Guia Rinitis

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GUA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO SOBRE RINITIS ALRGICA

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre RINITIS ALRGICA
Autora:
Mara Isabel Baena Parejo Doctora en Farmacia Master en Salud Pblica y Administracin Sanitaria Experto en Seguimiento Farmacoteraputico Experto en Epidemiloga e Investigacin Clnica Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad. Granada.
Editora:
Mara Jos Faus Dder Doctora en Farmacia Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.
A pesar de que esta gua incluye en su ttulo el Seguimiento Farmacoteraputico de un problema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la Atencin Farmacutica a una enfermedad. El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una visin limitada de sus necesidades y aspiraciones en salud. Esta gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente. La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamentos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obtendrn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para intentar resolver los PRM. Por lo tanto, esta gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de calidad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales de la salud.
Coordinador de esta edicin:

Emilio Garca Jimnez Doctor en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada. Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN: 84-608-0241-8 Depsito Legal: B-5088-05
CONTENIDO
1. FISIOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1 Qu es una reaccin alrgica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2 Tipos de enfermedad alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3 Las rinitis como problema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.4 Tipologas de rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4.1. Rinitis infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4.2. Rinitis alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.4.3. Rinitis ocupacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.4.4. Rinitis no alrgicas ni infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.5 Caractersticas de la rinitis alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.5.1. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.5.2. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.5.3. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2. TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Objetivo del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Tratamiento no farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1. Frmacos de utilidad en la rinitis alrgica y su eficacia sobre cada sntoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.1. Antihistamnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.2. Simpaticomimticos. Los descongestionantes . . . . . . 2.3.1.2.1. Descongestionantes tpicos . . . . . . . . . . . 2.3.1.2.2. Descongestionantes orales . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3. Agentes antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3.1. Corticosteroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.3.2. Estabilizantes de los mastocitos o cromonas 2.3.1.3.3. Leucotrienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1.4. Anticolinergicos antimuscarnicos . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Fuerza de la evidencia en el tratamiento de la rinitis alrgica . . . . . . . 2.6 Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Algoritmo de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Tratamiento en otras rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 La rinitis alrgica en otras condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO EN RINITIS ALRGICA 3.1 Mtodo Dder para el Seguimiento Farmacoteraputico . . . 3.2 Los objetivos clnicos en el paciente con rinitis alrgica . . . . 3.3 Problemas relacionados con los medicamentos en pacientes con rinitis alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1. Los problemas de necesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2. Los problemas de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3. Los problemas de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 14 14 15 15 15 20 20 21 22 22 24 25 25 26 27 27 28 29 29
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3.3.4. Efectos adversos e interacciones en el tratamiento de la rinitis alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4.1. Antihistamnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4.2. Descongestionantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4.3. Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4.4. Anticolinergicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4.5. Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. CONSEJOS PARA EL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5. BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre LCERA PPTICA
1. FISIOPATOLOGA
1.1. QU ES UNA REACCIN ALRGICA?
Una reaccin alrgica realmente es una respuesta anormal que se manifiesta en algunas personas frente a sustancias perfectamente toleradas por el resto de las personas y son producto de varios eventos que ocurren en el sistema inmunolgico, el cual sirve como mecanismo de defensa del cuerpo contra las innumerables sustancias que estn presentes en el aire que se respira, los alimentos que se comen y las cosas que se tocan. Dentro de este inmenso grupo de materiales, el trmino alergeno se refiere a cualquier sustancia que pueda detonar una respuesta alrgica. Los alergenos comunes incluyen el polen, el moho, la caspa de animales o caros del polvo en el hogar. Los anticuerpos circulan en el flujo sanguneo y estn presentes casi en todos los lquidos corporales y ayudan a neutralizar a los alergenos. Las personas con alergias tienen un anticuerpo llamado Inmunoglobulina E o IgE. Cuando los alergenos entran por primera vez al cuerpo de una persona predispuesta a las alergias, ocurren una serie de reacciones y se producen anticuerpos IgE especficos del alergeno. Despus de la produccin de IgE, estos anticuerpos viajan a clulas llamadas mastocitos, las cuales abundan particularmente en la nariz, ojos, pulmones y el sistema gastrointestinal. Los anticuerpos IgE se adhieren a la superficie de los mastocitos y basfilos, que actan frente a su alergeno respectivo. Cada tipo de IgE tiene capacidad para actuar de forma especfica frente a un solo tipo de alergeno. Es por eso que algunas personas slo son alrgicas a la caspa de los gatos (nicamente tienen los anticuerpos IgE especficos para la caspa de gato) y otras parecen ser alrgicas a todo (tienen muchos ms tipos de anticuerpos IgE.) La siguiente vez que una persona entra en contacto con los alergenos a los que es sensible, estos son capturados por el IgE. Esto inicia la liberacin de mediadores qumicos como la histamina y otras sustancias qumicas de los mastocitos. Estos mediadores producen los sntomas de una reaccin alrgica, como son la inflamacin de tejidos, estornudos, sibilancia, tos y otras reacciones. La reaccin alrgica normalmente contina y as esos mediadores recin liberados reclutan a otras clulas inflamatorias para que acudan a ese lugar, dando como resultado inflamacin adicional. Muchos sntomas de la enfermedad alrgica crnica (inflamacin, moco excesivo e hipersensibilidad a estmulos irritantes) son resultado de la inflamacin de tejidos debido a la exposicin continua a alergenos.
1.2. TIPOS DE ENFERMEDAD ALRGICA

La existencia de anticuerpos IgE es comn en todas las formas de enfermedad alrgica. Pero los sntomas fsicos difieren dependiendo del tipo de mediador liberado y dnde actan. Cuando una persona con alergia empieza a experimentar sntomas, las preguntas clave son: Cules son los alergenos que causan la reaccin? Cundo y cunto se est expuesto a esas sustancias? Las principales enfermedades alrgicas incluyen: Rinitis alrgica Conjuntivitis alrgica Asma extrnseco Dermatitis atpica y de contacto Urticaria alrgica Reacciones alrgicas severas a sustancias como alimentos, medicamentos y veneno de himenpteros Los sntomas de la rinitis alrgica, se comentarn posteriormente por ser motivo de esta Gua. De forma similar a la rinitis alrgica, la conjuntivitis alrgica ocurre cando los ojos reaccionan a alergenos con sntomas de enrojecimiento, comezn e hinchazn. Los sntomas de la dermatitis atpica, tambin llamada eczema atpico, a menudo son resultado de la exposicin de la piel a alergenos. Los sntomas de la dermatitis incluyen comezn, enrojecimiento, descamacin y despellejamiento de la piel. Los sntomas empiezan en la infancia en el 80% de las personas con dermatitis atpica. La dermatitis a menudo antecede a otros desrdenes alrgicos: ms del 50% de las personas con dermatitis atpica tambin sufren de asma. La urticaria, otra reaccin alrgica de la piel, se caracteriza por ronchas rojas que pueden aparecer en grupos y ser grandes o pequeas. La urticaria a menudo es causada por infeccin, ciertos alimentos o medicamentos. Los alimentos comnmente relacionados con la urticaria incluyen las nueces, los tomates, los mariscos y las fresas y moras. Los medicamentos incluyen penicilina, sulfamidas, medicamentos anticonvulsivos, fenobarbital y aspirina. El asma es una enfermedad pulmonar crnica que se caracteriza por la tos, tirantez en el pecho, falta de aire y sibilancias. La rinitis alrgica se considera un factor de riesgo para la aparicin del asma: hasta el 78% de las personas con asma tambin tienen rinitis alrgica. Cuando una persona sufre de sntomas de asma, los conductos respiratorios inflamados se encogen de modo que es ms difcil respirar a travs de los conductos de aire ms estrechos. El asma tambin puede presentarse como resultado de otros estmulos, como infecciones en las vas respiratorias o exposicin a irritantes.
Las personas con alergias a alimentos especficos pueden tener reacciones graves y que podran poner su vida en riesgo si los consumen. Las causas ms comunes de la alergia a los alimentos son los frutos secos, los mariscos y las fresas, aunque hay otros alimentos implicados (huevos, leche de vaca, pescados...). Muchos de los nios con estas alergias pueden perder su sensibilidad a ciertos alimentos especficos a travs del tiempo. Los alimentos y otros alergenos, incluyendo los medicamentos como los betalactmicos, los AINES y otros, as como el veneno de himenpteros, pueden provocar una reaccin alrgica sistmica grave llamada anafilaxis. La anafilaxis es causada por inflamacin en todo el cuerpo y puede involucrar varios sistemas orgnicos. Los sntomas de anafilaxis incluyen una sensacin de calor, rubor, cosquilleo en la boca o una irritacin con comezn y enrojecimiento. Otros sntomas pueden incluir sensacin de mareo, falta de aire, estornudos graves, ansiedad, vmitos, diarrea y relajacin de esfnteres. En casos graves, los pacientes pueden experimentar una disminucin de la presin sangunea que da como resultado prdida de conciencia y shock. Sin tratamiento inmediato con una inyeccin de epinefrina (adrenalina), la anafilaxis puede ser fatal.
1.3. LAS RINITIS COMO PROBLEMA DE SALUD

La inflamacin de la mucosa nasal o RINITIS, es una situacin que se caracteriza por una serie de manifestaciones entre las que pueden sealarse la congestin nasal, los estornudos, la rinorrea o el prurito. En definitiva, la rinitis es una situacin clnica que se caracteriza por uno o ms de los sntomas que se acaban de referir. No obstante, esta situacin clnica se puede acompaar de sntomas oculares, ticos y farngeos. La etiologa de la rinitis es bastante diversa; as hay causas de carcter alrgico, causas infecciosas, causas farmacolgicas, causas hormonales, causas ocupacionales y otros factores. La rinitis es un problema de salud que no debe ser considerado como una enfermedad trivial ya que sus sntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas o deterioro cognitivo, entre otros. En el mbito peditrico, en aquellos nios con sntomas no controlados se pueden ocasionar alteraciones del sueo y problemas de aprendizaje escolar. La rinitis es un problema de salud que puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias cmo son la sinusitis, el asma o la otitis media. La ms comn de las rinitis es la rinitis alrgica.
1.4. TIPOLOGAS DE RINITIS

