ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

a. NOMBRES Y APELLIDOS:
b. EDAD CRONOLÓGICA:
c. FECHA DE NACIMIENTO:
d. LUGAR DE NACIMIENTO:
e. LUGAR DE PROCEDENCIA:
f. GRADO DE INSTRUCCIÓN:
g. CENTRO EDUCATIVO:
h. ESTADO CIVIL:
i. OCUPACIÓN:
j. RELIGIÓN:
k. INFORMANTES:
l. LUGAR DE EVALUACIÓN:
m. FECHAS DE EVALUACIÓN:
n. EVALUADOR:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
a) Etapa Pre natal:
b) Etapa Natal:
c) Etapa post Natal:
d) Primera Infancia
e) Niñez Temprana
f) Niñez Intermedia
g) Adolescencia y Desarrollo y función sexual
h) Antecedentes mórbidos personales
i) Personalidad (premorbida)
j) Sociabilidad
k) Reacciones afectivas
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
VI. RESUMEN