varios mecanismos, entre los cuales está
el mayor consumo de proteína animal, que conduce al
desarrollo de acidosis metabólica, hiperfiltración y menor
reabsorción tubular de calcio. Por otro lado, la disminución
de la reabsorción tubular de calcio también se afecta por
un mayor consumo de sodio.11,21,23
• La restricción severa de calcio (< 400 mg/día) disminuye
ligeramente la calciuria; sin embargo, provoca
principalmente un balance negativo de dicho elemento,
condicionando como mecanismo homeostático, altas
concentraciones de hormona paratiroidea, lo que favorece
la resorción ósea y el mantenimiento de la calciuria a pesar
del bajo consumo de calcio. La pérdida de calcio óseo,
puede originar osteoporosis, principalmente en mujeres
en el periodo de peri-menopausia.2,20
Rev Mex Nutr Ren 2018; 1(1): 35-44.
 Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal. 37

Escaso
consumo de
1 2 calcio Ca
Ca
Leche Le he
Leche Ca
Ca
calcio cio
calcio Ca
Ca
Resorción ósea Ca
Ca

Sangre
Oxalatos Oxalatos
CaOx CaOx
CaOx CaOx Ox
Ox Ox
CaOx
Ox

CaOx
Ca Ox Ca Ox
Ca Ca Ox
CaOx

Ox

CaOx
Ca Ca Ox Ox
Ca
Ox Ca
Ox
Ox Ox
Ca

CaOx CaOx

Ox Ca

3 Hipercalciuria e hiperoxaluria

Heces

Ca
Ca
Ca

Ca
Ca
H+ H+ Na acidosis Ca
Ca
Ca
H+ Na H
+
Na Ca
Ca Ca
Ca
Hipercalciuria
Sangre Sangre
Figura 1. Determinantes dietéticas y fisiológicas de la hipercalciuria Ca: calcio, Ox: oxalatos, CaOx: oxalatos de calcio, H+: hidrogeniones, Na: sodio. 1: Dieta normal,
2: Dieta con restricción de calcio, 3: Dieta con exceso de sodio.

La restricción de calcio se debe evitar debido a que no hay
estudios que comprueben que esta medida disminuye la recu-
rrencia de cálculos, además induce hiperoxaluria, un balance
negativo de calcio y pérdida ósea, pero principalmente porque
hay otros nutrimentos que ejercen mayor influencia sobre el
desarrollo de cálculos como la proteína, sodio, oxalatos, entre
otros, que se revisarán a continuación.24
OXALATOS
El oxalato urinario es probablemente más importante que el
calcio urinario para la formación de cálculos, debido a que
tan solo se necesitan pequeños incrementos en su excreción
urinaria para aumentar la saturación de oxalato cálcico.21, 25
A pesar de la importancia de la oxaluria en la formación
de cálculos, no se ha identificado al consumo de estos como
un factor de riesgo para la litiasis renal. Además, no hay es-
tudios de intervención en cuanto al manejo de la dieta para
reducir los oxalatos urinarios y la recurrencia de cálculos
como resultado final, probablemente esto se deba a que el
contenido de oxalatos en los alimentos no está bien estable-
cido.26-27 Los estudios indican que el consumo de oxalatos
en la dieta no es diferente entre los pacientes formadores
de cálculos y los individuos sanos; sin embargo, si lo es la
absorción intestinal.27,28 Voss y Chai et al, mostraron que los
pacientes formadores de cálculos con hiperoxaluria tienen
mayor absorción intestinal de oxalatos, lo que contribuye
a la saturación de la orina y el consecuente desarrollo de
cristales.29,30
El consumo de oxalato en la dieta varía de 70 a 930 mg/día,
siendo el consumo promedio 150 mg/día, del cual una parte
es absorbida en el intestino y la restante es degradada por
bacterias intestinales y excretada por las heces.11,21 Durante
mucho tiempo se subestimó la importancia de los oxalatos
dietéticos en el tratamiento de la litiasis, ya que se pensa-
ba que, por su baja absorción a nivel intestinal, aportaban
solo el 10 % de la oxaluria; sin embargo, en años recientes
Holmes et al, mostró que los oxalatos de la dieta pueden
llegar a contribuir hasta en un 50 % a la excreción urinaria
de oxalatos, es decir, que su absorción intestinal es mucho
