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CLINICA: ______________________________
EXPED. Nº:____________________________
ENTREVISTA
FECHA: _______________________________
PSICOLOGICA HORA DE INICIO: _______________________
HORA FINAL: __________________________
ENTREVISTADOR: _______________________
_____________________________________
_

I. FICHA DE IDENTIDAD

1. NOMBRE
_________________________________________________________
2. ¿CÓMO LO LLAMAN EN CASA? _______________________________________
3. EDAD ___________________________________________________________
4. SEXO ____________________________________________________________
5. FECHA DE NACIMIENTO_____________________________________________
6. DOMICILIO _______________________________________________________
7. ESCOLARIDAD ____________________________________________________

II. DESCRIPCION DEL

PACIENTE
1. MOTIVO DE LA CONSULTA ___________________________________________
2. PERSONA QUE LO REMITE ___________________________________________
3. FECHA DE APARICION DEL PROBLEMA _________________________________
________________________________________________________________
4. EVOLUCION ______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. SIGNOS Y SINTOMAS _______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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________________________________________________________________
A) NIVEL AFECTIVO:
NERVIOSO ( ) DISTRAIDO ( ) AMABLE ( ) SENSIBLE ( )

AGRESIVO ( ) TIMIDO ( ) ANSIOSO ( ) OTROS _________

_______________

B) NIVEL VERBAL:
RENUENTE A CONTESTAR DISTRAIDO ( ) AMABLE ( )
( )

VERBALIZACION EXCESIVA SENSIBLE ( ) COHERENTE ( )

( )

TARTAMUDEZ ( ) REPETITIVO ( ) OTROS _______________

C) NIVEL FISICO:
APARIENCIA PERSONAL ASEADO ( ) NO ASEADO ( )
MALFORMACIONES FISICAS SI ( ) NO ( )
POSTURAS ADECUADAS SI ( ) NO ( )
ZURDO ( ) DIESTRO ( )

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

DATOS DE:

PADRE: MADRE:

1. NOMBRE __________________________ ____________________________

2. EDAD _____________________________ ____________________________
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3. ESTADO CIVIL ______________________ ____________________________

4. EDO. GENERAL DE SALUD_____________ ____________________________
__________________________________ ____________________________
5. OCUPACION _______________________ ____________________________
6. LUGAR DE TRABAJO__________________ ____________________________
7. HORARIO DE TRABAJO ________________
____________________________
8. NIVEL ECONOMICO __________________
____________________________
9. ESCOLARIDAD ______________________ ___________________________
10.HABITOS: ALCOHOL ( ) TABACO ( ) ALCOHOL ( ) TABACO ( )
OTROS ____________________ OTROS ____________________
11.ESTADO EMOCIONAL _______________________________________________
12.DOMICILIO _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

IV. HISTORIA PRENATAL Y

PERINATAL
1. NUMERO DE EMBARAZOS ANTERIORES AL PACIENTE _____________________
2. ¿DESEABA EL EMBARAZO?
___________________________________________
3. ¿FUE EL SEXO DESEADO? ____________________________________________
4. DURACION DEL EMBARAZO __________________________________________
5. ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO ______________________________
6. PROBLEMAS EMOCIONALES DURANTE EL EMBARAZO _____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. PARTO NORMAL ( ) CESAREA ( ) FORCEPS ( ) OTROS __________
8. CONDICIONES DEL PARTO CASA ( ) HOSPITAL ( ) OTROS __________
9. ¿LLORO INMEDIATAMENTE AL NACER EL PACIENTE? ______________________
10. LESIONES OBSERVADAS ____________________________________________
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11.CUIDADOS ADICIONALES (ESPECIFIQUEN) ______________________________

12.TIPO DE ALIMENTACION PECHO ( ) BIBERÓN ( ) OTROS ( )
13.RECHAZO EN PECHO MATERNO ______________________________________
14.¿A QUE EDAD OCURRIO EL DESTETE? __________________________________
15. ¿QUE PROBLEMAS DE ALIMENTACION TUVO? VOMITOS ( ) DIARREA ( )
OTROS __________________________________________________________
V. HISTORIA PRENATAL Y
PERINATAL
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

1. ¿QUE ENFERMEDADES HA TENIDO? ___________________________________

2. ¿HA TENIDO TEMPERATURA MAYOR A LOS 40º? SI ( ) NO ( )
3. ¿HA TENIDO CONVULSIONES? SI ( ) NO ( )
4. ¿TIENE O HA TENIDO PROBLEMAS EN:
MARCHA SI ( ) NO ( )
LENGUAJE SI ( ) NO ( )
OIDO SI ( ) NO ( )
VISTA SI ( ) NO ( )

DESARROLLO MOTOR.

