ANEXO 01

SOLICITA: APOYO ALIMENTARIO POR OBRA COMUNAL

SEÑ OR: ______________________________________________________________________________________

ALCALDE DISTRITAL DE: _________________________________________________________________

PRESENTE.
Yo, __________________________________________________identificado con DNI N°______________

Con domicilio en la localidad de ________________________distrito de ______________________Provincia

de San Martín Regió n de San Martín; en mi calidad de representante del Nú cleo Ejecutor de
la obra de la comunidad, ante usted respetuosamente expongo:

Que habiendo acordado en asamblea comunal realizar la obra:

__________________________________________________________________________________________________________
______________________ en nuestra localidad, solicitamos el apoyo alimentario por el aporte de la
mano de obra no calificada en la ejecució n de dicha obra.

Con la finalidad de lograr el apoyo deseado adjunto a la presente los siguientes documentos:
1.- Perfil de la Obra
2.- Perfil o expediente técnico aprobado por ________________________________________
3.- Acta de Asamblea donde se prioriza dicha obra por la comunidad, el compromiso del
aporte de la mano de obra no califica no remunerada, y constitució n del nú cleo
ejecutor de la obra.
4.- DNI en fotocopias de los representantes del Nú cleo Ejecutor
5.- Relació n de beneficiarios.
6.- Croquis de ubicació n de la obra.
7.- Constancia otorgada por el alcalde distrital, en la cual reconoce la existencia de dicha
OSB en su jurisdicció n.

____________________________de__________del 20___

Presidente Secretario

Nombre____________________________ Nombre____________________________

Apellido___________________________ Apellido___________________________

DNI ______________________________ DNI ______________________________

Fiscal Vocal

Nombre____________________________ Nombre____________________________

Apellido___________________________ Apellido___________________________

DNI ______________________________ DNI ______________________________

 ANEXO Nº 02
PERFIL TÉ CNICO DE OBRAS COMUNALES Nº_________
Gobierno Distrital de____________________________________

1.- NOMBRE ORGANIZACIÓ N SOLICITANTE:

___________________________________________________________________________________________

2.- NOMBRE DE LA OBRA:

__________________________________________________________________________________________

3.- LOCALIZACIÓ N:
DEPARTAMENTO : San Martín
PROVINCIA : San Martín
DISTRITO : ___________________________
COMUNIDAD/ANEXO : ___________________________

4.- PROBLEMA QUE SE QUIERE RESOLVER CON LA OBRA Y UTILIDAD ESPERADA:

5.- BREVE DESCRIPCIÓ N DE LA OBRA:

6.- METAS FÍSICAS Y CRONOGRAMA DE EJECUCIÓ N

META DE LA OBRA : ____________ UNIDAD ____________ CANTIDAD

PERIODO
COMPONENTE DE LA OBRA UNIDAD1 CANTIDAD
DÍAS SEMANAS MESES

1
Metro lineal (m), Metro cuadrado (m2), Plantones, etc.
 7.- BENEFICIARIOS DEL APOYO ALIMENTARIO:

DIRECTOS: ______Personas INDIRECTOS: ______Personas

8.- PLAZO DE EJECUCIÓ N O NUMERO APROXIMADO DE DÍAS: ______días

DÍAS TRABAJADOS EN LA SEMANA: L M M J V S D ______días

NUMERO TOTAL DE DÍAS A TRABAJAR: ______días

9.- NUMERO DE TRABAJADORES DE LA OBRA:

HOMBRES
MUJERES
TOTAL

10.- APORTES DE LA POBLACIÓ N:

UNIDAD CANTIDAD
MANO DE OBRA NO CALIFICADA: Jornales
ARENA/PIEDRA M3
HERRAMIENTAS
MADERA Pie
OTROS

11.- APOYO DE OTRAS INSTITUCIONES:

SI NO NOMBRES DE LAS INSTITUCIONES QUE APOYAN

ASISTENCIA TÉ CNICA
OTROS

12.- DISTANCIA DE LA OBRA AL CENTRO POBLADO MAS CERCANO

KILÓ METROS HORAS POBLADO OBSERVACIONES

CAMINO HERRADURA
CARRETERA
RIO

13.- DISTANCIA DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

KILÓ METROS HORAS DISTRITO OBSERVACIONES

CAMINO HERRADURA
CARRETERA
RIO
14.- REPRESENTANTES DE LOS SOLICITANTES (NÚ CLEO EJECUTOR)

APELLIDOS y NOMBRES DNI. CARGO FIRMA

1.
2.
3.
4.
 ANEXO 03

ACTA DE ASAMBLEA GENERAL

En la localidad de ___________________________del Distrito de ___________________________ de la

provincia de San Martín de la Regió n de San Martin; siendo las: __________ horas del día
________________de _________________ del añ o __________; se realizó la asamblea comunal dirigida
por el Sr. ______________________________________ en coordinació n con las autoridades de la
comunidad con la finalidad de tratar la siguiente agenda:

1. Priorizació n y aprobació n de la obra comunal a ser apoyada por la municipalidad

distrital.
2. Compromiso de la comunidad para el aporte de la mano de obra no calificada hasta
finalizar la ejecució n de la obra
3. Constitució n del nú cleo ejecutor de la obra y representantes ante la municipalidad
para las gestiones del caso.

