FUNDACION SOCIAL Y EDUCATIVA EDUCAR (FUSEED)

UNIDOS POR UN MEJOR MAÑANA

NIT. 901381462-2

FICHA DE AFILIACION
FECHA AFILIACIÒN DÌA__ MES______ AÑO______

INFORMACION PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________________________________ SEXO: F___ M____
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DÌA_____ MES__________ AÑO_______ CIUDAD________________

EDAD____ CORREO _____________________________________________________________________________________

TIPO DE DOCUMENTO. TI____ CC____ N° DE DOCUMENTO _________________________________________
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÒN DÌA____ MES__________ AÑO_______ LUGAR_________________
TELÈFONO Y/O CELULAR ___________________ AFILIADO AL SISBEN___EPS CUAL? _______________________
DIRECCIÒN_______________________________ CIUDAD_________________ DPTO________________

ESTUDIOS REALIZADOS

PRIMARIA ____ INSTITUCION : _________________________________________________________

BACHILLER ____ ULTIMO GRADO CURSADO: 6°___ 7° ____ 8°_____ 9° _____ 10° ____ 11° ____
INSTITUTO Y/O COLEGIO ______________________________________________________________
TECNICO _____ INSTITUCION: __________________________________________________________
TECNOLOGIA _____ INSTITUCION: _____________________________________________________
PROFESIONAL _____ UNIVERSIDAD : ___________________________________________________

CURSO (S) A DESARROLLAR: MODALIDAD:

__________________________ VIRTUAL
__________________________ PRESENCIAL
__________________________ SEMIPRESENCIAL
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

Dirección: Santiago de Cali calle 30 norte # 28n - 42 C.cial Santiago

E-mail: fundacionsocialeducar@gmail.com cel. 3104579229
 FUNDACION SOCIAL Y EDUCATIVA EDUCAR (FUSEED)
UNIDOS POR UN MEJOR MAÑANA
NIT. 901381462-2

REFUERZO BACHILLERATO/PREPARACION ICFES

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA AFILIACIÓN

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD________ COPIA RECIBO XXXXXXXXXXXX______________
El afiliado debe diligenciar el formulario de afiliación y hacer entrega de los documentos pertinentes, se deberán llevar a cabo los aportes indicados para que la
FUNDACION SOCIAL Y EDUCATIVA EDUCAR, lleve a cabo su labor social teniendo como principio la educación en diferentes regiones, Acepto.

NORMA: EDUCACION INFORMAL

Nombre del afiliado ______________________________firma_____________________

Nombre del acudiente_____________________________firma_____________________

______________________
______________________________ ___________________________
JHONATAN RAMIREZ SALAZAR MARIA YUDI BETANCOURTH
Representante Legal Secretaria

Dirección: Santiago de Cali calle 30 norte # 28n - 42 C.cial Santiago

E-mail: fundacionsocialeducar@gmail.com cel. 3104579229