1. ¿CONTROLA EL CUELLO, SOSTIENE LA CABEZA? SI ( ) NO ( )

2. ¿SU SONRISA FUE INSTANTANEA? SI ( ) NO ( ) ¿A QUE EDAD?
_______
3. JUEGO MANUAL ___________________________________________________
4. ¿A QUE EDAD SE SENTO SOLO? _______________________________________
5. ¿A QUE EDAD GATEO? ______________________________________________
6. ¿A QUE EDAD SE SOSTUVO EN PIE?
____________________________________
SOLO ( ) CON AYUDA ( ) CON APOYO ( )
7. ¿A QUE EDAD DIO SUS PRIMEROS PASOS? ______________________________
8. ¿A QUE EDAD SUBE Y BAJA ESCALERAS SOLO? ___________________________
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9. ¿A QUE EDAD CORRIO? _____________________________________________

10.¿PUEDE COMER SOLO? SI ( ) NO ( ) ¿DESDE QUE EDAD? _________
11.HABILIDAD MANUAL OBSERVADA: BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )
MUY TORPE ( ) INCAPAZ ( )
12. ¿TROPIEZA Y CAE CON FRECUENCIA? SI ( ) NO ( )

LENGUAJE.

1. ¿A QUE EDAD COMENZO A BALBUCEAR? _______________________________

2. ¿A QUE EDAD PRONUNCIO LAS PRIMERAS PALABRAS? ____________________
3. ¿A QUE EDAD PRONUNCIO LAS PRIMERAS FRASES? ______________________
4. CALIDAD DE LENGUAJE: NORMAL ( ) TELEGRAFICO ( ) JERGA ( )
ECONOMICO ( )

CONDUCTUAL.

1. HORARIO DE SUEÑO _______________________________________________

2. ¿CON QUIEN DUERME EL PACIENTE? __________________________________
3. ¿NECESITA ALGO ESPECIAL PARA DORMIRSE? ___________________________
4. ¿SE MUEVE, HABLA O LLORA MIENTRAS DUERME? _______________________
5. ¿DESPIERTA CON FRECUENCIA? SI ( ) NO ( )
6. HORARIO DE ALIMENTACION EN CASA _________________________________
7. FORMA DE ALIMENTACION __________________________________________
8. ¿QUÉ HACE USTED CUANDO NO QUIERE COMER? ________________________
________________________________________________________________
9. ¿ACEPTA TODO TIPO DE ALIMENTOS? SI ( ) NO ( )
10.¿TIENE BUEN APETITO EN LA ACTUALIDAD? _____________________________
11.¿SE CHUPA EL DEDO? ______________________________________________
12.¿HAY ALGO QUE LA CAUSA MIEDO AL NIÑO(A)? _________________________
________________________________________________________________
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CONTROL DE ESFINTERES.

1. ¿A QUE EDAD COMENZO A AVISAR? ___________________________________

2. ¿QUÉ PROCEDIMIENTO SIGUIO PARA QUE AVISARA? _____________________
________________________________________________________________
3. ¿CÓMO SE LE CORREGIA CUANDO NO AVISABA A TIEMPO? ________________
________________________________________________________________
4. ¿MOJA ACTUALMENTE LA CAMA POR LAS NOCHES? SI ( ) NO ( )
5. ¿QUÉ HACE USTED CUANDO ESTO SUCEDE? ____________________________
6. ¿SE TOCA O JUEGA CON LOS GENITALES? SI ( ) NO ( )
7. ¿QUÉ HACE USTED CUANDO ESTO SUCEDE? ____________________________
________________________________________________________________

VI. HISTORIA ESCOLAR

1. ¿ASISTIO AL KINDER? SI ( ) NO ( )
2. ¿A QUE EDAD ENTRO A LA PRIMARIA?
_________________________________
3. ¿ESTAN AMBOS PADRES DE ACUERDO EN QUE EL NIÑO ASISTA A LA ESCUELA?
SI ( ) NO ( ) ¿POR QUE? _____________________________________
4. ¿HA PERDIDO EL NIÑO ALGUN AÑO ESCOLAR? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL? _____
________________________________________________________________
5. ¿CUÁL HA SIDO LA REACCION DE USTED? _______________________________
________________________________________________________________
6. ¿LE GUSTA AL NIÑO IR A LA ESCUELA? _________________________________
________________________________________________________________
7. ¿ACOSTUMBRA REALIZAR LA TAREA? SI ( ) NO ( )
8. ¿RECIBE QUEJAS CONSTANTEMENTE POR PARTE DEL MAESTRO? SI( ) NO( )
¿DE QUE TIPO? ____________________________________________________
9. ¿CUÁL ES SU REACCION ANTE ESTO? __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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10.¿CÓMO SON LAS RELACIONES DE SU HIJO CON LOS COMPAÑEROS DE LA

