República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Área de Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
3er Año Sección 2

Hipertiroidismo

Profesor: Estudiantes:
Manuel Seija Cristian Castro. C.I: 28.120.377
Unidad Curricular: Isneidy Cortes. C.I: 28.645.347
Fisiopatología Isnaidy Cortes. C.I: 27.409.868
Mairy Pérez. C.I: 28.421.677
Pedro Mercado. C.I: 29.629.452
Stefanny Villa. C.I: 29.968.110
(Autor del trabajo) Sandoval Sol. C.I: 30.039.035
Maria quintero. C.I: 30.372.276

San Juan de los Morros, Octubre, 2022

 Glándula tiroides

Anatomía de la tiroides.

La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos
simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que están unidos entre sí por el istmo. El
tiroides pesa unos 20 g en el adulto sano y surge, desde el punto de vista embriológico, de una
proliferación del suelo de la faringe en la tercera semana. La formación desciende hasta alcanzar su
situación definitiva, permaneciendo unida a su origen primitivo por el denominado conducto tirogloso.
La parte distal de este conducto persiste en el adulto y puede crecer constituyendo el lóbulo
piramidal. En ocasiones, alteraciones en el mecanismo de descenso embriológico pueden originar
quistes tiroglosos o tejido tiroideo aberrante. Excepcionalmente el tiroides no desciende a su posición
normal y puede quedar como glándula única en una situación anómala (tiroides lingual).

La glándula tiroides dispone de una rica vascularización, a partir de las dos arterias tiroideas
superiores que nacen de las carótidas externas y de las dos arterias tiroideas inferiores procedentes
de la subclavia. El tiroides está inervado por los sistemas adrenérgico y colinérgico, con ramas
procedentes, respectivamente, de los ganglios cervicales y del nervio vago. Esta inervación regula el
sistema vasomotor y, a través de éste, la irrigación de la glándula. Una fina red de fibras adrenérgicas
finaliza junto a las células tiroideas, con las que conecta a través de receptores específicos,
demostrando una acción directa en la regulación de la función tiroidea. Entre las relaciones
anatómicas de la glándula merecen citarse las que se establecen con los nervios recurrentes y con
las glándulas paratiroides, que el cirujano debe conocer con exactitud para evitar su lesión durante la
cirugía tiroidea. Desde el punto de vista microscópico, la glándula está constituida por folículos
cerrados de tamaño variable (15-500 µm de diámetro) revestidos de células epiteliales cilíndricas y
conteniendo la sustancia coloide. El principal elemento del coloide es una glucoproteína, la
tiroglobulina, cuya molécula contiene las hormonas tiroideas. Cuando la secreción de hormonas ha
entrado en los folículos, la sangre debe absorberla de nuevo a través del epitelio folicular para llevarla
a la circulación sistémica. El flujo sanguíneo por minuto de la glándula equivale a 5 veces su peso.
Junto a las células foliculares pueden identificarse otro tipo de células denominadas células C o
parafoliculares, secretoras de calcitonina.

Hormonas metabólicas tiroideas.

Las hormonas tiroideas son determinantes para el desarrollo tanto mental como somático del niño
y para la actividad metabólica del adulto.

Existen dos tipos de hormonas tiroideas activas biológicamente: la tiroxina (T4), que corresponde
al 93% de hormona secretada por la glándula tiroides, y la 3,5,3´-triyodotironina (T3) . Ambas están
compuestas por dos anillos bencénicos unidos por un puente de oxígeno, uno de los cuales tiene una
cadena de alanina y otro un grupo fenilo. La diferencia entre ambas hormonas es que mientras T4
tiene 2 átomos de yodo en el anillo del grupo fenilo, la T3 tiene sólo uno 3 existe también otra forma
denominada rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa) que no posee actividad biológica.

Síntesis de las hormonas tiroideas

Metabolismo del yodo:

Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al año unos 50 mg de yodo (ingerido en
forma de yoduros), o sea, unos 150mg/día en adultos. La cantidad necesaria es mayor en
embarazadas, unos 220 mg/día, y en niños varía con la edad. Si las cantidades ingeridas son
crónicamente inferiores aparece bocio (aumento del tamaño de la glándula). Lo mismo ocurre al
ingerir sustancias que interfieren en la absorción gastrointestinal del yodo o bien en su utilización por
la glándula denominadas bociógenos. Para evitar el déficit de yodo se ha añadido yoduro sódico a la
sal común. Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la sangre. La
mayoría se excreta vía renal, pero, en condiciones normales, 1/5 parte es retirada por las células
tiroideas para la síntesis de hormonas tiroideas. Para medir el déficit de yodo se puede medir la
excreción urinaria del mismo, así, a menor excreción, mayor déficit. Por otra parte, y en sentido
inverso, también las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana
de las mismas. Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado por la glándula tiroides o excretado
por orina. Existe una pequeña cantidad de yodo (unos 10-20mg) que se pierde por las heces

Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al año unos 50 mg de yodo (ingerido en
forma de yoduros), o sea, unos 150mg/día en adultos. La cantidad necesaria es mayor en
embarazadas, unos 220 mg/día, y en niños varía con la edad. Si las cantidades ingeridas son
crónicamente inferiores aparece bocio (aumento del tamaño de la glándula). Lo mismo ocurre al
ingerir sustancias que interfieren en la absorción gastrointestinal del yodo o bien en su utilización por
la glándula denominadas bociógenos. Para evitar el déficit de yodo se ha añadido yoduro sódico a la
sal común. Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la sangre. La
mayoría se excreta vía renal, pero, en condiciones normales, 1/5 parte es retirada por las células
tiroideas para la síntesis de hormonas tiroideas. Para medir el déficit de yodo se puede medir la
excreción urinaria del mismo, así, a menor excreción, mayor déficit. Por otra parte, y en sentido
inverso, también las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana
de las mismas. Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado por la glándula tiroides o excretado
por orina. Existe una pequeña cantidad de yodo (unos 10-20mg) que se pierde por las heces

Cuando la ingesta de yodo es inferior a los requerimientos aumenta la proporción que es captada
y utilizada en la tiroides frente a la que se elimina por la orina. Cuando la ingesta es superior a los
requerimientos se elimina una proporción mayor por la orina.