Las rinitis, en funcin de su etiologa, se pueden clasificar de la siguiente forma: 1.4.1. Rinitis infecciosas Las rinitis infecciosas pueden ser bien de carcter viral o bien de carcter bacteriano; generalmente, las rinitis infecciosas agudas son debidas a infecciones virales. Las rinitis bacterianas presentan como sintomatologa ms comn una rinorrea purulenta, dolor facial con sensacin de presin, as como derrame postnasal con tos; sntomas especficos que las diferencian de otro tipo de rinitis. 1.4.2. Rinitis alrgica
La rinitis alrgica es un problema de salud que se caracteriza por una reaccin inmunolgica mediada por IgE en la mucosa nasal, desencadenada por aeroalergenos. Aunque puede researse que de forma habitual, las rinitis alrgicas se diferenciaban en rinitis estacionales y rinitis permanentes o perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificacin (ARIA, 2001) con dos grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente, las cuales a su vez, segn su gravedad pueden ser leves, moderadas y graves. Las rinitis alrgicas intermitentes son aquellas situaciones clnicas cuyos sntomas estn presente menos de cuatro das a la semana o menos de cuatro semanas. Las rinitis alrgicas persistentes son aquellas situaciones clnicas en las que por el contrario, los sntomas estn presentes ms de cuatro das a la semana y durante ms de cuatro semanas. En funcin de la gravedad, debe sealarse que son consideradas de carcter leve si no alteran ni el sueo, ni las actividades diarias y cotidianas, ni el deporte, ni el trabajo habitual o las activiades escolares. Sin embargo, son rinitis alrgicas moderadas o graves cundo alteran una o ms de las actividades citadas. Los alergenos son habitualmente los inhalantes domsticos, especialmente caros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), el epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), las esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc) y los plenes. En las intermitentes es ms comn la alergia a plenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a caros y animales domsticos.
1.4.3. Rinitis ocupacionales Este tipo de rinitis se caracterizan por ser situaciones clnicas que se desencadenan generalmente como una respuesta a un agente que est presente en el lugar del trabajo y en las que a veces puede haber reaccin alrgica. Las rinitis ocupacionales pueden ser causadas por animales de laboratorio, ltex, graneros, maderas y diversos agentes qumicos. 1.4.4. Rinitis no alrgicas ni infecciosas En este grupo de rinitis no alrgicas ni infecciosas, se incluyen diversas posibilidades: A.- Las rinitis inducidas por medicamentos, que pueden estar causadas por medicamentos muy diversos; as pueden citarse, los betalactmicos, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, la reserpina, la clorpromazina, la guanetidina, la metildopa, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la fentolamina. Hay que sealar que el trmino de rinitis medicamentosa slo debe ser aplicado a aquella situacin condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales. B.- Las rinitis que pueden ser inducidas por hormonas y que aparecen en situaciones de embarazo, menopausia o en alteraciones endocrinas (ejemplo en hipotiroidismo). C.- Las rinitis que son inducidas por comidas o bebidas alcohlicas por mecanismos no alrgicos de carcter desconocido y que se denominan rinitis gustatorias. D.- Las que son desencadenadas por situaciones de stress o de estimulacin sexual y que se denominan rinitis emocionales. E.- Las rinitis atrficas en las que se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la presencia de obstruccin, abundantes costras e hiposmia. F.- Las rinitis vasomotoras que tienen una hiperrespuesta nasal ante cambios de temperatura, al humo del tabaco o a fuertes olores, en las que se intensifican los sntomas. G.- Las rinitis no alrgicas o intrnsecas con sndrome de eosinofilia (NARES), que se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal as como sntomas permanentes en los que sistemticamente hay pruebas alrgicas negativas.
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1.5. CARACTERSTICAS DE LA RINITIS ALRGICA

1.5.1. Epidemiologa La rinitis alrgica estacional representa el 45% de las rinitis y el 57% de las rinitis alrgicas vistas en las consultas de alergia; es una enfermedad frecuente ya que alrededor de un 20% de la poblacin presenta test cutneo positivo y cerca de un 10% presenta sntomas, mientras que slo alrededor de un 5% recibe tratamiento. Esta enfermedad tiende en general a persistir indefinidamente una vez que han aparecido los sntomas clnicos, aunque la severidad de stos puede variar de ao a ao dependiendo de la cantidad de polen liberado y de la exposicin del paciente durante la estacin polnica especfica; no obstante, un pequeo porcentaje (alrededor del 8%) puede presentar remisiones clnicas espontneas; por el contrario, entre un 7% y 30% de los pacientes puede terminar desarrollando asma bronquial. 1.5.2. Clnica La enfermedad presenta sntomas que muchas veces son estacionales, apareciendo slo durante la poca de polinizacin de aquellos plenes a los cuales el paciente est sensibilizado. As, para los alrgicos a las gramneas, los meses ms severos corresponden a los meses de abril a junio, aunque pacientes muy sensibilizados pueden presentar ya sntomas los das soleados a partir del mes de febrero. En este perodo es caracterstico que los pacientes empeoren con las salidas al campo y que mejoren en los das lluviosos (aunque no siempre), e incluso que lleguen a estar asintomticos si se desplazan a lugares costeros (donde la incidencia atmosfrica de plenes es baja). Los sntomas que aparecen son los siguientes: a) Sntomas nasales: suelen aparecer obstruccin, rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos y ocasionalmente, cefaleas, dolor facial y epistaxis; estos sntomas pueden ser uni o bilaterales. b) Sntomas otorinolaringolgicos: puede aparecer tanto hipoacusia como otalgia, disfona o molestias farngeas, entre otras. c) Sntomas asociados: es frecuente que se asocien tanto prurito ocular, como tos o expectoracin, entre otros.
1.5.3. Diagnstico de la rinitis alrgica Este es un aspecto que forma parte de la competencia profesional de los mdicos pero, a ttulo informativo se comentar que a veces, pueden aparecer como elementos desencadenantes de los sntomas, situaciones como son los cambios de temperatura, una comida, la realizacin de un esfuerzo, la exposicin al alergeno, etc. Es conveniente proceder a la valoracin de la afectacin de la rinitis en el paciente a su calidad de vida, al desarrollo de su ciclo normal de sueo, as como a su actividad laboral o escolar. Para determinar su posible origen, se deben analizar antecedentes personales tales como si el paciente toma medicamentos en general y en concreto, tratamientos hormonales o uso de b-bloqueantes, coexistencia con otras enfermedades como dermatitis atpica, otitis, sinusitis o asma, antecedentes a exposiciones laborales o ambientales y ocio. Finalmente, resear la importancia de evaluar antecedentes familiares, principalmente de rinitis, asma y dermatitis atpica. La exploracin fsica debe contemplar inspeccin nasal para valorar posibles desviaciones o existencia de surco nasal transversal. Asimismo, una exploracin tica, ocular, pulmonar y de la piel se hacen necesarias. Los exmenes complementarios se han de abordar si hay sospecha diagnstica que requiera su confirmacin. En este sentido, se pueden citar: Pruebas alrgicas: Se pueden citar los tests cutneos, el estudio de IgE especfica, los Tests de provocacin conjuntival y/o nasal o la Citologa nasal. Pruebas radiolgicas: Placas radiolgicas para buscar patologa pulmonar asociada y en ocasiones TAC de senos. Tcnicas rinomtricas: para determinar la permeabilidad de las fosas nasales, para valorar posible tratamiento quirrgico.
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Manejo dignstico de la rinitis alrgica. Algoritmo
Anamnesis. Exploracin Clnica
Sospecha etiologa estructural
Sospecha etiologa alrgica
Sospecha etiologa no alrgica
Dudosa etiologa alrgica
Deriva ORL
Considerar pruebas alrgicas Iniciar tratamiento
Causa evidente Si Tratamiento etiolgico Tratamiento sintomtico No
Realizar pruebas alrgicas
(+)
(-) Iniciar tratamiento
Tratamiento sintomtico
Algoritmo teraputico Rinitis alrgica
Valorar respuesta 2-6 semanas
Si Fallo terapia: Considerar dignostico Valorar tcnica de empleo medicacin Cambio teraputico (dosis/cambio medicacin) Derivar a ORL
Fuente: Gua Romero Snchez, E. et al. Guas clnicas 2003; 3 (5) disponible en http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp Algoritmo teraputico en Pag.28. ORL= Otorrinilaringologa.
Signos/ Sntomas sugieren etiologa estructural Obstruccin unilateral Rinorrea unilateral Hiposmia o anosmia Algias faciales Epistaxis Deformidad facial Hipoacusia unilateral Traumatismo Adenopatas cervicales
Causas estructurales Desviacin septal Cuerpo extrao nasal Angiofibroma Tumor naso-sinusal Tumor de cavum Fstula LCR Obstruccin unilateral Rinorrea y obstruccin unilateral Obstruccin y epistaxis Dolor, deformidad, obstruccin y epistaxis Obstruccin, otalgia y adenopatas Licuorrea unilateral
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Signos/Sntomas que sugieren etiologa alrgica Prurito en ojos, nariz, paladar, odos Rinorrea acuosa Estornudos Sntomas estacionales Sensibilidad a alergenos especficos (polvo, animales, polen) Historia familiar Coexistencia de asma o eccema
Signos/ Sntomas que sugieren etiologa no alrgica Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc. Desencadenante tras medicacin o trastorno hormonal Historia de test negativos Abuso de vasoconstrictores tpicos Inicio sntomas en edad adulta Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patologa sinusal) Costras nasales
Signos/ Sntomas que sugieren duda si es alrgica o no Sntomas constantes o episdicos Obstruccin nasal bilateral Sinusitis recidivantes
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2. TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

