CONSULTORIO MEDICO ESPECIALIZADO

“ALBORADA”

CONSENTIMIENDO INFORMADO

Mediante el presente documento

yo……………………………………………………….( ), identificado con DNI
N°……………..............., declaro lo siguiente:

1. Doy fe de haber leído y entendido el procedimiento del respectivo

tratamiento a realizarme.
2. Doy fe de haber sido informado acerca de los beneficios,
contraindicaciones, así como de los cuidados posteriores del respectivo
tratamiento a realizarme.
3. Requiero y autorizo a la Dra. Lilliana Hidalgo Reátegui, para que, junto
con el personal profesional que se requiera, realice en mi persona el
siguiente tratamiento …………………………………………………

En términos generales, el propósito del procedimiento es:

___ Mejorar mi apariencia física.

___ Reducir los signos de envejecimiento de la piel.

___ Reducir los signos y/o marcas de acné.

___ Reducir las hiperpigmentaciones de la piel (manchas).

___ Redefinir el contorno facial y corporal.

Surco, ……..de……………..…del 2020

………………............. …………………………..
Cliente Lilliana Hidalgo R.
Medico Asistente
CMP 23030