Seguidamente se pasó a desarrollar la agenda:

1. La comunidad de ________________________________reunida en pleno, acuerda por mayoría

priorizar la realizació n de obra: ________________________________________
______________________________________________la misma que se ejecutará mediante Obra
Comunal a ser gestionada a través del gobierno local distrital.

2. Se acuerda el compromiso de la comunidad de brindar la mano de obra no calificada,

sin perseguir ninguna remuneració n, en la ejecució n de la obra antes indicada hasta
su culminació n.

3. Se acuerda nombrar a los representantes del nú cleo ejecutor de la obra a las

siguientes personas.

 Presidente: __________________________________________.con DNI__________________

 Secretario: ___________________________________________. con DNI_________________
 Fiscal: ________________________________________________. con DNI__________________
 Vocal: ________________________________________________. con DNI__________________

No habiendo má s que tratar y estando de acuerdo con la ejecució n de la obra

comunal, se dio por concluida la asamblea a las ________ horas, firmando en señ al de
conformidad todos los presentes:

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

ANEXO 04
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

…………..……………………………………..

CONSTANCIA DISTRITAL DE ORGANIZACIÓN SOCIAL DE BASE (OSB)

El Alcalde Distrital de _____________________________ de la Provincia de San Martín del

Departamento de San Martín, quien suscribe.

HACE CONSTAR QUE:

Los representantes del Nú cleo Ejecutor de la Obra de __________________________________

________________________________________________ pertenecen a una Organizació n Social de Base, de
la jurisdicció n del distrito de ________________________y que son responsables de la ejecució n de
la obra antes indicada.

Se otorga la presente constancia a solicitud de la parte interesada para los fines del caso.

___________________________________
(Firma y Sello del Alcalde Distrital)
 ANEXO Nº 06
FICHA DE EVALUACIÓN DEL PERFIL DE LA OBRA COMUNAL
PERFIL TÉ CNICO Nº_________
GOBIERNO DISTRITAL DE ______________
NOMBRE DE LA OBRA COMUNAL: _____________________________________________________________________
SOLICITANTE: ______________________________________________________________________
1. CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓ N:

CONCEPTOS Sí No
RELATIVO AL SOLICITANTE:
1. Proviene de una organizació n de base (Comunidad Campesina o Nativa, Club de
Madres, Comedores Populares, Asociació n de Productores, Junta de Regantes,
etc.) del á mbito de focalizació n establecido.
2. Se evidencian la existencia de carencias sociales de urgente solució n en la
comunidad, grupo de base, etc. (Para el caso de zonas No priorizadas)
3. La demanda de la organizació n de base se traduce en una solució n sencilla no
convencional y de bajo costo.
4. La expresió n de voluntad del grupo, en cuanto a la prioridad y urgencia de la
solució n es manifiesta.
5. Hay disposició n de la organizació n de base de aportar la mano de obra voluntaria
para ejecutar la obra propuesta.
6. Existen las condiciones que garanticen la obra en su fase operativa.

7. Existe el compromiso de los beneficiarios de asumir el mantenimiento de la obra.

RELATIVO AL PERFIL
8. Se encuentra comprendido en las á reas y líneas de prioridad prefijadas por el
gobierno local distrital.
9. É l nú mero de jornales es menor o igual al presupuesto asignado al Distrito.
10. Está n claramente identificados los beneficiarios directos de la Obra
11. La població n organizada ha participado en la priorizació n de la obra
12. La realizació n de la obra fortalece la organizació n comunal.
13. La presente obra está articulada a otras instituciones
14. La obra fortalece la seguridad alimentaria de la població n

2. METAS FÍSICAS (Revisada por el Técnico)

Componentes de la Obra Unidad Cantidad Rendimiento (2) Jornales

1.
2.
3.
4.
TOTAL
3. PLAZO DE EJECUCIÓ N:

DÍAS: SEMANAS: MESES:

2
()Anexo Nº 10 : Rendimientos de mano de obra no calificada (datos referenciales)
 4. NUMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO DIARIO DE LA OBRA:
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
5. APOYO DE OTRASINSTITUCIONES

SI NO NOMBRES DE LAS INSTITUCIONES QUE APOYAN

ASISTENCIA TÉ CNICA
OTROS

6. CONFORMIDAD DE REQUISITOS

Documentos del Expediente Si No Observaciones

1. Perfil técnico de la obra.
2. Perfil o expediente aprobado por patrocinador. Para el caso de obras articuladas
3. Acta de compromiso de los beneficiarios.
4. Copia de D.N.I. de miembros de Nú cleo Ejecutor(*)
5. Declaració n Jurada del Nú cleo Ejecutor.
6. Relació n de participantes.
7. Croquis de ubicació n de la obra.
8. Plano o bosquejo de la construcció n.
(*) En el caso de CC.NN. y Campesinas Constancia del agente municipal certifique la identidad de los
solicitantes, de acuerdo a su DNI.
LUGAR DÍA MES AÑ O
200__