2.1. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de la rinitis alrgica persigue la minimizacin de los sntomas y signos, permitiendo as que el paciente pueda desarrollar su vida cotidiana dentro de unos mrgenes de normalidad. Pueden considerarse 4 tipos de tratamiento: no farmacolgico, farmacolgico, inmunoterapia y ciruga, los cuales sern de aplicacin en funcin de la severidad de la enfermedad, la gravedad de los sntomas y la respuesta a los tratamientos utilizados en relacin a su efectividad y seguridad.
2.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Bsicamente el tratamiento no farmacolgico consiste en evitar el contacto con los factores desencadenantes o alrgenos. Los ms frecuentes son: caros Plenes Animales La supresin total del alergeno es prcticamente imposible, sin embargo es importante reducir lo mximo posible la exposicin del paciente al mismo para disminuir la gravedad de los sntomas. La evitacin del alrgeno en casos muy graves pueden llevar incluso a proponer cambios de trabajo o de residencia como medida preventiva. De esta forma se quiere significar que la medida de disminucin a la exposicin del alrgeno debe ser la primera y en cualquier caso, su observacin debera ser inexcusable. En todas las rinitis, independientemente de su etiologa, se aconseja evitar el humo del tabaco y otros irritantes ambientales como humos y polvos. Debern tomarse medidas de control ambiental. (ver consejos al paciente) Una vez tenidas en cuenta las medidas no farmacolgicas, en funcin del estado del paciente, se optar por un tratamiento farmacolgico.
2.3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para la eleccin del tratamiento se tienen en cuenta: La gravedad y duracin de los sntomas El sntoma ms relevante Y a ser posible, las preferencias del paciente. 2.3.1.- Frmacos de utilidad en la rinitis alrgica y su eficacia sobre cada sntoma Medicamento Cromoglicato Descongestionante Antihistamnico oral Bromuro Ipratropio Corticoides tpicos Corticoides orales Antileucotrienos Estornudos ++/+ +++ +++ +++ Rinorrea + ++/+++ +++ ++/+++ +++ +++ + Obstruccin Anosmia + ++/+++ + -/+ +++ +++ ++ + ++ Prurito + ++ +++ -
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Antihistamnico nasal ++
+/- Representacin del efecto sobre cada sntoma Fuente: Gua clnica en atencin primaria: Rinitis. Romero Snchez, E et al. disponible en: Guias Clnicas 2003; 3(5). www.fisterra.com
2.3.1.1.- Antihistamnicos
Actan disminuyendo la accin de la histamina producida durante la reaccin alrgica. Los efectos perifricos de la histamina estn mediados, bsicamente, por dos tipos de receptores: H1 y H2. Existen diferencias de los efectos de la histamina segn estn mediados por cada uno de ellos. Los efectos debidos a la accin sobre los receptores H1 son la contraccin del msculo liso y la dilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. Reacciones de quemazn y prurito en la piel. Los efectos sobre el msculo liso vascular estn mediados por ambos receptores, siendo el aumento de la frecuencia cardiaca y especialmente la secrecin de cido gstrico debidos a la accin de la histamina sobre los receptores H2. La utilizacin del trmino antihistamnicos de forma genrica, se reserva a los antagonistas de los receptores H1.
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Clasificaciones. Existen diferentes clasificaciones: A.- La clasificacin ms comnmente utilizada se basa en su efecto sedante. Los antihistamnicos de primera generacin se asocian a efectos molestos sedantes. Los de nueva generacin se denominan antihistamnicos no sedantes, carecen de accin anticolinrgica y no atraviesan la barrera hematoenceflica, por tanto no producen somnolencia, al menos no como su principal efecto secundario, ya que algunos an siendo no sedantes pueden originar algo de somnolencia. Pese a su efecto adverso molesto, a veces en clnica los antihistamnicos sedantes pueden ser buenos para el control de los sntomas durante la noche.
Antihistamnicos no sedantes Acrivastina Levocetirizina Cetirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Terfenadina Desloratadina Rupatadina Mequitazina B.- Respecto a su estructura qumica
Antihistamnicos sedantes Clemastina Difenhidramina Alimemazina Prometazina Oxatomida Ciproheptadina Azatadina Tripolidina Dexclorfeniramina
Existen distintos grupos de antihistamnicos segn esta caracterstica pero, aunque se han descrito diferentes efectos farmacolgicos segn el grupo qumico al que pertenecen, hay que significar que la variabilidad del efecto depende ms de las caractersticas propias del paciente. En la prctica, cuando un paciente no responde al efecto de un antihistamnico se suele sustituir por otro de diferente grupo qumico. No debe nunca asociarse dos antihistamnicos, no se incrementa el efecto farmacolgico. B.- Segn la va de administracin a) Los antihistamnicos orales son principalmente eficaces en el control de los estornudos, el picor y la rinorrea, con escaso efecto sobre la obstruccin nasal.
Todos tienen metabolismo heptico, excepto la cetirizina, la levocetirizina y la fexofenadina, por lo que en caso de alteracin de la funcin heptica o si el paciente toma antifngicos o macrlidos, estos son los ms seguros. Todos son efectivos, pero la respuesta individual vara entre los diferentes pacientes. Los de segunda generacin producen menor sedacin y trastornos psicomotores, permitiendo usualmente adems una dosis diaria. Los efectos cardiotxicos han sido referidos a la terfenadina, con prolongacin del intervalo QT. b) Los antihistamnicos tpicos en solucin acuosa, azelastina y levocabastina, tienen escasa absorcin sistmica.
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Las pautas de tratamiento: Antihistamnicos no sedantes Va Acrivastina Cetirizina Oral Oral Pauta 8 mg -adultos 10 mg - 6-12 aos 5 mg (<30Kg) - 2-6 aos 2,5 mg (<20Kg) Levoceterizina Loratadina Oral Oral - adultos 5 mg - 6-12 aos 5 mg - > de 12 aos 10mg - 2-12 aos >30Kg 10mg <30Kg 5mg Ebastina Oral - > de 12 aos 10 mg y 20 mg adultos - 6-11 aos 5 mg - 2-5 aos 2,5 mg Terfenadina Oral - >12 aos 60mg dosis mx.120 mg - 1-12 aos 1 mg/Kg de peso Fexofenadina Mizolastina Desloratadina Rupatadina Mequitazina Oral Oral Oral Oral Oral - >12 aos 120 - 180 mg - >12 aos 10mg - >12 aos 1 comprimido - >12 aos 10mg 5 mg 3 veces al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da Cada 24 horas Cada 24 horas cada 12 horas 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 1 vez al da 2 veces al da
Tienen la ventaja de un comienzo de accin en pocos minutos.
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Antihistamnicos clsicos Clemastina
Va Oral
Pauta - adultos 1 mg - 3-11 aos 0,5 mg - <3 aos Cada 12 horas Cada 12 horas Cada 12 horas 3-4 veces al da En 4 tomas Hasta 4 veces al da En 3 tomas En varias tomas En varias tomas En varias tomas En varias tomas En 2 tomas En 2 tomas En 2 tomas Cada 8 horas Varias tomas 2 veces al da 2 veces al da 1 vez al da 6-4 veces al da 2-3 veces al da 4 veces al da
Difenhidramina Alimemazina Prometazina
Oral Oral Oral
- adultos: 25 - 50mg - >1 ao 5 mg/Kg peso al da - adultos 2,5 mg - >1 ao 1 mg /Kg peso - adultos 50-150mg / da - 1-3 aos 2,5mg /da -3-8 aos 15-25mg /da - 8-15 aos 25-50 mg/da
Oxatomida
Oral
- adultos 60 mg /da - 15-35 Kg 15 mg /da - >35 Kg 30 mg /da
Ciproheptadina
Oral
- adultos inicio: 4 mg. - Nios 0,25 mg/Kg /da
Mantenimiento: 12-16 mg/da Varias tomas Azatadina Tripolidina Dexclorfeniramina Oral Oral Oral - adultos 1 2 mg - 6-12 aos 0,5 1 mg - >10 aos 10 - 20 mg - adultos 2 mg 6 mg (liberacin prolongada) - nios 0.04 mg/kg Antihistamnicos tpicos Azelastina Levocabastina Va Pauta cada fosa nasal Nasal Adultos y nios > 4 aos: En cada fosa nasal 2 nebulizaciones (100mcg) Dosis mx. 2 nebulizaciones Precauciones en el uso de antihistamnicos a.- Ante el uso de antihistamnicos sedantes: Debido a su accin sobre el SNC, debe tenerse especial cuidado con: La conduccin de vehculos El manejo de maquinaria 2 veces al da 6-8 horas 2 veces al da
Nasal 1 aplicacin en
Debido a sus efectos antimuscarnicos, deben usarse con precaucin en: Glaucoma de ngulo cerrado Retencin urinaria Hiperplasia de prstata b.- El uso de cualquier tipo de antihistamnicos requiere especial cuidado en: Epilepsia Disfuncin renal Disfuncin heptica Pacientes con afecciones cardiacas ya que en algunos casos estn contraindicados o habr que ajustar dosis. c.- Contraindicaciones de Terfenadina en pacientes con enfermedad cardiaca enfermedad heptica alteraciones electrolticas Eficacia La mxima eficacia de los antihistamnicos se produce algunas horas despus de alcanzar concentraciones sricas mximas. Por esto debera administrarse con anticipacin a la reaccin. La eficacia de los antihistamnicos sedantes y no sedantes es similar. La mayora de los antihistamnicos por va tpica (ojos y nariz) son ineficaces a las dosis adecuadas para el tratamiento local y existe riesgo de sensibilizacin. Casi todos los antihistamnicos no sedantes orales se administran en una sola toma y su efecto dura entre 12 y 24 horas Cetirizina Loratadina Terfenadina Comienzo de la accin rpido 1 hora Ebastina Azelastina Comienzo de la accin ms lento 3 hora
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La semivida de todos los antihistamnicos est entre 7 y 17 horas. En el caso de los antihistamnicos sedantes, el efecto se inicia entre 30 minutos y dos horas pero dura entre 4 y 7 horas aproximadamente. Antazolina, azelastina y levocabastina se utilizan va intranasal, siendo menos eficaces que los corticoides va intranasal pero ms que el cromoglicato.
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2.3.1.2.- Simpaticomimeticos. Los descongestionantes
Las sinusoides son las estructuras que regulan la resistencia nasal al flujo areo. Son unos vasos sanguneos especializados situados entre la capa glandular y el hueso de la nariz y estn rodeados de msculo liso. La nariz est congestionada si las sinusoides estn llenas, as se reduce la congestin nasal por reduccin del tamao de stos vasos sanguneos, disminuyendo la cantidad de fluido que sale en forma de moco. El estado de las sinusoides nasales se regula por mecanismos de tipo adrenrgico mediados por receptores . Los receptores 2 son los principales responsables del proceso. Los descongestionantes nasales ms empleados son los agonistas 2 adrenrgicos, que producen efectos ms potentes, duraderos y selectivos.
2.3.1.2.1.- Descongestionantes tpicos
Los descongestionantes tpicos pueden ser tiles como tratamiento de inicio para la obstruccin y la rinorrea, aunque presentan el efecto de rebote provocando una rinitis medicamentosa en un uso prolongado de ms de 7 - 10 das, la utilizacin se limitara a los primeros das. Se recomienda utilizar el menor nmero de dosis posibles.
Va Nafazolina Oximetazolina Nasal Nasal
Pauta En cada fosa nasal: 2 nebulizaciones o 2 gotas - En cada fosa nasal: 2-3 nebulizaciones o 2-3 gotas (al 0,05%) - En nios de 2 a 6 aos * En cada fosa nasal: 2-3 nebulizaciones o 2-3 gotas (al 0,025%) Cada 12 horas Cada 12 horas Cada 12 horas
Fenilefrina Tramazolina Xilometazolina
Nasal Nasal Nasal
En cada fosa nasal: 1-2 nebulizaciones o 2-3 gotas Cada 4 6 horas En cada fosa nasal: 1-2 nebulizaciones o 2-3 gotas Cada 6 horas - En cada fosa nasal: 1-2 nebulizaciones o 2-3 gotas (al 0,1%) - En nios de 2 a 12 aos * En cada fosa nasal: 1-2 gotas (al 0,05%) 2 - 3 veces al da 2 - 3 veces al da
Inicio del efecto Duracin del efecto: Nafazolina, Oximetazolina, Xilometazolina Fenilefrina Tramazolina Precauciones de uso: No usar ms de 5 das
comienza a los 5 minutos
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se prolonga de 8 a 12 horas
se prolonga de 4 a 6 horas
Contraindicados: Nios menores de 6 aos, a excepcin de la oximetazolina y la xilometazolina(*)
Diabetes Enfermedad arterial coronaria Hipertensin Hipertiroidismo Glaucoma de ngulo estrecho Angina de pecho
(excepto tramazolina)
(excepto fenilefrina y oximetazolina) (excepto fenilefrina)
2.3.1.2.2.- Descongestionantes orales
Pseudoefedrina
Oral
- Adultos 120 mg - de 6 a 12 aos 30 mg
1 vez al da 4 veces al da
Su accin es ms lenta que por va tpica. Adems estn contraindicados en: Arritmia Enfermedad coronaria Hipertensin Diabetes Hipertiroidismo Glaucoma de ngulo estrecho Retencin urinaria Patologa psiquitrica Hipertrofia prosttica Los agonistas adrenrgicos sistmicos suelen usarse asociados a antihistamnicos no sedantes a fin de evitar el efecto rebote de los descongestionantes tpicos, en este caso
Precauciones: No administrar ms de 3 das en pacientes con:
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debern tenerse en cuenta los efectos adversos ya que pueden aparecer a nivel del SNC (sedacin, somnolencia, insomnio) y cardiovasculares (taquicardias y arritmias).
2.3.1.3.- Agentes antiinflamatorios
La inflamacin es un proceso fundamental en la rinitis alrgica. Para tratar sta se usan tres tipos de medicamentos antiinflamatorios:
2.3.1.3.1.- Corticosteroides
Los corticoides reducen la sntesis y liberacin de los mediadores de la inflamacin y de la alergia como la histamina. Inhiben la fase inicial de las reacciones alrgicas mediadas por las IgE y los mastocitos, as como la emigracin de las clulas de la inflamacin al tejido nasal. A.- En caso de rinitis alrgica grave o moderada los esteroides tpicos son los medicamentos de eleccin. Existen ensayos clnicos controlados que han puesto de manifiesto que los corticoides por va intranasal, producen mayor alivio de los sntomas nasales, especialmente la obstruccin nasal, en rinitis alrgica frente a los antihistamnicos orales Corticoides Beclometasona Pauta - Adultos y nios > 6 aos En cada fosa nasal 100mcg o 50 mcg - Dosis mx: 400 mcg/da Triamcinolona - Adultos y nios > 12 aos En cada fosa nasal 220mcg (2 nebulizaciones) - Dosis de mantenimiento 110mcg - Nios de 6 a 12 aos En cada fosa nasal 110mcg - Dosis mx. en nios 220mcg/da - No usar en nios ms de 3 meses. Budesonida - Adultos y nios > 6 aos En cada fosa nasal 100mcg o 200 mcg - Dosis de mantenimiento: En cada fosa nasal 100mcg 50 mcg 1 vez al da por la maana 2 veces al da 2 veces al da 1 vez al da por la maana 1 vez al da por la maana 1 vez al da por la maana 1 vez al da por la maana 2 veces al da 3-4 veces al da
Corticoides Mometasona
Pauta - Adultos y nios > 12 aos En cada fosa nasal 100mcg (2 nebulizaciones) - Mx. 400mcg/da Dosis de mantenimiento 50mcg - Nios de 6 a 11 aos En cada fosa nasal 50mcg 1 vez al da por la maana 1 vez al da por la maana 1 vez al da por la maana
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Fluticasona
- Adultos y nios > 12 aos En cada fosa nasal 100mcg (2 nebulizaciones) - Mx. 8 nebulizaciones/da - Nios de 4 a 11 aos En cada fosa nasal 50mcg - Mx. 4 nebulizaciones/da 1 vez al da por la maana 1 vez al da por la maana
Tixocortol
- En cada fosa nasal 1-3 nebulizaciones 2-4 veces al da
Contraindicaciones: Ciruga o traumatismo nasal reciente Especial precaucin en: Tuberculosis pulmonar Infecciones fngicas o virales de vas respiratorias Los efectos secundarios son escasos, con los corticosteroides inhalados, los efectos adversos tales como candidiasis orofaringeas y afonia tienen menos probabilidad de producirse si la boca se enjuaga con agua, se hacen grgaras y se escupen los residuos. Eficacia Por su mejor biodisponibilidad, La fluticasona y mometasona van mejor en tratamientos prolongados. El efecto de los corticoides inhalados no es inmediato y alcanzan su mxima eficacia entre las 2 y 6 semanas de tratamiento. Su efectividad es mayor con el uso regular. La dosis teraputica siempre debe ser la menor que sea capaz de controlar los sntomas. Si no hay mejora en las 4-6 semanas hay que considerar tratamientos alternativos.
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En la rinitis alrgica estacional, el tratamiento debe iniciarse al menos dos semanas antes de la estacin del polen y mantener el tratamiento regularmente durante toda la estacin. B.- Los corticoides orales deben estar restringidos para casos muy graves de rinitis alrgica, adems deben ser utilizados en un corto periodo de tiempo debido a que la relacin riesgo beneficio no justifica su utilizacin. Se utilizan en la rinitis no alrgica eosinoflica, poliposis nasosinusal y rinitis medicamentosa. No estn recomendados los inyectables y los corticoides depot no estn indicados.
2.3.1.3.2.- Estabilizantes de los mastocitos o cromonas
Actan previniendo la liberacin de mediadores de la inflamacin en mastocitos sensibilizados, mediante la estabilizacin de sus membranas. Se dispone de Cromoglicato disdico, va nasal. Pauta 4%- En cada fosa nasal 1 nebulizacin 2-4 veces al da. Mx. 6 nebulizaciones/da 2%- En cada fosa nasal 1 nebulizacin 4-6 veces al da. Nedocromil sdico, no se absorben va oral, se administran por inhalacin. Es ms potente que el cromoglicato, pero no se recomienda en nios por no estar establecida su seguridad en este grupo. Ketotifeno, es activo va oral pero es menos eficaz que los anteriores y tiene similares efectos adversos que los antihistamnicos. Suelen ser bien tolerados y por ello suelen utilizarse en mujeres embarazadas y nios. El comienzo de la accin farmacolgica se produce entre las 2 y 4 semanas, hasta entonces puede administrarse conjuntamente algn antihistamnico o descongestionante y suprimirse cuando pase este periodo. Es una buena alternativa a los corticoides en tratamiento profilctico. Aunque de menor eficacia que los corticoides tpicos, estn indicados en casos en que aquellos estn contraindicados o para rinitis leves.
2.3.1.3.3.- Antileucotrienos
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Los leucotrienos son sustancias qumicas liberadas por algunas clulas relacionadas con la inflamacin de las vas respiratorias. Son responsables del aumento de la inflamacin, contrayendo el msculo de las vas respiratorias y aumentando la fuga de lquidos de los vasos sanguneos de las vas respiratorias. Los leucotrienos se utilizan para la obstruccin nasal, aunque no existe evidencia clnica que justifiquen su uso. El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, ya que si no se controlan los sntomas para los que fue indicado debe valorarse la utilizacin de medicacin alternativa o asociada. Si se conoce el alrgeno responsable, puede utilizarse un antihistamnico oral previo a la exposicin, o corticoides tpicos 1 a 2 semanas tambin previa a la exposicin.
2.3.1.4 .- Anticolinergicos antimuscarnicos
Actan inhibiendo de forma competitiva a la acetilcolina en los receptores muscarnicos, disminuyendo as la hipersecrecin nasal. El bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero es importante recordar que no tiene efecto alguno en la obstruccin nasal y el prurito. Es el nico principio activo que se utiliza del grupo, por presentar stos un gran nmero de efectos adversos. Se utiliza como aerosol, por esta va se absorbe muy poco y esto hace que los efectos indeseables se minimicen. Tarda entre 30 y 60 minutos en hacer efecto Las interacciones, no tienen relevancia clnica Pauta de tratamiento: - Adultos y nios > 12 aos 40-42 g en cada fosa nasal con un nebulizador 3-4 veces al da. - Nios 5 - 12 aos 40-42 g en cada fosa nasal con un nebulizador 2 veces al da. Contraindicado: Hay que tener precaucin en - Pacientes con glaucoma - Hipertrofia prosttica
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2.4.- INMUNOTERAPIA
Tambin recibe el nombre de desensibilizacin, hiposensibilizacin y vacunas contra la alergia. Eficacia: Del 80 al 90% de los pacientes mejoran con la inmunoterapia. Normalmente se necesita de 12 a 18 meses antes de notar una reduccin definitiva de los sntomas. A veces se observa la mejora entre los 6 y 8 meses. Este hecho hace necesario el mantenimiento de la medicacin segn indique el plan de tratamiento que el mdico haya diseado para el paciente.
En nios se utiliza a partir de los cinco aos. La inmunoterapia especfica subcutnea es la ms comn y se indica en la rinitis alrgica provocada por un antgeno nico o un grupo muy reducido de antgenos conocidos, cuando los pacientes no son controlados con farmacoterapia o no la toleran. Es eficaz en rinitis alrgica a polen, caros y determinados epitelios. La sublingual y nasal presenta las mismas indicaciones, y se indican a los pacientes que rechazan la inmunoterapia subcutnea. La inmunoterapia puede en casos extremos provocar un shock anafilctico.
2.5.- FUERZA DE LA EVIDENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALRGICA

Rinitis alrgica estacional Rinitis alrgica perenne Adulto Nio Adulto Nio TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Evitacin alrgeno FARMACOTERAPIA Antihistamnico oral Antihistamnico nasal Corticoide nasal Cromona nasal Anticolinrgico INMUNOTERAPIA (vacunas) Inmunoterapia subcutnea Inmunoterapia sublingual Inmunoterapia nasal
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D A A A A
D A A A A
D A A A A A A A
D A A A A A A
A A A
A A A
A = Mxima evidencia (ECC) Fuente: Gua clnica en atencin primaria: Rinitis. Romero Snchez, E et al. disponible en: Guas Clnicas 2003; 3(5). www.fisterra.com
2.6.- CIRUGA
La ciruga se utiliza para corregir las deformidades anatmicas o en caso de obstruccin persistente no controlada con otros tratamientos.
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2.7.- ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Rinitis alrgica Evitacin alergeno
Intermitente
Persistente
Leve
Moderada/ severa
Leve
Moderada/ severa
Antihistamnico oral Antihistamnico intranasal y/o cromoglicato Valorar diagnstico original Valorar sintomatologa Valorar tcnica spray nasal Incrementar dosis corticoides nasal alternativo
Corticoides intranasal y/o Antihistamnico oral o intranasal Vasoconstrictores nasales (episodio corto)
Corticoides intranasal Vasoconstrictor nasal (episodio corto) Si falla terapia Incrementar dosis corticoides intranasal Corticoide nasal alternativo
Si falla terapia
Si falla terapia: segn sntoma Prurito y estornudos
Rinorrea
Obstruccin
Aadir Antihistamnico, si falla: Antihistamnico alternativo
Aadir ipratropio
Corticoides oral (curso corto)
Si falla terapia
Derivar a segundo nivel asistencial. Confirmar diagnstico. Descartar causa estructural. Valorar inmunoterapia. Valorar ciruga.
Fuente: Gua clnica en atencin primaria: Rinitis. Romero Snchez, E et al. disponible en: Guas Clnicas 2003; 3(5). www.fisterra.com
2.8.- TRATAMIENTO EN OTRAS RINITIS