mayor de lo que se conocía y es un factor de importancia en
el desarrollo de la litiasis cálcica.31 El oxalato urinario puede
derivar tanto de la absorción intestinal como de fuentes en-
dógenas, a saber, del metabolismo de aminoácidos como
la glicina, tirosina, triptófano, fenilalanina e hidroxiprolina o
de la degradación no enzimática del ácido ascórbico en el
medio alcalino intestinal.11,16
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Rev Mex Nutr Ren 2018; 1(1): 35-44. COMENUR

 38
La absorción intestinal no solo depende de la cantidad de
oxalatos presentes en el alimento sino de su solubilidad, así
como del contenido de calcio y/o magnesio.32 La cantidad de
oxalatos que contienen los alimentos no está bien establecida,
pues depende de su biodisponibilidad, el proceso de prepa-
ración, variaciones biológicas, tiempo y método de cultivo y
cosecha de los alimentos, así como el método de análisis.26
La biodisponibilidad de los oxalatos depende de su solubilidad
en el alimento, siendo el oxalato de potasio el más soluble y
los menos insolubles el oxalato cálcico o el oxalato de mag-
nesio. La absorción y excreción entonces, es proporcional
a la cantidad de oxalato soluble y no la cantidad total en los
alimentos. El tipo de preparación culinaria afecta la cantidad
de oxalato soluble, de tal manera que, al hervir los alimentos,
se pierden grandes cantidades del mismo, por lo que puede
ser una buena técnica para disminuir el contenido de oxalatos.
Otro tipo de preparaciones parecen no afectar el contenido
total de dicho elemento.26 Así mismo, otra estrategia útil para
reducir la hiperoxaluria producida por el consumo de alimentos
ricos en oxalato es favorecer el consumo simultáneo de calcio.
El exceso de oxalatos en orina puede resultar también
de un incremento en la producción endógena. Siener et al,
encontró que la dieta de pacientes con y sin hiperoxaluria
no diferían en cuanto al consumo de oxalatos; sin embargo,
identificó al consumo de ascorbato, como determinante de la
oxaluria y a la baja disponibilidad de calcio para ligar oxala-
tos en el lumen intestinal.33 Massey et al, estudió el efecto
de la suplementación de 2000 mg de ácido ascórbico sobre
la oxaluria en pacientes formadores de cálculos y controles
sanos, encontrando que el 40 % de los individuos de ambos
grupos, tenían un aumento del 10 % en la excreción urinaria
de oxalato y en la saturación de la orina.34
En casos de patologías intestinales que cursan con malab-
sorción de grasas, se ha encontrado hiperabsorción de oxalatos,
debido a que las grasas no absorbidas presentes en el lumen
intestinal se unen al calcio, aumentando así la permeabilidad
colónica a oxalatos. En estos pacientes es de especial importan-
cia vigilar la dieta y restringir el consumo de grasas y oxalatos,
con el objetivo de disminuir el riesgo de formación de cristales.2
Debido a la falta de estudios en cuanto a oxalatos dietéticos
y a los resultados dispares de su absorción intestinal, se des-
conoce la relevancia real de los oxalatos alimentarios sobre
la formación de litos. Sin embargo hay un consenso general
sobre la necesidad de restringir ciertos alimentos que se ha
identificado incrementan la oxaluria, así como incluir en todos
los tiempos de comida alimentos ricos en calcio, con el fin de
quelar los oxalatos a nivel intestinal.
PROTEÍNAS
En un trabajo realizado por Giannini35 se estudiaron a 18
pacientes con hipercalciuria idiopática antes y después de 15
días con una dieta hipoproteica de 0.8 g/kg/día de proteína y
955 mg de calcio; encontrándose que disminuyó la excreción
urinaria de calcio, ácido úrico, fosfato, oxalato y aumentó
la de los citratos urinarios, es decir, se redujo el potencial
litogénico de la orina.
