CUESTIONARIO — FAMILIA DE ORIGEN

Su Nombre______________________________ Su Conyugue Actual



Edad_______ Nombre______________________________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a Edad_______ Fecha de matrimonio _____
usted… Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a
____ vená5ca usted…
____ depresivo ____ vená5ca
____ fuerte genio ____ depresivo
____ problemas con la bebida ____ fuerte genio
____ abusador de drogas (legales o ilegales) ____ problemas con la bebida
____ violento ____ abusador de drogas (legales o ilegales)
____ controlador ____ violento
____ víc5ma ____ controlador
____ pasivo ____ víc5ma
____ abusivo-Asico ____ pasivo
____ abusivo–verbal ____ abusivo-Asico
____ distante ____ abusivo–verbal
____ adulterio ____ distante
____ otro _______________________________ ____ adulterio
__________________________________ ____ otro _______________________________
__________________________________

Su Conyugue Anterior Su Conyugue Anterior

Nombre______________________________ Nombre______________________________
Edad_______ Fecha de matrimonio______ Edad_______ Fecha de matrimonio______
Fecha de divorcio _____ Fecha de muerte_____ Fecha de divorcio _____ Fecha de muerte_____
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a
usted… usted…
____ vená5ca ____ vená5ca
____ depresivo ____ depresivo
____ fuerte genio ____ fuerte genio
____ problemas con la bebida ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas (legales o ilegales) ____ abusador de drogas (legales o ilegales)
____ violento ____ violento
____ controlador ____ controlador
____ víc5ma ____ víc5ma
____ pasivo ____ pasivo
____ abusivo-Asico ____ abusivo-Asico
____ abusivo–verbal ____ abusivo–verbal
____ distante ____ distante
____ adulterio ____ adulterio
____ otro _______________________________ ____ otro _______________________________
__________________________________ __________________________________

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Madre
Nombre______________________________ Edad_______ Fecha de muerte(si aplica)_____
1r Matrimonio- Fecha_____ Nombre de esposo__________________ Fecha de divorcio o muerte ________
2da Matrimonio- Fecha_____ Nombre de esposo__________________ Fecha de divorcio o muerte _______
3r Matrimonio- Fecha_____ Nombre de esposo__________________ Fecha de divorcio o muerte ________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Padre
Nombre______________________________ Edad_______ Fecha de muerte(si aplica)_____
1r Matrimonio- Fecha_____ Nombre de esposa__________________ Fecha de divorcio o muerte ________
2da Matrimonio- Fecha_____ Nombre de esposa_________________ Fecha de divorcio o muerte _______
3r Matrimonio- Fecha_____ Nombre de esposa__________________ Fecha de divorcio o muerte ________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hermano/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hermano/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

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Hermano/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hermano/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hermano/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hermano/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

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Hijo/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hijo/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hijo/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

Hijo/a
Nombre______________________________ Edad_______ Sexo_____Fecha de muerte(si aplica)_____
Casado/a____________ Divorciado/a__________ Numero de hijos _________
Marque lo todas las caracterís5cas que aplica a usted…
____ vená5ca ____ depresivo ____ fuerte genio ____ problemas con la bebida
____ abusador de drogas(legales o ilegales) ____ violento ____ controlador
____ víc5ma ____ pasivo ____ abusivo-Asico ____ abusivo–verbal
____ distante ____ adulterio ____ otro ___________________________________________

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