MODELO DE COMUNICACIÓN DE CAMBIO DE CENTROS SANITARIO

Lucas García Picón

Dº/ª……………………………………………………………………………………………………………., con DNI
55043842N
…………………………….,con 18-3-24 declaro:
fecha ……………….

Que he sido informado/a de mi derecho a elegir libremente el centro sanitario donde recibir
asistencia y rehabilitación por las lesiones derivadas de un accidente de tráfico.

Que haciendo uso del derecho de libre elección de centro sanitario, he decido acudir al
de Fisioterapia e Osteopatía Gustavo González
centro…………………………………………………………………………………………………………………..……. y
abandonar el tratamiento en el centro ……………………………………………………………………..

Asimismo, el lesionado voluntariamente declara que los motivos (*) de cambiar de centro
sanitario son los siguientes:………………………………………………………………………………..

Firma del lesionado

_______________________________

(*) Opción voluntaria