2018
COMENUR
Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
Para determinar el efecto de cantidades equivalentes de
proteína animal o vegetal sobre los componentes urinarios y
la precipitación de oxalato cálcico, se llevó a cabo un estudio
en pacientes normocalciúricos, no encontrando diferencias en
relación al calcio, oxalato, citratos e índice de saturación con
los dos tipos de dietas, por lo que los autores concluyen que
dietas con cantidades moderadas de proteínas, ya sea de
origen animal o vegetal, son igual de efectivas en la reducción
del riesgo de formación de cálculos.36 Otros reportes indican
que el riesgo de litiasis renal es menor en aquellas personas
en las que su consumo de proteínas es nulo o muy bajo,
por ejemplo, los vegetarianos, que tienen tres veces menos
riesgo de formar cálculos en comparación con la población
en general;2 sin embargo, esto puede atribuirse, por lo menos
en parte, al elevado consumo de frutas y verduras, que apor-
tan sustancias favorables como potasio, citratos, magnesio,
líquidos, lo cual disminuye la saturación de la orina.20
Una carga de proteínas causa hiperfiltración glomerular,
aumento de calcio, oxalatos, y ácido úrico en la orina, así
como reducción de los citratos y el pH, causando acidosis.11
La carga de ácido producida por las proteínas, requiere
de amortiguadores provenientes del hueso, por lo que se
incrementa la resorción ósea y consecuentemente el calcio
filtrado a través del glomérulo, además la excreción renal de
ácido inhibe la reabsorción de calcio en el túbulo distal.2,11 El
efecto hipercalciúrico de las proteínas es mayor cuando los
aminoácidos sulfurados son sus principales constituyentes,
ya que el sulfato forma complejos con el calcio impidiendo su
absorción a nivel tubular, provocando así hipercalciuria.2,11,21,23
La disminución de la excreción de citratos está asociada con
la acidosis producida por las proteínas, que provoca que haya
una mayor reabsorción tubular de citratos y disminución en
la excreción urinaria de estos.11,21
La ingestión de una dieta con exceso de proteínas princi-
palmente de origen animal se ha asociado con un aumento
en el riesgo de formación de litos, predominantemente
aquellos compuestos de ácido úrico, debido a su contenido
de purinas y al incremento de la uricosuria que producen; sin
embargo, como se ha visto, también causa mayor calciuria
y además puede incrementar la oxaluria, ya que algunos
aminoácidos como la glicina son precursores de oxalato,
de tal manera que el exceso de proteínas no solo afecta a
la formación de cálculos de ácido úrico sino también a los
de oxalato cálcico.11,21,23,37
SODIO
En diversos estudios se ha estudiado la relación entre el
sodio dietético y la formación de cálculos renales. Sakhaee
et al, evaluó la influencia del consumo de sodio sobre la
cristalización en 14 sujetos sanos que participaron en dos
fases de estudio, la primera con una dieta baja en sodio y
la segunda con una dieta alta en este elemento. En la fase
con alto contenido de sodio se incrementó el sodio y calcio
urinario, aumentó el pH y disminuyeron los citratos en orina,
además aumentó la saturación de fosfato de calcio y de urato
monosódico, lo que representa un aumento en el potencial de
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 Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
formación de cálculos.38 En pacientes formadores de cálculos
de oxalato-calcio se encontró una asociación positiva entre
el consumo de sodio y la calciuria.39 En el estudio de Borghi
et al,15 se encontró que los pacientes que seguían una dieta
con contenido normal de calcio y baja en proteínas y sodio,
tenían menor recurrencia de cálculos, sin embargo al ser una
dieta con múltiples cambios, no se puede esclarecer el papel
independiente de cada nutrimento con relación a la formación
de litos, por lo que probablemente los cambios hechos en
conjunto potencialicen el efecto protector.