Formación y secreción de tiroglobulina por las células tiroideas:

La tiroglobulina (TG) es una glucoproteína de gran peso molecular (660 kDa) compuesta por 2
subunidades idénticas unidas por enlaces no covalentes. Se encuentra mayoritariamente en el lumen
de los folículos tiroideos.

El retículo endoplasmático y el aparato de Golgi son los encargados de sintetizar y glicosilar la TG

y secretarla hacia los folículos. Las moléculas de TG glicosilada se empaquetan en vesículas
exocitócicas, saliendo así del aparato de Golgi al citoplasma celular. Estas vesículas se funden en la
membrana apical que bordea el lumen folicular, liberando su contenido al mismo. Tanto la síntesis de
TG como su exocitosis al lumen están bajo el control de la TSH.

Organificación de la tiroglobulina y formación de las hormonas tiroideas

Cada molécula de TG contiene unos 110-120 residuos del aminoácido tirosina, que es el sustrato
principal que se combina con el yodo en un proceso denominado organificación de la tiroglobulina
para dar lugar a las hormonas tiroideas. Así pues, las hormonas tiroideas se forman dentro de la
molécula de TG. Para que los iones yoduro se puedan unir a la tirosina han de pasar a una forma
oxidada del yodo. Este proceso de oxidación tiene lugar gracias a la enzima peroxidasa y su peróxido
de hidrógeno acompañante necesario para la reacción. Esta enzima se encuentra en la membrana
apical de la célula tiroidea, proporcionando así el yodo oxidado justo en el lugar donde la molécula de
TG abandona el aparato de Golgi. Esta peroxidasa cataliza la yodación de aproximadamente el 10%
de los residuos de tirosina de la TG.
 En el proceso de síntesis hormonal, el primer producto es la monoyodotirosina (MIT). Ésta se une
con un nuevo yodo en posición 5 para formar diyodotirosina (DIT). Las moléculas de DIT y MIT se
unen entre sí mediante un proceso denominado reacción de acoplamiento.

El principal producto hormonal de la reacción de acoplamiento es la molécula de tiroxina (T4), que

resulta de la unión de 2 moléculas de DIT, y que aún forma parte de la molécula de tiroglobulina. En
otras ocasiones DIT se une a MIT para formar triyodotironina (T3). En condiciones normales una
molécula de TG contiene unas 6 moléculas de MIT, 4 de DIT, 2 de T4 y 0.2 de T3. Sólo existen trazas
de rT3 y otros componentes. Si la concentración de yoduro es más baja, no se alcanza el grado de
yodación de la TG necesario para la formación de T4, ya que se forman menos residuos de DIT que
de MIT. En este caso se favorece la formación de T3, con lo que se forma una molécula más activa
biológicamente. Este proceso se conoce como síntesis preferente de T3, y facilita la adaptación a
situaciones de ingesta de yodo insuficiente.

Secreción de las hormonas tiroideas

La TG permite almacenar en los folículos una cantidad de hormona tiroidea suficiente para cubrir
las necesidades normales del organismo durante 2 o 3 meses. Para poder liberar T3 y T4, la TG ha
de ser reabsorbida por la célula tiroidea. La TG entra al citoplasma mediante un proceso de
macropinocitosis, pero sobre todo por micropinocitosis. La superficie apical de las células tiroideas
emite extensiones en forma de seudópodos que rodean pequeñas porciones de coloide,
constituyendo vesículas de pinocitosis. Éstas se unen a lisosomas del citoplasma celular dando lugar
a fagolisosomas. Los lisosomas contienen unas proteinasas, las catepsinas B, L y D, que permiten la
proteolisis de la TG. La digestión de la TG deja T3 y T4 intactas, que pasan al torrente circulatorio,
mientras que DIT y MIT son retenidas y desyodadas para ser recicladas dentro de la célula

la desyodación de DIT y MIT tiene lugar gracias a la acción de una enzima denominada
yodotirosina desyodasa o deshalogenasa. La enzima que desyoda las yodotirosinas DIT y MIT es
diferente de las enzimas que desyodan las yodotironinas T4 y T3. La mayoría de este yodo liberado
es reutilizado por la glándula para formar nuevas hormonas tiroideas. Respecto a la tiroxina, no toda
la T4 liberada por hidrólisis sale a la sangre. Parte de T4 se convierte en T3 gracias a la acción de
una yodotironina desyodasa que tiene la particularidad de ser estimulada por la TSH

En condiciones normales, alrededor del 93% de la hormona tiroidea liberada por el tiroides
corresponde a T4 y sólo el 7% es T3.

Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas.

Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la célula. En los
últimos años han sido clonados e identificados dos tipos distintos de receptores nucleares de las
hormonas tiroideas (TRa y TRb) codificados por genes localizados, respectivamente, en los
cromosomas 17 y 3. La unión de la T3 con estos receptores nucleares origina el complejo T3- TR, el
cual, a su vez, funciona uniéndose a secuencias específicas de DNA o elementos de respuesta que
se encuentran en las zonas reguladoras de genes que responden a las hormonas tiroideas. La T3
controla la expresión de numerosos genes que a su vez regulan la síntesis de diversas proteínas.
Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un efecto calorígeno y también
un efecto primario sobre la membrana citoplasmática, regulando el flujo transcelular de sustratos y
cationes. A través de los citados mecanismos de acción, de gran complejidad, las hormonas tiroideas
activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, regulan el crecimiento y
maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormona.

