198 SECCIÓN 4: Procedimientos de reanimación

trauma, el sistema de ventilación a chorro sólo debe utilizarse en niños >5

años de edad, utilizando un sistema de tubos de alta presión de oxígeno,
conectados directamente a una toma de oxígeno de 50 psi de pared y conec-
tada a un catéter. Si la ventilación a chorro se utiliza en niños, la presión debe
reducirse utilizando un calibrador de presión o con una vía de alivio de presión
diseñada para este objetivo. En niños <5 años de edad se suministra la ventila-
ción asistida a través del catéter conectado a una bolsa de ventilación. Este
método puede utilizarse también en niños mayores. Se utiliza un adaptador de
una sonda endotraqueal de 3 mm de diámetro interno para conectar un catéter
estándar a la bolsa (fig. 29-10).

BIBLIOGRAFÍA
La lista completa de la bibliografía se encuentra disponible en el DVD adjunto
o en la página electrónica www.TintinalliEM.com

CAPÍTULO Intubación traqueal

30 y ventilación mecánica
A
Robert J. Vissers
Daniel F. Danzl

OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO

La integridad de las vías respiratorias, el aseguramiento de la oxigenación, la
respiración y el evitar la broncoaspiración son las bases del tratamiento urgen-
te para dichas vías. Las indicaciones para intubación traqueal en la sala de
urgencias incluyen la corrección de hipoxia o hipercarbia, prevención de hipo-
ventilación inminente y aseguramiento de la permeabilidad de las vías respira-
torias. Las indicaciones secundarias incluyen proporcionar una vía para la
administración de fármacos de reanimación y para permitir la parálisis transi-
toria durante la realización de pruebas diagnósticas.
La intubación en secuencia rápida (RSI, rapid-sequence intubation) consiste
en la administración simultánea de un inductor anestésico y un relajante mus-
cular a fin de facilitar la intubación endotraqueal. Es el método preferido para
el tratamiento urgente de las vías respiratorias.1 La RSI se asocia con tasas más
elevadas de éxito en la intubación en la mayor parte de los casos de tratamiento
urgente de las vías respiratorias y es mejor a la sedación como método único.

B RIESGOS Y PRECAUCIONES
Existen dos circunstancias en las cuales la RSI podría no ser la primera técnica
de elección. Los pacientes en paro cardiaco respiratorio o con inminencia de
paro, en quienes es poco probable que se logre una laringoscopia favorable y el
tiempo es muy limitado y que pueden ser intubados sin administración de fár-
macos. La segunda excepción es en pacientes en quienes se esperan dificultades
para el tratamiento de la vía respiratoria, en quienes los riesgos de la intubación
fallida, la respiración con bolsa y mascarilla o métodos de rescate se consideran
demasiado riesgosos para retirar la protección a la vía respiratoria del paciente
y el apoyo a la respiración con la administración de relajantes musculares. Aun-
que la intubación endotraqueal facilitada con RSI es la base del tratamiento de
urgencia de las vías respiratorias, el personal sanitario debe anticipar las posi-
bles dificultades y disponer de técnicas alternativas para control de la vía respi-
ratoria, respiración asistida con bolsa y mascarilla, dispositivos de rescate y
accesos quirúrgicos.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
La intubación endotraqueal es la forma más fiable para asegurar la permeabili-
dad de las vías respiratorias, proporcionar oxigenación y respiración y evitar la
broncoaspiración.
C

FIGURA 29-10. A, equipo necesario para la cricotiroidotomía con aguja: un catéter cali- ■ PREPARACIÓN
bre 14 montado sobre una aguja, un adaptador para sonda endotraqueal con diámetro La valoración clínica de la oxigenación y de la respiración puede ser poco fiable
interno de 3.0 y una jeringa de 10 cc. B, colocación del catéter en la tráquea. C, ventilación en el caos presente en las salas de urgencias. La oximetría de pulso y la capno-
a través del catéter utilizando un adaptador para sonda endotraqueal de calibre 3.0. grafía ayudan a guiar las decisiones con respecto a la intubación traqueal.

Biblioteca Médica Virtual


CUADRO 30-1 Equipo necesario para el tratamiento de la vía respiratoria
Fuente de oxígeno y sistema de tubos
Bolsa para respiración asistida
Sistema de bolsa-válvula-mascarilla
Mascarillas faciales de material transparente: varios tamaños y formas
Cánulas orofaríngeas: pequeñas, medianas, grandes
Cánulas nasofaríngeas; pequeñas, medianas, grandes
Catéter de aspiración
Equipo para aspiración
Oxímetro de pulso
Detector de CO2
Sondas endotraqueales de diversos tamaños
Hojas y mango de laringoscopio
Jeringas
Pinza de Magill
Estiletes, surtidos
Abatelenguas
Lubricante hidrosoluble o gel anestésico
Dispositivos de rescate alternativo: mascarilla laríngea, mascarilla laríngea para intuba-
ción, Combitube®, King LT®
Equipo para rescate quirúrgico: equipo quirúrgico para cricotiroidotomía
Fármacos para anestesia tópica de las vías respiratorias, sedación o intubación en
secuencia rápida
■ EQUIPO
En el cuadro 30-1 se enumera todo el equipo necesario que debe estar disponi-
ble al lado de la cama antes de iniciar la intubación.
Los dispositivos de rescate y el equipo para acceso quirúrgico deben ubicar-
se en un carro en la sala de urgencias designado específicamente para trata-
miento de la vía respiratoria difícil. En el capítulo 29, Tratamiento de las vías
respiratorias en pacientes pediátricos, se revisa en detalle el equipo similar que
debe estar disponible en tamaños pediátricos.
Cuando se prepara para la intubación, se elige una sonda endotraqueal
(ETT, endotracheal tube) de tamaño apropiado y una sonda adicional (con diá-
metro 0.5 a 1 mm más pequeño) y se verifican los globos en busca de fugas de
aire con una jeringa de 10 ml. Se prefieren las ETT con globos de alto volumen
y baja presión. Las tallas aproximadas para las ETT son de 8 a 8.5 mm y de 7.5
a 8 mm de diámetro interno para varones y mujeres adultos, respectivamente.
El segundo orificio en el extremo de la sonda por arriba del bisel se denomina
ojo de Murphy. Este orificio permite el flujo ininterrumpido de aire si se obstru-
ye la punta.
Se prueba la fuente luminosa de laringoscopio y después se toma una hoja de
tamaño apropiado. Los laringoscopios se utilizan con hojas rectas o curvas. La
hoja recta de Miller es útil para elevar la epiglotis. La hoja curva de Macintosh
se coloca en la valécula por arriba de la epiglotis y se utiliza para elevar indirec-
tamente la epiglotis de la laringe cuando se aplica tracción apropiada sobre el
ligamento hipoepiglótico (fig. 30-1). Es deseable que se cuente con experiencia
en el uso de ambas hojas porque ofrecen diferentes ventajas. La hoja curva
puede causar menos traumatismo y hay menor probabilidad que estimule
reflejos de las vías respiratorias, porque, cuando se utiliza en forma apropiada,
no se pone en contacto directo con la laringe. También permite más espacio
para la visualización adecuada durante la colocación de la sonda y es útil en
pacientes obesos. La hoja recta es más fácil de introducir en muchos pacientes
que no tienen grandes incisivos centrales. La elección de la hoja de tamaño
apropiado facilita en gran medida la intubación. En adultos, se prefiere con
mayor frecuencia el uso de la hoja curva de Macintosh núm. 3, mientras que la
núm. 4 es más útil en pacientes grandes. Con los mismos objetivos son muy
utilizadas las hojas rectas de Miller de los números 2 y 3.
Se dispone de diversas hojas curvas y rectas. Por ejemplo, la hoja de Guedel
es una hoja recta con un ángulo de 72° con respecto al mango de laringoscopio.
La hoja recta de Schapira tiene una concavidad lateral que ayuda a sostener
lenguas grandes y las desplaza hacia el lado izquierdo de la boca. La hoja de
laringoscopio curva CLM tiene una punta articulada, que permite la elevación
de la epiglotis con fuerza mínima, conforme el punto de apoyo se cambia de
posición en la faringe.
Biblioteca Médica Virtual
CAPÍTULO 30: Intubación traqueal y ventilación mecánica 199
Hoja de Macintosh
A
Hoja de Miller
B
FIGURA 30-1. A, hoja de laringoscopio curva o de Macintosh. B, hoja recta o de Miller.
■ PREOXIGENACIÓN
Se inicia con la preoxigenación tan pronto como se considere realizar la intu-
bación. Se preoxigena a todo paciente que será intubado, incluyendo a aquellos
sin hipoxia aparente. La preoxigenación desplaza nitrógeno con oxígeno en el
espacio alveolar, creando un reservorio potencial de oxígeno que puede evitar
la hipoxia después de varios minutos de apnea. Incluso con preoxigenación
adecuada, se desarrolla hipoxia con mayor rapidez en niños, mujeres embara-
zadas, pacientes obesos y en estados hiperdinámicos. Para la preoxigenación,
se administra oxígeno al 100% por 3 min, utilizando una mascarilla sin
mecanismo de reinhalación, con la administración de 15 L/min de oxígeno.
Los catéteres nasales no proporcionan preoxigenación óptima. Las mascari-
llas sin mecanismo de reinhalación por lo común suministran 65 a 75% de
oxígeno. En ocasiones es necesaria la preoxigenación con un ventilador apro-
piado con bolsa-mascarilla, que suministre 90 a 97% de oxígeno. Existen diver-
sos dispositivos de bolsa-mascarilla, que pueden variar significativamente en el
suministro de oxígeno. Las bolsas óptimas utilizan válvulas unidireccionales
inspiratoria y espiratoria, con espacio muerto mínimo.
■ TÉCNICA
Posición del paciente La flexión del cuello con la extensión de la articulación
atlantooccipital (posición de olfateo) alinea los ejes orofaríngeo-laríngeo y per-
mite la visualización directa de la laringe (fig. 30-2). Las razones más comunes
para el fracaso (preparación inadecuada del equipo y mala posición del pacien-
te) se originan antes de utilizar el laringoscopio. Después de un intento fallido,
el primer paso debe ser el cambio de posición del paciente.
Maniobra de Sellick La maniobra de Sellick o del cricoides (aplicación de pre-
sión directa sobre el cartílago cricoides en un paciente inconsciente o que reci-
bió relajantes musculares) por lo general afecta en forma negativa la respiración
asistida con bolsa y mascarilla, deteriora la visualización a través de laringosco-
pio y dificulta la colocación de una sonda con un introductor endotraqueal.2,3
Aunque no existe evidencia que sustente su eficacia en RSI, algunos médicos
aún la utilizan. Si se emplea esta maniobra, se libera la presión cricoidea en caso
de dificultades para la respiración o laringoscopia difícil.
Introducción de la ETT En el cuadro 30-2 se resumen las instrucciones para la
colocación de una ETT (fig. 30-3). Véase el video: Intubación orotraqueal.
La colocación a ciegas de una ETT por lo común ocasiona la inserción
pasando la glotis hacia el esófago. A menudo se utiliza la técnica de aplicación
de presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha sobre el cartílago tiroides
para mejorar la visualización de la porción anterior de la glotis. Sin embargo, la
laringoscopia bimanual, una técnica en la cual la persona que intuba manipula
la laringe con la mano derecha hasta que logra la visualización ideal y a conti-
nuación un ayudante mantiene esta posición, proporciona la mejor visión de
las cuerdas vocales.4 Otra técnica utilizada para mejorar la visualización duran-
te la colocación de una ETT es que un ayudante separe el lado derecho de la
boca hacia afuera.
A fin de evitar errores, debe asegurarse que se observa el paso del globo de la
ETT completamente a través de las cuerdas. Se interrumpe el intento si no se
tiene éxito en la visualización de la laringe.
200 SECCIÓN 4: Procedimientos de reanimación

Eje oral

Eje faríngeo

Eje laríngeo

FIGURA 30-3. ETT con globo con un estilete.