Los mecanismos por los que el sodio puede incrementar
la calciuria es que tienen sitios de reabsorción comunes.2,21
El sodio y el agua se reabsorben en el túbulo proximal,
provocando la reabsorción pasiva del calcio, un exceso en
la ingestión de sodio y la subsecuente disminución en su
reabsorción, reduce por tanto la reabsorción de calcio.40 Los
pacientes con exceso de calcio en orina tienen una respuesta
calciúrica incrementada al consumo de sodio, por ejemplo un
consumo de 6 g de cloruro de sodio provoca un incremento
de 40 mg en la excreción de calcio en sujetos normales, sin
embargo ese mismo consumo aumenta en 80 mg la calciuria
de pacientes con hipercalciuria.20 Hay que mencionar que
otro tipo de sales de sodio, como el bicarbonato de sodio o
el citrato de sodio, no incrementan la calciuria, debido a su
potencial alcalinizador, por lo que el efecto de la sal de mesa
sobre el calcio en orina depende del contenido de cloro.20
Además del efecto calciúrico, el sodio causa una disminución
en los citratos urinarios, incrementa la saturación tanto del
urato monosódico como de fosfato cálcico.11,23
LÍQUIDOS
Debido a que la nefrolitiasis es una patología en el que uno
de los principales problemas es la concentración de la orina,
es esencial modificar la concentración de los factores litogé-
nicos, ya sea mediante la disminución de los solutos y/o el
incremento del solvente. El incremento del volumen de orina
a más de 2000 ml/día, logrado a través de mayor consumo de
líquidos, disminuye la concentración y el riesgo de formación
de cálculos.14,17,19,41
Los estudios a este respecto muestran resultados coinci-
dentes y positivos. Los pacientes que tienen una tasa menor
de recurrencia de cálculos son aquellos con mayor consumo
de líquidos,24 Curhan y Taylor mostraron en dos grandes cortes
de hombres y mujeres que el consumo de líquidos se asocia a
una reducción en el riesgo de formación de cálculos. 6,7 Fink et
al, encontró en una revisión sistemática que los pacientes con
mayor consumo de agua tenían un 60 % menos de riesgo
de recurrencia.42
El incremento en el consumo de líquidos lleva a un mayor
volumen urinario, disminución en la concentración, reducción
del tiempo de tránsito a través de la nefrona y del tiempo de
contacto con superficies absortivas.11,21,23
Al parecer no solo es la cantidad de líquidos lo que ejerce
un efecto positivo sobre el riesgo de formación sino también
el tipo de bebidas consumidas. Curhan et al,43,44 estudió la
relación entre el consumo de diferentes tipos de bebidas y el
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riesgo de formación de cálculos renales en 45,289 hombres y
81,093 mujeres sanas de entre 40 y 75 años, encontrando que
el riesgo en ambos grupos, por cada 240 ml al día consumidos,
disminuía de la siguiente manera: entre un ocho y 10 % con
el consumo de café (con y sin cafeína), de un ocho a 14 %
con té, 21 % con cerveza y entre 39 y 59 % con vino, por el
contrario el riesgo se incrementó con el consumo de jugo de
manzana en 35 % y de toronja en 37 %. El efecto protector
de estas bebidas puede estar dado por la inhibición de la
hormona antidiurética por el alcohol, en el caso de la cerveza
y el vino, y por la cafeína en el caso del café y té, resultando
en un aumento del volumen y disminución de concentración
de la orina. En el caso del café y té el efecto puede estar
descompensado por el incremento en la calciuria provocado
por la cafeína.43,44 Al respecto de la cafeína, Massey et al,45
estudió el efecto del consumo de esta sobre la composición
de la orina en pacientes formadores de cálculos. Los parti-
cipantes recibieron una carga de cafeína correspondiente a
330-510 ml de café, lo cual resultó en un incremento del calcio
urinario y del índice de saturación, mientras que los oxalatos
permanecieron constantes, a pesar de ser el café una fuente
conocida de estos.
Los mecanismos asociados al incremento del riesgo con
el jugo de manzana y toronja son desconocidos, pero podrían
estar relacionados con el contenido de azúcar.
CITRATOS
La hipocitraturia en los pacientes con litiasis es muy común.
Los citratos son compuestos formados a partir del ácido cítrico
con funciones de inhibición de la cristalización de oxalato y
fosfato cálcico.46
Normalmente se utilizan suplementos de citrato de potasio
para aumentar las concentraciones de éstos en la orina; sin
embargo, este tratamiento suele causar molestias gastroin-
testinales que pueden hacer que el paciente suspenda el
tratamiento,14 por lo que el citrato dietético puede ser una
alternativa a estos suplementos. Las frutas y jugos cítricos
representan una fuente natural de citratos y pueden proveer
cargas de citrato equivalentes a los suplementos.