Hipertiroidismo
 El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas
de hormonas tiroideas libres. Los síntomas son numerosos e incluyen taquicardia, cansancio, pérdida
de peso, nerviosismo y temblores. El diagnóstico es clínico y se basa en las pruebas de la función
tiroidea. El tratamiento depende de la causa.

Etiología del hipertiroidismo

Los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo debido a un aumento de la síntesis y la secreción

de hormonas tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) en la glándula tiroides como resultado de la
presencia de estimuladores de la tiroides en la sangre o de una hiperfunción tiroidea autónoma. Este
trastorno también puede deberse a una secreción excesiva de hormona tiroidea por parte de la
tiroides sin aumento de su síntesis. Esta liberación suele ser secundaria a los cambios destructivos
observados en varios tipos de tiroiditis. Los diversos síndromes clínicos también causan
hipertiroidismo.

Las causas más comunes son en general:

 Enfermedad de Graves
 Bocio multinodular
 Tiroiditis
 Nódulo "caliente", individual, autónomo, hiperfuncionante

La enfermedad de Graves (bocio tóxico generalizado), que es la causa más frecuente de

hipertiroidismo, se caracteriza por hipertiroidismo y una o varias de las siguientes características:

 Bocio
 Exoftalmos
 Dermopatía invasora

La enfermedad de Graves se debe a la presencia de un autoanticuerpo contra el receptor tiroideo

de la hormona tiroideoestimulante (TSH) que, a diferencia de la mayoría de los autoanticuerpos, que
son inhibidores, es estimulador y promueve la síntesis y la secreción continua de una cantidad
excesiva de T4 y T3. Al igual que la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves a veces se
asocia con otras enfermedades autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1, vitiligo,
encanecimiento prematuro del cabello, anemia perniciosa, trastornos del tejido conectivo y síndrome
de deficiencia poliglandular. La herencia aumenta el riesgo de la enfermedad de Graves, aunque los
genes implicados son todavía desconocidos.

La patogenia de la oftalmopatía infiltrante (responsable del exoftalmos en la enfermedad de

Graves) se comprende poco, pero puede estar relacionada con la presencia de inmunoglobulinas
dirigidas contra los receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven la
liberación de citocinas proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la acumulación de
glucosaminoglucanos. La oftalmopatía también puede desarrollarse antes del establecimiento del
hipertiroidismo o tan tarde como 20 años después, y a menudo empeora o desaparece
independientemente de la evaluación clínica del hipertiroidismo. La oftalmopatía típica asociada con
una función tiroidea normal se denomina enfermedad de Graves eutiroidea.
El bocio tóxico solitario o multinodular (enfermedad de Plummer) a menudo es secundario a
mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la tiroides. Los
pacientes con bocio nodular tóxico no experimentan las manifestaciones mencionadas de la
enfermedad autoinmunitaria ni tienen los anticuerpos circulantes identificados en los pacientes con
enfermedad de Graves. Asimismo, y a diferencia de la enfermedad de Graves, los bocios tóxicos
solitarios y multinodulares no suelen remitir.
 La enfermedad inflamatoria tiroidea (tiroiditis) incluye la tiroiditis granulomatosa subaguda, la de
Hashimoto y la tiroiditis linfocítica subclínica, que es una variedad de la de Hashimoto. El
hipertiroidismo es más frecuente en la tiroiditis granulomatosa subaguda y se produce como resultado
de cambios destructivos en la glándula y de la secreción de las hormonas almacenadas, pero no
debido al aumento de la síntesis. A continuación puede desarrollarse un hipotiroidismo.

La secreción inapropiada de TSH es una causa infrecuente. Los pacientes con hipertiroidismo
tienen concentraciones casi indetectables de TSH, excepto aquellos que tienen un adenoma en el
lóbulo anterior de la hipófisis que secreta TSH o los que presentan resistencia hipofisaria a la
hormona tiroidea. Las concentraciones de TSH son elevadas, y la TSH producida en ambos
trastornos tiene mayor actividad biológica que la TSH normal. En los pacientes con un adenoma
hipofisario secretor de TSH hay un aumento de la concentración sanguínea de la subunidad-alfa de la
TSH (útil para el diagnóstico diferencial).

El hipertiroidismo inducido por fármacos puede ser provocado por la amiodarona, los inhibidores
del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitors) usados en la terapia contra el cáncer, el
alemtuzumab empleado en el tratamiento de la esclerosis múltiple o el interferón-alfa, capaces de
inducir tiroiditis con hipertiroidismo y otras enfermedades tiroideas. Aunque el litio suele producir
hipotiroidismo, rara vez ocasiona hipertiroidismo. Los pacientes que reciben estos medicamentos
deben controlarse estrictamente.

La falsa tirotoxicosis es un hipertiroidismo secundario a la ingestión consciente o accidental de una

cantidad excesiva de hormona tiroidea.

La ingestión excesiva de yodo causa hipertiroidismo con disminución de la captación de yodo

radiactivo. Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes con bocio nodular no tóxico
subyacente (en especial, en ancianos) que consumen fármacos con yodo (p. ej., amiodarona) o que
se someten a estudios radiológicos con medios de contraste yodados. Este trastorno puede deberse
a que el exceso de yodo se convierte en sustrato en áreas de la tiroides que funcionan en forma
autónoma (es decir, que no están sujetas a la regulación de la TSH) para sintetizar la hormona. El
hipertiroidismo suele persistir mientras el exceso de yodo permanezca en la circulación.

