ENT.PC.GRC.ML.001.

FR01

FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUMINISTRO DE SERVICIOS FTTx - GPON

N°Solicitud
I. DATOS USUARIO (EN CASO DE EMPRESA LLENAR LOS DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL)*

Empresa /
TIPO DE Org. Sin Razón Ap. Ap. Ap. de
Inst. Persona NIT: Nombres:
USUARIO: Pública
NIT Social: Paterno: Materno: Casada:

Teléfono
Tipo Doc. Número Doc. Exp. Fecha de Teléfono Fijo/
Móvil Correo Electrónico SFE:
Identidad: Identidad: En: Nac.: Móvil WhatsApp:
SFE:

II. DATOS CONTACTO* Mismos datos del Usuario

Nombres y Vínculo con el

Teléfonos:
Apellidos: Usuario:

III. DATOS GENERALES DEL SERVICIO

Entidad de
Código de Cliente*: Cuenta*: Suscripción Nueva: Adición de servicios:
Cobranzas*:
ENTREGA DE TÉRMINOS Y CONDICIONES*:
Código QR Correo Electrónico

TELEFONÍA
INTERNET IPTV/ANDROID VOZIP
FIJA

MULTIPLAY PRO FIBRA + MÓVIL Otro

ASIGNACIÓN A TU MÓVIL MB/G WhatsApp Telegram Minutos NÚMEROS FAVORITOS

IV. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS INTERNET

Tipo de Servicio Instancia Plan Velocidad Hasta Mbps Tarifa Fija RED IP
Red de 4 Ips Red de 8 Ips Red de Ips

V. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS IP TV / ANDROID TV

TV Servicios con
TV PRINCIPAL ADICIONAL cargo adicional
EQUIPOS ANDROID TV
Tipo de Servicio Instancia Plan Tarifa Fija HBO VIDEO OTROS
1° 2° 3° 1° 2° 3° 4° 5°
PREMIUM PREMIUM

VI. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS TELEFONÍA FIJA

Servicios Suplementarios
No Tipo de Servicio Instancia Plan Tarifa Fija Cambio de Número Bloqueo de Larga Bloqueo a
Otros
Número Confidencial Distancia móviles

VII. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS VOZ IP

Servicio Suplementarios
Opción Consumo Límite
No Tipo de Servicio Instancia Correo electrónico asociado a la instancia Plan Tarifa Fija Monto Asignado Bloqueo a Bloqueo Llamadas Otros
Controlado Controlado
Llamadas Móviles Internacionales

VIII. DATOS FACTURA /DIRECCIÓN INSTALACIÓN*

Facturar a nombre de: NIT: Móvil ENTEL-SFE: Correo Electrónico SFE:

Departamento: Provincia: Localidad: Latitud: Longitud: Zona: UV: Mzno:

Vía (Calle/Av.): N°: Edificio: Piso: Depto:

Ubicado entre: Referencia Adicional:

Únicamente en caso de que el cliente no sea propietario de su domicilio o habite en edificio, declara tener autorización para la Instalación en su domicilio: SI
IX. FIRMAS*

Firma Usuario/Representante Legal Firma Ejecutivo de Cuentas

Lugar y Fecha de Firma C.I.:……………………………… Nombre:………………………………………………………………………………… C.I.:…………………………
(*) Estos campos deben ser llenados obligatoriamente
El usuario autoriza a ENTEL S.A. a solicitar información sobre la veracidad de sus datos personales al SEGIP.
El usuario autoriza a ENTEL S.A. a solicitar información de sus antecedentes crediticios registrados en el Buró de Información y a incorporar los datos crediticios de las cuentas por pagar derivados de la relación con la suscripción del servicio, en la(s) base(s) de datos de propiedad de los Burós de Información y a otros
proveedores del mismo servicio.