_______________________________________ __________________________________________
Alcalde Distrital Técnico de la Municipalidad Distrital
 ANEXO Nº 07
FICHA DE EVALUACIÓN DEL APOYO ALIMENTARIO DEL PERFIL DE OBRAS COMUNALES
INFORME TÉ CNICO Nº _________
GOBIERNO PROVINCIAL DE SAN MARTÍN

1. NOMBRE ORGANIZACIÓ N SOLICITANTE:

2. NOMBRE DE LA OBRA:

3. LOCALIZACIÓ N:
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
COMUNIDAD/ANEXO

4. CALCULO DEL APOYO ALIMENTARIO (segú n tabla de rendimiento)

Componentes de la Obra Unidad Cantidad Rendimiento (3) Jornales Alimento (Kg)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL

CANTIDAD VALORIZACIÓN
PRODUCTO
(kg.) (S/.)
1.
2.
3.
TOTAL

5. PROGRAMACIÓ N DEL APOYO ALIMENTARIO

FECHA 20____

6. OBSERVACIONES

Firma Comité de Obra:

3
() Anexo Nº 10 : Rendimientos de mano de obra no calificada (datos referenciales)
 ANEXO Nº 08

ACTA DE LIQUIDACIÓN DE OBRA

(Obra Comunal)

1. NOMBRE ORGANIZACIÓ N SOLICITANTE :

2. NOMBRE DE LA OBRA :

3. UBICACIÓ N :
DEPARTAMENTO San Martín
PROVINCIA San Martín
DISTRITO
COMUNIDAD/ANEXO

SIENDO LAS _______ HORAS, DEL DÍA ________ DE _______________DEL 20___, REUNIDOS LOS
REPRESENTANTES DE LOS BENEFICIARIOS:

APELLIDOS y NOMBRES CARGO

Y LOS FUNCIONARIOS DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL ___________________________, PARA

VERIFICAR LOS TRABAJOS REALIZADOS EN ESTA OBRA, EN LA QUE SE CONSTATA LO
SIGUIENTE:

ACTIVIDAD UNIDAD CANTIDAD

1.
2.
3.
4.

LOS BENEFICIARIOS APORTARON SU MANO DE OBRA NO CALIFICADA, POR UN TOTAL DE

________________ JORNALES.

LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL HA PARTICIPADO CON LA ENTREGA DE ALIMENTOS DE

ACUERDO AL DETALLE SIGUIENTE:

PRODUCTO CANTIDAD (kg.) VALORIZACIÓN (S/.)

1.
2.
3.
4.
TOTAL
REALIZADA LA VISITA OCULAR A LA OBRA, SE HA VERIFICADO HABER SIDO EJECUTADO
CONFORME EL PERFIL TÉ CNICO Y ACUERDO DE COMPROMISO SUSCRITO CON LA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL.

FINALMENTE EL APORTE TOTAL DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL ES:

DESCRIPCIÓN CANTIDAD VALORIZACIÓN (S/.)

1. ALIMENTOS
2. ASISTENCIA TÉ CNICA
3. MATERIALES
4. CAPACITACIÓ N
5. OTROS.
TOTAL

EN PRUEBA DE CONFORMIDAD, SE FIRMAN AL PIE EN SEÑ AL DE CONFORMIDAD.

_________________________________
ENTREGA CONFORME :
(Firma y Sello Alcalde Distrital)

RECIBÍ CONFORME: (Nú cleo ejecutor)

APELLIDOS y NOMBRES Nº DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
 ANEXO 09

DECLARACIÓN JURADA
Nosotros, los representantes del Nú cleo Ejecutor de la obra
______________________________________________________________, con domicilio legal en
________________________________, Distrito de ___________________________, Provincia de San Martín
y Departamento de San Martín, declaramos BAJO JURAMENTO que los participantes de
la obra comunal a realizarse no percibimos ningú n tipo de remuneració n por el aporte
de mano de obra no calificada y somos responsables de la veracidad de los documentos
e informació n que presentamos.

____________________, ________ de ____________________ de 20____

__________________________ _________________________
Presidente C. Obra Secretaria C. Obra

_________________________ ________________________
Vocal C. Obra Fiscal C. Obra
 ANEXO 10

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE__________________________

PROGRAMA OBRAS COMUNALES

PADRÓN DE BENEFICIARIOS

Departamento: San Martín Caserío : ……………………………………….. Barrio: ……………………………………………

Provincia: San Martín C.Poblado: ………………………………………. Mz. : …………………………………………....
Distrito:…………………………….. AA.HH. : ………………………………………. Fecha :
N° DATOS DEL EMPADRONADO KG/ALI TOTAL
JORNALE M FAMILI
FIRMA
Ord APELLIDO PATERNO/MATERNO NOMBRES D.N.I. S BENEF. A
.
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

TOTALES :        
 ANEXO 05
RELACION DE PARTICIPANTES DE LA OBRA COMUNAL

N° DATOS DEL EMPADRONADO FECHA DIRECCCION

Ord APELLIDO PATERNO/MATERNO NOMBRES D.N.I. NACIMIENT FIRMA
. O