DECLARACION JURADA

Datos del Trabajador

Nombre y Apellido: _________________________Tipo y Nro. De Documento: _____________
Cuil: _____________________________________Fecha de Nacimiento: _________________
Nacionalidad: ______________________________Estado Civil: ________________________
Domicilio: _________________________________Provincia: __________________________
Localidad: _________________________________CP: _______________________________
Teléfono: __________________________________

Puesto de trabajo habitual: _____________________________________________________

Puesto que ocupaba en el momento del siniestro: ___________________________________
Turno habitual: _______________________________________________________________
Horario habitual: ___________________________

Fecha del siniestro: _______________________________________

Turno en el momento del siniestro: __________________________
Hora en el momento del siniestro: ___________________________

Breve descripción del hecho:

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Afirmo y ratifico lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada.

FIRMA DEL TRABAJADOR: ___________________ ACLARACION: _______________________

FECHA: _______________________