Como sabemos al llegar a la edad adolescente solemos sufrir una serie

de cambios físicos en nuestro cuerpo que, si bien nos marcan el paso a una

nueva etapa en nuestra vida, en su mayoría pueden resultar algo incomodos. A

nivel bucodental presentamos el surgimiento de un nuevo par de piezas

dentarias, que, si bien parece ser algo sin mayor relevancia, en la mayoría de

los casos suele presentar ciertas molestias las cuales algunas veces pueden

ser indicios de distintas infecciones, las cuales pueden ser mucosas,

ganglionares, óseas, sinusitis, tromboflebitis craneofaciales,etc .La más común

es la pericoronaritis y es de suma importancia ya que es el origen de las demás

infecciones.

En esta etapa, es frecuente que gran parte de la población general se

encuentre con la necesidad de solicitar atención odontológica para evaluar y

tratar patologías asociadas a terceros molares, las cuales, como sabemos,

pueden causar diferentes complicaciones si no se hace una revisión a tiempo.

Una alternativa de amplio uso para el tratamiento de estos dientes es la

extracción.

1 Objetivo

El trabajo realizado busca presentar al público y docente una

información amplia y completa acerca de todo lo referente a las terceras

molares, también llamadas cordales o muelas del juicio, desde su aparición

hasta las posibles patologías que estas pueden presentar, mostrando también

como principal alternativa de solución a la extracción de las mismas.

Los conocimientos expresados sobre la extracción de las ya

mencionadas terceros molares contendrán tanto síntomas de posibles

patologías como el tratamiento respectivo, además de mostrar diferentes

posturas de profesionales en el área odontológica, esto con el fin de que el

público lector adquiera este conocimiento y pueda tomar correctas decisiones

al momento de optar por dicho tratamiento.

2 ¿Qué son las terceras molares?

Los terceros molares son también conocidas como cordales o muelas del

juicio, ya que el momento de su erupción coincide con la «llegada de la

madurez» en los jóvenes, la cual se estima que llega a la edad de 18 años.

Por lo tanto, son los últimos dientes en erupcionar (salir y ocupar su

posición en la boca).

Estas juegan un papel importante en la patología odontológica, por la

elevada frecuencia de su inclusión y por el dolor que suelen provocar en los

pacientes que sufren erupciones incorrectas

3 Función e importancia

Su uso era muy relevante entre los primeros homínidos, los cuales usaban

estos terceros molares vestigiales para masticar tejido vegetal. En los

cráneos hallados de esos homínidos se puede observar cómo las

mandíbulas eran más largas y tenían más espacio para poder albergar las

muelas del juicio. Según fue cambiando la dieta humana, se desarrollaron

mandíbulas más cortas, aunque siguieron apareciendo terceros molares.

Según los expertos, estos dientes tenderán a desaparecer en un futuro.

Pese a ello, al tratarse de dientes molares su función consiste en masticar

los alimentos, más específicamente en triturarlos, lo cual realizan junto a los

primeros y segundos molares y los premolares

 5 Erupción de terceras molares

Las muelas de juicio, o terceros molares, generalmente erupcionan en la

boca entre los 17 y los 24 años de edad. En condiciones normales son los

últimos dientes en erupcionar, en su mayoría en una posición justo detrás de

los últimos dientes permanentes (segundos molares). El espacio para que

erupcionen estos dientes puede ser limitado y, en mayor proporción que otros

dientes, las muelas de juicio a menudo no logran erupcionar o erupcionan sólo

parcialmente. El fracaso de la erupción completa por parte de los terceros

molares con frecuencia se debe a la impactación de las muelas del juicio contra

los segundos molares, esto ocurre cuando los segundos molares bloquean la

salida de la erupción de los terceros molares y actúan como una barrera física

que impide una mayor erupción

✔ Indicaciones para la extracción de terceras molares

Las indicaciones para su extracción dependen de diferentes factores

Agrupe las indicaciones en 3 grupos, siendo el mas rucurrente el de la

patología aparente

Comenzamos con

Si el tercer molar se identifica como causa relevante de provocar dolor.