Eje faríngeo
Eje laríngeo
Elevación
del
occipucio
B de 10 cm
FIGURA 30-2. Posición apropiada del paciente para la intubación endotraqueal. A, ejes
oral, faríngeo y laríngeo. B, posición de olfateo.
El introductor endotraqueal, también conocido como “dilatador elástico de
goma” (fig. 30-4) es un auxiliar importante en la intubación. Los introductores
por lo común tienen 70 cm de longitud y están elaborados con plástico. La punta
está angulada para facilitar la introducción cuando no puede visualizarse por
completo la glotis. La introducción al interior de la tráquea puede verificarse al
percibir el desplazamiento de la punta sobre los anillos traqueales. Se monta la
ETT sobre el introductor hacia la tráquea y a continuación se retira el introductor.
Nunca se fuerza el paso de la sonda a través de las cuerdas vocales. Forzar el
paso de la sonda puede producir avulsión de los cartílagos aritenoides o lesio-
nar las cuerdas vocales. Las dificultades para pasar una sonda a través de una
abertura glótica por lo común refleja una incapacidad para mantener la mejor
visión endoscópica posible a lo largo del procedimiento. Una maniobra que
puede superar la resistencia glótica es la rotación de la ETT con suavidad en un
ángulo de 90° hacia la derecha o hacia la izquierda. Esto proporciona una ali-
neación más favorable del bisel de la ETT con la abertura glótica.
La mayor parte de las dificultades al hacer avanzar la sonda son consecuen-
cia de que la sonda sea demasiado grande, la aplicación de presión sobre el
cartílago cricoides o una curva indeseable en el estilete semirrígido que se
encuentra en el interior de la ETT. Es más probable que pase un estilete con
ángulo <35° a través de la glotis. El cambio a una sonda más pequeña, la altera-
ción de la curva del estilete o la rotación de la sonda para alinear el bisel con la
abertura glótica son otras técnicas para lograr el éxito. No se aplica presión
sobre el cartílago cricoides cuando se introduce la ETT.
Se hace avanzar la sonda hasta que el globo desaparece por debajo de las
cuerdas. A fin de evitar la isquemia de la mucosa traqueal, la presión del globo

CUADRO 30-2 Instrucciones para la colocación de la sonda endotraqueal (ETT)

Paso Comentario
1. Se sostiene el laringoscopio con la mano izquierda –
2. Se utiliza la mano derecha para: Se retira la dentadura y cualquier material que obstruya la visibilidad como sangre, secreciones o vómito, los cuales se
Introducir la ETT (fig. 30-3) aspiran antes de la introducción de la ETT.
Operar el catéter de aspiración Se utiliza estilete de tamaño apropiado, semirrígido, maleable, metálico o de plástico para ayudar en la colocación de la
Manipular la laringe externamente, para mejorar la sonda. La punta del estilete no debe rebasar el extremo de la ETT o salir a través del ojo de Murphy.
visualización
3. Introducir la hoja de laringoscopio en la esquina dere- Con el borde de la hoja curva de Macintosh se desplaza la lengua hacia el lado izquierdo de la orofaringe.
cha de la boca del paciente Si la hoja se introduce directamente hacia la línea media, la lengua puede desplazar la línea de visión en dirección
posterior, que es la razón más común para una supuesta “laringe anterior”.
4. Visualizar los cartílagos aritenoides –
5. Elevar la epiglotis Se eleva la epiglotis directamente con la hoja recta o en forma indirecta con la hoja curva.
6. Exponer la laringe Desplazar el mango de laringoscopio en la dirección en que apunta (es decir, a 90° con respecto a la hoja de laringos-
copio). Si se levanta el mango de laringoscopio, en especial cuando se utiliza la hoja recta existe el riesgo de fracturar
los incisivos centrales y es una maniobra ineficaz para permitir la visualización de las cuerdas vocales.
7. Hacer avanzar la hoja de laringoscopio en forma gra- Se observan los cartílagos aritenoides para evitar la inserción demasiado profunda de la hoja de laringoscopio, que es
dual un error común.
8. Hacer avanzar la ETT Debe visualizarse la ETT hasta que pase el globo a través de las cuerdas vocales.
La colocación correcta de la sonda es con un mínimo de 2 cm por arriba de la carina (casi 23 cm en varones y casi 21
cm en mujeres).
Por lo general la base del tubo para el inflado del globo se ubica al nivel de los dientes.
9. Se verifica la ubicación de la ETT Se auscultan los campos pulmonares para detectar los ruidos en forma bilateral.
Se ausculta para verificar que no haya ruidos en el epigastrio.
10. Inflar el globo Se utilizan 5 cc de aire.
11. Fijar la ETT No se impide el retorno venoso al nivel del cuello con cinta umbilical o con un fijador.
Se utiliza un fijador comercial para evitar que se doble el tubo para inflado del globo.