El embarazo molar, el coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica producen concentraciones

séricas elevadas de gonadotropina coriónica humana (hCG), que es un estimulador tiroideo débil. Las
concentraciones de hCG son máximas durante el primer trimestre del embarazo y en ocasiones
disminuyen la concentración sérica de TSH, además de aumentar levemente la concentración sérica
de T4 libre. La mayor estimulación tiroidea puede ser el resultado de un aumento de las
concentraciones de hCG parcialmente desialada, que es una variedad de hCG con mayor capacidad
de estimular la tiroides que la hCG sialada. El hipertiroidismo asociado con el embarazo molar, el
coriocarcinoma y la hiperemesis gravídica es transitorio, y la función tiroidea normal se reinicia tras la
evacuación del embarazo molar, el tratamiento apropiado del coriocarcinoma o la resolución de la
hiperemesis gravídica.

El hipertiroidismo no autoinmunitario autosómico dominante se manifiesta durante la lactancia. Es

secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que produce una estimulación tiroidea
continua.

El cáncer de tiroides metastásico es una posible causa. El carcinoma folicular metastásico

funcionante, en especial con metástasis pulmonares, produce en forma inusual una cantidad
desmedida de hormona tiroidea.
 La tiroiditis ovárica se desarrolla cuando un teratoma ovárico contiene suficiente tejido tiroideo
para causar un verdadero hipertiroidismo. Se detecta captación de yodo radiactivo en la pelvis y la
captación en la tiroides suele estar suprimida.

Fisiopatología del hipertiroidismo

En el hipertiroidismo, la concentración sérica de T3 suele aumentar más que la concentración de

T4, lo que puede deberse a la mayor secreción de T3 y a la conversión de T4 en T3 en los tejidos
periféricos. En algunos pacientes, sólo aumenta la concentración de T3 (tirotoxicosis por T3).

La toxicosis por T3 puede desarrollarse en cualquiera de los trastornos que habitualmente causan
hipertiroidismo, incluso en la enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el nódulo tiroideo solitario
que funciona en forma autónoma. Si la toxicosis por T3 no se trata, el paciente también suele
desarrollar alteraciones de las pruebas de laboratorio típicas del hipertiroidismo (es decir, aumento de
la concentración de T4 y de la captación de yodo-123). Las diversas formas de tiroiditis suelen estar
precedidas por una fase hipertiroidea, que a su vez deja paso a una fase hipotiroidea.

Síntomas y signos del hipertiroidismo

La mayoría de los signos y los síntomas son los mismos, independientemente de la causa. Las
excepciones son la oftalmopatía y la dermopatía infiltrantes, que se desarrollan en los pacientes con
enfermedad de Graves.
La presentación clínica puede ser catastrófica o sutil. Puede hallarse bocio o un nódulo.

Muchos síntomas habituales del hipertiroidismo son similares a los de la hiperestimulación

adrenérgica, como nerviosismo, palpitaciones, hiperactividad, aumento de la sudoración,
hipersensibilidad al calor, cansancio, aumento del apetito, pérdida de peso, ins omnio, debilidad y
mayor frecuencia de movimientos intestinales (en ocasiones, diarrea). Puede haber hipomenorrea.

Los signos pueden incluir piel caliente y húmeda; temblores; taquicardia; aumento de la presión
diferencial; y fibrilación auricular.

Los ancianos, en particular los que tienen bocio nodular tóxico, pueden tener presentaciones
atípicas (hipotiroidismo apático oculto) con síntomas más parecidos a la depresión o la demencia. La
mayoría de los pacientes presentan exoftalmos o temblores. La fibrilación auricular, el síncope, la
alteración del sensorio, la insuficiencia cardíaca y la debilidad son manifestaciones frecuentes. Los
signos y los síntomas pueden comprometer un solo aparato o sistema.

Los signos oculares incluyen mirada fija, parálisis palpebral, retracción palpebral e inyección
conjuntival leve, en general secundarios a una estimulación adrenérgica excesiva. Estos síntomas
suelen remitir con el tratamiento exitoso. La oftalmopatía infiltrante, que es un trastorno más grave, es
específica de la enfermedad de Graves y puede desarrollarse varios años antes o después de la
identificación del hipertiroidismo. Este trastorno se caracteriza por dolor orbitario, lagrimeo, irritación,
fotofobia, aumento del tejido retroorbitario, exoftalmos e infiltrado linfocítico de los músculos
extraoculares, responsable del desarrollo de debilidad muscular que a menudo genera visión doble.

La dermopatía infiltrante, también denominada mixedema pretibial (término confuso ya que

mixedema sugiere hipotiroidismo), se caracteriza por un infiltrado no compresible, en general en el
área pretibial, compuesto por una matriz proteinácea. Esta afección rara vez se identifica en
pacientes sin oftalmopatía de Graves. La lesión suele provocar prurito y eritema en sus primeros
estadios y luego se edematiza y se endurece. La dermopatía infiltrante puede aparecer años antes o
después del hipertiroidismo.
 Crisis tiroidea ("tormenta tiroidea")

La crisis tiroidea ("tormenta tiroidea") es una forma aguda de hipertiroidismo provocada por una
enfermedad grave no tratada o tratada en forma inadecuada. Este trastorno es infrecuente y se
identifica en pacientes con enfermedad de Graves o con bocio tóxico multinodular (un nódulo tóxico
solitario es una causa menos frecuente y generalmente provoca manifestaciones menos graves).
Puede desencadenarse ante una infección, un traumatismo, una cirugía, una embolia, una
cetoacidosis diabética o una preeclampsia.

