Intubación Endotraqueal

(Dr. Sequera, Anestesiología)

 Definición: La intubación endotraqueal no es más que un procedimiento mediante el cual introducimos

un tubo, llamado “Tubo endotraqueal” por vía cavidad oral o fosas nasales (Orotraqueal - Nasotraqueal),
a través de la laringe (Glotis, Hendidura glótica) hacia la tráquea. Con el objetivo de garantizar la
permeabilidad de la vía aérea (estable), y mantener entonces una vía de acceso directo a la vía aérea
respiratoria
 Tipos de intubación endotraqueal: Según la vía de acceso para la introducción del tubo endotraqueal,
hablaremos entonces de → Orotraqueal, Nasotraqueal
 Materiales e instrumentos necesarios: Laringoscopio (Con baterías, fuente de luz correctamente
funcional, hojas de diferentes tamaños), Tubo endotraqueal (TET → Tipo - Número adecuado para el
paciente y su indicación), Sistema de Aspiración, Jeringa de 5 o 10 cc (Insuflar el balón), Almohadilla para
el occipucio del paciente (San Antonio), Sistema de succión, VBM, Sistema de aporte de O2, Pinza de
Magill, etc.

A. Indicaciones de Intubación Orotraqueal: Parada cardiorrespiratoria, Obstrucción aguda de la vía aérea

superior, Necesidad de VM por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, Necesidad de aislamiento -
protección de la vía aérea (perdida de reflejos protectores a la broncoaspiración), TCE con Glasgow < 8,
Inadecuado manejo de secreciones de la vía respiratoria baja (Secreciones bronquiales)
 Nasotraqueal: Cirugía maxilofacial, Cirugía de cabeza - cuello, Cirugías odontológicas, Traumatismo
cervical que impida la hiperextensión del cuello

B. Contraindicaciones:
 De intubación orotraqueal: Traumatismo maxilofacial (con pérdida de las relaciones anatómicas para
la laringoscopia directa), Sección de la vía aérea (Tráquea, Tiroides, etc.)
 CI de la intubación Nasotraqueal (NTI): Fx de base de craneo, Coagulopatía, Traumatismo nasal
moderado - grave (Epistaxis), Obstrucción nasal (Pólipos nasales)

C. Laringoscopio:
 El laringoscopio “rígido” es un instrumento que nos permite la observación directa de la laringe (glotis -
hendidura glótica), con todos sus elementos
 Partes del laringoscopio:
 Mango: El mango además de ser la base por la cual tomaremos el laringoscopio, que nos permite
maniobrar a este, es además la fuente de energía para la fuente de luz, en la cual se colocan las
baterías. En su extremo superior tiene su conexión para la hoja o valva → Tiene una longitud promedio
de 15 mm (Pequeño: 12 mm = pacientes con obesidad, mamas prominentes, o alguna limitación que
impida maniobrar con el mango)
 Valva u hoja: Es la estructura rígida que se introduce en la cavidad oral, y la faringe - laringe. Existiendo
además múltiples tipos de valvas, cada una con sus características
 Valva curva o de Macintosh: En este caso la apertura de la epiglotis se realiza de forma indirecta
→ Es decir la valva se coloca en la vallecula, y al aplicar presión sobre el ligamento hio-epiglótico,
esta se eleva y permite visualizar la glotis
  Valva recta o de Miller (Hoja recta de punta curva): En este caso la apertura de la epiglotis es de
forma directa, es decir la presión es aplicada directamente sobre esta para mantener la
visualización de la glotis. (Más usado en paciente pediátrico o vía difícil) → Recta totalmente
(Jackson)
 Valva de McCoy: Esta valva es una variación de la valva curva, que posee una palanca en su punta
distal que permite aumentar la presión sobre el ligamento hio-epiglótico y levantar la epiglotis
 Partes de la valva u hoja: Espátula (Base que se apoya por debajo sobre la lengua, y por encima
mira hacia el techo de la cavidad oral), Guía o Escalon (Es una proyección hacia el techo de la
espátula), Pestaña (Proyección lateral de la guía), Pico (Punta de la hoja), Fuente de luz que en
algunos casos puede tener vías de administración de oxigeno – aspiración
 En la base de la valva u hoja: Podemos ver → Unas iniciales que indican el nombre de la pala u
hoja, un número que indica el tamaño de la pala (Si el número tiene una � significa que es
desechable). Generalmente son de acero inoxidable de grado quirúrgico
 Punta: Es el extremo de la valva u hoja que usaremos para elevar la epiglotis de forma directa (curva)
o indirecta (recta)
 Medidas del Laringoscopio: Todas las palas vienen desde el 0 - 4 (Las medidas dependen del tipo de
pala), en adulto generalmente usada la #4