Dado que esta gua es monogrfica de la rinitis alrgica, el tratamiento de otras rinitis se resea de forma muy somera. Para el tratamiento de la rinitis no alrgica se buscar la causa, y sobre ella se actuar, no obstante puede asociarse a tratamiento sintomtico. Si existe obstruccin nasal el tratamiento de eleccin seguir las pautas comentadas anteriormente para este sntoma, bsicamente con corticoides nasales, siendo a veces necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 das a descongestionantes nasales. Si existe rinorrea persistente pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio como ya se ha indicado. En la rinitis no alrgica con eosinofilia el tratamiento de eleccin son los corticoides nasales. En la rinitis no alrgica la eficacia de los antihistamnicos es limitada, a veces se utilizan antihistamnicos sedantes para el control de las secreciones nasales. No existe evidencia de la eficacia de los antihistamnicos no sedantes en este tipo de rinitis. Las rinitis medicamentosas (inducidas por drogas) bsicamente estn asociadas a los tratamientos antihipertensivos, en estos casos el cambio del tratamiento es obligado. El tratamiento con corticoides nasales puede asociarse a un episodio, siempre corto, de corticoides orales, que se retiraran posteriormente cuando estn controlados los sntomas. En la rinitis vasomotora el tratamiento de eleccin son los corticoides tpicos, tambin a veces es necesario utilizar, en periodos cortos (3-5 das), un descongestionante nasal, incluso el bromuro de ipratropio si la rinorrea no se controla. En las rinitis hormonales el tratamiento ira dirigido hacia la patologa de origen. Si existen plipos nasales el tratamiento de eleccin son los corticoides tpicos y en episodio cortos, corticoides sistmicos. Si no remitiese est indicado el tratamiento quirrgico, seguido de corticoides tpicos. Para las rinitis atrficas se aconsejan lavados nasales y aplicacin tpica de lubricantes. Ser importante estudiar y valorar si el paciente toma alguna medicacin que pueda causar sequedad de mucosas.
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2.9.- LA RINITIS ALRGICA EN OTRAS CONDICIONES

Asma. Hasta un 80% de los asmticos padecen rinitis. La rinitis es un factor de riesgo del asma, si existe el tratamiento precoz de la rinitis puede prevenirse la aparicin de asma o su gravedad. Embarazo. Lo que puede ocurrir en caso de embarazo es que se reactive una rinitis existente en la paciente. El riesgo-beneficio del tratamiento debe ser valorado como siempre por el facultativo mdico responsable como en cualquier otro tratamiento farmacolgico. La evitacin del alergeno, medida que siempre debe ser observada, el cromoglicato sdico y la beclometasona son los tratamientos de eleccin.
No deben utilizarse los descongestionantes nasales debido al riesgo de malformaciones, solo excepcionalmente podr ser aconsejable la pseudoefedrina oral o la oximetazolina local, en episodios cortos y nunca en el primer trimestre. El uso de antihiatamnicos en el embarazo es contradictorios. En caso de ser necesarios, la dexclorfeniramina es la ms segura. Los lavados nasales o un spray salino a veces son efectivos. Nios. Las infecciones respiratorias superiores suelen ser el origen de las rinitis en nios. Como siempre en el caso de los nios tambin es bsico evitar la exposicin al alergeno. Las rinitis de origen alimentario presentan sntomas orales y digestivos.
Medicacin en nios Gotas o spray nasales salinos Cromoglicato Corticoides tpicos (controlar peso/talla) Fluticasona Flunisolida Beclometasona, Triamcinolona, Mometasona Antihistamnicos locales Antihistamnicos orales Azelastina, Levocabastina Cetirizina Loratadina a partir de 6 aos a partir de 5 aos 2-6 aos. (5 mg da) Ms 6 aos (10mg da) 2-12 aos (5 mg/ da) Ms 12 aos (10 mg/da)
por debajo de 2 aos por debajo 4 aos a partir de 4 aos a partir de 5 aos
Ancianos. Al ser los ancianos frecuentemente polimedicados, puede que las rinitis sean inducidas por los medicamentos que toma; en estos casos predomina la obstruccin y las debidas a hiperreactividad colinrgica, que se asocia a abundante rinorrea acuosa. En los mayores es mejor utilizar antihistamnicos de segunda generacin si stos son necesarios. No se aconseja utilizar descongestionantes orales en los mayores, si hay que utilizarlos tendrn que observarse las precauciones de uso y sus interacciones. Atletas. Se considera aqu esta circunstancia debido a que los medicamentos indicados en rinitis alrgica pueden estar incluidos en la lista de productos doping. La medicacin dada a un atleta de nivel, no debe estar en esta lista y adems no debe disminuir los resultados deportivos. Productos de uso en las rinitis considerados DOPING por el C.O.I. Vasoconstrictores (pueden estar mezclados con otros productos) Desoxiefedrina (oral o nasal) Efedrina (oral o nasal) Fenilefrina (oral) Fenilpropalamina (oral o nasal) Propylhexedrina (oral o nasal) Pseudoefedrina (oral o nasal) Corticoides, prohibidos excepto en uso: odos, ojos, piel, inhaladores e infiltracin local (notificacin mdica escrita en infiltracin)
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3. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO EN RINITIS ALRGICA

El Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) es una actividad que el farmacutico puede y debe realizar cuyo objetivo va en la direccin de conseguir que el paciente obtenga el mximo beneficio de su terapia farmacolgica. Es una de las actividades que incluye la Atencin Farmacutica, y que fueron descritas en el Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicado en el ao 2001. En este consenso sobre Atencin Farmacutica se define al Seguimiento Farmacoteraputico como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
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El Segundo Consenso de Granada sobre PRM, recoge la siguiente definicin de PRM con la que se trabajar en esta gua: los Problemas Relacionados con los Medicamentos son problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Igualmente el Segundo Consenso de Granada sobre PRM, recoge una clasificacin de PRM en 3 dimensiones de Necesidad, Efectividad y Seguridad que son las tres condiciones que debe cumplir una terapia farmacoteraputica, adems subclasifica en 6 tipos de PRM. La clasificacin de PRM del Segundo Consenso de Granada sobre PRM est consolidndose como una herramienta de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, que en definitiva es el objetivo del Seguimiento Farmacoteraputico.
Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos NECESIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia una medicacin que necesita El paciente sufre un problema de salud consecuencia medicamento que no necesita EFECTIVIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia inefectividad no cuantitativa de la medicacin El paciente sufre un problema de salud consecuencia inefectividad cuantitativa de la medicacin SEGURIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia inseguridad no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud consecuencia inseguridad cuantitativa de un medicamento
PRM 1 PRM 2
de no recibir de recibir un
PRM 3 PRM 4
de una de una
PRM 5 PRM 6
de una de una
Entendindose que: - Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente. - Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados. - Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud. - Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
3.1. MTODO DDER PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