La crisis tiroidea causa síntomas floridos de hipertiroidismo de aparición súbita, como fiebre,
debilidad importante y consunción muscular, agitación extrema con fluctuaciones emocionales
amplias, confusión, psicosis, coma, náuseas, vómitos, diarrea y hepatomegalia con ictericia leve. El
paciente puede experimentar colapso cardiovascular con shock. La crisis tiroidea es una emergencia
que amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento urgente.
Fisiopatología

El exceso de hormonas tiroideas (HT) induce un aumento global del metabolismo, con una
elevación del gasto energético, de la producción de calor y consumo de oxígeno. Aumenta la síntesis
proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo sobre el anabolismo, por lo que se produce un
balance nitrogenado negativo. Además aumenta la sensibilidad de los tejidos a la acción de
las catecolaminas, probablemente debido a una potenciación de los receptores adrenérgicos.

Debido al efecto catabólico se produce adelgazamiento (poco notable en la polifagia). La piel se

hace fina, aumenta la caída del cabello, las uñas se vuelven frágiles y tienden a separarse del lecho
ungueal (uñas de Plummer).

El exceso de hormonas tiroideas produce un aumento de la motilidad intestinal por lo que

aumentan el número de evacuaciones. Se sobrecarga el aparato cardiovascular debido al aumento
de las necesidades tisulares de nutrientes de oxígeno, a la necesidad de disipar el exceso de calor
producido y la hipersensibilidad cardíaca a las catecolaminas. Aumenta la frecuencia cardiaca y
pueden aparecer arritmias. En el sistema neuromuscular el exceso de hormonas tiroideas se
manifiesta con nerviosismo, irritabilidad, insomnio, trastornos mentales que pueden oscilar desde
la ansiedad al delirio, temblor fino distal, hiperreflexia y debilidad de los músculos de la cintura.

A veces se produce disnea provocada por el consumo de oxígeno y por la ansiedad. Debe
diferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio voluminoso al estrechar la vía respiratoria.

Clasificación

Hipertiroidismo primario.

El exceso de HT se debe a una enfermedad primaria del tiroides, con lo que estas se elevan en
sangre y suprimen la producción de TSH. Las enfermedades pueden ser:

 Enfermedad de Graves-Basedow: se trata de una enfermedad de etiología

autoinmunitaria en la que se producen inmunoglobulinas contra el receptor de la TSH que
estimula la producción de HT y el crecimiento difuso del tiroides. La gammagrafía tiroidea
demuestra la existencia de un bocio con captación difusa. Se desconoce qué desencadena la
aparición de estos anticuerpos, aunque existe una propensión familiar. La enfermedad se
manifiesta con exoftalmos, dermopatía infiltrante o mixedema pretibial.

 Adenoma tiroideo tóxico: Es un tumor benigno del tiroides que se manifiesta como un
nódulo único que produce HT en exceso. El resto de la tiroides se atrofia al suprimirse la
 producción de TSH, la gammagrafía tiroidea muestra la presencia de un nódulo mientras que
el resto de la tiroides no capta yodo.

 Bocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer: se debe a un crecimiento

policlonal de células tiroideas que se manifiesta con múltiples nódulos de diferente tamaño,
consistencia y actividad. La gammagrafía tiroidea muestra numerosas áreas con captación
variable.

 Tiroiditis: se puede producir una tirotoxicosis por una brusca destrucción de la tiroides con
la salida de las HT almacenadas a la sangre, el tiroides inflamado no capta yodo radioactivo o
lo capta escasamente.

 Hipertiroidismo inducido por yodo: enfermedad de Jod-Basedow. Aparece al administrar

yodo a pacientes con bocio multinodular cuya producción de HT era baja precisamente por la
falta de yodo.

Hipertiroidismo secundario

El hipertiroidismo secundario se produce por el exceso de TSH por adenomas hipofisiarios

productores de TSH (muy infrecuente).

El hipertiroidismo por gonadotropina coriónica aparece por tumores trofoblásticos, como

el coriocarcinoma, y producen enormes cantidades de esta hormona, molecularmente emparentada
con la TSH, que puede activar el receptor tiroideo normal de la TSH.

Tirotoxicosis por secreción ectópica de hormonas tiroideas, puede verse en el rarísimo estruma
ovárico (teratoma ovárico que tiene tejido tiroideo funcional).

Tirotoxicosis por ingestión de hormonas tiroideas en exceso, por lo general, un efecto buscado por
el profesional de salud, aunque puede deberse a error en la dosis o a la ingestión de hormonas
tiroideas con fines manipulativos.

Cuadro clínico

La persona por lo general tiene un aumento en el metabolismo basal, y consecuente disminución

de peso, estado de gran excitabilidad, aumento de la sudoración, debilidad muscular, incapacidad
para conciliar el sueño, intolerancia al calor. En muchas ocasiones se observa una protrusión de los
globos oculares que se conoce como exoftalmos. El hipertiroidismo también puede ser causa de
un adenoma tiroideo. Otros signos de aviso son nerviosismo, hiperactividad, inquietud, desasosiego,
susceptibilidad (afectan hechos que no son importantes, ganas de llorar, cambio de carácter fácil),
dolores musculares, diarrea o irritabilidad, mirada brillante, cansancio y los más frecuentes como
datos clínicos: taquicardia y palpitaciones.

Las principales características clínicas de este padecimiento en los seres humanos son:
 Gastrointestinales: pérdida de peso, hiperfagia (aumento desmesurado del apetito), dolor y/o
calambres intestinales, náuseas, vómitos.
 Piel y pelo: intolerancia al calor, pelo fino y quebradizo, pérdida de cabello, aumento de la
pigmentación, piel caliente o enrojecida.
 Neuromusculares: fatiga, debilidad muscular, temblor fino en las manos.
 Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, hipertensión sistólica, disnea de esfuerzo.
 Psicológicos: ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio y despertar precoz, problemas de
concentración, disminución del umbral del estrés.
  Sexuales/reproductivos: oligorrea o amenorrea (disminución de la cantidad de sangrado o falta
total de la menstruación), disminución total o parcial de la libido.
 Oculares: exoftalmos, retracción del párpado superior, edema periorbitario, diplopía,
enrojecimiento de la conjuntiva.
 Bocio (tiroides visiblemente agrandada) o nódulos tiroideos.