ESCUELA? ________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11.¿PARTICIPA EL NIÑO EN ACTIVIDADES COLECTIVAS DENTRO DE LA ESCUELA?
SI ( ) NO ( )
12.¿SE CONOCE ALGUNA RAZON FISICA QUE PUEDA DISMINUIR SU CAPACIDAD
ESCOLAR? SI ( ) NO ( ) ¿CUÁL? _____________________________

VII. AMBIENTE FAMILIAR

1. NOMBRE DE LOS HERMANOS SEXO EDAD OCUPACION

____________________________________ _____ ____ _________________

_____________________________________ _____ ____ _________________
_
_____________________________________ _____ ____ _________________
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_____________________________________ _____ ____ _________________
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_____________________________________ _____ ____ _________________
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_____________________________________ _____ ____ _________________
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_____________________________________ _____ ____ _________________
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_____________________________________ _____ ____ _________________

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_____________________________________ _____ ____ _________________
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_____________________________________ _____ ____ _________________
_
2. ¿QUÉ OTRAS PERSONAS COMPARTEN LA VIDA DEL GRUPO FAMILIAR? _______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. ¿COME EL NIÑO A LA MISMA HORA QUE TODA LA FAMILIA? _______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. LUGAR QUE DISPONE PARA JUGAR ____________________________________
5. JUGUETE PREFERIDO _______________________________________________
6. LUGAR DONDE GUARDA SUS JUGUETES ________________________________
7. JUEGOS DRAMATICOS PREFERIDOS
____________________________________
8. COMPAÑEROS DE JUEGO
____________________________________________
9. ESPECTACULOS QUE FRECUENTA _____________________________________
10.FIESTAS A LAS QUE ASISTE ___________________________________________
11.PASEOS QUE REALIZA ______________________________________________
12.CONDUCTA EN EL JUEGO: LIDER _______ ORGANIZADOR _______
13.RELACION CON OTROS NIÑOS ________________________________________
14.¿QUE PRENDA SE COLOCA SOLO? _____________________________________
15.¿COOPERA EN VESTIRSE? ___________________________________________
¿CÓMO? _________________________________________________________
16.¿COOPERA AL DESVESTIRSE? _________________________________________
¿CÓMO? _________________________________________________________
17.BAÑO DEPENDIENTE E INDEPENDIENTE ________________________________

VIII. RELACIONES DE LOS PADRES CON EL

NIÑO
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1. TIEMPO QUE DEDICA CADA UNO AL NIÑO: PADRE _______ MADRE _______
2. TEMAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA CONVERSAN CON EL NIÑO
PADRE ___________________________ MADRE ________________________
3. ACTITUD DE LOS PADRES ANTE LAS TRAVESURSA DE SU HIJO
CASTIGO CORPORAL ________ AMENAZAS _________ ENCIERRO __________
4. ¿COOPERA EL NIÑO CON LOS FAMILIARES? SI ( ) NO ( )
¿DE QUE MANERA?
________________________________________________________________
5. ¿LE HAN PROPORCIONADO INFORMACION ACERCA DE:
EL ORIGEN DE LA VIDA______________________________________________
DE LA MUERTE ____________________________________________________
DEL SEXO_________________________________________________________
6. PREMIOS Y RECOMPENSAS UTILIZADOS PARA ESTIMULAR LA CONDUCTA DEL
NIÑO ____________________________________________________________
7. USTED CONSIDERA QUE SU HIJO ES: ALEGRE _______ NERVIOSO _______
ACTIVO _______ RETRAIDO _______ AGRESIVO _______
8. FIESTA QUE REALIZA LA FAMILIA A LAS CUALES ASISTE O PARTICIPA EL NIÑO
________________________________________________________________
9. DESCRIPCION DE UN DIA COMPLETO DE LA VIDA DEL NIÑO (FESTIVO, SABADO
O DOMINGO) _____________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
________________________________________________________________
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_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
________________________________________________________________
10.¿TIENE USTED ALGUN PROBLEMA ESPECÍFICO EN EL HOGAR CON EL NIÑO?
_____________________ DESCRIBALO CON DETALLE ____________________
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________________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________
11.¿CUÁL CONSIDERA USTED QUE SERIA EL PROBLEMA MAS GRANDE DEL NIÑO:
EN CASA _________________________________________________________
EN LA ESCUELA____________________________________________________
OTROS LUGARES___________________________________________________