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FIGURA 30-4. Ilustración de un dilatador elástico de goma; obsérvese la punta angulada.
debe mantenerse por debajo de 40 cm. El globo se infla con 5 cc de aire. Existe
poca correlación entre el volumen de aire y la presión del globo traqueal,5 y si
existen dudas sobre la presión, puede utilizarse un manómetro para medir
la presión en el globo (la presión en el globo debe encontrarse entre 25 y 30
cmH2O); sin embargo, esto no se realiza en forma sistemática en las salas de
urgencias. Se asegura la ETT, pero no se impide el retorno venoso al cuello. No
debe doblarse la sonda.
Los videolaringoscopios son una alternativa para lograr una visión clara de
las vías respiratorias. Estos sistemas tienen un monitor integrado, un mecanis-
mo contra empañamiento y cámaras de alta resolución. Se dispone de diversos
ángulos, tamaños y estiletes. Se observa el avance y posición de la ETT directa-
mente en una pantalla de video.
Aspiración Puede ocurrir broncoaspiración por disminución del tono del
esfínter esofágico inferior y disminución de los reflejos laríngeos de protección
de las vías respiratorias. En el cuadro 30-3 se enumeran situaciones y trastor-
nos comunes relacionados con broncoaspiración.
Debe encontrarse disponible un aspirador y es fundamental asegurar la
visualización adecuada durante la laringoscopia y evitar la broncoaspiración en
las situaciones de urgencia. La cánula de Yankauer es el dispositivo utilizado
más a menudo, pero podría ser necesario el uso de sistemas de succión de diá-
metro grande para el retiro de material articulado o de coágulos grandes. El
catéter de aspiración de plástico con punta rígida puede retirar grandes canti-
dades de secreciones orofaríngeas.
Se utiliza un catéter lubricado, suave, de punta redonda para la aspiración del
árbol traqueobronquial después de la intubación. Los catéteres rectos por lo
común avanzan hacia el bronquio principal derecho. Si se dispone de un catéter
de punta curva, se gira la cabeza hacia la derecha y se hace rotar el catéter para
facilitar el paso hacia el bronquio principal izquierdo. El catéter de aspiración no
debe ser de un diámetro superior a la mitad del diámetro de la ETT para evitar
el colapso pulmonar por ventilación insuficiente durante la aspiración. El catéter
se introduce sin aplicación de presión negativa y más tarde se retira con suavi-
dad mientras se hace rotar y se aspiran las secreciones por 10 a 15 s.
CUADRO 30-3 Situaciones y condiciones comunes relacionadas
con broncoaspiración
Yatrógenas
Ventilación con bolsa y mascarilla
Colocación de sonda nasogástrica
Parálisis neuromuscular con fármacos
Enfermedades
Traumatismos
Obstrucción intestinal
Obesidad
Sobredosis
Embarazo
Hernia hiatal
Convulsiones
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CAPÍTULO 30: Intubación traqueal y ventilación mecánica 201
Las complicaciones de la aspiración glótica o bronquial incluyen hipoxia,
arritmias cardiacas, hipotensión, colapso pulmonar y lesión directa de la
mucosa. Puede incrementarse la presión intracraneal (ICP, intracranial pressu-
re) durante la aspiración endotraqueal por el incremento de la presión intrato-
rácica con la tos.
■ CONFIRMACIÓN DE LA UBICACIÓN DE LA SONDA
ENDOTRAQUEAL
“Cuando exista duda, retira la sonda.”
La intubación esofágica o de un bronquio puede ocasionar hipoxia e hipercar-
bia. No hay un sustituto fiable de la clínica para la visualización directa de la
sonda pasando a través de las cuerdas vocales. La valoración clínica incluye
auscultación torácica y epigástrica, la presencia de condensación en la sonda y
la expansión simétrica de la pared torácica, pero no es infalible. Pueden trans-
mitirse “ruidos respiratorios” a través del tórax después de la insuflación gástri-
ca. Por tanto, debe confirmarse la exposición intratraqueal de la sonda por
medios objetivos.
Las dos categorías básicas de métodos auxiliares de confirmación son los
detectores de CO2 al final de la espiración (ETco2) o monitores y dispositivos de
detección esofágica. Ambos tienen ventajas en el caso de que el operador conozca
las causas de errores en la interpretación. Los dispositivos se unen a la ETT des-
pués de la intubación e inflación del globo. Se presiona la bolsa de respiración en
seis ocasiones antes de realizar la medición para eliminar el CO2 residual.
Los capnómetros miden el CO2 presente en el aire espirado. Los dispositivos
de capnometría utilizados más a menudo en la sala de urgencias son colorimé-
tricos, con papel filtro sensible al pH. Se forman iones de hidrógeno al contacto
con el CO2, dando origen a cambios de color que varían con la concentración
del CO2. Por ejemplo, con un dispositivo el papel se torna de color amarillento
después de la exposición al ETco2 de 2 a 5%, lo que equivale a 15 a 38 mmHg
de Pco2. No ocurre cambio de color (el papel filtro permanece de color violá-
ceo) si el ETco2 es <0.5%, lo que equivale a menos de 4 mmHg de Pco2. Los
capnómetros por colorimetría son útiles para valorar la colocación apropiada
del ETT, pero no tienen la precisión suficiente para cuantificar el ETco2.
La capnografía muestra trazos característicos de las concentraciones de CO2
en tiempo real. Un trazo capnográfico positivo después del barrido de CO2 y la
visualización directa de la colocación de la sonda, prácticamente aseguran la
ubicación de la sonda. Rara vez, la colocación de una punta de la sonda por
debajo de la glotis en la hipofaringe puede ocasionar oximetría y capnografía
normales. Este error se reconoce al notar una profundidad inadecuada de la
colocación de la sonda, volúmenes respiratorios inadecuados o la colocación
incorrecta de la sonda en la radiografía torácica.
Los trastornos relacionados con resultados falsos en la colorimetría o en la
capnografía se enumeran en el cuadro 30-4.
Los dispositivos de detección esofágica pueden utilizarse para determinar
con precisión la ubicación inicial del tubo, pero no vigilan su ubicación subse-
cuente. El funcionamiento apropiado depende de las diferencias anatómicas
entre el esófago y la tráquea. El esófago se colapsa cuando se aplica presión
negativa, situación que no ocurre con la tráquea. Cuando la ETT se encuentra
en el esófago, las paredes blandas, no cartilaginosas del esófago se colapsan y no
puede aspirarse aire con facilidad.
Para realizar la técnica de aspiración con aguja, se une el dispositivo (fig.
30-5) a un adaptador de ETT de 15 mm después de la intubación pero antes en
CUADRO 30-4 Trastornos relacionados con lecturas falsas
en la colorimetría o capnografía
Lectura negativa falsa Comentarios
Hipoperfusión pulmonar: paro cardiaco, con presio- –
nes torácicas inadecuadas durante la reanimación
cardiopulmonar, embolia pulmonar masiva
Obesidad masiva –
Edema pulmonar grave Las secreciones pueden
producir obstrucción de la
sonda
Lectura positiva falsa Comentarios
Ingestión reciente de bebidas carbonatadas No persistirá después de seis
respiraciones
Humidificador caliente, nebulizador o administración Transitorio
de adrenalina endotraqueal
202 SECCIÓN 4: Procedimientos de reanimación
FIGURA 30-5. Dispositivo de aspiración con jeringa para detectar la colocación de las
sondas endotraqueales en el esófago. (Reproducida con autorización de Rescue-Essentials,
Salida, Colorado.)
la respiración asistida. Se aplica tracción sobre el émbolo de la jeringa. La resis-
tencia a la aspiración refleja colapso esofágico. Se asume que la sonda se
encuentra en la tráquea si no se percibe resistencia durante la aspiración.
Una ventaja de los dispositivos de detección esofágica es que la precisión no
depende del gasto cardiaco adecuado y de la perfusión pulmonar. Esto es útil
en pacientes con paro cardiaco.
Después de la intubación, se utiliza una radiografía torácica para identi-
ficar la intubación de un bronquio principal o para ubicar la punta de la
ETT. Las radiografías torácicas no distinguen la colocación de la ETT en
la tráquea o en el esófago. La ecografía y la impedancia transtorácica se han
analizado como posibles métodos para la confirmación objetiva de la ubicación
de la sonda, pero aún se encuentran en estudio.6
■ COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Las complicaciones inmediatas incluyen intubación esofágica no identificada o
intubación de un bronquio principal. Nunca debe asumirse la permeabilidad con-
tinua de las sondas después de la intubación. Puede ocurrir desplazamiento de la
sonda, en particular durante el movimiento del paciente o si la sonda no se fijó en
forma apropiada. La aspiración repetida a través de la sonda es útil para evitar el
depósito de secreciones espesas que pudieran obstruir la sonda o el bronquio y que
causan un efecto de válvula. El desplazamiento del globo o la inflación excesiva
también pueden ocasionar obstrucción con mecanismo de válvula en las vías res-
piratorias. Los globos inflados en el sitio de la lesión con condiciones de baja tem-
peratura pueden expandirse cuando sobreviene el calentamiento. Si se sospecha
obstrucción de la tráquea con mecanismo de válvula, debe desinflarse el globo.
Si hay fugas a través del globo de la ETT después de la intubación, se verifica
la válvula de inflado. Un simple remedio para una válvula de inflado con fugas es
unir una llave de tres vías a la válvula, reinflar el globo y hacer girar la llave de tres
vías. Si es necesario sustituir la sonda, se utiliza un cambiador de sondas. Los
cambiadores de sondas disponibles en el comercio son catéteres semirrígidos con
adaptadores de 15 mm o conectores que permiten la respiración asistida durante
el intercambio de la sonda. El catéter se introduce en la sonda, se retira la sonda
sobre el catéter y se coloca una nueva sonda utilizando el catéter como guía.
Aunque es poco común, puede haber morbilidad relacionada con la intuba-
ción endotraqueal de urgencia.7 La avulsión o desplazamiento del cartílago arite-
noides, por lo común del lado derecho, impedirá que el paciente hable de manera
apropiada después de la extubación. Otras complicaciones incluyen intubación
del seno piriforme, perforación faringoesofágica y desarrollo de sinequias en las
cuerdas en dirección anterior o estenosis de la comisura en sentido posterior. Por
lo común ocurre estenosis subglótica en pacientes con sondas mal fijadas, que se
encuentran inquietos o que están conectados a un ventilador mecánico.
INTUBACIÓN EN SECUENCIA RÁPIDA
La intubación en secuencia rápida (RSI) es la administración simultánea de
un inductor anestésico y un relajante muscular para facilitar la intubación tra-
queal y es el método preferido para la intubación de urgencia (cuadro 30-5).
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La respiración asistida con bolsa-mascarilla, que podría incrementar la dis-
tensión gástrica, puede diferirse en el paciente bien oxigenado antes de la larin-
goscopia. La maniobra de Sellick se utiliza a criterio del médico tratante. Una
vez que se administran sedantes y relajantes musculares al paciente, se realiza
la laringoscopia y la intubación traqueal. Las contraindicaciones para la RSI
son relativas y ocurren principalmente cuando se esperan dificultades en la
intubación de las vías respiratorias, porque podría llevar a una situación en
la cual no sea posible intubar o brindar respiración asistida al paciente. El per-
sonal sanitario que utiliza RSI debe tener la capacidad de anticipar y tratar vías
respiratorias difíciles en pacientes que no se encuentran en ayuno y saber utili-
zar cánulas de rescate para el tratamiento urgente de las vías respiratorias.
■ ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS ANTES
DEL PROCEDIMIENTO
En teoría, la administración previa de fármacos atenúa diversas respuestas fisio-
lógicas adversas a la laringoscopia e intubación; sin embargo, se carece de estu-
dios basados en evidencia sobre los efectos de la administración previa de
fármacos y es poco claro si dicha administración mejora los resultados.8-12 Los
efectos secundarios de la laringoscopia incluyen respuesta simpática refleja con
aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial y puede ser nociva en pacien-
tes con incremento de la presión intracraneal, isquemia miocárdica y disección
aórtica. En niños, predomina la respuesta vagal que puede dar origen a bradicar-
dia significativa, incluso aunque no se administra succinilcolina. Los pacientes
sin autorregulación cerebral pueden experimentar un incremento de la presión
intracraneal mediada por el sistema nervioso central (SNC). La estimulación
laríngea también puede acompañarse de efectos respiratorios, lo que incluye
laringoespasmo, tos y broncoespasmo. La limitación de tiempo o de recursos a
menudo evita la administración previa de fármacos. Las limitaciones de tiempo
y de recursos a menudo impiden el tratamiento en cuestión. Si se utiliza este
tipo de medicamentos, se administran 3 a 5 min antes del inicio de la RSI. En el
cuadro 30-6 se enumeran los fármacos administrados antes del procedimiento.
La lidocaína se ha recomendado para su uso antes del procedimiento en
pacientes con posible incremento de la presión intracraneal y broncoespasmo.
Los datos disponibles para su uso son contradictorios y se basan en estudios
fisiológicos. No hay evidencia de que la administración previa de lidocaína
mejore los resultados en pacientes sometidos a RSI.8-11
El fentanilo es un opioide que se utiliza para atenuar la respuesta simpática
refleja a la manipulación de las vías respiratorias. Puede considerarse en los
pacientes en quienes podría ser nocivo el incremento de la presión arterial y la
frecuencia cardiaca, así como en pacientes con aumento de la presión intracra-
neal y en ciertas enfermedades cardiovasculares (p. ej., disección aórtica, car-
diopatía isquémica y aneurismas). Resulta menos probable que el fentanilo
produzca hipotensión en la dosis sugerida (3 μg/kg por vía IV) que otros fár-
macos con efectos similares y tiene un inicio de acción rápido. Las reacciones
adversas, como la depresión respiratoria y la rigidez torácica son mínimas
cuando se administra el fentanilo en 30 a 60 s.
El tratamiento previo con atropina no evita de manera consistente la bradi-
cardia en niños. Por tanto, se recomienda el uso de atropina para bradicardia
sintomática y no como fármaco habitual.
Ya no se recomienda la administración previa de relajantes musculares
no despolarizantes, como rocuronio.
CUADRO 30-5 Pasos para la intubación en secuencia rápida
1. Establecer acceso intravenoso, colocar monitor cardiaco, oximetría y tal vez capno-
grafía.
2. Planificar el procedimiento incorporando la valoración del estado fisiológico y la
dificultad de la vía respiratoria.
3. Preparar el equipo, la aspiración y los posibles dispositivos para rescate.
4. Preoxigenar.
5. Considerar la administración de fármacos antes del procedimiento, dependiendo
de las condiciones subyacentes.*
6. Iniciar la inducción anestésica con un sedante potente.
7. Administrar relajantes musculares inmediatamente después de la inducción.
8. Realizar respiración asistida con bolsa y mascarilla sólo si hay hipoxia, considerar la
aplicación de presión cricoidea.
9. Intubar la tráquea después de que se ha establecido la parálisis muscular.
10. Se confirma la colocación de la sonda y se fija.
11. Después de la intubación se continúa con la sedación y con el tratamiento.
*Es poco claro si el tratamiento previo con fármacos mejora los resultados.8-12
 CAPÍTULO 30: Intubación traqueal y ventilación mecánica 203

histamina. El propofol puede causar hipotensión a través de supresión miocár-

CUADRO 30-6 Fármacos a considerar para su administración antes
dica y vasodilatación. Se han reportado casos de reacciones distónicas y trismo
de la intubación en secuencia rápida
como efectos secundarios poco comunes del propofol.
Fármaco Dosis Indicaciones Precauciones
Cetamina La cetamina es un derivado de la fenciclidina y es un inductor anesté-
Lidocaína 1.5 mg/kg por vía Aumento de la Se carece de estudios sico disociativo que produce analgesia y amnesia. La capacidad de la cetamina
IV o tópica presión intracraneal basados en evidencia para conservar el estímulo respiratorio lo convierte en el fármaco ideal para seda-
sobre la eficacia en la ción durante la intubación con el paciente despierto. Causa incremento de la pre-
presión intracraneal8-10 sión arterial y de la frecuencia cardiaca a través de la liberación de catecolaminas
Broncoespasmo Sin datos de mejoría en y, por tanto, es útil en pacientes con hipotensión. La cetamina causa relajación
Asma los resultados y podría directa del músculo liso y broncodilatación; por tanto es el fármaco preferido
no ser mejor que el para la inducción anestésica en pacientes con estado asmático resistente al tra-
salbutamol inhalado11 tamiento.
La cetamina no parece incrementar la presión intracraneal en pacientes bajo
Fentanilo 3 µg/kg por vía IV Aumento de la Depresión respiratoria sedación y con respiración asistida y algunos estudios sugieren que el fármaco
presión intracraneal tiene posibles efectos protectores sobre el cerebro.14 Se considera el uso de ceta-
Isquemia cardiaca Hipotensión mina en pacientes con lesión cefálica e hipotensión.14 No se prefiere el uso de
Disección aórtica Rigidez de la pared cetamina para individuos de edad avanzada o para pacientes con posible
torácica isquemia cardiaca, por la posibilidad de taquicardia e hipertensión asociadas.
Atropina 0.02 mg/kg por Niños <5 años de Dosis mínima de 0.10 mg Otros sedantes • Barbitúricos El tiopental y el metohexital disminuyen el con-
vía IV edad con bradicardia sumo cerebral de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral y se consideran neuro-
Niños <10 años de Se recomienda la admi- protectores. Sin embargo, estos fármacos a menudo causan hipotensión por
edad que reciben nistración en respuesta a depresión miocárdica y dilatación venosa y por tanto se han sustituido en gran
succinilcolina y que la bradicardia, no como medida con otros fármacos como etomidato y propofol. Se evita el uso de tio-
presentan bradicardia fármaco habitual12 pental y metohexital para RSI en casos de traumatismos múltiples, hipotensión,
disfunción ventricular izquierda, asma o porfiria. El metohexital también puede
0.01 mg/kg por Bradicardia por
causar laringoespasmo y trismo. Una complicación muy poco común con estos
vía IV repetición de la dosis
fármacos es el trismo (espasmo de los músculos maseteros) cuando se adminis-
de succinilcolina en
tra en bolo rápido. El tiopental puede estar indicado en pacientes con estado
adultos
epiléptico por sus propiedades anticonvulsivas y cerebroprotectoras.

