FORMULARIO S-16

Secretaría Regional Ministerial de Salud

Región de La Araucanía

SOLICITUD DE APROBACIÓN DE PROYECTO PARA SALA DE BASURA RESIDUOS PELIGROSOS

GENERADOS EN CENTROS ASISTENCIALES DE SALUD

I.- ANTECEDENTES

Nombre Propietario o Razón Social: ________________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________________________________

Sector o población: ________________________________ Comuna: _______________________________

RUT: __________________ Teléfonos: __________________ Email: _______________________________

Nombre del Representante legal: ___________________________________________________________

RUT: ___________________ Teléfonos: ____________________ Email: ____________________________

Dirección: _____________________________________________ Comuna: __________________________

II.- DOCUMENTOS REQUERIDOS

( ) Características de los residuos peligrosos
( ) Copia de Resoluciones Sanitarias de medio de transporte y sitio de disposición final de residuos
peligrosos.
( ) Certificado dotación de agua potable y alcantarillado
( ) Copia de Resoluciones Sanitarias de agua potable y alcantarillado particular, si corresponde.
( ) Indicar en el plano de planta la ubicación del centro asistencial, indicando las calles, N° de edificios que
comprende el proyecto y la ubicación del sistema de disposición de basuras.
( ) Adjuntar convenios vigentes con empresas prestadoras de los servicios.
( ) Diseño de infraestructura de sala de basura escala 1:50.
( ) Adjuntar Plan de Contingencia
( ) Indicar elementos mínimos de seguridad para las personas que manipulan los residuos

III.- DECLARACION
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el protocolo del rubro
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad
ésta será rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud, con todos los
antecedentes requeridos y la correspondiente cancelación del arancel.

___________________________________
Firma Propietario o Representante Legal

IV.- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA

ARANCEL VALOR : $ ______________________

LOCAL NUEVO: _______ AMPLIACION: ________ REGULARIZACION: __________

APROBADO: ________ RECHAZADO: ________

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FIRMA DE FUNCIONARIO

Secretaría Regional Ministerial de Salud - Departamento Acción Sanitaria - IX Región de La Araucanía

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