Universidad Católica del Cibao

(UCACI)
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina

Consentimiento Informado para los Participantes de esta Investigación

Somos _____________ y ____________, estudiantes de medicina de la

Universidad Católica del Cibao (UCATECI). El objetivo de esta encuesta es para
responder a unas preguntas que tienen que ver con el tema del consumo de tabaco en
los adolescentes.
Los beneficios de esta encuesta servirán para concientizar, tanto a los
adolescentes como a la comunidad en general acerca de las consecuencias y la
manera de prevenir el consumo de tabaco, por ser esta una sustancia nociva.
Durante la encuesta se te harán preguntas concernientes al consumo de tabaco.
Tienes la libertad de responder a cada una de ellas, así como de no hacerlo si no lo
consideras adecuado. Puedes retirarte cuando quieras de la encuesta. También tienes
la libertad de preguntar acerca de cualquier duda que te surja durante el proceso. Te
aseguramos que el tiempo será breve (10 minutos aproximadamente).
No existe riesgo alguno en participar de esta encuesta, pues la información
suministrada será algo totalmente confidencial, donde solo los investigadores
tendremos el acceso a esta información y es solo con la finalidad de completar el
estudio en cuestión. Tanto así que al terminar dicha encuesta y luego de tomar las
informaciones necesarias, los documentos con sus nombres serán desechos en su
totalidad, manteniendo tu identidad a salvo.
Desde ya te agradecemos por tu colaboración en este proceso. Si estás de
acuerdo en participar, facilítanos tu nombre para colocarlo al final de este documento,
de lo contrario puedes reservarte el derecho de no hacerlo.
Nombre del participante: ________________________________________
Nombre de los Investigadores: ___________________ / _______________
Fecha de la encuesta: ____________________________