El seguimiento farmacoteraputico como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso y sobre todo de los resultados. Un mtodo para hacer seguimiento farmacoteraputico es el Mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de Granada en el ao 2000, y utilizado desde entonces en distintos pases, por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes. Este mtodo se basa en la entrevista con el paciente como mtodo bsico para la obtencin de informacin que permita elaborar la Historia Farmacoteraputica del paciente, la cual recoger la informacin acerca de los problemas de salud que presenta el paciente, de los medicamentos que utiliza y de su experiencia de uso con ellos. Toda esta informacin permite valorar la situacin concreta del paciente en un momento determinado, de esta forma el procedimiento Dder contempla el documento del Estado de Situacin como instrumento que permite hacer la valoracin global del paciente con la informacin obtenida a una fecha determinada, permitiendo la identificacin de posibles PRM. La evaluacin de la informacin obtenida y recogida en el Estado de Situacin del paciente llevar al farmacutico a la Intervencin Farmacutica ms adecuada para prevenir o resolver el PRM. Este mtodo y sus herramientas permite una evaluacin especfica de los resultados obtenidos, base para la continuidad de la atencin del paciente y el seguimiento farmacoterapeutico del mismo.
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3.2.- LOS OBJETIVOS CLNICOS EN EL PACIENTE CON RINITIS ALERGIA

A.- Control de los factores predisponentes: En este tipo de pacientes es imprescindible la observacin de las medidas higinicas y la evitacin del alrgeno. Es difcil la eliminacin total del contacto, pero en la medida de lo posible esta observacin debe ser tenida en cuenta de manera permanente. El objetivo debe dirigirse a que el paciente y/o el cuidador de ste tome conciencia de la importancia del conocimiento sobre la enfermedad y el control de los factores predisponentes.
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B.- Control de los sntomas. En estos pacientes debe buscarse el mejor control de los sntomas; por tanto, el tratamiento debe ir dirigido a la eliminacin o minimizacin de los sntomas, de forma que el paciente pueda realizar su vida cotidiana con normalidad. Solo en el caso de la inmunoterapia, el tratamiento ir dirigido al origen del problema de salud. C.- Control de las complicaciones La utilizacin de los medicamentos para el tratamiento de la rinitis alrgica pueden provocar algunas complicaciones por si mismos, como resultado de una reaccin alrgica, o por ser utilizados en pacientes donde hubiese que observarse alguna precaucin. Para el control y evitacin de posibles complicaciones el SFT viene a ser la herramienta ms adecuada.
3.3. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON RINITIS ALRGICA
Los PRM pueden ser de tres tipos: relacionados con la necesidad de un medicamento relacionados con la efectividad de un medicamento relacionados con la seguridad de un medicamento. Los PRM no son excluyentes, el paciente puede presentar ms de un tipo de PRM cuyo responsable sea un solo medicamento o varios de los que conforman su farmacoterapia. Sin embargo no debemos olvidar que cada problema de salud en el paciente, si es debido a los medicamentos, ser debido a un nico PRM, dicho de otro modo: Un problema de salud ---------> Un nico PRM
3.3.1.- Los problemas de necesidad La evaluacin final de la necesidad de un determinado tratamiento para un problema de salud debe realizarla el mdico. No obstante, en seguimiento farmacoteraputico el objetivo del farmacutico debe dirigirse a verificar la existencia de un problema de salud, el cual sospecha que tiene relacin con los medicamentos que toma el paciente. En el caso de los problemas de necesidad lo que se busca es: PRM de NECESIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicacin que necesita El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita
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PRM 1 PRM 2
El PRM 1 Una vez realizado todo el proceso de SFT, se estar en disposicin de identificar si el problema de salud que el paciente presenta (sntomas de la rinitis alrgica) no es consecuencia de una reaccin adversa a un medicamento que este tomando el paciente. Una vez descartado esta posibilidad se podr plantear la sospecha de un PRM 1. En rinitis alrgica el papel del farmacutico cobra especial relevancia, debido a que los sntomas con los que cursa la enfermedad son frecuentemente confundidos con los sntomas del resfriado comn. Por esta causa suele ser motivo de consulta al farmacutico, antes de consultar al mdico. De hecho hay estudios que demuestran que esta enfermedad esta infradiagnosticada. Como resultado suele producirse una indicacin farmacutica. Incluso cuando los sntomas son reconocidos con facilidad por el farmacutico, bien como resultado del seguimiento farmacutico, bien como resultado de una consulta farmacutica, ste podr optar por la indicacin farmacutica. En funcin de la informacin recabada el farmacutico optar por derivar al mdico o bien proceder a indicar un antihistamnico y/o un descongestionante de indicacin farmaceutica (EFP). Si se opta por este ltimo, el seguimiento de la evolucin de los sntomas y la respuesta al tratamiento es obligada por parte del farmacutico, ya que la duracin del tratamiento es limitada. Cuando el paciente est en SFT el farmacutico dispone de suficiente informacin como para conocer otros problemas de salud del paciente, de forma que observe las contraindicaciones y precauciones que hay que tener en la medicacin para la rinitis alrgica. Igualmente deben tenerse en cuenta las posibles interacciones de los medicamentos de eleccin en esta patologa.
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Como actuar en estos casos? a.- Investigar si existe diagnstico mdico de rinitis alrgica b.- Indagar sobre la existencia de factores predisponentes c.- Evaluar el cumplimiento del tratamiento en el paciente si lo hubiese. Situaciones que pueden presentarse en la farmacia comunitaria: 1.- Paciente diagnosticado de rinitis alrgica y que no toma la medicacin prescrita necesitndola. A.- Siempre derivar al mdico con informe que resee la situacin detectada. (PRM 1 por incumplimiento total de la pauta de tratamiento)
Adems y en funcin de la severidad de los sntomas B.- Podr indicarse un medicamento de indicacin farmacutica, para el control de los sntomas, que est indicado en rinitis alrgica y cuyo efecto acte sobre los sntomas que presenta el paciente. Esta circunstancia ser incluida en el informe al mdico. 2.- Paciente no diagnosticado de rinitis alrgica y que no toma medicacin. El farmacutico sospecha de rinitis alrgica. En funcin de los sntomas y la severidad de stos: A.- Derivar al mdico con informe que resee la sospecha del problema de salud detectado. B.- Indicar un medicamento de indicacin farmacutica, para el control de los sntomas, que est indicado en rinitis alrgica. Adems derivar al mdico incluyendo esta circunstancia en el informe al mdico. Siempre que se opte por un medicamento de indicacin farmacutica, para el control de los sntomas, el farmacutico deber: Haber valorado la situacin del paciente respecto a otros problemas de salud. Observar siempre las indicaciones de los medicamentos indicados. Haber evaluado las posibles interacciones en el caso de que el paciente tome otros medicamentos para otros problemas de salud. Hacer seguimiento de los sntomas del paciente en la primera semana de tratamiento. Si no hubiese mejora en 5 7 das derivar al mdico con informe completo de la situacin del paciente.
El PRM 2 Producto del SFT, el farmacutico estar en disposicin una vez realizada la fase de estudio de la medicacin del paciente y sus problemas de salud, de observar si ste utiliza un medicamento para un problema de salud que el paciente no presenta y que por tanto no necesita, sea o no de indicacin farmacutica. Siendo comn la situacin descrita anteriormente para cualquier paciente en seguimiento, en esta patologa hay que tener en cuenta adems, que puede presentarse un PRM 2 producto de duplicidades de medicamentos. Esto puede ser frecuente debido a que existen medicamentos EFP para esta indicacin, como son los descongestionantes nasales, que no mejoran su eficacia por la administracin conjunta de dos o mas principios activos con esta actividad o los antihistamnicos.
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La confirmacin por parte del farmacutico del cumplimiento de la pauta y de la informacin que el paciente tiene de los medicamentos que toma, son aspectos bsicos para la identificacin de cualquier tipo de PRM. El SFT ofrece al farmacutico la informacin necesaria para valorar estos aspectos en el paciente.
3.3.2.- Los problemas de efectividad La sistemtica de clasificacin del Segundo Consenso de Granada lleva, una vez evaluada la necesidad, a la evaluacin de la existencia de problemas de efectividad. Se pueden encontrar dos tipos de PRM de efectividad: PRM de EFECTIVIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicacin El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicacin
PRM 3 PRM 4
Para conocer la efectividad de los tratamientos en rinitis alrgica se observar la evolucin de los sntomas. La inefectividad conlleva la persistencia de los sntomas de la rinitis alrgica. Para determinar la efectividad de los medicamentos se debern considerar algunos factores: A.- Con respecto al medicamento: a.- El inicio del tratamiento. b.- El tiempo que el paciente lleva en tratamiento c.- El tiempo en el que el principio activo llega a su mximo efecto.
En estos casos si se sospecha un PRM 2 se deber comunicar al mdico responsable del paciente.
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d.- La potencia del efecto del principio activo sobre cada sntoma tratado e.- Las pautas de tratamiento y el margen teraputico de cada principio activo utilizado En determinados medicamentos utilizados en rinitis alrgica el efecto no es inmediato, como por ejemplo los corticoides, lo cual debe considerarse para la evaluacin de la efectividad. Lo mismo habra que decir sobre el efecto y la potencia del principio activo que el paciente utiliza, ya que no todos los medicamentos actan sobre los mismos sntomas ni con la misma intensidad en el efecto. Conocer las pautas de cada principio activo ofrecer la informacin suficiente a la hora de determinar si el PRM de efectividad sospechado es cuantitativo o no. El SFT permitir establecer la ventana teraputica del paciente en relacin al margen teraputico del que se dispone de cada medicamento. No obstante el algoritmo de tratamiento indica que en rinitis la inefectividad de los tratamientos lleva a la prescripcin de una alternativa teraputica. B.- Factores a tener en cuenta respecto al paciente a.- La adherencia al tratamiento de los pacientes b.- Las interacciones que modifiquen la accin de los medicamentos utilizados en el paciente con rinitis alrgica. c.- La existencia de comorbilidad en el paciente que pueda verse afectado por el tratamiento de la rinitis alrgica. El cumplimiento de la pauta del tratamiento es algo fundamental para la determinacin de la efectividad en el paciente, siendo imprescindible conocer este aspecto para establecer definitivamente la sospecha de PRM de inefectividad. Si la causa de la inefectividad es el incumplimiento de la pauta del tratamiento, el farmacutico tiene un papel que jugar de forma inexcusable: la educacin e informacin al paciente en lo relativo a la importancia de observar la posologa y la frecuencia del tratamiento, para conseguir controlar y minimizar los sntomas de la enfermedad. Es conveniente conocer las interacciones que puedan darse entre los medicamentos que toma el paciente; no obstante es importante profundizar en la direccin de la interaccin, ya que puede o no afectar al efecto del tratamiento para la rinitis alrgica y por tanto hay que estar seguro de que se est produciendo un PRM de efectividad, cuya causa sea la interaccin descrita. Por otro lado se deber igualmente conocer la significacin clnica de las interacciones, ya que a veces, aunque estn descritas, stas se dan con tan poca frecuencia, que si existe otra causa de la inefectividad ms plausible se deber sospechar de esta otra.
Al igual que con las interacciones, es conveniente conocer las situaciones patolgicas que pueden hacer diferente el efecto de los medicamentos y tenerlos en cuenta en el paciente concreto que se tiene en SFT. Ante la sospecha de un PRM de efectividad, no causado por incumplimiento de la pauta, se comunicar al mdico mediante un informe que relate dicha sospecha.
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3.3.3.- Los problemas de seguridad Los problemas de inseguridad de los medicamentos para la rinitis alrgica se van a clasificar en: PRM de SEGURIDAD El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento
PRM 5 PRM 6
Consecuencia del SFT del paciente, podremos detectar que el uso de la medicacin para su rinitis alrgica le esta produciendo un nuevo problema de salud. Ha de conocerse el mecanismo de accin de los medicamentos, la dosis que toma el paciente as como la tipologa de las reacciones adversas descritas, para establecer si el PRM de seguridad es cuantitativo o no. Se ha de tratar de establecer la causalidad de la reaccin adversa en base a los medicamentos que toma el paciente, para ello: Aunque se puede detectar una reaccin adversa a algn medicamento de los tratados en esta gua, que no est descrita en la literatura cientfica, lo cual obligara al farmacutico a su comunicacin mediante tarjeta amarilla al Sistema Espaol de Farmacovigilancia, los medicamentos utilizados en rinitis alrgica son medicamentos de frecuente utilizacin en clnica y por tanto lo ms usual ser la deteccin de alguna reaccin ya descrita en la bibliografa. Debe establecerse de forma clara la relacin temporal entre la toma del medicamento y la aparicin del efecto adverso en el paciente. A veces se tiene ocasin de comprobar que efectivamente el paciente mejora al abandonar el medicamento. Este hecho abunda en la demostracin de la posible causalidad en la reaccin adversa que sospechamos. La falta de explicacin de la reaccin adversa por motivos de empeoramiento de la rinitis del paciente u otra causa clnica, suele ser un dato a favor de que existe reaccin adversa. Mucho ms complicado es poder observar la aparicin del efecto de la reaccin adversa que se estudia, tras la administracin del frmaco nuevamente despus de haber sido abandonado, pero si esto se observase sera un dato importante en el establecimiento de la causalidad de la reaccin adversa.
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Otras factores a tener en cuenta que pueden originar un PRM de inseguridad son: La comorbilidad del paciente, por lo que deber tenerse en cuenta el tipo de medicamento y otros problemas de salud en el paciente, por si estuviese contraindicado o fuese susceptible de reajustar dosis. Las interacciones con otros medicamentos que el paciente este tomando. En estos casos es de aplicacin lo recogido en el apartado de las interacciones en los PRM de efectividad. Se debe investigar si la interaccin explicara el efecto adverso de los medicamentos para la rinitis adversa, o bien si stos estn provocando el efecto adverso de otros medicamentos que el paciente tome. En cualquier caso, ante la sospecha de la existencia de un PRM de inseguridad se debe comunicar al mdico, incluyendo en el informe la sospecha y la posible causa.
3.3.4.- Efectos adversos e interacciones en el tratamiento de la rinitis alrgica