■ INDUCTORES ANESTÉSICOS
No hay un solo fármaco de elección para lograr hipnosis y sedación durante la
RSI en las salas de urgencias. Todos los fármacos usados con frecuencia ofrecen
diferentes ventajas en condiciones clínicas específicas, así como efectos secun-
darios potenciales significativos y contraindicaciones específicas (cuadro 30-7).
Etomidato El etomidato es un hipnótico no barbitúrico y se recomienda como
inductor anestésico para la RSI. Sus ventajas incluyen la protección contra la
isquemia miocárdica y cerebral, mínima liberación de histamina, perfil hemo-
dinámico estable y corta duración de acción. En pacientes conscientes pueden
ocurrir mioclono, náusea y vómito, pero no una vez que se ha logrado la pará-
lisis neuromuscular. La incidencia de mioclono grave inducido por etomidato
puede disminuirse con el tratamiento previo con diazepam o fentanilo. El eto-
midato no es un analgésico y no reduce la respuesta simpática a la intubación.
No hay evidencia de que una dosis única de etomidato administrada en la sala
de urgencias para la RSI afecte el resultado final del paciente a través de la inhi-
bición del cortisol, incluso en estados de choque séptico.13
Propofol Éste es un sedante de acción rápida, muy lipófilo y es un inductor
anestésico eficaz para la RSI de urgencia. El propofol tiene un inicio de acción
más rápido que el etomidato y duración de acción más breve. Algunas ventajas
farmacológicas incluyen sus propiedades anticonvulsivantes y antieméticas, así
como su capacidad para reducir la presión intracraneal. No causa liberación de
■ RELAJANTES MUSCULARES
Los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes facilitan el tra-
tamiento de las vías respiratorias en RSI. Los relajantes musculares despolari-
zantes tienen mayor afinidad por los receptores colinérgicos de la placa motora
terminal y son resistentes a la acetilcolinesterasa. Al inicio producen fascicula-
ciones transitorias, seguidas de parálisis. El bloqueo despolarizante no puede
ser antagonizado y es posible que se incremente con la administración de anti-
colinesterásicos. La succinilcolina es un relajante muscular despolarizante que
se utiliza a menudo (cuadro 30-8).
Por el contrario, los relajantes no despolarizantes compiten con la acetilcoli-
na por los receptores colinérgicos y por lo común pueden antagonizarse por
fármacos anticolinesterásicos. El vecuronio, pancuronio y rocuronio son rela-
jantes musculares no despolarizantes que se utilizan a menudo (cuadro 30-9).
En la sala de urgencias, el uso de relajantes musculares puede facilitar la intu-
bación traqueal, mejorar la respiración mecánica y ayudar a controlar la hiper-
tensión intracraneal. La parálisis mejora la oxigenación y disminuye las
presiones máximas en las vías respiratorias en diversos trastornos, lo que incluye
edema pulmonar resistente al tratamiento y síndrome de insuficiencia respirato-
ria. El bloqueo neuromuscular facilita el tratamiento del estado asmático resis-
tente al tratamiento, el estado epiléptico o el espasmo por tétanos causado por
infección por clostridios o por diversas toxinas como la estricnina. La parálisis
neuromuscular y la intubación podrían ser necesarias para valorar y tratar a
pacientes agitados, con violencia extrema que pone en riesgo al personal que

CUADRO 30-7 Fármacos preferidos como inductores para la intubación en secuencia rápida
Fármaco Dosis Inducción Duración Beneficios Inconvenientes
Etomidato 0.3 mg/kg IV <1 min 10 a 20 min ↓ ICP Sacudidas mioclónicas o convulsiones y vómito en pacientes despiertos
↓ presión intraocular No produce analgesia
No modifica la presión arterial ↓ cortisol
Propofol 0.5 a 1.5 mg/kg IV 20 a 40 s 8 a 15 min Antiemético Apnea
Anticonvulsivo ↓ presión arterial
↓ ICP No produce analgesia
Cetamina 1 a 2 mg/kg IV 1 min 10 a 20 min Broncodilatador ↑ secreciones
Amnesia “disociativa” ↑ presión arterial
Analgesia Fenómeno de emergencia
Abreviatura: ICP, presión intracraneal.

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204 SECCIÓN 4: Procedimientos de reanimación

tamiento. La respuesta hiperpotasémica exagerada se debe a la regulación des-

CUADRO 30-8 Hechos sobre la succinilcolina
Dosis en el adulto 1.5 mg/kg
Inicio 45 a 60 s
Duración 5-9 min
Beneficios Inicio rápido, duración breve
Complicaciones Hiperpotasemia en pacientes con:
Quemaduras >5 días de evolución
Lesiones por desnervación >5 días de evolución
Lesiones graves por aplastamiento >5 días de evolución
Infección grave >5 días de evolución
Miopatías preexistentes
Hiperpotasemia preexistente
Espasmo de los maseteros
Incremento de la presión intragástrica, intraocular y tal vez
intracraneal
Hipertermia maligna
Bradicardia
Apnea prolongada con deficiencia de seudocolinesterasa o
miastenia grave
Fasciculaciones
Reproducido con autorización de Naguib M, Samarkandi AH, El-Din ME, et al: The dose of succinyl-
choline required for excellent endotracheal intubating conditions. Anesth Analg 102:151, 2006.
atiende el paciente para control de las vías respiratorias, por la propia seguridad
del paciente, para proteger la integridad de la columna vertebral o para estabi-
lizar una fractura.
Los relajantes musculares no tienen propiedades ansiolíticas o analgésicas.
Se recomienda la administración previa de un inductor anestésico a menos que
existan otras circunstancias (se documentan los datos de la exploración física
antes de la administración del relajante muscular y el tamaño de las pupilas). Se
continúa con la sedación después y durante la parálisis para evitar que el
paciente esté consciente.
Succinilcolina La succinilcolina es el relajante muscular utilizado más a menu-
do en las salas de urgencias (cuadro 30-8). Tiene inicio de acción más rápido y
una duración más breve que los relajantes musculares no despolarizantes. Des-
pués de un periodo breve de fasciculaciones, ocurre relajación completa en
60 s, con parálisis máxima en 2 a 3 min. Se reanuda la respiración eficaz en 8 a
12 min. La succinilcolina es un relajante muscular despolarizante que inhibe la
transmisión neuromuscular en tanto permanezca una concentración adecuada
en el sitio receptor; se hidroliza con rapidez por acción de la colinesterasa plas-
mática.
La succinilcolina proporciona condiciones excelentes para la intubación
y es preferible a los relajantes musculares no despolarizantes para la RSI en
la sala de urgencias.15 En caso de fracaso en el tratamiento de la intubación, la
necesidad de respiración asistida con sistemas de bolsa-válvula-mascarilla por
lo general dura sólo 10 a 12 min. Debe administrarse un inductor anestésico
inmediatamente antes de la succinilcolina a fin de evitar que el paciente se
encuentre consciente y mejorar las condiciones para la intubación.
Con la administración de succinilcolina hay un incremento transitorio
en las concentraciones séricas de potasio, cercanas a 0.5 meq/L (cuadro
30-8). Puede ocurrir una respuesta de hiperpotasemia de importancia clínica
cinco días o más después de quemaduras, desnervación o de lesiones por aplas-
cendente de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular y no es
un factor en el periodo inmediato subsiguiente a dicha lesión. Los pacientes
con miopatías preexistentes se encuentran en riesgo particular de hiperpota-
semia que pone en riesgo la vida. No debe utilizarse succinilcolina en los
pacientes con sospecha de hiperpotasemia preexistente, miopatía o miaste-
nia grave.
Los individuos con susceptibilidad genética pueden desarrollar hipertermia
maligna aguda. El dantroleno sódico debe administrarse con rapidez acompa-
ñado de control de la temperatura. Los pacientes con seudocolinesterasa atípi-
ca necesitarán apoyo respiratorio prolongado, al igual que los individuos con
cirrosis, miastenia grave o carcinomas que tienen concentraciones bajas de
seudocolinesterasa plasmática. Los pacientes que en fechas recientes presenta-
ron abuso de anfetaminas o cocaína pueden tener duración prolongada del
bloqueo neuromuscular, porque la cocaína se metaboliza por acción de la coli-
nesterasa plasmática, lo que reduce la cantidad de enzima disponible para el
metabolismo de la succinilcolina. Si tales trastornos descritos se identifican
antes de la intubación de urgencia, deben utilizarse relajantes musculares
no despolarizantes en lugar de succinilcolina.
Relajantes musculares no despolarizantes • Rocuronio El rocuronio es un rela-
jante muscular no despolarizante de duración intermedia que es una opción
excelente para la RSI si hay contraindicación para la administración de succi-
nilcolina.15 Al incrementar la dosis de rocuronio de la dosis estándar para
anestesia de 0.6 mg/kg a 0.9 a 1.2 mg/kg, el inicio de la acción se aproxima al
de la succinilcolina, pero se prolonga su duración de acción. Existen menos
efectos secundarios y contraindicaciones con rocuronio en comparación con
vecuronio (cuadro 30-9).
Bromuro de vecuronio Es un relajante muscular no despolarizante de acción
intermedia a prolongada (cuadro 30-9). Carece de efectos sobre el corazón; son
poco comunes las reacciones de hipersensibilidad y las dosis presentan efecto
acumulativo mínimo con excreción a través de la bilis. Pese a la ausencia de
liberación de histamina, puede sobrevenir hipotensión por otros dos mecanis-
mos. Hay antagonismo de los ganglios simpáticos y disminución del retorno
venoso por ausencia de tono muscular y por la respiración con presión positiva.
Atracurio Es un fármaco apropiado para la parálisis neuromuscular en pacien-
tes con insuficiencia hepática o renal. La eliminación ocurre por hidrólisis esté-
rica y degradación de Hoffman, por un proceso no enzimático. La semivida de
eliminación de este relajante muscular no despolarizante es de casi 20 min, a
diferencia de los 65 a 75 min del vecuronio. El tiempo de recuperación es con-
sistente y no se afecta por el uso simultáneo con anticonvulsivos. Una desven-
taja es que libera histamina y puede causar broncoespasmo e hipotensión
(cuadro 30-9).
Antagonismo de los relajantes musculares no despolarizantes Rara vez se utili-
za el antagonismo de los relajantes musculares no despolarizantes en las salas
de urgencias.16 La administración de los antagonistas tradicionales no puede
intentarse antes de observar algún signo de recuperación del movimiento
espontáneo, porque estos inhibidores enzimáticos no tendrán efecto hasta que
haya ocurrido una recuperación espontánea de al menos 40%.
El antagonismo no es inocuo y requiere la administración de atropina, 0.01
mg/kg/día intravenosa para prevenir los efectos secundarios muscarínicos,
seguido de la administración de edrofonio, 0.5 a 1 mg/kg/vía intravenosa. El
edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa con inicio de acción más
rápido del efecto colinérgico y con menos efectos secundarios de tipo muscarí-
nico en comparación con la neostigmina, que tiene acción más prolongada. El
inicio de acción es de 30 a 60 s, con duración de 10 a 30 min. El antagonismo
puede ser más breve que la duración del relajante muscular.