D. Tubo endotraqueal (TET):

 El tubo endotraqueal (TET), como su nombre lo dice es un tubo generalmente de PVC
(Polivilpolivinilcloruro) o de Silicona, el cual es introducido desde la cavidad oral o nasal, a través de la
laringe, más específicamente de la hendidura glótica (a través de las cuerdas vocales), hacia la tráquea.
Con la finalidad de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, y tener entonces una vía de acceso a la vía
respiratoria baja
 Partes del TET:
 Conexión: Es la parte más proximal del TET, consiste en una conexión universal (15mm de diámetro),
que le permite conectarse a cualquier dispositivo externo (Recirculación, Respirador, etc.)
 Cuerpo: El cuerpo es la parte principal del TET, consiste en un trayecto tubular alargado, el cual cumple
la función de la conducción del flujo de gas desde la conexión a dispositivo externo (Extremo proximal)
hasta la vía aérea del paciente (Traqueal, Extremo distal)
 Curvatura: El cuerpo tiene una curvatura reglamentada de 12 - 16°
 Está compuesto de 2 diámetros: Diámetro interno → Que representa el diámetro de la luz del
tubo endotraqueal, representado en Fr (1/3mm, 1Fr = 0,33mm), y es el tamaño de este diámetro
el que determina la numeración del propio TET. Van desde 1 - 9 Fr
 Diámetro externo: El diámetro externo hace referencia al diámetro total del tubo, el cual va a
depender del fabricante, del material, de la presencia de vías accesorias en el tubo o no, etc.
 Marcas de profundidad: A lo largo del cuerpo existen diferentes marcas de profundidad, que dan
información en cm, de la distancia existente entre el extremo distal del TET y dicha marca, la cual
vamos a ubicar a nivel de la arcada dental. → Lo normal para un adulto es introducir 18 - 22 cm
del TET
 En su extremo proximal el cuerpo tiene la información sobre el diámetro interno - externo del TET
 Neumo-taponador (Balón): En el extremo distal la mayoría de los TET modernos, cuentan con un balón
“neumo-taponador”, que tiene el mismo material (PVC o Silicona) → Alta capacidad de distensibilidad,
que le permite mantener bajas presiones aun cuando se le administren altos volúmenes
  La presión a la que debe ser insuflado el balón neumo-taponador, debe ser < 20 mmHg (cm H2O),
esto para evitar una presión intrabalón mayor que la presión de perfusión de los capilares
arteriales de la mucosa laríngea - traqueal = ↓ Retorno venoso (edema) = Flujo sanguíneo =
Isquemia – Necrosis
 Recordar el 30 - 18 - 05: 30 mmHg se compromete el riego arterial, a los 18 mmHg se compromete
el retorno venoso (edema), a los 05 mmHg se compromete el retorno linfático (edema). Siendo la
presión ideal entonces la presión intrabalón mínima que permite el aislamiento de la vía aérea
 Normalmente se indica administrar un flujo de aire de 5-10ml (inyectadora), para insuflar el balón
neumotaponador, sin embargo esto depende de las características propias de la vía aérea de cada
paciente y lo ideal sería medir la presión intrabalón con un manómetro
 Antes de introducir el TET, se debe probar el correcto funcionamiento del balón neumo-
taponador: Si este se insufla, si no tiene fugas, y si se insufla de forma simétrica (Mantiene el TET
centrado en la tráquea)
 Generalmente se usa el balón en el paciente adulto, y sin balón en el paciente pediátrico
 Válvula de llenado del balón: El piloto de control o válvula de llenado, es una válvula presente en el
extremo proximal a través del cual introduciremos el flujo de aire que permite insuflar el balón
neumo-taponador. A su vez esta válvula sirve de escape, para aquellos casos donde se administra
volumen excesivo de aire, el aumento de la presión intrabalón no se excesivo
 Extremo distal: El extremo distal termina en un bisel de 45°, el cual dependiendo de la presencia de
una fenestración lateral o no (opuesta a la dirección del bisel), llamada “Ojo de Murphy” →
Hablaremos de un TET de tipo “Magill” o de tipo “Murphy”