3.3.4.1.- Antihistamnicos
Reacciones alrgicas de Antihistamnicos Antihistamnicos sedantes Depresin del SNC: de somnolencia a sueo profundo Lasitud Vrtigo Descoordinacin (en nios o ancianos puede producir estimulacin) Cefalea Deterioro psicomotor Efectos antimuscarnicos: Sequedad de boca Secrecin espesa de moco Visin borrosa Retencin urinaria Estreimiento Reflujo gstrico No causan somnolencia, o sta es muy ligera No tienen efectos antimuscarnicos o son muy ligeros Gastrointestinales: Nauseas Vmitos Diarreas Dolor epigstrico Palpitaciones Arritmias (especialmente en algunos antihistamnicos no sedantes como terfenadina)
Antihistamnicos no sedantes Antihistamnicos (sedantes y no sedantes)
Reacciones alrgicas de Antihistamnicos Erupciones Reacciones de hipersensibilidad Fotosensibilidad Trastornos sanguneos (raros): Agranulocitosis Leucopenia Anemia hemoltica Trombocitopenia Otras reacciones descritas: Convulsiones Sudoracin Mialgia Parestesias Efectos extrapiramidales Temblor Depresin Trastornos del sueo Acfenos Hipotensin Prdida de cabello Sabor amargo Nuseas Irritacin nasal: escozor, picor, estornudos Cefalea Somnolencia Sequedad de boca Incremento de peso Epistaxis
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Antihistamnicos tpicos
INTERACCIONES DE LOS ANTIHISTAMNICOS Antihistamnicos sedantes Depresores del SNC: Alcohol Barbitricos Hipnticos Analgsicos opiceos Ansiolticos Antipsicticos Antimuscarnicos: Atropina Antidepresivos Direccin de la interaccin Se potencian los efectos sedantes
Antihistamnicos sedantes
Se potencian los efectos antimuscarnicos
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Antihistamnicos no sedantes (cetirizina)
INTERACCIONES DE LOS ANTIHISTAMNICOS Alcohol Anticoagulantes Teofilina Potencia el efecto depresor del SNC Mayor Riesgo de hemorragias Disminuye el aclaracin de la cetirizina Aumentan los niveles del antihistamnico Se potencian los efectos anticolinergicos Potencia el efecto depresor del SNC Potencian los efectos adversos cardiovasculares
(Fexofeadina, Mizolastina, Rupatadina, (Mequitazina)
Eritromicina Ketoconazol Antidepresivos triciclicos IMAO Depresores del SNC
(terfenadina)
Antihistamnicos (sedantes y no sedantes)
Medicamentos que prolongan el intervalo QT Antimicticos: Ketoconazol Macrlidos: Claritromicina Inhibidores de la recaptacin de serotonina Antiretrovirales Antiarrtmicos Antimalricos Bloqueantes Extractos alergnicos
Suprimen la respuesta cutnea. (Se recomienda suprimir el tratamiento varios das antes de las pruebas de alergia)
3.3.4.2.- Descongestionantes
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Por absorcin sistmica: Palpitaciones Arritmias Hipotensin Hipertensin Cefaleas Insomnio Mareo Debilidad Sensacin de miedo Nauseas y vmitos Efecto de la interaccin Arritmia Hipertensin Taquicardia hiperpirexia
Reacciones adversas de descongestionantes tpicos A nivel local: Quemazn Dolor Estornudo Sequedad de la mucosa nasal Uso prolongado: rinitis medicamentosa (Congestin de rebote)
Interacciones (si hubiese absorcin sistmica) Bloqueantes Antidepresivos triciclicos
Reacciones adversas descongestionantes orales Nerviosismo Insomnio Aumento de la presin arterial Taquicardia
3.3.4.3.- Antiinflamatorios
Reacciones adversas corticoides inhalados Otorrinolaringolgicas Quemazn nasal Irritacin de la mucosa nasal Estornudos Sequedad de nariz Congestin nasal Epistaxis, en ocasiones por mala aplicacin sobre el tabique. Rinorrea Irritacin de faringe Candidiasis nariz y faringe Ulceracin de la mucosa, tras largos tratamientos Perforacin nasal Alteracin del gusto y olfato
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Alrgicas
Reacciones adversas corticoides inhalados Urticaria Broncoespasmo Angioedema Erupcin cutnea Herpes simple (no descrita para beclometasona, tixocortol y triancinolona) Neurolgicas Cefaleas Atolondramiento (solo descrita para beclometasona) Nerviosismo (solo descrito para budesonida) Oculares Lagrimeo Visin borrosa (solo descrita para triancinolona) Cataratas Glaucoma Musculoesqueleticas (solo descritas para budesonida) Mialgia Altralgia Digestivas Nauseas Sequedad de boca Dispepsia Respiratorias (no descritas para beclometasona) Faringitis no Be Disea no Be Afona no Be Tos no Be En nios no obstante se aconseja siempre un control talla-peso, ya que pueden producir un retraso en el crecimiento.
Reacciones adversas de los corticosteroides orales A corto plazo: Ligero aumento de peso Incremento del apetito Irregularidades menstruales Calambres Acidez de estmago* Indigestin*
*Estos desaparecen al suspender el tratamiento.
Ante un largo tratamiento: lceras Aumento de peso Cataratas Huesos dbiles Piel fina Presin arterial elevada Aumento de glucosa en sangre Propensin a los hematomas Crecimiento lento en nios
Interacciones corticoides orales Analgsicos Direccin de la interaccin Disminuye la concentracin plasmtica de salicilatos. Riesgo de hemorragia digestiva con salicilatos y AINE Significacin clnica Especial atencin en usos prolongados de salicilatos. Proteccin gstrica en caso de uso concomitante con AINE. Deber evitarse en lo posible el uso concomitante. Excepcional. Poco informado.
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Anticoagulantes
Antimicticos
Antineoplasicos e inmunosupresores
Antiviricos
Bloqueantes neuromusculares
Reguladores de los lpidos
Ketoconazol y traconazol incrementan la concentracin srica de corticoides. Administrado con Ciclosporina se produce incremento de la concentracin plasmtica de ambos frmacos Reduccin de la concentracin plasmtica de los inhibidores de la proteasa del VIH. Disminuyen el efecto. Se produce antagonismo de los efectos de los bloqueantes neuromusculares con el uso de corticosteroides. Cefaleas, ataxia y letargia aparecen ante la administracin de ambos frmacos
Requiere ajuste de dosis del corticoide Solo observada en metilprednisolona y prednisona Faltan estudios que evidencien esta interaccin. Los resultados son contradictorios.
Se produce solo en tratamientos de corticoides de larga duracin.
Descrito en 1 paciente
Antiepilpticos
Aumento del efecto de los anticoagulates con el uso de corticoides. Se ha observado una disminucin del efecto de los corticosteroides
Deber valorarse de forma individualizada, depende del estado de la enfermedad, genero del paciente, dosis y el corticoide implicado.
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Hormonas sexuales
Interacciones corticoides orales Direccin de la interaccin Con estrgenos o anticonceptivos orales aumenta el efecto de los corticosteroides Significacin clnica La budesonida parece afectarse menos que la prednisolona. Ajustar dosis de corticoide si fuese necesario.
Simpaticomimeticos
Tabaco
Talidomida Teofilina
La administracin conjunta de agonistas 2 como la efedrina, con corticosteroides potencia el efecto hipopotasmico Disminuye la vida plasmtica del corticoide. El tabaco aumenta los Nula significacin clnica niveles en plasma de los corticoides La talidomida aumenta el No utilizar conjuntamente efecto de la prednisolona Parece que se aumenta la concentracin plasmtica de teofilina. El uso conjunto con corticoides puede producir incremento de la reaccin adversa de hipopotasemia
CROMONAS
Reacciones adversas de Cromonas Estornudos Irritacin nasal Epistaxis Cefalea Sequedad nasal Nuseas
3.3.4.4.- Anticolinergicos
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Reacciones adversas del Ipratropio
Sequedad de boca Irritacin de garganta Tos Estreimiento Retencin urinaria Broncoespasmo paradjico Sequedad nasal Epistaxis Dolor de cabeza
3.3.4.5.- Inmunoterapia
Reacciones adversas de la inmunoterapia Reacciones locales, en el lugar de la administracin del extracto: Enrojecimiento Inflamacin Reacciones sistmicas: Congestin nasal Estornudos Urticaria Hinchazn Respiracin sibilante Hipotensin Cuando aparece una reaccin adversa generalizada se suele disminuir la dosis administrada.
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4. CONSEJOS PARA EL PACIENTE