(lo cual sería el primer indicador de que algo no anda bien)

Ahora tenemos a las patologías aparentes, en las cuales encontramos a

 Por la aparición de lesiones patológicas asociadas al folículo dental o

sospecha de otras patologías.

  La presencia de una Infección aguda o crónica

 Existencia de caries o pulpitis sin tratamiento

 La exposición pulpar del diente debido a caries

 Si existen alteraciones periapicales sin tratamiento

 Por la reabsorción de dientes adyacentes

Por ultimo tenemos a cuando estas dificultan algún tratamiento en donde

tenemos

 En relación con el tratamiento o con la detención de la progresión de

enfermedades periodontales

 Cuando impidan cirugía ortognática o reconstructiva

 Cuando estén en la línea de fractura e impida o dificulte su tratamiento

a. Criterios para su extracción

Los criterios y justificación de la extracción quirúrgica de los terceros molares

varían enormemente según los protocolos y autores consultados.

El diagnóstico de la extracción quirúrgica del tercer molar asociado a

patologías

es, a menudo, sencilla. Sin embargo, cuando estos molares están

asintomáticos, la decisión se torna más conflictiva.

Por ejemplo, entre quienes apoyan su extracción, hay un gran grupo

que, si bien apoya la extracción por patología, está en desacuerdo con la

extracción profiláctica

En este grupo se encuentran autores como

  Friedman, quien afirma que, de los 10 millones de terceros molares

extraídos anualmente en Estados Unidos, el 70-80 % son extracciones

profilácticas. De estos molares, solo el 12 % de los que quedaran

impactados durante su desarrollo, estarían asociados a condiciones

patológicas4 y el 50 % de los terceros molares superiores evolucionaría

de forma normal.

 El Instituto Nacional Británico de Evidencia Clínica y la skadish

Intercolishe gaidlans Netwerk, , quienes son inequívocos en sus

recomendaciones adoptadas por el Sistema Nacional de Salud, en quw:

“la extracción profiláctica de terceros molares impactados libres de

patología debe ser discontinuada. No hay evidencia científica que avale

los beneficios de una extracción profiláctica

 la Pablic Health asosieishon, kendasmi quien se opone a la extracción

profiláctica indiscriminada de los terceros molares por falta de evidncia

cientifica y porque que conlleva un coste excesivo al individuo y a la

sociedad, una innecesaria morbilidad y el riesgo de lesiones

permanentes

 Ademas, dos revisiones bibliográficas en Norteamérica, en donde una

concluye que hay una falta de evidencia científica que apoye la

extracción rutinaria de terceros molares y, la otra, que la extracción

rutinaria de terceros molares es injustificable.

Y otro grupo que prefiere apoyar la extraccion profilactica en el cual hay

autores como,
  Dodson y Richardson, quienes indican que en pacientes con

bolsas periodontales previas o con pérdidas de inserción, se

observa una mejoría o al menos un estancamiento de la situación

periodontal después de la extracción de terceros molares

 Y por último a la Sociedad Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial,

quien recomienda la extracción de los cuatro terceros molares,

preferiblemente durante la adolescencia, para minimizar las

complicaciones postextracción como dolor e infección.

6 Diagnóstico y tratamiento de patologías de terceras molares

Con respecto a las posibles patologías presentadas por las terceras

molares según Arteagoitia, et al:

El tercer molar en su proceso de erupción o bien porque permanece

incluido puede presentar una serie de problemas infecciosos, mecánicos o

neuro vegetativos o bien permanecer asintomático

A continuación, podremos observar algunas de las patologías ya

mencionadas, además del tratamiento que debemos realizar sobre cada una de

ellas respectivamente:

1.1 Patología infecciosa

Gingivoestomatitis

Se relacionan con trastornos neurotróficos provocados por la erupción del

tercer molar, lo que da origen a su nombre de gingivoestomatitis neurotrófica,

también denominada por otros autores estomatitis odontiásica. Suelen

manifestarse como gingivitis eritematosas, que se caracterizan por la existencia

de unas papilas interdentales turgentes, que sangran al menor contacto. Existe

una forma de estomatitis ulceromembranosa con ulceración y despegamiento

de las papilas. Este cuadro se observa en la totalidad de las mucosas del

cuadrante correspondiente al molar retenido

Pericoronaritis

Esta es la inflamacion de los tejidos blandos que recubren la corona del

diente en erupción. Es uno de los procesos más referido por los pacientes,

representando hasta el 82 % de los procesos mucosos. Se han descrito

porcentajes de pericoronaritis entre el 8 y el 40% estimándose que son el

bloqueo del drenaje del saco pericoronario o bien la formación de un verdadero

quiste de erupción y su posterior colonización bacteriana, sus causas

patogénicas.

La pericoronaritis puede presentarse en tres formas anatomoclínicas:

aguda congestiva, aguda supurada y crónica.

Pericoronaritis aguda congestiva.

Se caracteriza por dolor retromolar que se acentúa con la masticación,

habitualmente con irradiación hacia faringe. En la exploración se observa por

distal del segundo molar una mucosa edematosa, brillante, con palpación

dolorosa y, en ocasiones, sangrado.

Tratamiento
 El tratamiento implica eliminación de cualquier causa de bloqueo del

saco pericoronario mediante irrigación cuidadosa con clorhexidina, o peróxido

de hidrógeno.

Pericoronaritis aguda supurada.

En este estadio los dolores se intensifican y se irradia a otras zonas, lo

que puede confundir el diagnóstico. La zona retromolar está más turgente y

aparece pus entre el molar y el capuchón mucoso. En la mayoría de los casos

el proceso se acompaña de adenopatía dolorosa. Hay que establecer un

diagnóstico diferencial con las faringitis unilaterales.

Tratamiento

Se debe instaurar un tratamiento antibiótico con metronidazol.

Pericoronaritis crónica.

En este estadio los síntomas son más atenuados y se producen

exacerbaciones, que se presentan en forma de algias retromolares, halitosis,

faringitis de repetición, etc.

Tratamiento

El tratamiento más eficaz es la exodoncia del tercer molar.

Adenitis

Como sabemos la región del tercer molar es rica en redes linfáticas que

drenan en el grupo ganglionar submaxilar. En la patología del tercer molar es

casi constante la participación ganglionar; en la mayoría de los casos se trata

de adenitis reactivas o simples, que pueden evolucionar hacia la curación o

bien a la abscesificación o a la cronicidad del proceso. Se debe tener en cuenta

que las lesiones mucosas tienen un carácter muy linfófilo.

Como segundo punto tenemos a la

Celulitis

La cual es la contaminación bacteriana del tejido celular tan abundante

en las zonas de erupción del tercer molar. Las celulitis típicas de los terceros

molares inferiores incluyen:

G Celulitis migratoria de Chompret y L’Hirondel.

El signo característico es la presencia de un absceso que ha migrado

desde su lugar de origen en el tercer molar inferior hasta la altura de los

premolares. De ahí su denominación de migratorio.

Celulitis maseterina.

Es cuando la colección se halla limitada a la celda maseterina, siendo lo

más llamativo el dolor intenso, acompañado de trismo.

Celulitis periamigdalina. y laterofaringea.

Se caracteriza por la inflamación de la zona que puede incluir el paladar

y se acompaña de otros síntomas, como dolor, disfagia y trismo.

Tratamiento.

Todos estos procesos requieren tratamiento etiológico y sintomático a

nivel del dolor, nutrición. Dependiendo de la gravedad del proceso la vía de

administración antibiótica será bien oral o intravenosa. Las colecciones de

espacios posteriores y profundos pueden ser motivo de ingreso hospitalario

para tratamiento intensivo. Los antibióticos más utilizados empíricamente son la

amoxicilina clavulanico y el metronidazol en forma de mono o politerapia.

Cuando se produce la colección hay que proceder al drenaje quirúrgico.