 Consideraciones especiales:
 TET con vía accesoria: Existen determinados TET, que tienen un canal o vía accesoria que permite
la administración de fármacos directamente a vía pulmonar en casos de emergencia en los que
no existe una vía venosa periférica (Atropina, Efedrina, Epinefrina, Norepinefrina, etc.) o incluso
sirve para la medición de la presión de la vía respiratoria baja (luego del taponamiento)
 TET Pre-formados: Los tubos endotraqueales pre-formados vienen de presentación oral - nasal,
que tienen una forma que se adapta a la vía de colocación, que permite una mejor fijación del
TET, y un menor obstáculo para la manipulación quirúrgica
 TET “anillado”: Este TET se encuentra reforzado por anillos metálicos en toda su longitud, que
evita que este se doble y ocluya dentro de la vía aérea. Útil para la intubación de pacientes
sometidos a cirugía maxilofacial, craneal o de cuello
 Diámetro interno adecuado: Va a depender del sexo (género) y de la altura del paciente → Femenino:
< 1.60m (6,5 - 7 Fr), >1.60m (7 - 7,5 Fr). Masculino < 1.60m (7 - 7,5 Fr), > 1.60m (8 - 8,5 Fr)

E. Técnica de Intubación orotraqueal:

 Posicionamiento:
  Primero colocamos la camilla a una altura donde el borde inferior de la cabeza del paciente quede a
la altura del apéndice xifoides del médico, el cual se va a ubicar en la cabecera del paciente
 Para poder realizar una laringoscopia directa, que nos permite introducir el “TET” a través de la glotis
hacia la tráquea, tenemos que colocar correctamente al paciente → La posición correcta conlleva la
alineación del “eje faríngeo” (EF) + “eje laríngeo” (EL) + “eje oral” (EO)
 Para la alineación del “EF” + “EL”: Colocamos una almohadilla de 10 cm bajo el occipucio del
paciente, manteniendo los hombros del mismo apoyados sobre la camilla
 Para la alineación del “EO” con los 2 anteriores previamente alineados: Realizamos una
hiperextensión de la cabeza en la articulación occipitoatlantoidea, y flexión del cuello
 Dando lugar entonces a la conocida como: “Posición de olfateo” → Que nos permite la mejor
visualización de la glotis al momento de realizar la laringoscopia directa
 En pacientes en los que se prevé (previa evaluación) una laringoscopia difícil, se puede alinear el trago
- con el esternón elevando tanto la cabeza del paciente como la parte superior del tronco
 Maniobra de Sellick: La maniobra de Sellick consiste en la aplicación de presión manual externa al
cartílago cricoides, empujando este hacia atrás (cuerpos vertebrales) = Desplazando la laringe hacia
atrás, lo que permite: Cerrar la vía digestiva (evitar el riesgo de broncoaspiración) + reduce el riesgo
de introducir el TET hacia la vía digestiva. Actualmente no esta indicada en todos los pacientes
 ✓ Maniobra de BURP: Esta maniobra consiste en el desplazamiento del cartílago tiroides hacia atrás,
y hacia arriba, para luego desplazarlo ligeramente hacia la derecha. Esto mediante la aplicación de
presión externa sobre dicho cartílago

 Procedimiento:
 Toma el laringoscopio con la mano izquierda (Sea zurdo o no, a menos que se cuente con una valva –
hoja para zurdos), mientras que se abre la boca del paciente con la mano derecha
 Introducimos la valva u hoja del laringoscopio hacia la cavidad oral por la comisura labial derecha =
una vez la introducimos desplazamos la lengua hacia la izquierda, dejando la valva en la línea media
de la cavidad oral → Introducimos hasta llegar: Vallecula (Curva o Macintosh), Epiglotis (Recta)
 Una vez ubicada: Realizamos un movimiento hacia arriba y hacia adelante (45° con el plano
horizontal), sin mover la muñeca (brazo - antebrazo) = que permite elevar la epiglotis y exponer la
glotis para su visualización. Sin apalancarnos en las arcadas dentarias
 En ese momento hacemos una evaluación de la laringoscopia directa mediante la clasificación de
Cormack - Lehane:

 Una vez que tenemos visualizada la hendidura glótica, tomamos el tubo endotraqueal con la mano
derecha y comenzamos a introducirlo (tomándolo por su extremo proximal), por la comisura labial
izquierda hasta pasar la hendidura glótica hacia la tráquea. Una vez que el balón neumo-taponador
pasa la glotis = 3 - 4 cm por debajo detenemos la introducción del TET → Sacamos la guía del TET, y
de forma simultánea un 2do operador o el medico directamente insufla con 5 - 10 cc de aire el balón
NT para fijar el TET
 Procedemos a la verificación de la correcta colocación en la vía aérea:
  Visualización directa de la posición del TET a través de las cuerdas vocales del paciente
 Auscultación: De los ruidos respiratorios en la línea media clavicular, de ambos lados a nivel de
vértices / bases. + Auscultación de la cámara gástrica (Área de Traube), para ver si existe flujo de
aire o distensión de esta
 Visualización de la columna de aire húmedo en el diámetro interno del TET
 Fibro-broncoscopia por medio del TET
 CapnografIa: >40 mmHg CO2

F. Técnica de Intubación Nasotraqueal:

 Preparación:
 Se debe proceder en primer lugar a realizar la vasoconstricción - anestesia local de la mucosa de las
fosas nasales (Fenilefrina - Lidocaina 2%, 1:1000), generalmente con una torunda de gasa embebida
en una solución con ambos fármacos
 Se procede a introducir el tubo endotraqueal por la fosa nasal (previa lubricación de la mucosa nasal
y del propio TET) → Se introduce con el lado del bisel discurriendo por el tabique nasal para evitar el
roce – corte de los cornetes nasales con el bisel
 Se introduce con un movimiento firme a través de la fosa nasal en dirección recta hasta que se pierde
la resistencia a la introducción del tubo: En ese momento el TET se encuentra en orofaringe → De ahí
tenemos 3 opciones:
 Primera: Proseguir con la colocación del tubo endotraqueal a ciegas, mediante la auscultación de
los ruidos respiratorios en el extremo proximal del tubo → En el momento que estos dejan de
sonar (Esófago), y si por el contrario tenemos una columna de aire condensado + tos + pérdida de
la fonación (Laringe)
 Segunda: Tomar una pinza de Magill, y con laringoscopia directa introducir - guiar el tubo hacia la
hendidura laríngea
 Tercero: Broncoscopia de fibra óptica (TET)

G. Complicaciones:
 Inmediatas (Durante la intubación endotraqueal): Lesión de piezas dentales, Lesión de la faringe - tráquea
- esófago (Disección, Laceración, Perforación), Inestabilidad autonómica (Activación del reflejo simpático:
Arritmias, Aumento de la PA), Activación del reflejo vagal (Estimulación: Apneas, Nauseas, Vomito,
Broncoespasmo, Laringoespasmo), Broncoaspiración
 Tardías: Obstrucción del tubo endotraqueal (Secreciones), Neumonía por aspiración de secreciones,
Ulceración de la mucosa faríngea - laríngea (aumento de la presión intrabalón), Edema laríngeo, Estenosis
sub-glótico, Parálisis de las cuerdas vocales, Odinofagia - Disfagia, laringitis, traqueítis

H. Criterios de Extubación endotraqueal:

 Criterios clínicos - Nivel de conciencia: Despierto, Glasgow > 8, Respuesta a órdenes orales (sin agitación
psicomotriz), Presencia de movimientos que indiquen rechazo al tubo, adecuados reflejos protectores de
la vía aérea, paciente levanta la cabeza (Reversión del bloqueo neuro-muscular)
 Criterios respiratorios:
 Primero debe cumplir unos criterios mínimos:
 Volumen corriente: > 5 ml / kg peso
 Capacidad vital: > 10 ml / kg peso (ideal)
  Presión inspiratoria máxima: > - 20 cm H2O
 Volumen minuto: 5 - 10 L (Volumen total de aire que es movilizado desde y hacia la vía aérea en
1 minuto)
 Criterios usados para iniciar prueba de ventilación espontánea:
 PaO2/FiO2 (> o igual a 200) o SatO2 > 90% con Fio2 (< 0,4 o 0,5) administrado con un dispositivo
de aporte de O2 simple (bajo flujo), y con PEEP (< 5 - 8 cm H2O)
 Estabilidad hemodinámica: Definida como ausencia de hipotensión clínicamente significativa, que
no requiere el uso de vasoactivos o requiere de estos a dosis muy bajas (Dopamina - Dobutamina
< 5mg / kg peso / min)
 Temperatura: < o igual a 38 grados
 Criterios clínicos
 Prueba de ventilación espontánea: Adecuado intercambio gaseoso, estado hemodinámico, adecuado
patrón ventilatorio, equilibrio ácido base, y confort subjetivo + FR < 35 RPM