FECHA: __________

DATOS PERSONALES

NOMBRE: __________________________________________________________ SEXO: F __ M __

TELEFONO: _____________________ N° DE EMERGENCIA: ___________________

DIRECCION: _____________________________________________

E-MAIL: ________________________________________________

OCUPACION: ______________________

DATOS MEDICOS

ENFERMEDADES CRONICAS: SI __ NO __ ¿CUALE/S? __________________________

ALERGIAS: SI __ NO __ ¿CUALE/S? ___________________________________

ANTECEDENTES DE CONVULCIONES: SI __ NO __

N° DE HIJOS: _____ N° DE EMBARAZOS: G __ A __ C __ P__

FECHA DE ULT. MENSTRUACION: _____________

ANTICONSEPTIVOS: SI __ NO __ ¿CUAL/ES? ____________________________

CIRUGIAS FACIALES: SI __ NO __ CUAL: ____________________ HACE CUANTO: ______________

COMPLICACIONES: SI __ NO __ FRACTURAS: SI __ NO __ ¿CUAL? _________________

TRATAMIENTOS DERMATOLOGICOS: SI __ NO __ ¿CUAL/ES? _______________________________

HABITOS ALIMENTICIOS

AGUA VERDURAS, VEGETALES Y FRUTAS CARBOHIDRATOS

( ) SIEMPRE ( ) SIEMPRE ( ) SIEMPRE

( ) OCACIONALMENTE ( ) OCACIONALMENTE ( ) OCACIONALMENTE

( ) NUNCA ( ) NUNCA ( ) NUNCA

HABITOS TOXICOS

ALCOHOL TABACO DROGAS ¿CUAL?

( ) SIEMPRE ( ) SIEMPRE ( ) SIEMPRE ___________

( ) OCACIONALMENTE ( ) OCACIONALMENTE ( ) OCACIONALMENTE

( ) NUNCA ( ) NUNCA ( ) NUNCA

ANALISIS DE LA PIEL

LIMPIEZA DE LA PIEL: _____ FRECUENCIA __________ PRODUCTO __________________________

EXFOLIACION: _____ FRECUENCIA __________ PRODUCTO ________________________________

HIDRATACION: ______ FRECUENCIA _________ PRODUCTO _______________________________

PROTECCION SOLAR: _____ FRECUENCIA _________ PRODUCTO ___________________________

FOTOTIPO DE PIEL

( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI ( ) VII

TIPOLOGIA CUTANEA

( ) NORMAL ( ) MIXTA ( ) SECA ( ) GRASA ( ) ASFICTICA ( ) DESVITALIZADA

( ) SENSIBLE

¿CUAL ES EL PROBLEMA QUE MAS LE PREOCUPA Y DESDE CUANDO LO PADECE?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Al firmar a continuación, usted acepta lo siguiente:

Yo ___________________________________ he completado este formulario lo mejor que he

podido y estoy de acuerdo en informar a PACIFY de cualquier cambio en la información anterior. He
sido informado y comprendo las contraindicaciones de los tratamientos solicitados y estoy de
acuerdo en que no tengo ninguna condición que haga inadecuado el tratamiento solicitado.
informaré a PACIFY de cualquier molestia que pueda experimentar en cualquier momento durante
mi tratamiento para permitirles adaptarse en consecuencia. Yo acepto renunciar a todas las
responsabilidades hacia PACIFY por cualquier lesión o daño incurrido debido a cualquier
tergiversación de mi historial de salud.

_______________________________ ______________________________

FIRMA PROFECIONAL FIRMA CLIENTE