La semiología típica de este síndrome hormonal es variable, ya que depende del individuo que lo
padece y del grado de afectación sistémica de esta patología (duración, evolución, detección precoz,
etc.). En los pacientes mayores, estos síntomas clásicos podrían no presentarse y darse solo fatiga y
pérdida de peso, que conduce al llamado hipertiroidismo apático. En los niños se produce un retardo
de maduración ósea, por lo que tienden a ser de talla baja.

En cuanto a otros trastornos autoinmunitarios asociados a tirotoxicosis, se ha establecido una

relación entre la enfermedad tiroidea y la miastenia grave. En este caso, la enfermedad tiroidea es
frecuentemente una enfermedad autoinmune que aparece aproximadamente en un 5 por ciento de
los pacientes con miastenia grave. Rara vez la miastenia grave mejora tras el tratamiento del
hipertiroidismo, por lo que los detalles de la relación entre las dos enfermedades son todavía
desconocidos. Algunas manifestaciones neurológicas a las que se atribuye una dudosa relación con
la tirotoxicosis son: el pseudotumor cerebral (pseudotumor cerebri), la esclerosis lateral amiotrófica y
el síndrome similar al de Guillain-Barré.

Diagnóstico del hipertiroidismo

 TSH
 T4 libre, más T3 libre o T3 total
 A veces, captación de yodo radioactivo

El diagnóstico del hipertiroidismo se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas de

función tiroidea. La medición de la concentración sérica de TSH es la mejor prueba porque en los
pacientes hipertiroideos la TSH está suprimida, salvo en casos poco frecuentes en los cuales la
etiología es un adenoma hipofisario secretor de TSH o resistencia hipofisaria a la inhibición normal
por las hormonas tiroideas.

La concentración de T4 libre está elevada en el hipertiroidismo. No obstante, la concentración de

T4 puede ser normal en pacientes con hipertiroidismo verdadero y enfermedades sistémicas graves
(similar a las concentraciones bajas observadas en el síndrome del enfermo eutiroideo) y en la
toxicosis por T3. Si la concentración de T4 libre es normal y la de TSH es baja en un paciente con
signos y síntomas sutiles de hipertiroidismo, debe medirse la concentración sérica de T3 para
detectar una toxicosis por T3, dado que el aumento de la concentración confirma el diagnóstico.

A menudo la causa puede diagnosticarse clínicamente (p. ej., hallazgo de signos específicos de la
enfermedad de Graves). De lo contrario, puede pedirse una prueba de captación de yodo radiactivo
por la tiroides, medida por medio del yodo-123. Cuando el hipertiroidismo es secundario a una
producción hormonal excesiva, la captación de yodo radiactivo por la tiroides suele ser elevada.
Cuando el hipertiroidismo se debe a tiroiditis, ingestión de yodo o tratamiento excesivo con hormonas
tiroideas, la captación de yodo radiactivo es baja.

Los anticuerpos contra el receptor de TSH pueden medirse para detectar la enfermedad de
Graves. La medición se realiza en mujeres embarazadas con antecedentes de enfermedad de
Graves durante el tercer trimestre del embarazo para determinar el riesgo de enfermedad de Graves
neonatal. Los anticuerpos contra el receptor de TSH cruzan con facilidad la placenta y estimulan la
tiroides fetal. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves presentan anticuerpos
circulantes antiperoxidasa tiroidea y algunos tienen anticuerpos antitiroglobulina.
 La secreción inapropiada de TSH es infrecuente. El diagnóstico se confirma cuando se desarrolla
hipertiroidismo con aumento de las concentraciones circulantes de T4 y T3 libre y valores séricos
normales o elevados de TSH.

Si se sospecha una falsa tirotoxicosis, puede medirse la tiroglobulina sérica, que suele ser baja o
normal-baja, a diferencia de lo observado en otras causas de hipertiroidismo.

Pruebas de cribado para el hipertiroidismo

Se justifica realizar pruebas de cribado para detectar hipertiroidismo en poblaciones específicas,

como aquellos individuos con fibrilación auricular de causa desconocida. El cribado se realiza
midiendo el nivel de TSH.

Tratamiento del hipertiroidismo

El tratamiento del hipertiroidismo depende de la causa, pero puede consistir en:

 Metimazol o propiltiouracilo
 Beta-bloqueantes
 Yodo
 Yodo radiactivo
 Cirugía
 Metimazol y propiltiouracilo

Estos fármacos antitiroideos bloquean la peroxidasa tiroidea, reducen la organificación del yodo y
alteran la reacción de acoplamiento. Las dosis elevadas de propiltiouracilo también inhiben la
conversión periférica de T4 en T3. Alrededor del 20 al 50% de los pacientes con enfermedad de
Graves mantienen el estado de remisión después del tratamiento con este fármaco durante 1 o 2
años. La normalización o la disminución significativa del tamaño de la glándula, el restablecimiento de
concentraciones séricas normales de TSH y la disminución de la gravedad del hipertiroidismo
respecto del estado previo al tratamiento son factores de buen pronóstico en cuanto a la remisión a
largo plazo. La administración concomitante de antitiroideos y L-tiroxina no aumenta las tasas de
remisión en pacientes con enfermedad de Graves. Como el bocio nodular tóxico rara vez remite, los
fármacos antitiroideos no suelen indicarse antes del tratamiento quirúrgico o la terapia con yodo-131.