Se ha estudiado el uso de diferentes jugos de frutas
para el manejo de la hipocitraturia, obteniendo resultados
diversos, principalmente por el contenido de oxalatos y
la carga ácida o alcalinizante que tengan.47 En un trabajo
realizado por Wabner et al,48 se estudió la relación existente
entre el consumo de jugo de naranja y los citratos urinarios,
teniendo como resultado un incremento en la citraturia y el
pH, acompañado también de un aumento en la oxaluria. En
un trabajo posterior se estudió el efecto de limonada en la
concentración de citratos en ocho mujeres y cuatro hom-
bres hipocitratúricos. De los 12 pacientes, once mostraron
un aumento en la excreción de citratos a 204 mg/día y en
siete de estos fue mayor a 320 mg/día, sin presentar ningún
aumento en los oxalatos urinarios.49 Kang et al,50 comparó
el consumo de limonada contra el uso de citrato de potasio
para el tratamiento de hipocitraturia en 22 pacientes, com-
probando que ambos tratamientos incrementaban signifi-
2018
COMENUR
 40
cativamente los citratos urinarios; sin embargo, el aumento
era más marcado en el grupo que recibía citrato de potasio.
No se observó aumento de los oxalatos a diferencia de lo
observado en otros estudios en los que la intervención se
basó en jugo de naranja. La diferencia entre los dos tipos
de tratamiento se deba probablemente a que la cantidad de
citrato administrada por medio de la limonada era menor a la
del tratamiento farmacológico, además el citrato de potasio
no solo potencia la excreción renal de citratos sino que los
oxida a bicarbonato, con el consecuente aumento de pH de la
orina, a diferencia de la limonada que representa una carga
ácida importante. De cualquier manera, la limonada puede
ser una buena alternativa para pacientes hipocitratúricos que
no toleran el tratamiento con citrato de potasio, es importante
aclarar que debido a su bajo pH, la limonada puede no ser
adecuada en pacientes con cálculos de ácido úrico, en los
que el objetivo es alcalinizar la orina.50
Haleblian et al, 51 llevó a cabo un estudio de la
concentración de citratos en diferentes tipos de bebidas
y jugos de fruta que pudieran ser utilizados como
sustituto o complemento al tratamiento farmacológico
de la hipocitraturia. El jugo de limón tiene una de las
concentraciones más altas de citratos y fue usado
como estándar para comparar el resto de las bebidas y
clasificarlas en alto, medio y bajo contenido en citratos.
Dentro de las bebidas con alto contenido de citratos se
encontraron el jugo de naranja, piña y limonada “comercial”,
las de contenido medio fueron el jugo de arándano y la
limonada “casera”, por último, dentro de las de bajo
contenido de citratos se encontraron bebidas comerciales
sabor limón de bajas calorías. Se calculó el volumen
de bebida necesaria para administrar una cantidad
equivalente a las dosis comúnmente prescritas de citrato
de potasio (40 - 60 mEq/día), de tal manera que son
necesarios entre 268 y 403 ml de jugo de naranja al día
y entre 752 y 1128 ml de limonada al día. El resto de las
cantidades necesarias varían según el tipo de bebida
y su concentración de citratos, es de hacer notar que
aunque hay bebidas comerciales que pueden aportar
mayor cantidad de citratos, su contenido calórico y de
hidratos de carbono es mayor, por lo que sería imprudente
administrarlas continuamente, a diferencia del jugo de
naranja y principalmente la limonada, en los que la mayor
parte de su contenido calórico depende de la cantidad y
tipo de endulzante utilizado. 51
Por lo anterior, se puede decir que tenemos dos
buenas opciones dietéticas para el tratamiento de la
hipocitraturia, el jugo de naranja natural y la limonada
casera, que en comparación con otras bebidas pueden
ser tomadas diariamente como parte de la totalidad de los
líquidos necesarios, sin aportar un exceso de calorías,
principalmente si son endulzadas con edulcorantes.