Dependiendo del estado general del paciente, o de la profundidad de la

colección se puede requerir anestesia general

Osteítis.

El desarrollo de esta patología es excepcional y casi siempre se halla

vinculado a patología inflamatoria crónica de la mucosa, que recubre el hueso.

Clínicamente, las osteítis corticales agudas se expresan con una

sintomatología de comienzo muy llamativo, con intenso dolor, trismo, movilidad

dental y dolor a la percusión, todo ello acompañado de afectación general;

cuando el cuadro tiende a la cronicidad, remite la sintomatología.

Sinusitis.

Los TMR en maxilar superior pueden provocar reacciones inflamatorias

o infecciosas en el seno maxilar, en cualquiera de sus formas anatomo-clínica

es aguda y crónica.

Tratamiento.

El tratamiento se realizará con Amoxicilina/clavulánico durante 10 días y

posterior exodoncia del TMR

También tenemos a la:

 1.2 Patología mecánica.

En la cual la disminución del espacio para erupcionar desempeña un

importante papel en la patogenia. Todo obstáculo para una erupción normal

puede constituir un desencadenante de la acción de otros factores,

fundamentalmente infecciosos que provocarán la fenomenología clínica

dependiendo de la localización topográfica.

Aquí tenemos a las

Caries y reabsorciones radiculares.

Estas se producen en los segundos molares al impactar el tercer molar

sobre la raíz o la corona de los segundos molares, provocando destrucción y

caries en la zona de contacto con estos molares.

Otros.

Los terceros molares retenidos pueden causar, por sí mismos o por

alteración mecánica, trastornos de la oclusión con repercusión en la

articulación temporomandibular.

Inestabilidad protésica. Las prótesis completas o removibles provocan

una reabsorción de la cresta alveolar, actuando como estímulo para la erupción

de los terceros molares retenidos. Si ésta se produce, se puede provocar la

inestabilidad e incluso la rotura de la prótesis

Por último, tenemos a la.

 1.3 Patología neurológica-trófica.

La rica inervación y la abundante irrigación características del territorio

bucal y maxilofacial también se hallan presentes en el área de erupción de los

terceros molares con ramas del trigémino, vasculares y de la red

neurovegetativa, cuya participación tras una alteración del fisiologismo del

medio oral en relación con los terceros molares explica la fenomenología de

carácter neurológico, vasomotor y reflejo.

Por ejemplo, en el caso de los

Tumores.

Los cuales son procesos infrecuentes, que se instauran como

consecuencia de la evolución patológica de los terceros molares. Entre ellos

cabe citar quistes dentígeros e incluso se han descrito ameloblastomas.

7 Ventajas y desventajas de la extracción de terceras molares

Entre las ventajas tenemos:

La eliminación del dolor: en los casos en que la muela no puede salir

por su posición, se puede dar una patología conocida como

pericoronaritis que provoca inflamación y dolor y sólo se soluciona

definitivamente con la extracción de la muela.

Se elimina el riesgo de sufrir caries o infecciones futuras en la muela

del juicio o en las muelas vecinas: como la posición de las muelas del

juicio dificulta una correcta higiene, es fácil que se retenga suciedad allí,

dando lugar a caries o a la pérdida de hueso en la propia muela del

 juicio. Esta caries puede ser más grave, ya que puede darse en una

muela vecina.

Se elimina el riesgo de que la muela del juicio desarrolle quistes o

cause reabsorción de las raíces de la muela vecina: las muelas del

juicio pueden provocar quistes y a reabsorciones de los dientes que sí

están en boca. Por tanto, la misma clínica dental recalca que, en estos

casos, es importante quitarlas, o si hay algún motivo para no hacerlo que

su dentista de confianza lo controle con radiografías anuales.

Evitar que su mal crecimiento provoque una desviación en el resto

de dientes: de este modo, con la extracción de las muelas del juicio, no

solo se actúa sobre ellas, sino sobre la salud de toda la boca en general.