Debido a la insuficiencia hepática grave en algunos pacientes < 40, especialmente los niños, el
propiltiouracilo ahora se recomienda sólo en situaciones especiales (p. ej., en el 1er trimestre de
embarazo, en la tormenta tiroidea). El metimazol es el fármaco de elección. La dosificación usual de
inicio del metimazol es 5 a 20 mg por vía oral 2 o 3 veces al día y la de propiltiouracilo es de 100 a
150 mg por vía oral cada 8 horas. Cuando las concentraciones séricas de T4 y T3 se normalizan, la
dosificación se reduce hasta la mínima cantidad efectiva, en general, metimazol entre 2,5 y 10 mg 1
vez al día o propiltiouracilo 50 mg 2 a 3 veces al día. El control suele lograrse en 2 a 3 meses. Es
posible controlar el cuadro con mayor rapidez si se aumenta la dosis de propiltiouracilo hasta 150 a
200 mg cada 8 horas. Estas dosis u otras más altas (hasta 400 mg cada 8 horas) suelen reservarse
para pacientes muy graves, incluso con crisis tiroidea, para bloquear la conversión de T4 en T3. La
dosis de mantenimiento de metimazol puede continuarse durante 1 o varios años en función de las
circunstancias clínicas. El carbimazol, que se emplea ampliamente en Europa, se convierte con
rapidez en metimazol. La dosis inicial es similar a la del metimazol, y la dosis de mantenimiento oscila
entre 2,5 y 10 mg por vía oral 1 vez al día o 2,5-5 mg 2 veces al día.

Los efectos adversos incluyen exantema, reacciones alérgicas, alteraciones de la función hepática
(incluye insuficiencia hepática por propiltiouracilo) y, en alrededor del 0,1% de los pacientes,
agranulocitosis reversible. En los pacientes alérgicos a un fármaco puede indicarse otro, aunque sería
factible la aparición desensibilidad cruzada. Si el paciente experimenta agranulocitosis, no debe
modificarse el tratamiento con otro fármaco y debe indicarse otra modalidad terapéutica (p. ej., yodo
radiactivo, cirugía).

Perlas y errores

Si ocurre agranulocitosis con uno de los fármacos antiperoxidasa tiroidea, se debe evitar el empleo
de otro fármaco de la misma clase: en cambio, indicar otra modalidad terapéutica (p. ej., yodo
radiactivo, cirugía).

Cada fármaco tiene ventajas y desventajas. El metimazol sólo debe administrarse 1 vez al día, lo
que aumenta la tasa de cumplimiento. Asimismo, con dosis de metimazol < 20 mg/día, la
agranulocitosis es menos frecuente, mientras que cuando se administra propiltiouracilo puede
desarrollarse agranulocitosis con cualquier dosis. El metimazol se usó con éxito en mujeres
embarazadas y durante la lactación sin complicaciones fetales ni en el lactante, pero ocasionalmente
se asoció con defectos del cuero cabelludo y el tubo digestivo en recién nacidos, y con una rara
embriopatía. Debido a estas complicaciones, el propiltiouracilo se utiliza en el primer trimestre del
embarazo. El propiltiouracilo se prefiere para el tratamiento de la crisis tiroidea porque las dosis
utilizadas (entre 800 y 1200 mg/día) bloquean parcialmente la conversión periférica de T4 en T3.

La combinación de dosis elevadas de propiltiouracilo y dexametasona, que también es un inhibidor

potente de la conversión de T4 en T3, puede mejorar los síntomas del hipertiroidismo grave y
normalizar las concentraciones séricas de T3 en 1 semana.

Beta-bloqueantes

Los signos y los síntomas del hipertiroidismo generados por la estimulación adrenérgica pueden
responder a los beta-bloqueantes. El propanolol es el fármaco de este tipo empleado con mayor
frecuencia, pero puede preferirse el atenolol o el metoprolol.

Otras manifestaciones no responden a estos fármacos.

Manifestaciones que responden típicamente a los beta-bloqueantes: taquicardia, temblores,

síntomas mentales, parálisis palpebral, en ocasiones intolerancia al calor y sudoración, diarrea,
miopatía proximal.

Manifestaciones típicas que no responden a los beta-bloqueantes: bocio, exoftalmos, pérdida de

peso, soplo y aumento del consumo de oxígeno y de las concentraciones circulantes de tiroxina
En la crisis tiroidea, debe indicarse propranolol (véase tabla Tratamiento de la crisis tiroidea). Este
fármaco reduce rápidamente la frecuencia cardíaca, en general 2 o 3 horas tras la administración por
vía oral o en pocos minutos cuando se administra por vía intravenosa. En los pacientes internados en
la unidad de cuidados intensivos, debe administrarse esmolol, porque requiere titulación y
monitorización minuciosas. Los beta-bloqueante también están indicado para la taquicardia asociada
con el hipertiroidismo, en especial en ancianos, porque los antitiroideos suelen tardar varias semanas
en alcanzar su eficacia máxima. Los bloqueantes de los canales de calcio pueden controlar las
taquicardias en pacientes con contraindicaciones para el uso de beta-bloqueantes.

Yodo

El yodo en dosis farmacológicas inhibe la secreción de T3 y T4 en pocas horas y la organificación

del yodo por un efecto transitorio que dura entre varios días y una semana, período después del cual
la inhibición suele ceder. El yodo se utiliza para el tratamiento de emergencia de la crisis tiroidea, en
los pacientes hipertiroideos sometidos a una cirugía no tiroidea de emergencia y para la preparación
preoperatoria de pacientes hipertiroideos que van a someterse a una tiroidectomía (debido a que
también reduce la vascularización de la tiroides). El yodo no suele indicarse habitualmente para el
tratamiento del hipertiroidismo. La dosificación usual oscila entre 2 y 3 gotas (entre 100 y 150 mg) de
solución saturada de yoduro de potasio por vía oral 3 o 4 veces al día o entre 0,5 y 1 g de yoduro de
sodio en 1 L de solución fisiológica al 0,9% por vía intravenosa lenta 1 vez al día.