CUADRO 30-9 Relajantes musculares no despolarizantes

Dosis intravenosa para
Fármaco la intubación del adulto Inicio Duración Comentarios
Rocuronio (acción intermedia/ 1 mg/kg 1 a 3 min 30 a 45 min Taquicardia. La duración de acción más prolongada lo convierte
larga) en fármaco de segunda elección, después de la succinilcolina15
Vecuronio (acción intermedia/ 0.08 a 0.15 mg/kg 2 a 4 min 25 a 40 min Tiempo de recuperación prolongada en individuos obesos o de
larga) 0.15 a 0.28 mg/kg (dosis alta de protocolo) 60 a 120 min edad avanzada o si existe disfunción hepatorrenal
Atracurio (acción intermedia) 0.4 a 0.5 mg/kg 2 a 3 min 25 a 45 min Hipotensión
Liberación de histamina
Broncoespasmo

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Una nueva clase de fármacos antagonistas, denominados fijadores selectivos
de relajantes musculares podrían antagonizar la relajación muscular no despo-
larizante de acción prolongada antes de la recuperación espontánea. El sugam-
madex es un fijador selectivo de relajantes musculares que antagoniza la
relajación muscular en unos cuantos minutos.16 Sin embargo, los estudios han
hecho surgir preocupaciones sobre reacciones de hipersensibilidad. Desde ini-
cios del año 2009, se aprobó el uso de sugammadex en Europa, pero no en
Estados Unidos.
Algunos médicos prefieren invertir la secuencia de RSI cuando se utilizan
relajantes musculares no despolarizantes (es decir, administrar el relajante
muscular no despolarizante antes del hipnótico sedante de acción rápida), de
forma que ambos medicamentos tengan efecto al mismo tiempo.
TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA VÍA RESPIRATORIA
■ INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL
La intubación nasotraqueal es útil en situaciones en las que la laringoscopia o
la cricotiroidotomía pueden ser difíciles y el uso de relajantes musculares pue-
de ser peligroso. Los pacientes con disnea grave con insuficiencia cardiaca con-
gestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma y que se encuentran
conscientes a menudo no pueden tolerar el decúbito dorsal pero pueden tolerar
la intubación nasotraqueal en posición sentada. Podría ser imposible alinear el
eje orofaríngeo-laríngeo en pacientes con artritis, espasmo de los maseteros,
luxación temporomandibular o procedimientos quirúrgicos recientes sobre la
cavidad bucal. Los pacientes con hábito corporal peculiar pueden ser difíciles
de intubar a través de la boca. Aquellos con ciertos trastornos neuromusculares
o distrofias o bien con anomalías significativas de los electrólitos no son elegi-
bles para la intubación por vía oral.
A fin de reducir la epistaxis se aplican atomizaciones con anestésico tópico,
vasoconstrictor. Se elige una ETT con globo con un diámetro de 0.5 a 1 mm
más pequeña que la óptima para intubación por vía bucal (fig. 30-3). Se verifi-
ca la integridad del globo y del adaptador de la sonda para asegurar que ajusten
de manera apropiada. Se siguen las precauciones universales de protección
porque pueden impulsarse secreciones y sangre hacia la cara de la persona que
realiza el procedimiento de intubación. En algunos casos se utilizan adaptado-
res con filtro protector, el cual puede unirse al extremo proximal de la ETT.
Un ayudante inmoviliza la cabeza del paciente y la mantiene al inicio en
posición neutra o en ligera extensión (“posición de olfateo”).17 El médico se
pone de pie al lado de la cama, junto al paciente, con una mano en la sonda y
con los dedos pulgar e índice de la otra mano colocados sobre la laringe.
Se hace avanzar la sonda lubricada sobre el piso nasal en la narina con mayor
permeabilidad. Se coloca el bisel sobre el tabique para ayudar a reducir la abrasión
del plexo de Kiesselbach. Con la aplicación de presión suave y constante o la rota-
ción lenta de la sonda por lo general se superan las pequeñas obstrucciones. Se
hace avanzar la sonda en dirección hacia el occipucio (no en dirección coronal) y
más tarde se hace avanzar al tiempo que se realiza rotación hacia la línea media en
15 a 30° hasta que se perciba el flujo máximo de aire a través de la sonda. Luego,
con suavidad pero con rapidez, se hace avanzar la sonda durante el inicio de la
inspiración. La entrada de la sonda a la laringe puede desencadenar tos y la mayor
parte del espirado deberá salir a través de la sonda incluso si no se ha inflado el
globo. La presencia de ruidos provenientes de las cuerdas vocales indica que
fracasó el intento. Si no es posible pasar la sonda por un lado, se intenta la narina
contralateral antes de intentar la colocación de una sonda más pequeña.
El avance de la sonda hacia la carina puede observarse desde afuera. La dis-
tancia normal desde las narinas hasta la carina es de 32 cm en el varón adulto y
de 27 a 28 cm en la mujer adulta. Por tanto, antes de solicitar una radiografía
torácica, debe colocarse la sonda en la posición inicial para la intubación
nasotraqueal en adultos, medida desde la narina, con 28 cm para varones y
26 cm en mujeres. Deben realizarse las técnicas estándar para la confirmación
de la colocación de la sonda. Se aspiran las secreciones o sangre presentes en la
sonda antes de iniciar la respiración con presión positiva.
Si no se tiene éxito en la intubación nasotraqueal, se revisa en forma cuida-
dosa el cuello para identificar mala posición de la sonda. Con frecuencia la
sonda se encuentra en la fosa piriforme en el mismo lado de la narina utilizada.
Puede observarse una protrusión en el cuello y palparse en la cara externa del
mismo. Se retira la sonda hacia la retrofaringe hasta que se perciben los ruidos
respiratorios; a continuación, se dirige desplazando de forma manual la laringe
hacia el lado con la protrusión previa. Si no existen contraindicaciones, es efi-
caz la flexión y rotación del cuello hacia el lado de la narina en que se colocó la
sonda mientras se hace rotar la sonda en dirección interna.
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CAPÍTULO 30: Intubación traqueal y ventilación mecánica 205
El otro sitio más común de colocación inapropiada de la sonda es en direc-
ción posterior, hacia el esófago. No se perciben ruidos respiratorios a través de
la sonda y la tráquea se encuentra ligeramente elevada. Se intenta redirigir la
sonda después de colocar el cuello del paciente en extensión y realizar manio-
bras de Sellick. El uso de sondas con control direccional de la punta mejora la
tasa de éxito de la intubación nasotraqueal.
Si la sonda se encuentra sobre las cuerdas vocales, se percibirá el ruido agu-
do del flujo turbulento de aire. La sonda puede rotarse ligeramente para alinear
el bisel de la misma con las cuerdas vocales. Puede ser útil anestesiar las cuer-
das vocales con 2 ml de solución de lidocaína al 4% (80 mg) administrados a
través de la sonda y sobre las cuerdas vocales.
El riesgo de paso inadvertido de la sonda nasotraqueal hacia la cavidad cra-
neal es extremadamente bajo. Las hemorragias graves traumáticas, nasales o
faríngeas, son contraindicaciones relativas para la intubación nasotraqueal.
Son poco comunes las complicaciones graves de la intubación nasotraqueal.
La complicación más común es la epistaxis que a menudo se debe a la vaso-
constricción tópica inadecuada, aplicación de sondas demasiado grandes, téc-
nica inadecuada o defectos anatómicos.17 La aplicación de fuerza excesiva
puede dañar el tabique nasal o los cornetes. Se han reportado laceraciones de la
retrofaringe, abscesos y necrosis nasal.
Una vez que se estabiliza al paciente, la sonda nasotraqueal puede sustituirse de
manera programada por una sonda orotraqueal. Con la intubación nasotraqueal
prolongada o con traumatismos craneales graves puede ocurrir sinusitis parana-
sal, lo que es una fuente potencial de infección no identificada. El riesgo de sinusi-
tis después de la intubación se correlaciona con la duración de la intubación.
■ INTUBACIÓN DIGITAL
La intubación digital requiere la identificación táctil de la epiglotis cuando no
pueden observarse las referencias anatómicas durante la laringoscopia por la
posición del paciente, por alteraciones anatómicas o hemorragia significativa.
La intubación digital puede evitar la cricotiroidotomía cuando ha fallado la
laringoscopia directa después de la administración de relajantes musculares.
Los pacientes con micrognatia o inmovilidad temporomandibular no son ele-
gibles para el uso de esta técnica.
Los pacientes deben encontrarse en coma profundo, en paro cardiaco o des-
pués de haber recibido relajantes musculares en dosis adecuadas (fig. 30-6). En
preparación para la intubación digital, se coloca una ETT bien lubricada en un
estilete con configuración en forma de J. Se introduce en un lado de la boca
un protector para evitar mordeduras. Utilizando el otro lado de la boca, se
eleva la lengua y se desplaza la mandíbula hacia adelante con la mano domi-
nante enguantada. Se introducen los dedos medio e índice de la mano no
dominante enguantada hacia la porción media de la lengua y se palpa la epiglo-
tis cartilaginosa con el dedo medio.
Mientras se palpa la epiglotis, se introduce la ETT y se le desliza sobre el
dedo medio. La vía desde la esquina de la boca opuesta al sitio donde se colocó
el protector de mordedura, hasta la epiglotis, es la distancia más corta. El dedo
índice puede ayudar a guiar la sonda desde atrás. Es posible que haya resisten-
cia conforme se penetra la laringe. En este punto se retira parcialmente el esti-