Además de los beneficios nombrados anteriormente, un estudio de la

Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania ha

concluido que extraer las muelas del juicio mejora la capacidad de

degustar. Concretamente, según el estudio que publica la revista

Chemical Senses, Los pacientes a los que se les extrajeron las muelas

del juicio habían mejorado la capacidad de degustar décadas después

de realizarse la cirugía.

o Desventajas

Las principales desventajas hacen referencia a los riesgos quirúrgicos

de dicha extracción, los cuales al igual que otras cirugías presenta. Según

explican expertos sobre el tema, con la extracción de las terceras molares

puede producirse: una inflamación del rostro durante algunos días, también hay
casos en los que la zona se queda dolorida durante varios días, o que la

movilidad y la naturalidad en la masticación no se recupere hasta dentro de

unos días.

Dentro de los riesgos de la extracción del tercer molar más frecuentes

de esta cirugía destacamos:

- El sangrado que cuesta parar

- Dificultad para abrir la boca

- Alveolo seco que causa dolor o la exposición del hueso cuando se

pierde el coágulo de sangre postquirúrgico del sitio de la herida quirúrgica

(alveolo)

- Infección del alvéolo causada por bacterias o partículas de

alimentos atrapadas

- Aunque que la mayoría de problemas suele solucionarse durante

el proceso de cicatrización, el mayor riesgo es cuando las raíces del cordal

están muy cerca al nervio dentario inferior. En este caso el peligro esta en tocar

al nervio, ya que esto puede conllevar a desarrollar una Parestesia.

8 Tipos de extracción

Tenemos dos maneras para clasificar la extracción de las terceras

molares

Según el procedimiento:

• Extracción simple
 Una extracción simple es un tratamiento relativamente sencillo y rápido en

el cual, mediante determinados instrumentos dentales, se hace presión

sobre el diente para aflojarlo, y seguidamente retirará el diente con un

fórceps

• Extracción quirúrgica

Estas presentan alguna dificultad, la cual logra convertir una exodoncia

convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales

técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la

mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia

quirúrgica

Esta intervención se ha denominado de distintas maneras por los

diferentes autores por lo que se conoce también como:

- Extracción dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un

colgajo para tener acceso al diente o a la raíz a extraer.

- Extracción dentaria con ostectomía o alveolectomía. Ya que

debe realizarse la extirpación del hueso alveolar para conseguir la exodoncia.

Extracción dentaria complicada o compleja. Por precisar de

maniobras quirúrgicas más agresivas que en la exodoncia convencional. En

nuestro país el término más utilizado es el de exodoncia quirúrgica, aunque

esto no deja de ser una redundancia, puesto que toda extracción dentaria es

quirúrgica.

Según la causa:
 • Extracción por patología.

Los terceros molares tienen una alta incidencia de inclusión y presentan

fuerte relación con la aparición de diversas patologías como la

pericoronaritis, la caries en la cara distal del segundo molar o en el propio

tercer molar, el dolor miofascial, ciertos tipos de quistes y tumores

odontogénicos y el apiñamiento dentario primario o secundario.

Para ello se realiza la extracción por patología, la cual es un procedimiento

quirúrgico que se realiza cuando el tercer molar ya presenta algún tipo de

patología. La extracción puede provocar tantos efectos adversos a corto plazo,

como daños temporales en el nervio, osteítis alveolar, infección, hemorragia

secundaria, dolor, hinchazón y trismo; así como también, efectos adversos a

largo plazo como daño permanente de nervios, estos últimos son poco

comunes.

• Extracción profiláctica

Se define como la extracción quirúrgica de terceros molares que no

presentan síntomas ni evidencia de enfermedad local, para evitar las

posibles complicaciones futuras asociadas a estos dientes.

9 Complicaciones

Complicaciones durante la cirugía

10 Sistémicas

Lipotimia: es la complicación quirúrgica posanestésica inmediata más

frecuente durante extracción dental u otras cirugías orales.

 Habitualmente, es pasajera y es producida por causas emocionales

como aprehensión, temor y/o reflejos.