Las complicaciones del tratamiento con yodo son inflamación de las glándulas salivales,
conjuntivitis y exantema.

Yoduro de sodio radiactivo (yodo-131, yodo radiactivo)

En los Estados Unidos, el yodo-131 es el tratamiento más frecuente para el hipertiroidismo. El yodo
radiactivo suele recomendarse como tratamiento de elección para la enfermedad de Graves y el bocio
nodular tóxico en todos los pacientes, incluso en los niños. La dosificación del yodo-131 es difícil de
ajustar porque no es posible predecir la respuesta de la glándula; algunos médicos administran una
dosis estándar de 8 a 15 millicurie. Otros ajustan la dosis en función del tamaño tiroideo estimado y
de la captación en 24 horas para administrar una dosis de entre 80 y 120 microcurie/g de tejido
tiroideo.

Cuando se administra una cantidad suficiente de yodo-131 para causar eutiroidismo, alrededor del
25 al 50% de los pacientes desarrolla hipotiroidismo un año después, y la incidencia aumenta en
forma anual. En consecuencia, la mayoría de los pacientes desarrollan finalmente hipotiroidismo. No
obstante, si se administra una dosis más baja, la incidencia de recidivas es mayor. Las dosis más
altas, como de 10 a 20 millicurie, a menudo causan hipotiroidismo dentro de los 6 meses y, por lo
tanto, la terapia ablativa (es decir, yodo-131) se ha convertido en el abordaje de elección.

El yodo radiactivo no se utiliza durante la lactancia, ya que puede entrar en la leche materna y
causar hipotiroidismo en el bebé. No se utiliza durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y
puede causar hipotiroidismo fetal grave. No hay pruebas que indiquen que el yodo radiactivo pueda
aumentar la incidencia de tumores, leucemia, cáncer de tiroides o malformaciones congénitas en hijos
de mujeres previamente hipertiroideas que quedan embarazadas después del tratamiento.

Cirugía

La cirugía está indicada en pacientes con enfermedad de Graves cuyo hipertiroidismo recidivó
después de la administración de fármacos antitiroideos y que rechazan el tratamiento con yodo-131,
en pacientes que no toleran los fármacos antititoideos, en aquellos con bocios muy grandes y en
algunos pacientes más jóvenes con adenoma tóxico y bocio multinodular. La cirugía puede indicarse
en ancianos con bocios nodulares gigantes.

La cirugía suele restituir la función normal. Se detectan recidivas posoperatorias en el 2 al 16%. El

riesgo de hipotiroidismo está relacionado directamente con la extensión de la cirugía. La parálisis de
las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo son complicaciones poco frecuentes. Deben adminis trarse
3 gotas de solución saturada de yoduro de potasio (entre 100 y 150 mg) por vía oral 3 veces al día
durante 10 días antes de la operación para reducir la vascularización de la glándula. Primero debe
administrarse metimazol porque el paciente debe estar eutiroideo antes de recibir el yodo. Puede
agregarse dexametasona para restablecer rápidamente el eutiroidismo. Los procedimientos
quirúrgicos son más difíciles en los pacientes sometidos a tiroidectomía o a terapia con yodo
radiactivo.

Tratamiento de la crisis tiroidea

 En la dermopatía infiltrante (en la enfermedad de Graves), la administración de corticoides tópicos
puede aliviar el prurito o bien las inyecciones intralesionales de corticoides pueden disminuir la
dermopatía. La dermopatía a veces remite espontáneamente tras varios meses o años.

La oftalmopatía debe ser tratada por un equipo formado por un endocrinólogo y un oftalmólogo, y
puede requerir selenio, corticoides, radiación de la órbita y cirugía. La tiroidectomía quirúrgica puede
ayudar a resolver o prevenir la progresión de la oftalmopatía. El teprotumumab, un inhibidor del
receptor del factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF-1), es una terapia muy eficaz para la
oftalmopatía moderadamente grave (1). La terapia con yodo radiactivo puede acelerar la progresión
de la oftalmopatía cuando está activa, y por lo tanto está contraindicada en esta fase activa.

Hipertiroidismo subclínico

El hipertiroidismo subclínico es la concentración sérica baja de TSH en pacientes con

concentraciones séricas normales de T4 y T3 libre y con síntomas ausentes o mínimos de
hipertiroidismo.

El hipertiroidismo subclínico es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico.

Muchos pacientes con hipertiroidismo subclínico reciben L-tiroxina. Las otras causas de
hipertiroidismo subclínico son las mismas que las mencionadas para el hipertiroidismo clínico.

Los pacientes con concentraciones séricas de TSH < 0,1 microU/mL (0,1 mU/L) presentan mayor
incidencia de fibrilación auricular (en particular en los ancianos), disminución de la densidad mineral
ósea, aumento de la incidencia de fracturas y de la tasa de mortalidad. Los pacientes con
concentraciones séricas de TSH sólo un poco más bajas que las normales tienen menos
probabilidades de desarrollar los trastornos mencionados.

En los pacientes con hipertiroidismo subclínico que reciben L-tiroxina, la reducción de la dosis es
el tratamiento más apropiado, salvo que este tratamiento intente suprimir los niveles de TSH en
pacientes con cáncer de tiroides.

Debe indicarse tratamiento en los pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno

(concentración sérica de TSH < 0,1 mU/L), en especial con fibrilación auricular o disminución de la
densidad mineral ósea. El tratamiento habitual es yodo-131, pero las dosis bajas de metimazol
también son eficaces.