lete. De otra forma, la sonda chocará contra la cara anterior de la tráquea y será
difícil su avance.
■ TRANSILUMINACIÓN
La transiluminación con un estilete con luz puede facilitar la intubación oral o
nasal y ayuda a confirmar la colocación y posición de la sonda. Esta técnica es
FIGURA 30-6. Intubación digital.
206 SECCIÓN 4: Procedimientos de reanimación
CUADRO 30-10 Intubación oral utilizando transiluminación
1. Antes de la introducción, se transilumina el carrillo del paciente.
2. Se desplaza la lengua hacia adelante con una gasa de 10 × 10 cm y se introduce
una ETT lubricada con un estilete luminoso.
3. Se dirige la sonda a la fosa piriforme ipsolateral para conocer la profundidad de la
epiglotis.
4. A continuación se retira suavemente la sonda y la punta se dirige hacia la línea
media.
5. Se verifica la transiluminación justo por debajo de la prominencia laríngea.
de particular utilidad cuando es imposible la laringoscopia directa, desde el
punto de vista anatómico.
La intubación oral utilizando transiluminación es más fácil con un estilete
semirrígido. Este procedimiento se resume en el cuadro 30-10.
La transiluminación de los carrillos del paciente actúa como luz de fondo y
predice la intensidad de la luz laríngea. Puede ser necesario reducir la intensi-
dad de la luz ambiental para observar la luz proveniente del cuello. En pacien-
tes obesos en los que no ocurre transiluminación a través de los carrillos no
debe intentarse la transiluminación de la laringe.
La persona que intuba debe diferenciar entre la luz proveniente de la laringe
y la transmitida desde el esófago, que tiene menor intensidad. El reflejo lumi-
noso que se origina de la laringe o tráquea no se aprecia si la fuente luminosa
se coloca en forma errónea en el esófago.
Para la intubación nasal, se introduce un estilete flexible en una ETT con
punta direccional. Después de colocar la sonda en la retrofaringe, se aplica pre-
sión muy suave al anillo para lograr una ligera flexión de la punta de la sonda.
■ LARINGOSCOPIA CON FIBRA ÓPTICA
La laringoscopia con fibra óptica flexible es un método auxiliar útil cuando las
limitaciones anatómicas evitan la visualización de las cuerdas vocales. Los ejem-
plos clínicos incluyen trastornos que evitan la abertura o el movimiento de la
mandíbula, la hinchazón masiva de la lengua por angioedema, infecciones de
vías respiratorias altas, anomalías anatómicas congénitas e inmovilidad de la
columna cervical. Los endoscopios de fibra óptica flexible permiten la visualiza-
ción de la faringe posterior, glotis y estructuras laríngeas (fig. 30-7).
El uso de endoscopio de fibra óptica requiere capacitación, instalaciones
adecuadas y práctica, a menudo en laboratorios de simulación. Los endosco-
pios de fibra óptica flexible pueden utilizarse para valorar vías respiratorias
difíciles antes de intentar la intubación. Si no se dispone de tal dispositivo en la
sala de urgencias, puede ser necesario solicitar la colaboración de especialistas
con habilidad en el uso del endoscopio.
Las contraindicaciones para el uso de la intubación con fibra óptica son rela-
tivas. El procedimiento requiere tiempo y por lo general de un paciente colabo-
rador, con respiración espontánea. Los pacientes que necesitan la permeabilidad
inmediata de las vías respiratorias, personas con obstrucción casi completa y
pacientes que no pueden recibir respiración asistida para conservar la satura-
ción no son elegibles para el procedimiento. La presencia de secreciones exce-
sivas o sangre en las vías respiratorias altas puede dificultar la visualización e
impedir el éxito del procedimiento.
Es esencial la aplicación de anestésicos tópicos para el éxito del procedimien-
to; se utilizan anestésicos tópicos en nebulización o atomización, por ejemplo,
lidocaína o tetracaína. La administración de un antisialagogo, como el glucopi-
FIGURA 30-7. Laringoscopio de fibra óptica y endoscopio Shikani. (Clarus Medical LLC,
Minneapolis, MN.)
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rrolato, 0.01 mg/kg reduce las secreciones y mejora la anestesia tópica, pero debe
administrarse 20 min antes del procedimiento para lograr el mejor efecto. A
menudo se requiere sedación porque la mayor parte de los pacientes respira en
forma espontánea y están conscientes. Si se utiliza la vía nasal, se recomienda la
administración de un vasoconstrictor tópico como oximetazolina. Es necesario
contar con la capacidad de aspiración de secreciones. Se coloca un sitio de aspi-
ración a un aparato de succión para las secreciones bucales y sangre.
Por lo común se prefiere la vía nasal porque el endoscopio es más fácil de
mantener en la línea media y la punta de la fibra óptica entra en la glotis en un
ángulo menos agudo. La obstrucción bucal es una indicación común para la
intubación con fibra óptica que requiere el uso de vía nasal. Si se utiliza la vía
oral, es de utilidad la extrusión de la lengua con desplazamiento anterior de la
mandíbula. El equipo de fibra óptica es muy frágil y con frecuencia se daña
cuando se utiliza por vía oral, de forma que se recomienda un protector de
mordedura, como una cánula de Berman.
Para iniciar el procedimiento, se enfoca el objetivo del endoscopio y se lubri-
ca el cuerpo flexible. Se sumerge la lente (que se encuentra en la punta del
endoscopio) en agua caliente para evitar que se empañe o se aplica una solu-
ción para la prevención de empañamiento.
Se vigila en forma continua la oximetría de pulso y se asegura que el reflejo
nauseoso se suprimió con la aplicación de anestésicos tópicos. Después se
conecta la sonda de oxígeno con un puerto para aspiración; la insuflación inter-
mitente de oxígeno en 10 a 15 L/min mantiene clara la punta del endoscopio. La
insuflación suele ser mejor a la aspiración para la eliminación de secreciones.
Al inicio se retira el adaptador de la ETT. Se elige una sonda con un diámetro
interno de al menos 7.5 mm para evitar el barotrauma cuando se administra
oxígeno en flujos altos. Se desliza la sonda lubricada sobre el endoscopio. El
extremo distal del laringoscopio de fibra óptica debe prolongarse más allá del
final de la ETT. Se sostiene el laringoscopio con la mano izquierda para controlar
la dirección de la punta mientras se hace avanzar a través de las cuerdas vocales.
El laringoscopio actúa como estilete para la sonda. Una vez que el laringoscopio
se encuentra en la tráquea, se hace avanzar la ETT y se retira el laringoscopio.
Otra opción, preferida por los autores, es introducir una sonda nasotraqueal
tibia en la nasofaringe, justo proximal a la faringe posterior. Puede ser de utili-
dad la dilatación con una cánula nasofaríngea lubricada antes de su colocación.
Luego se introduce el endoscopio a través de la ETT y se dirige la punta del
endoscopio de fibra óptica hacia la glotis. Esta técnica proporciona la seguridad
de que el tubo puede pasar y permite que el endoscopio evite la cara anterior de
la cavidad nasal, llena de secreciones. Hacer avanzar el endoscopio a través
de las cuerdas vocales es el mayor reto técnico y requiere buena anestesia de la
glotis. La aplicación de lidocaína al 4% a través del conducto de trabajo, cuando
el endoscopio se encuentra sobre la abertura glótica, proporciona mayor supre-
sión de los reflejos tusígeno y nauseoso. Una vez que el endoscopio pasa a tra-
vés de las cuerdas, se hace avanzar la sonda con suavidad sobre el endoscopio
con técnica de Seldinger. La resistencia a nivel de las cuerdas se supera con la
rotación de la sonda más que con la inserción forzada.
■ LARINGOSCOPIOS DE FIBRA ÓPTICA INDIRECTOS
Los dispositivos de fibra óptica que se encuentran incorporados en el laringos-
copio permiten la visualización indirecta de las cuerdas vocales en vías respira-
torias potencialmente difíciles y son de particular utilidad cuando es imposible
la visualización directa de la laringe por inmovilidad del cuello, disminución
de la abertura bucal o una laringe en posición anterior. No sustituyen las capa-
cidades diagnósticas del endoscopio de fibra óptica flexible y tienen las mismas
restricciones de visualización cuando hay sangre o secreciones excesivas.
Algunos dispositivos disponibles en el mercado incorporan fibra óptica en
un estilete maleable.18 La fuente de luz proviene de un mango portátil con bate-
rías AA, pero el estilete también es compatible con mangos de laringoscopio de
fibra óptica. Para la preparación sólo es necesario colocar la ETT. Puede darse
cabida a sondas endotraqueales tan pequeñas como de 5.5 mm. Se encuentra
disponible un estilete óptico pediátrico que puede dar cabida a sondas de 3 a
5 mm. La capacidad para manipular el ángulo del estilete y su brillantez permi-
ten el uso de una técnica a ciegas similar a la utilizada con el estilete con luz.
Se diseñó un endoscopio para utilizarse con un laringoscopio tradicional. Se
corta la ETT a 26 cm antes de introducir el estilete corto. Otros dispositivos
utilizan un estilete rígido de fibra óptica. Se carece de estudios comparativos
grandes de estos dispositivos.
■ VIDEOLARINGOSCOPIA
La videolaringoscopia es una adición promisoria para el tratamiento de las vías
respiratorias.19,20 Una pequeña cámara de video en la punta de la hoja del larin-
goscopio permite la transmisión de las imágenes laríngeas a un monitor exter-
no. Aunque la hoja y el mango son similares al laringoscopio tradicional, el