Shock: dentro de este grupo, el más conocido es el circulatorio, en el

cual se presenta un aumento extenso de la perfusión de los tejidos,

secundario a una disminución del volumen sanguíneo o a una

redistribución de la circulación sanguínea, que lleva a que sea

insuficiente el volumen circulante efectivo

Shock anafiláctico: es la respuesta de hipersensibilidad sistémica de

aparición repentina, la cual se debe a reacciones generalizadas de

hipersensibilidad Tipo I que causa que en los sujetos con características

inmunológicas particulares se produzcan manifestaciones mucosas,

cutáneas, respiratorias y cardiovasculares que ponen en riesgo la vida

del paciente

Locales

Enfisema subcutáneo: es una complicación poco frecuente que se

presenta como una tumefacción en el tejido conectivo originada por la

acumulación de aire en su intersticio debido al ingreso brusco de aire en

situaciones como un estornudo o soplido, llevando el aire de la nariz al seno

maxilar y de ahí a los tejidos blandos faciales. Esta complicación está asociada

con procedimientos de extracción de molares superiores; sin embargo, se

puede presentar en fracturas faciales del maxilar superior, nariz o hueso malar.

Fractura de la aguja usada en la anestesia: es una complicación que

se ha hecho más frecuente posterior a la aparición de las agujas inoxidables.

Puede ocurrir durante cualquier técnica anestésica dental y está asociada a

errores en la técnica. Tiene mayor grado de gravedad en la técnica de

anestesia troncular, debido a que el fragmento fracturado se debe extraer del

interior de los tejidos

Parálisis facial: es una complicación transitoria que ocurre posterior a la

aplicación de un anestésico local fuera de los límites anatómicos establecidos o

cuando ocurre un traumatismo que ocasione lesión en alguna de las ramas del

nervio facial (vii par craneal).

Fractura dentoalveolar: es la complicación más frecuente en los

pacientes pediátricos que se presenta en el maxilar superior, específicamente

el anterosuperior.

Fracturas dentarias y radiculares: El accidente más común durante la

exodoncia con fórceps, es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su

raíz

Fractura de tuberosidad: esta complicación se presenta con frecuencia

en adultos durante las exodoncias de segundos o terceros molares superiores

Fractura mandibular: esta fractura del hueso maxilar inferior en

cualquier sitio se presenta cuando se están realizando extracciones dentarias.

Desgarros y dehiscencias en tejidos blandos: es una complicación o

accidente frecuente durante la extracción dental y la manipulación de los

colgajos.

Comunicación buco sinusal: esta complicación de origen accidental o

iatrogénico se debe a la abertura del tejido óseo del piso de seno maxilar y
comunica la cavidad oral con el seno maxilar durante la extracción de los

molares superiores

Avulsión dentaria: complicación en la que se presenta una

desarticulación traumática de un diente de su alvéolo. Casi siempre por el

empleo erróneo de los elevadores o fórceps se considera mala praxis durante

la exodoncia

Hemorragia intraoperatoria Descripción Clínica Sangrado abundante

en capa o pulsátil, que puede producirse durante la extracción o

inmediatamente después de retirado el diente de su alvéolo

▪ Complicaciones postoperatorias

Alveolitis

Alteración del proceso de cicatrización de un alveolo, caracterizada

fundamentalmente por la pérdida total o parcial del coagulo,

acompañado de dolor intenso lascinante, irradiado, hemifacial e

incapacitante.

Hemorragia postoperatoria

Sangrado inesperado en capa o pulsátil, que puede producirse inmediatamente

después de retirado el diente de su alvéolo o bien durante el período

postoperatorio inmediato.

Equimosis
 Es la expresión secundaria de sangrado previo subyacente, que migra

por planos subdérmicos y que clínicamente se presenta como una mancha

inicialmente de color rojo vino seguida de una coloración posterior verde y

terminando amarillenta antes de desaparecer espontáneamente. Coincide esta

policromía con los diferentes estados de metabolismo de la hemoglobina.