FIBRA
Se ha encontrado el consumo de fibra, específicamente
de fitatos, como un factor protector ante el desarrollo de
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Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
cálculos renales, con una disminución del 37 % del riesgo
en mujeres jóvenes 7 y de entre 20 y 40 % de acuerdo al
quintil de consumo en mujeres postmenopáusicas. 52 La
excreción urinaria de fitatos es notablemente menor en
pacientes formadores de cálculos de oxalato cálcico en
comparación con sujetos sanos, lo que sugiere, que es un
factor que influye considerablemente en la formación de
cálculos, debido a que los fitatos de la dieta contribuyen
significativamente a su excreción. Dicha anormalidad pue-
de ser corregida mediante un incremento en su ingestión.53
Los mecanismos de acción por los cuales los fitatos
disminuyen el riesgo de litos es que son inhibidores de
la cristalización de oxalato y fosfato de calcio y además
ligan al calcio intestinal y previenen su absorción. 41, 53 No
cualquier tipo de fibra puede ser útil para el tratamiento de
estos pacientes, de hecho el salvado de trigo es la fibra
que mayor cantidad de oxalatos tiene y puede producir
hiperoxaluria; sin embargo, otras fuentes como el salvado
de soya o maíz y los vegetales tienen un menor contenido
de oxalato. 23
HIDRATOS DE CARBONO
La ingestión de hidratos de carbono se ha asociado a
un incremento en el riesgo de formación de cálculos. Se
ha observado que una carga de glucosa condiciona un
aumento en la calciuria tanto en sujetos sanos como en
formadores de cálculos, siendo más pronunciada en estos
últimos. Al parecer el incremento en el calcio urinario se
relaciona con la cantidad y tipo de hidratos de carbono
ingeridos.20 El consumo de sucrosa se ha asociado con un
mayor riesgo de nefrolitiasis en mujeres 7 pero no en hom-
bres.6 De igual manera, se observó que a mayor consumo
de fructosa, el riesgo de formación de cálculos aumentaba
en más del 20 %, particularmente si se acompañaba de
un bajo consumo de magnesio. El consumo de hidratos
de carbono diferentes a la fructosa no se asociaba con
un riesgo elevado. 54
El incremento de la calciuria provocado por los hidratos
de carbono puede estar mediado por la acción de la insu-
lina, ya que esta reduce la reabsorción tubular de calcio.
Así mismo, la fructosa promueve tanto incremento en la
concentración plasmática y urinaria de ácido úrico como
disminución en la sensibilidad a la insulina, lo que a nivel
renal se traduce en un menor pH urinario, lo cual es un
factor de riesgo conocido para el desarrollo de cálculos
de ácido úrico. 54
MAGNESIO
Un adecuado consumo de magnesio protege contra la apari-
ción de cálculos,6 ya que se une en el intestino a los oxalatos,
reduciendo su absorción y excreción. La combinación de
magnesio y citrato es más efectiva que el consumo aislado
de magnesio y puede inhibir la nucleación, crecimiento y
agregación de cristales de oxalato y fosfato cálcico.55
Rev Mex Nutr Ren 2018; 1(1): 35-44.
 Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
ENERGÍA Y MACRONUTRIMENTOS
El contenido calórico de la dieta para pacientes con litiasis
renal debe establecerse según necesidades individuales, no
es necesaria una restricción a menos que exista sobrepeso
u obesidad, en cuyo caso la pérdida de peso sería benéfica,
siempre y cuando se haga a través de una dieta equilibrada.
El consumo de proteínas, ya sea de origen animal o vegetal,
debe ser el recomendado para los adultos sanos, es decir
1 g/kg/día, evitando el exceso de proteínas, como dietas con
restricción de estas, ya que no se ha demostrado un beneficio
en la disminución de su consumo.14,36
En cuanto a los hidratos de carbono y lípidos se deben
seguir las recomendaciones de una dieta equilibrada,
controlando tres aspectos importantes:
• Los hidratos de carbono suministrados deben ser en su
mayoría complejos, evitando consumir alimentos ricos en
fructosa como bebidas gaseosas endulzadas y jugos de
frutas comerciales; sin embargo, no es conveniente res-
tringir para tal efecto el consumo de frutas, ya que estas
aportan vitaminas, minerales, fibra y sobretodo grandes
cantidades de citratos, que como se ha revisado, son útiles
en el tratamiento y prevención de los cálculos.54,56
• Recomendar una cantidad adecuada de fibra, principal-
mente de ácido fítico, cuidando el consumo de salvado de
trigo por su alto contenido de oxalatos.
• En pacientes con síndromes de malabsorción de grasas
(enfermedad de Crohn, síndrome de intestino corto, enfer-
medad celiaca, bypass gástrico o yeyunoileal, entre otros),
la cantidad de lípidos y oxalatos aportados por la dieta debe
ser menor con el fin de que no aumente la permeabilidad
colónica a estos últimos.16
En el cuadro 1 se muestran las recomendaciones
dietéticas generales para el tratamiento de la litiasis renal.