Medidas de control ambiental: Estas medidas estn destinadas a evitar el crecimiento de los caros y a disminuir la presencia de sustancias que produzcan alergia y otros irritantes de las vas respiratorias, como puede ser el polen. Las medidas idealmente deben abarcar toda la casa, pero de manera especial el dormitorio de las personas afectadas. 1. Permanecer en lugares cerrados. Mantener las ventanas cerradas sobre todo por la noche, si el nivel de polen es alto y si el da es ventoso. 2. El aire acondicionado y otros filtros pueden ser beneficiosos. 3. El mobiliario, paredes y suelos deben ser fcilmente lavables, sin tapizados, lisos, sin grietas. Las persianas deben ser exteriores. 4. Deben retirarse peluches, cojines y muecos de trapo. Los juguetes deben ser lavables. 5. No guardar la ropa hmeda ni almacenar en la habitacin de la persona alrgica ropa de lana. 6. Los libros no debern estar en el dormitorio y se guardaran preferiblemente en vitrinas cerradas. 7. El colchn y la almohada sern de gomaespuma y deben tener una funda plstica. Las fundas y la almohada deben lavarse regularmente y el colchn sacudirse, ventilarse y aspirarse. 8. Las literas no son aconsejables, si son inevitables, la persona alrgica dormir en la de arriba. 9. Se evitaran alfombras, moquetas y cortinas especialmente las gruesas. 10. Las mantas, colchas, sbanas y edredn sern de fibra o algodn, lavables. Evitar lana y plumas. El lavado se har a temperatura igual o mayor de 60, que mata a los caros. 11. Se evitarn los humidificadores. Si es posible se elegir una casa seca, bien orientada, soleada. Se ventilar con frecuencia. La humedad relativa del aire debe mantenerse en un 50%. 12. No tienda las sbanas al aire libre. 13. Se evitaran animales domsticos y mascotas que favorecen el crecimiento de caros, sueltan pelos y escamas de piel a las cuales pueden sensibilizarse las personas alrgicas. 14. Tampoco las plantas son aconsejables por favorecer el crecimiento de los caros, por aumentar la humedad ambiental y porque su polen puede ser alergnico. 15. Evitar la exposicin a insecticidas, ambientadores, aerosoles, barnices, pinturas y aparatos emisores de ozono. 16. ES FUNDAMENTAL NO FUMAR EN CASA. 17. Se evitaran chimeneas y cocinas de lea. 18. Es especialmente daino barrer o aspirar con un aspirador normal en presencia de la persona alrgica. Se limpiar con un pao hmedo y/o fregona que despus se lavar.
19. 20. 21. 22.
Como complemento de la limpieza puede ser aconsejable utilizar acaricidas La persona alrgica utilizar mascarilla mientras trabaje al aire libre. Ir de vacaciones a la playa en la estacin de polen ms fuerte. Tomar los medicamentos indicados de forma regular y a las dosis recomendadas.
49
5. BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

- American Academy of Allergy Asthma and Immunology. Disponible en:
http://www.aaaai.org/patients. - Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Summary. Evidence Report/Technology Assessment. 2002. Number 54. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinsum.pdf - ARIA (2001). Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Inmunol. 2001; 108: s147-336. Disponible en: http://www.whiar.com/pocketguide/one.html - Bousquet J, Knani J, Hejjaoui A, Ferrando R, Cour P, Dhivert H, et al. Heterogeneity of atopy. I. Clinical and inmunologic characteristics patients allergic to cypress pollen Allergy 1993; 48: 183188 - British Society for Allergy and Clinical Immunology. Paediatric rhinitis. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/ - British Society for Allergy and Clinical Immunology. Rhinitis management guidelines. Disponible en: http://www.eguidelines.co.uk/ - Comit de Expertos. Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica. Madrid. Ministerior de Sanidad y Consumo; 2001. - Di Felice G, Barletta B, Tinghino R, Pini C. Identification, purification and cloning of relevant allergens Int Arch Allergy Inmunol 2001; 125: 280-289 - Durham SR, Walker SM, Varga E-M, et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341:468-75. - Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP et al. Diagnosis and management of rhinitis : Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 ;81 :478-518. Disponible en: http://www.jcaai.org/param/rhinitis/ao11x800478o.pdf - Fernndez-Llims F, Faus MJ, Gastelurrutia MA, Baena MI, Tuneu L, Martinez-Martinez F. Identificacin sistemtica de resultados clnicos negativos de la farmacoterapia. Seguim Farmacoter 2004; 2(3): 195-205 - Gua Completa de Consulta Farmaco-Teraputica. Martindale. Primera edicin. Pharma Editores. Barcelona 2003.
50
- Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Rhinitis. Disponible en: http://www.icsi.org/ - Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. First-line treatment of seasonal (ragweed) rhinoconjunctivitis. A randomized management trial comparing a nasal steroid spray and a nonsedating antihistamine. CMAJ. 1997;156:1123-31. - Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Medidas de control de los alrgenos animales para el tratamiento del asma alrgica en nios y adultos. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software. - Machuca M, Fernndez-Llims F, Faus MJ. Gua Dder de Seguimiento Farmacoteraputico. Universidad de Granada. 2002. Disponible en: http://www.ugr.es/local/cts131 - Malling H J. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998; 53(5): 461-
472. - Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Treating allergic rhinitis in pregnancy: safety considerations. Drug Safety 1999; 20(4): 361-375. - NHS. Treatment of seasonalallergic rhinitis (hay fever). MeReC Bulletin 1998; 9 (3). Disponible en: http://www.npc.co.uk/MeReC_Bulletins/1998Volumes/pdf/vol9n03.pdf - Prodigy. Allergic rhinitis/hayfever. Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/Clinical
Guidance/ReleasedGuidance/liveGuidance/index.asp?gt=allergic rhinitis - Romero Snchez, E, Martn Mateos, A, de Mier Morales M, Maqueda Madrona, T, and Lahoz Rallo, B. Rinitis. Gua Clnica Fisterra. http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp. 2003. 22-122003. - Comit de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharm 2002; 43 (3-4): 175-184. - Sheikh A, Hurwitz B. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. - Susanna E. Guzman. Diagnosis and management of allergic rhinitis American Family Phisician. Monograph 2001 - Weiner J M, Abran M J, Puy R M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 1624-1629 - Yez A,.Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis. Ann.Allergy Asthma Immunol. 2002;89:479-84

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4. CONSEJOS PARA EL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5. BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

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1.2. TIPOS DE ENFERMEDAD ALRGICA

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1.3. LAS RINITIS COMO PROBLEMA DE SALUD

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1.4. TIPOLOGAS DE RINITIS

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1.5. CARACTERSTICAS DE LA RINITIS ALRGICA

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Manejo dignstico de la rinitis alrgica. Algoritmo

Anamnesis. Exploracin Clnica

Sospecha etiologa estructural

Sospecha etiologa alrgica

Sospecha etiologa no alrgica

Dudosa etiologa alrgica

Considerar pruebas alrgicas Iniciar tratamiento

Causa evidente Si Tratamiento etiolgico Tratamiento sintomtico No

Realizar pruebas alrgicas

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(-) Iniciar tratamiento

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2. TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

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2.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

2.3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

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- adultos 60 mg /da - 15-35 Kg 15 mg /da - >35 Kg 30 mg /da

- adultos inicio: 4 mg. - Nios 0,25 mg/Kg /da

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2.3.1.2.- Simpaticomimeticos. Los descongestionantes

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2.3.1.2.1.- Descongestionantes tpicos

Va Nafazolina Oximetazolina Nasal Nasal

Fenilefrina Tramazolina Xilometazolina

Nasal Nasal Nasal

comienza a los 5 minutos

Contraindicados: Nios menores de 6 aos, a excepcin de la oximetazolina y la xilometazolina(*)

(excepto fenilefrina y oximetazolina) (excepto fenilefrina)

2.3.1.2.2.- Descongestionantes orales

- Adultos 120 mg - de 6 a 12 aos 30 mg

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Precauciones: No administrar ms de 3 das en pacientes con:

2.3.1.3.- Agentes antiinflamatorios

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- En cada fosa nasal 1-3 nebulizaciones 2-4 veces al da