RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

SERVICIO DE PEDIATRÍA DE ESPECIALIDADES

CLÍNICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ADMINISTRACION DE PREDNISOLONA 15 MG/5 ML
Centro Asistencial: _________________________________________________ Fecha:
___________________
Nombres y Apellidos: ___________________________________ Seguro Social:
_________________________
Diagnóstico: _______________________________________________________________________________

I. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:

Administración VO de prednisolona a dosis de 8 mg/kg/días, dosis máxima de 60 mg

II. OBJETIVOS Y BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:

La hormona adrenocorticótropa es una opción terapeútica en pacientes con Síndrome de West Refractario,
logrando control de crisis, con buen perfil de seguridad, bajo riesgo de efectos adversos y poca interacción
con otros medicamentos.

III. RIESGOS ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO:

- Retención de líquidos e insuficiencia cardiaca congestiva, alteración de la tolerancia a la glucosa e

hirsutismo.
- Melanodermia y engrosamiento de la piel, osteoporosis y debilidad muscular, úlcera gástrica o
duodenal, distención abdominal y esofagitis ulcerativa, cefalea, vértigo, hemorragia intracraneal.
- Hipertension arterial, miocardiopatía hipertrófica.
- Trastornos electrolíticos como hipokalemia, alcalosis metabolica, alteraciones del calcio,
alteraciones del fósforo
- Aumento del riesgo de infecciones (incluido sepsis) por inmunosupresión (Disminución de linfocitos
CD4, Disminución de inmunoglobulinas a dosis altas)
- Síndrome de Cushing e insuficiencia adrenal tras la suspensión del tratamiento, hipertensión,
retención hidrosalina, hipopotasemia, se contraindican vacunas de virus vivos o atenuados,
perforación gastrointestinal y sangrado, alteraciones de la conducta y el humor.
- Opacidad corneal
- Atrofia cerebral
- Pseudotumor cerebrii
- Uso crónico produce cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma con daño del nervio óptico e
infecciones oculares. Por otro lado en pacientes con hipotiroidismo o cirrosis hepática exacerba los
riesgos.

IV. RIESGOS PERSONALIZADOS AL PROCEDIMIENTO:

Otros riesgos potenciales son el empeoramiento de enfermedades comórbidas como diabetes y miastenia
gravis, además presenta alto riesgo de generar reacciones alérgicas y marcada disminución de la densidad
ósea.

V. RECOMENDACIONES:

El paciente no debe encontrarse con ninguna infección intercurrente. En el contexto actual de pandemia por
COVID-19 se deberá contar con una prueba negativa para dicha patología.
VI. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
Existen otras opciones terapeúticas como Vigabatrina y ACTH, que no necesariamente tendrán la misma
respuesta terapeútica.

VII. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE LA NO REALIZACIÓN:

De no recibir el tratamiento paciente con continuará con persistencia de espasmos, empeora el retraso del
desarrollo.

VIII. DECLARACIÓN DEL PACIENTE Y FIRMAS:

Se me ha explicado de forma clara y en lenguaje sencillo, llegando a comprender plenamente todo lo que se
ha descrito de lenguaje técnico. Se me ha propuesto la Administración VIA ORAL de prednisolona como
opción terapéutica para la enfermedad de SINDROME DE WEST REFRACTARIO.
Los facultativos me han informado que se tomaran todas las medidas y precauciones para reducir en lo
posible el riesgo y las probables complicaciones de la enfermedad y de la administración de la medicación.
También, de ser el caso, se me ha informado sobre la posibilidad de tratamientos alternativos, y no ha dejado
de referirse e informarme acerca de las consecuencias o riesgos de no aceptar la medicación.
Se me ha explicado y he comprendido que la firma del presente documento, puede ser revocado en cualquier
momento y sin dar ninguna explicación.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria, luego de haber escuchado la información y explicaciones
del(los) médicos tratantes, sin haber sido objeto de coacción persuasión, ni manipulación por parte del (ellos),
ni por ningún otro personal de salud, y luego de haber leído detenidamente la información escrita que se me
ha proporcionado con tiempo (de haber sido necesario), así como el documento de autorización que se me ha
alcanzado.

Yo, ………………………………………………………………………….., con DNI Nº ………………….., en forma voluntaria acepto se

inicie el tratamiento con prednisolona de 15 mg/5ml : Al otorgar este consentimiento declaro además estar
de acuerdo en que el paciente al cual represento reciba la medicación propuesta, teniendo pleno
conocimiento de los beneficios que se esperan, los posibles riesgos y complicaciones que podrían
desprenderse de dicho examen. Si se produjese un daño a consecuencia de un caso fortuito, de fuerza mayor
o a consecuencia de mi imprudencia o la de mi familia, el médico tratante y el hospital se exonera de toda
responsabilidad administrativa, civil o penal.
Finalmente declaro que la decisión tomada no obedece a ningún tipo de presión por parte del médico
tratante, señalando expresamente que mi decisión es LIBRE, VOLUNTARIA Y SIN COACCIÓN.

________________________________ _________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MÉDICO

O RESPONSABLE DNI …………………………
DNI ………………………………. CMP ……………… RNE ………………

IX. DENEGACIÓN O REVOCATORIA

Yo, ………………………………………., con DNI Nº …………………….., después de ser informado de la naturaleza y

riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación/ revocatoria para
su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.

……………………………………………………………………., de ………………………………… de …………………

________________________________ _________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MÉDICO

O RESPONSABLE DNI …………………………
DNI ………………………………. CMP ……………… RNE ………………