MICRONUTRIMENTOS
Uno de los principales micronutrimentos que hay que vigilar
en la dieta es el calcio, su consumo debe de ser entre los
1,000 a 1,200 mg al día,19,22 y se debe tener especial cuidado
en ingerirlo con otros alimentos o bien en todos los tiempos
de comida, para disminuir la absorción de oxalatos y por
lo tanto la calciuria y oxaluria. Si la cantidad necesaria de
calcio no puede ser alcanzada mediante el consumo de
alimentos se pueden utilizar suplementos de calcio, siempre
y cuando sean tomados con los alimentos.18,26 El paciente con
nefrolitiasis que desea tomar suplementos de calcio debe ser
monitorizado, si la calciuria y la saturación urinaria aumentan
durante el periodo de uso del suplemento, este debe ser
descontinuado.40,41 El consumo de oxalatos es un asunto de
suma importancia ya que están ampliamente distribuidos en
los alimentos, lo cual hace difícil su restricción. Debido a esto
la principal meta al respecto es, preferiblemente, reducir los
alimentos con alto contenido de oxalatos en vez de limitar
todos aquellos alimentos que los contengan, así como
Rev Mex Nutr Ren 2018; 1(1): 35-44.
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Cuadro 1. Recomendaciones nutricionales generales.19,26,36,57
Nutrimento Recomendaciones
Hidratos de carbono 60 - 65 % de las calorías totales
Mayor proporción de complejos
Lípidos 25 - 30 % de las calorías totales
Proteínas 1 g/kg/día. Origen vegetal y/o animal
Calcio 1,000 - 1,200 mg/día, de los cuales:
200 - 250 mg por cada tiempo de comida
Oxalatos 40 - 50 mg/día.
Evitar alimentos ricos en oxalatos
Sodio 100 mEq o 2,300 mg/día
Citratos Consumo de frutas cítricas, especialmente
limonada y/o naranjada
Líquidos > 2,500 ml/día
Fibra Aumentar consumo de fibra baja en
oxalatos, frutas y verduras
Magnesio Recomendación diaria para adultos sanos
Vitamina C Recomendación diaria para adultos sanos
No consumir suplementos
incorporar en todos los tiempos de comida, por lo menos
un alimento rico en calcio. La recomendación es restringir el
consumo a menos de 40 o 50 mg al día.19, 26,32 Los alimentos
con más alto contenido de oxalato, que deben ser eliminados
de la dieta de los pacientes por incrementar la oxaluria, se
enumeran en el cuadro 2. El consumo de sodio debe limitarse
a 2,300 mg/día,22 contemplando tanto la sal de mesa como el
sodio contenido en los alimentos, principalmente en alimentos
precocinados o enlatados. El apego a la dieta hiposódica
mejora con el uso de especias y hierbas de olor.57,58 El potasio,
magnesio y vitamina C deben consumirse en las cantidades
necesarias para alcanzar las recomendaciones diarias de
los adultos sanos, no se recomienda utilizar suplementos
de ácido ascórbico ya que la respuesta individual a estos no
es predecible pudiendo incrementar la síntesis endógena de
oxalatos y contribuir al aumento de la oxaluria.34,41
LÍQUIDOS Y CITRATOS
Debido a que el consumo de líquidos es un componente prio-
ritario en la prevención de la litiasis renal, es necesario que se
ingieran líquidos suficientes para formar al menos dos litros
de orina, lo cual se logra con alrededor de 2,500 ml en clima
frío y hasta 3,000 - 3,500 ml en periodos de calor, debido a las
pérdidas de agua corporal en forma de sudor.16 El agua debe
ser el líquido de preferencia; sin embargo, hay otras bebidas
que pueden ser utilizadas como parte de la meta de consumo
de líquidos, sin que sustituyan al agua, como vino, cerveza,
café e infusiones, en cantidades moderadas.16,19 Es importante
evitar el consumo de jugo de manzana y toronja debido a que
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Cuadro 2. Otras recomendaciones nutricionales en litiasis.20,26,60,61
Nutrimento Recomendación
Oxalatos Evitar consumo
Sodio oculto Disminuir su consumo
Fitatos Incrementar el comsumo, cuidando el contenido
de oxalatos*