operador realiza la intubación observando una pantalla de video en lugar de
dirigir la vista hacia la orofaringe. El ángulo de la hoja y la transmisión al moni-
tor crea una vista magnificada que permite una mejor visualización y, en algu-
nos casos, proporciona una visión que no pudo haberse obtenido a través de la
laringoscopia directa. El dispositivo puede utilizarse en pacientes con abertura
bucal pequeña y con el cuello en posición neutra. Hay ventajas en pacientes con
vías respiratorias posiblemente difíciles o con restricción de la movilidad de la
columna cervical. Estos dispositivos también permiten la visualización com-
partida y el registro en video.
Varios estudios han demostrado mejores proyecciones de Cormack-Lehane
con el videolaringoscopio en comparación con la laringoscopia directa en intu-
baciones habituales y difíciles, así como alta tasa de éxitos. Algunos videolarin-
goscopios incorporan un mecanismo para la prevención del empañamiento y
pueden utilizarse con una hoja desechable de un solo uso.
Otro videolaringoscopio utiliza una pequeña cámara de video con preven-
ción del empañamiento en una hoja reutilizable. Se cuenta con hojas para todas
las edades. Algunas hojas presentan diferente angulación dependiendo de la
marca, con el uso de estiletes con curvaturas variables diferentes tipos y de
estiletes rígidos.
La técnica para ambas hojas de laringoscopio difieren de la laringoscopia
tradicional porque se prefiere la colocación desde la línea media y no es necesa-
rio el desplazamiento lateral de la lengua. Una vez que se ha rebasado la línea de
los dientes, el operador identifica la línea media al detectar la úvula. La hoja
de laringoscopio se hace avanzar con lentitud hasta que se observa la epiglotis.
Se obtiene una proyección ideal mediante la inserción en la valécula, en una
forma muy similar a lo que ocurre con la hoja de Macintosh. La hoja se inclina
con suavidad hacia adelante.
Otros videolaringoscopios incorporan un monitor de video pequeño en el
mango del dispositivo. Los diseños son muy similares a los laringoscopios con-
vencionales y por tanto el uso puede ser más intuitivo.
■ INTUBACIÓN TRAQUEAL RETRÓGRADA
La anquilosis cervical o mandibular y las tumoraciones en las vías respiratorias
son posibles trastornos en los cuales pudiera ser de utilidad la intubación retró-
grada.
Los límites anatómicos son los mismos que para la cricotiroidotomía. Además
del equipo estándar para intubación se utiliza una guía de alambre de punta flexi-
ble de 70 a 75 cm de longitud o un alambre con punta en J y un catéter calibre 16
a 18 montados sobre una aguja (catéter vascular) o una aguja sin catéter.
Se estabiliza la laringe del paciente con los dedos pulgar y medio de la mano
no dominante y se ubica la membrana cricotiroidea. Se introduce la aguja en un
ángulo de 30 a 45° en dirección cefálica hacia la tráquea. A continuación, se
introduce la guía de alambre a través de la aguja y se hace avanzar en dirección
cefálica hasta que puede ser sujetada en la orofaringe o las narinas con una pin-
za de Magill. Un alambre en J puede ubicarse con mayor facilidad que una guía
de alambre recta, la cual se retira con lentitud una vez que alcanza la orofaringe.
El siguiente paso es sujetar la guía de alambre con una pinza de hemostasia
al nivel del cuello. Se hace avanzar el extremo proximal de esta guía de alambre
a través del borde externo del “ojo de Murphy” de la ETT, lo que permite que
penetre una mayor porción de la sonda a la tráquea antes de retirar la guía de
alambre. Con ambas manos se coloca en tensión el alambre y se hace avanzar la
sonda. Cuando la sonda ha pasado a través de las cuerdas vocales, sin hacer que
avance más, se corta la guía de alambre o catéter al nivel de la membrana crico-
tiroidea para reducir la contaminación de los tejidos blandos.
Este procedimiento requiere tiempo y no es una alternativa a la cricoti-
roidotomía en pacientes que no pueden ser intubados o que no se les puede
suministrar respiración asistida. A causa de esta limitación y por el adveni-
miento reciente de dispositivos alternativos para tratamiento de las vías
respiratorias, hoy en día se utiliza con poca frecuencia la intubación tra-
queal retrógrada en las salas de urgencias.
■ DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS
Los dispositivos extraglóticos, como las mascarillas laríngeas, se revisan
con mayor detalle en el capítulo 28, Tratamiento sin penetración corporal
de las vías respiratorias.
VÍA RESPIRATORIA DIFÍCIL
El tratamiento de las vías respiratorias en la sala de urgencias conlleva muchos
retos. El paciente por lo general no se encuentra en ayuno y no recibió medica-
mentos previos. No hay tiempo para una valoración meticulosa de los “antece-
dentes de las vías respiratorias” y para una “exploración física de las vías
respiratorias”. Una vía respiratoria difícil es aquella en la cual es difícil la intu-
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CAPÍTULO 30: Intubación traqueal y ventilación mecánica 207
bación traqueal o la respiración asistida con bolsa y mascarilla. Casi 1 a 3% de
las intubaciones traqueales podrían ser imposibles de llevar a cabo con las téc-
nicas estándar. La respiración asistida difícil con mascarilla se define como la
incapacidad de mantener una saturación de oxígeno por arriba de 90% pese a
una posición óptima y el uso de auxiliares apropiados de la vía respiratoria. El
fracaso en la intubación se define como tres intentos fallidos de intubación
realizados por un operador experto o la incapacidad para mantener la oxige-
nación.21 Se recomienda que los servicios de urgencias aseguren la disponibi-
lidad de equipo apropiado para tratamiento de las vías respiratorias, para la
atención de vías respiratorias difíciles y fracasos de intubación con equipos
para la atención de la vía respiratoria difícil (cuadro 30-11).
Antes de cualquier intento de tratamiento de las vías respiratorias, se valoran
las dificultades potenciales para la ventilación con bolsa y mascarilla y para la
intubación. Una vez que se identifica la dificultad potencial, el tratamiento
variará dependiendo del tipo de dificultad de la vía respiratoria, así como de la
experiencia del operador y de la disponibilidad de dispositivos alternativos.
Antes de iniciar la RSI deben considerarse los impedimentos potenciales para
la respiración asistida con bolsa y mascarilla. La presencia de dos de los
siguientes cinco factores predice dificultades para la respiración asistida
con bolsa y mascarilla: presencia de vello facial, obesidad, individuos des-
dentados, edad avanzada y presencia de ronquidos. La incapacidad para
brindar respiración asistida adecuada con bolsa y mascarilla por lo general se
resuelve al cambiar de posición al paciente, aplicar tracción a la mandíbula o
crear un sello más estrecho con dos personas manejando la bolsa y mascarilla
y con el uso de cánulas nasales y bucales. Un sello inadecuado por la presencia
de barba puede mejorar con la aplicación del lubricante al vello facial. El uso de
dentaduras facilita la ventilación con bolsa y mascarilla.
Múltiples características externas relacionadas con intubación difícil
incluyen la presencia de vello facial, obesidad, cuello corto, barbilla pequeña
o grande, incisivos prominentes, paladar alto y deformidad de las vías respi-
ratorias por traumatismos, tumores o inflamación.22 La mayor parte de los
estudios de vía respiratoria difícil utilizan un sistema de calificación que se iden-
tifica a través del aspecto laringoscópico. Dichos métodos no son prácticos en
las salas de urgencias. Se necesita un método simple, sistemático y rápido para
valorar la vía respiratoria a fin de predecir una posible laringoscopia inadecuada
antes de iniciar la administración de relajantes neuromusculares.23-25
La exploración clínica de la anatomía de las vías respiratorias puede identifi-
car factores adicionales que indiquen la presencia de vía respiratoria difícil. La
abertura mandibular en adultos debe ser de al menos 4 cm o de dos a tres tra-
veses de dedo. La capacidad de la mandíbula para acomodar la lengua puede
calcularse por la distancia entre el mentón y el hueso hioides, la cual debe ser
tres a cuatro traveses de dedo. Es más probable que con una mandíbula
pequeña exista una lengua que obstruya la visualización durante la laringosco-
CUADRO 30-11 Equipo sugerido para el tratamiento
de la vía respiratoria difícil
Sondas endotraqueales: diversos tamaños, diseños, con control de la punta, de fibra
óptica
Hojas de laringoscopio: tamaños y diseños alternativos, fibra óptica (focos adicionales)
Mangos de laringoscopio: baterías adicionales
Estiletes: dilatador de Eschmann, semirrígidos, huecos, con luz en la punta
Jeringas, fijadores, pinzas de Magill
Lidocaína al 4% o lidocaína viscosa
Fenilefrina al 1%, oximetazolina
Catéteres de aspiración
Dispositivos de rescate:
Mascarilla laríngea
Mascarilla laríngea para intubación
Combitube®
King LT®
Opciones para vía quirúrgica:
Equipo para respiración a chorro transtraqueal
Equipo para cricotiroidotomía abierta
Equipo para cricotiroidotomía con alambre
Sondas de traqueostomía
Videolaringoscopio
Dispositivos de fibra óptica:
Nasofaringoscopio diagnóstico flexible
Broncoscopio flexible para intubación
208 SECCIÓN 4: Procedimientos de reanimación
pia. Una mandíbula extremadamente grande también puede afectar la visuali-
zación al hacer más largo el eje bucal, referido antes en la sección Posición del
paciente. También es posible que exista una laringe anterior, alta, entre la man-
díbula y la punta del cartílago tiroides es más estrecha que dos traveses de dedo.
El grado en el cual la lengua obstruye la visualización de la faringe posterior en
la abertura bucal tiene cierta correlación con la visualización de la glotis. Dicha
correlación se valora con los criterios de Mallampati, que en sus clases III y IV
se asocian con mala visualización y con tasas más elevadas de falla (hasta 5 y
20%, respectivamente; fig. 30-8).23,24
La inmovilidad del cuello también interfiere con la capacidad para alinear
los ejes visuales al evitar la “posición de olfateo” que sería ideal. La inmovilidad
del cuello puede ser obligada por la presencia de un collarín cervical. Si no se
sospecha lesión cervical, debe valorarse la extensión de la articulación atlanto-
occipital, incluso en pacientes que no cooperan.
La obstrucción de las vías respiratorias constituye una dificultad particular en
el tratamiento de las mismas. Si hay evidencia de obstrucción, deben considerar-
se tres aspectos: ubicación de la obstrucción, si la obstrucción es fija (p. ej.,
tumor) o móvil (p. ej., epiglotis) y la rapidez con la que progresa. La ubicación
puede determinar cuál es el método o dispositivo de rescate a utilizar. La obs-
trucción de las vías respiratorias al nivel de la boca por angioedema de la lengua
puede limitar al médico al uso de técnicas nasales o accesos quirúrgicos de la vía
respiratoria utilizando la membrana cricotiroidea. Es más probable que exista
éxito en la respiración asistida con bolsa y mascarilla con obstrucciones móviles
que con obstrucciones fijas. La velocidad de progresión determina si el trata-
miento puede esperar el transporte a otras instalaciones, si se realiza en la sala de
operaciones o si debe brindarse tratamiento inmediato en las salas de urgencias.
Clase I Clase II
Clase III Clase IV
FIGURA 30-8. Clasificación del tamaño de la lengua con respecto al tamaño de la cavidad
bucal como lo describen Mallampati et al. Clase I: se pueden observar los pilares de las
fauces, el paladar blando y la úvula. Clase II: pueden observarse los pilares de las fauces y
el paladar blando, pero la úvula es ocultada por la base de la lengua. Clase III: sólo puede
observarse la base de la úvula. Clase IV: no puede observarse ninguna de las estructuras.
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ESTRATEGIAS PARA ESCENARIOS CLÍNICOS
ESPECÍFICOS
■ INCREMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
Y TRAUMATISMO CEFÁLICO
Los pacientes con sospecha de hipertensión intracraneal aguda requieren tra-
tamiento intensivo de las vías respiratorias. La laringoscopia directa puede
incrementar la presión intracraneal. Debe considerarse el uso de etomidato o
cetamina como fármaco inductor, porque éstos no causan hipotensión. Estu-
dios recientes sugieren que la cetamina es segura en pacientes con lesión cefá-
lica y puede tener efectos protectores sobre el tejido encefálico.26
La oxigenación eficaz y la ventilación asistida durante la reanimación cerebral
a menudo requieren administración prolongada de relajantes musculares. Puede
verse afectada la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en un intervalo de
presiones. Como consecuencia, el flujo cerebral se vuelve dependiente de la pre-
sión. La autorregulación por lo regular está intacta cuando la presión de per-
fusión cerebral se encuentra entre 50 y 150 mmHg. La presión de perfusión
cerebral equivale a la presión arterial media menos la presión intracraneal.
En la lesión encefálica traumática el objetivo es conservar la presión arterial
media por arriba de 90 mmHg a lo largo de la evolución del paciente. Al reali-
zarlo de esta forma, se conserva la presión de perfusión cerebral por arriba de
70 mmHg. Se evita la hiperventilación (Paco2 <35 mmHg) las primeras 24 h
posteriores a la lesión.27
Después del bloqueo, se ajusta la fracción de oxígeno inspirado en concentra-
ciones suficientes para conservar la Pao2 de 100 mmHg. Se evita la hipoxia. Aun-
que la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de hasta 5 cmH2O puede
ayudar a prevenir la atelectasia pulmonar, niveles más elevados de PEEP afectan
el drenaje venoso cerebral, por incremento de la presión intratorácica. La fijación
excesiva de la ETT con cinta adhesiva, los collarines cervicales apretados o la
posición de Trendelenburg pueden incrementar la presión intracraneal.
■ TRATAMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
CON TRAUMATISMO
El tratamiento de las vías respiratorias en pacientes con posible lesión de la
columna cervical inestable desafía el juicio clínico. No existe un mejor algorit-
mo único. Una radiografía de la columna vertebral sin una exploración neuro-
lógica meticulosa y fiable no da “vía libre” para movilizar el cuello. Casi 20 a
30% de las lesiones de la columna vertebral cervical no se aprecian en una
radiografía lateral tomada en la sala de urgencias. Además, los pacientes con
traumatismos cerrados mayores que requieren intubación traqueal tienen
lesiones relacionadas con inestabilidad de la columna cervical que varían de
1 a 12%. La lesión de la médula espinal sin anomalías radiográficas es una con-
sideración importante, en especial en adolescentes y niños. Si los pacientes
requieren intubación de urgencia, no debe retrasarse el tratamiento de la vía
respiratoria hasta obtener una radiografía de la columna cervical. Más bien, los
pacientes traumatizados con posible lesión de la columna cervical deben ser
intubados mientras se conserva la alineación e inmovilización de la columna
vertebral cervical lo mejor posible, reduciendo al mínimo la movilización o
tracción sobre la columna vertebral.28
La RSI por lo común es el método preferido para pacientes traumatiza-
dos a menos que se anticipen dificultades significativas. Entre las opciones se
encuentra la transiluminación y la laringoscopia con fibra óptica, que pueden
disminuir aún más el movimiento de la columna vertebral cervical. La videola-
ringoscopia ha sido de utilidad y se le ha utilizado con éxito, incluso en casos
con hemorragia. La intubación nasotraqueal a ciegas puede causar mayor
movimiento del cuello cuando se compara con la intubación oral con RSI. La
intubación endotraqueal cuidadosa causa menos movilidad de la columna cer-
vical que la respiración asistida con bolsa y mascarilla.
La visualización de la laringe sin la movilización de la columna cervical es
difícil, porque no es posible la alineación del eje orofaríngeo-laríngeo. Un
método para desplazar la punta de la sonda en dirección anterior es utilizar una
sonda flexible con punta direccional aunada al desplazamiento del cartílago
tiroides hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha. Otro método auxiliar utili-
zado a menudo en pacientes con traumatismo y con grado III de Mallampati es
utilizar un estilete de intubación.
Hay varias hojas de laringoscopio disponibles en el comercio cuyo diseño
permite la visualización de las cuerdas vocales sin la manipulación del cuello.
La mayor parte de los diseños cuentan con fibra óptica unida a la hoja, lo que
permite la elevación de la lengua para evitar la sangre o secreciones. Desde el
punto de vista técnico, estas hojas de laringoscopio pueden ser más fáciles de
utilizar que los laringoscopios convencionales de fibra óptica.