Cuadro 3. Recomedaciones nutricionales específicas.11,41,57,58,61
Tipo de cálculo Modificación nutricia
Calcio-oxalato Adecuado consumo de calcio: 1,000 - 1,200 mg/día
¤ alimentos ricos de oxalato
Consumo moderado de proteínas
¤consumo de sodio
£citrato: limonada-naranjada
£consumo de líquidos: > 2,500 ml/día
Calcio-fosfato Adecuado consumo de calcio 1,000 - 1,200 mg/día
¤alimentos ricos en oxalato
£citrato: evitar jugo de naranjada
£consumo de fitatos
£consumo de líquidos: > 2,500 ml/día
Ácido úrico £consumo de líquidos
£citratos: evitar limonada, consumo de frutas y
verduras
¤consumo de proteínas y purinas
£consumo de líquidos: > 2,500 ml/día
Evitar bebidas alcohólicas
Cistina £consumo de líquidos: > 4,000 ml/día
¤consumo de sodio
£citratos: consumo de frutas y verduras
Estruvita £consumo de líquidos : > 3,000 ml/día
£citratos: consumo de frutas y verduras
aumentan el riesgo de formación de cálculos.43,44 En cuanto
al consumo de citratos, hay jugos de frutas, específicamente
limón y naranja por ser las más estudiadas y accesibles, que
tienen cantidades significativas de ácido cítrico, que pueden
contribuir al aumento de la citraturia así como al volumen de
orina, por lo que es recomendable incluirlas como parte del
consumo de líquidos diario.14 Los pacientes con cálculos de
urato deben evitar el consumo de limonada ya que representa
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Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
Fuente
Espinacas, nueces, té negro, chocolate, betabel, fresas, salvado de
trigo y ruibarbo
Vegetales en conserva, puré de tomate, queso, anchoas, embutidos,
botanas, comida rápida, sopas listas para comer
Salvado de trigo*, cereales enteros, leguminosas, nueces
una carga ácida que disminuye el pH urinario y favorece la
aparición de cálculos,50 de igual manera los formadores de
cálculos de fosfato de calcio no deben consumir jugo de na-
ranja porque alcaliniza la orina.59
Las recomendaciones dietéticas específicas según el tipo
de cálculos se muestran en la cuadro 3.
CONCLUSIONES
La influencia de la dieta en la litiasis renal es mucho más
compleja de lo que parece, ya que existen diversas inte-
racciones entre diferentes nutrimentos, lo que provoca
cambios en diversos parámetros urinarios.
Es muy importante que se tomen en cuenta múltiples aspectos
en el manejo nutriológico del paciente con litiasis renal:
• Peso corporal: mantener un peso corporal correspondiente
a la normalidad de acuerdo al IMC (19.5 - 25 kg/m2).
• Calcio dietético: favorecer un adecuado consumo
de calcio en la dieta (1,000 - 1,200 mg/día) distribuido
homogéneamente en todos los tiempos de comida.
• Oxalatos dietéticos: restringir alimentos que elevan la
oxaluria como las espinacas, betabel, fresas, chocolate,
salvado de trigo, té y nueces, así como asegurar el
consumo de alimentos ricos en calcio en cada tiempo de
comida.
• Proteína dietética: asegurar que la dieta no provea más
de 1 g/kg/día de proteína con un buen aporte de proteínas
de origen vegetal.
• Sodio dietético: evitar dietas ricas en sodio y asegurar
un consumo máximo de 2,300 mg/día de este elemento.
Eliminar alimentos industrializados y bebidas para
deportistas.
• Líquidos: mantener una correcta hidratación mediante el
consumo de por lo menos 2,500 ml de agua al día. Alentar
la hidratación a base de agua y evitar bebidas carbonatadas
o con grandes cantidades de azúcares y/o electrolitos.
• Citratos dietéticos: favorecer el consumo de cantidades
suficientes de frutas, verduras y limón de acuerdo al
requerimiento energético de cada paciente.
Rev Mex Nutr Ren 2018; 1(1): 35-44.
 Atilano-Carsi X. Manejo nutriológico en el paciente con litiasis renal.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación. Ninguna.
Conflicto de interés. Los autores declaran no tener con-
flicto de intereses.
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