Se evita la administración de barbitúricos y benzodiazepinas para la intuba-
ción en secuencia rápida en casos de traumatismos mayores. El etomidato tiene
un mejor perfil hemodinámico y es el fármaco preferido para la inducción anes-
tésica. La cetamina no causa hipotensión y pese a controversia previa, ahora se
considera segura en pacientes con lesión cefálica.26 Si la hipotensión se debe a la
sospecha clínica de neumotórax a tensión, se coloca una toracostomía con son-
da antes o simultáneamente con el tratamiento de la vía respiratoria.
VENTILACIÓN MECÁNICA
Los ventiladores mecánicos son controlados por presión o por volumen. Los
ventiladores volumétricos se utilizan en forma habitual en las salas de urgen-
cias. Otras decisiones con respecto a la ventilación mecánica en la sala de
urgencias incluyen la frecuencia respiratoria, modo, fracción de oxígeno inspi-
rado, volumen de ventilación por minuto, uso de PEEP, presión positiva conti-
nua en las vías respiratorias o ventilación con presión de dos niveles. Véase el
capítulo 28, Tratamiento sin penetración corporal de las vías respiratorias, para
una revisión de la presión positiva continua en las vías respiratorias y la venti-
lación con presión de dos niveles.
Hay tres métodos comunes para que el ventilador mecánico proporcione el
volumen circulante (VT, tidal volume): ventilación mecánica continua, ventila-
ción asistida-controlada (A/C) y ventilación mecánica intermitente sincronizada
(SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation). La ventilación mecáni-
ca continua se utiliza con mayor frecuencia en la sala de operaciones en pacientes
con sedación profunda o con apnea por la administración de relajantes muscula-
res. El modo A/C es el modo preferido para pacientes con insuficiencia respira-
toria y es el modo de ventilación mecánica sugerido en la sala de urgencias. En el
modo A/C la inspiración puede ser desencadenada por el esfuerzo respiratorio
del paciente o por un intervalo. El ventilador mecánico proporciona una respira-
ción (ventilación) “controlada” con un volumen circulante predeterminado
durante el ciclo de tiempo elegido o antes, si es desencadenado por el esfuerzo del
paciente. En el modo de SIMV pueden desencadenarse un número predetermi-
nado de respiraciones generadas por el ventilador mecánico y la respiración pue-
de sincronizarse con los esfuerzos del paciente. Si la frecuencia respiratoria del
paciente se encuentra por debajo del nivel preestablecido, este modo actúa en
gran medida como A/C. Sin embargo, si el paciente respira con una frecuencia
más elevada que la establecida en el equipo, la respiración del paciente no será
asistida, con lo que se incrementa el esfuerzo respiratorio, haciendo a la SIMV
menos deseable en la sala de urgencias. En el cuadro 30-12 pueden encontrarse
los parámetros iniciales del ventilador mecánico y las cifras ideales. Se miden los
gases en sangre arterial poco después del inicio de la ventilación mecánica para
ayudar a lograr las cifras ideales de la respiración.
EXTUBACIÓN
Si bien es más relajada que la intubación, la extubación puede ser peligrosa.
Esta maniobra rara vez está indicada en las salas de urgencias, pero puede ser
necesaria en algunos sistemas hospitalarios que cuentan con unidad de obser-
vación en tales salas. Los pacientes que recuperan los reflejos de protección de
CUADRO 30-12 Ajustes iniciales del ventilador y objetivos
de la respiración mecánica
Parámetros del ventilador mecánico Ajustes del ventilador mecánico
Modo Asistido-controlado
FIO2 Iniciar con oxígeno al 100%
Volumen circulante 10 ml/kg
Frecuencia respiratoria 12 respiraciones/min
Velocidad de flujo inspiratorio 60 L/min
Razón inspiración:espiración 1:2
Presión positiva al final de la espiración Iniciar con 5 cmH2O
Objetivos de la ventilación mecánica PaO2: 60 a 90 mmHg
PaCO2: 40 mmHg
pH: 7.35 a 7.45
FIO2 de 40 a 60%
Presión espiratoria máxima inferior a
35 cmH2O
Abreviaturas: FIO2, fracción inspirada de oxígeno; cmH2O, centímetros de agua.
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CAPÍTULO 31: Tratamiento quirúrgico de las vías respiratorias 209
las vías respiratorias pueden “luchar con la sonda” pero podrían aun requerir
continuar con la intubación. La administración de 1 a 2 ml de lidocaína al 4%
(estéril, para inyección, lidocaína al 4% = 40 mg/cc) a través de la sonda dismi-
nuye el esfuerzo. La absorción de lidocaína a través de las vías respiratorias dará
origen a concentraciones séricas máximas que se encuentran ligeramente por
debajo de la dosis equivalente por vía intravenosa.
Antes de la extubación se valora la suficiencia respiratoria al valorar la capa-
cidad inspiratoria, que debe ser de al menos 15 ml/kg para considerar la extu-
bación. De forma ideal, no debe haber tiros intercostales o supraesternales y la
fuerza de prensión del paciente debe ser firme.
Después de aspirar las secreciones y asegurar una oxigenación adecuada, se
explica el procedimiento al paciente. La respiración con presión positiva con
una mascarilla ayudará a expulsar las secreciones mientras se desinfla el globo.
Se retira la sonda al final de una inspiración profunda. Se administra oxígeno
continuo por mascarilla para evitar la acumulación de secreciones.
Se observa en forma estrecha en busca de estridor después de la extubación.
El laringoespasmo después de la extubación se trata inicialmente con oxígeno
a presión positiva. Si es necesario, a menudo es de utilidad la administración
de adrenalina racémica metabolizada (0.5 ml de adrenalina al 2.25% en 4 ml de
solución salina).
BIBLIOGRAFÍA
La lista completa de la bibliografía se encuentra disponible en el DVD adjunto
o en la página electrónica www.TintinalliEM.com
CAPÍTULO Tratamiento quirúrgico
31 de las vías respiratorias
Michael D. Smith
Casi 3% de los intentos de intubación se realizan en vías respiratorias difíciles,
donde es de esperarse que sea necesario el acceso quirúrgico a la vía respirato-
ria.1 La tasa de intubaciones fallidas en las salas de urgencias con acceso quirúr-
gico subsiguiente a la vía respiratoria se encuentra por debajo de 0.6%.1 Sin
embargo, sería prudente estar preparado para “escenarios del peor caso posi-
ble” durante todas las intubaciones.
El término cricotiroidotomía técnicamente significa “división vertical del
cartílago cricoides y tiroides y el término coniotomía significa “incisión sobre el
ligamento cricotiroideo (ligamento cónico)” que transcurre desde el cartílago
cricoides al cartílago tiroides. Aunque el término correcto es coniotomía para
referirse a la incisión entre estos dos cartílagos, el término cricotiroidotomía es
muy usado hoy en día para referirse a la incisión del ligamento cricotiroideo.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Son varias las indicaciones para acceso quirúrgico de urgencia a la vía respira-
toria; sin embargo, la mayor parte de los accesos quirúrgicos de urgencia de las
vías respiratorias se realiza por incapacidad para colocar una cánula endotra-
queal en un paciente que no puede ser oxigenado y que no puede recibir venti-
lación asistida adecuada mientras se intentan otros “métodos de rescate”. Las
dificultades para permeabilizar la vía respiratoria pueden ser consecuencia de
aspectos anatómicos (cuellos cortos en individuos obesos), estados patológicos
(epiglotitis, edema laríngeo, parálisis de cuerdas vocales, absceso retrofarín-
geo), traumatismo con distorsión del cuello por hematoma (fractura cervical o
lesión de los vasos principales del cuello), aspiración de sangre (traumatismo
facial), o pérdida de las estructuras de sostén (fracturas mandibulares). Las
manifestaciones clínicas de obstrucción aguda de las vías respiratorias son
estridor (en pacientes que tienen la capacidad de respirar) o cianosis. En el
cuadro 31-1 se enumeran los signos y síntomas.
ASPECTOS ESPECÍFICOS QUE AFECTAN
LA VALORACIÓN Y EL TRATAMIENTO
■ EDAD
La cricotiroidotomía con aguja es el acceso quirúrgico de urgencia preferido en
niños menores de 10 a 12 años de edad que no pueden ser intubados por vía
orotraqueal o nasotraqueal. La colocación de un catéter calibre 12 o 14 montado