HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA: LA ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: V. C. J. M.
Edad: 20 años
Estado Civil: Soltero
Nº de hijos :0
Lugar en la familia: 1/2 hermanos
Grado de instrucción: Superior- Estudiante de Derecho
Domicilio: Urbanización el Santuario. Mz. K Lote 8
Lugar de Procedencia: Chiclayo
Nivel socioeconómico: Medio
Fecha de evaluación: 08/08/2022
Examinador: Ofelia Estefany Salazar Ramos

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado manifiesta que: “Mayormente en el deporte, sentía que había una barrera que no
podía pasar, algo que me impide ir más allá y no me permitía continuar, así trabajé al 100%
siento que no es suficiente. Sentía que mi cuerpo podía dar más pero mi mente quedaba ahí”

III. PROBLEMA ACTUAL

El evaluado es deportista de karate, cuando va a competencias de alto rango siente que no puede
dar más, no se exige y entrena hasta la mitad, cuando quiere aplicar determinadas técnicas, siente
que algo le impide continuar, sintiéndose limitado y sin motivación. Este problema comenzó
hace 5 años, siendo él mismo quien empezó a sentirse con esa limitación, a pesar de tener buen
estado físico.  Se produce siempre al estar o salir de la competencia con cualquier rival que se les
presenta. Siente que en el transcurso del tiempo no ha evolucionado, aunque en algunas
competencias si ha logrado manejar esa situación, pero es muy breve el momento de
tranquilidad. En el momento del problema, solo se repite frases de motivación y recibe halagos
de su familia, sin embargo, pierde el control de sus emociones, suele cuestionarse siempre y no
sabe cómo manejarlo. Ha intentado buscar un psicólogo, especialmente deportivo, pero no lo
encuentra y no ha podido recibir ayuda para su problema de ninguna parte. Además, comenta
que siente mucha presión, ya que en el deporte lo han calificado siempre como “bueno” y tiene
que demostrarlo en cada competencia para satisfacer a los demás, especialmente con su padre
puesto que él también ha practicado este deporte, aunque de su parte nunca ha demostrado
reproches para el evaluado, pero siente que defrauda a las personas que lo apoyan. Todo esto ha
ocasionado que se aleje del deporte que le apasiona por un tiempo.

IV. HISTORIA FAMILIAR

El evaluado refiere que es de Chiclayo, vive con ambos padres, su madre que tiene 42 años y su
padre 45 años, además vive con su hermana de iniciales M. V. C., quien tiene 16 años. Su padre se
desempeña de Ingeniero Civil, trabajando la mayor parte del día, regresando a casa por la noche. A
pesar de eso, el entrevistado manifiesta que es un padre muy presente, que siempre se preocupa por
él, especialmente ligado a lo académico y deportivo, le entrega bastante confianza, y es con quien
mejor se lleva de ambos padres. Su madre es ama de casa, se dedica íntegramente a su hogar, esta
siempre presente cuando la necesita, sin embargo, manifiesta que la relación no es tan buena,
siempre hay discusiones y conflictos, puesto que el entrevistado suele responder siempre a los
reclamos de la madre y eso a ella le molesta. Su hermana tiene 16 años, cursa el 5to grato de
Secundaria, tiene una comunicación muy buena, es una chica aplicada y cumple con todos sus
requerimientos académicos, le gusta jugar con el entrevistado y pasan bastante tiempo juntos cuando
ambos están en casa. Su abuela paterna ha fallecido hace un 1 año y ha sido uno de los golpes más
fuerte para la entrevista, comenta que siempre fue muy cercano a ella y cuando falleció, le cambio la
vida, recuerda cada momento que vivió con ella con tristeza. Es mas cercano a la familia de su padre
puesto que, viven mas cerca y suelen tener reuniones muy seguido.
El entrevistado comenta que sus padres suelen tener costumbre de beber alcohol, pero solo en
eventos de reuniones de familia, pero todo dentro de lo normal, no ha presenciado algún acto de
violencia por parte de ninguno de sus padres. Ha vivido siempre con sus padres, comenta que nunca
se han separado, su padre suele viajar a veces por temas laborales, pero es por corto tiempo, su
crianza fue muy severa en cuanto a los valores y ámbito educativo, pero siempre le han brindado un
tiempo de recreación, antes que naciera su hermana centraban mucho la atención en él, sin embargo,
al nacer, por ser mujer, le otorgaban mas atención a su hermana, puesto que le pedían que cuide de
ella, y tenga cuidado por los juegos. Sus padres siempre le pedían buenas calificaciones, y basaban
su educación en orden, respeto y se dedique íntegramente a sus estudios. Además, de pequeño su
padre siempre le inculcó el amor por el deporte, le pedía que escoja uno para que se dedique a eso en
vacaciones, a su padre le gustaba que invierta su tiempo en el área física y deportiva. Entre ambos
padres, el que tenia la decisión y el mando siempre ha sido el padre, la madre en ciertas ocasiones,
pero siempre le solicitaba la opinión paterna. El castigo mas recurrente era que le quiten el celular,
videojuegos o los permisos con sus amigos, pero menciona que nunca sus padres le han levantado la
mano. Su madre ha sido la figura mas condescendiente con él, mira con ojos de autoridad a su padre,
a su madre como la figura más engeridora y cariñosa. Se identifica con su padre, siente admiración y
respeto, pero no siente que lo quiera mas que a su madre, menciona que ambos padres son
importantes para él, siempre le han dado la confianza de que el entrevistado pueda desenvolverse del
todo. Pero destaca la admiración por su padre, ya que siempre le ha otorgado el apoyo en cada
decisión que tome. Es muy cercano a su hermana, menciona que siempre están juntos en todo, la
ayuda en sus tareas y compartes muchas experiencias juntos.

V. INFANCIA Y NIÑEZ
Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño
caprichoso.
No se le da alternativas, él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir.
¿Cómo describiría su comportamiento cuando era niño?
Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta.
Primeros datos de evolución:
La primera etapa del embarazo.
 ¿Cómo fue el embarazo?
 ¿Fue a término o un niño prematuro?
 ¿Cómo fue el parto?. ¿Fue natural, normal, por cesárea? (Cuál fue el motivo).

Parto normal: parto eutósico.

Parto con problemas: parto distósico.
 ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?

Medio morado: anóxico (falta de aire)

Amarillo: ictericia.
 ¿Su alimentación durante los primeros seis meses solo fue lactancia materna?

Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:

 ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).
 ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
 ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo duró.

Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

 ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.
 De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
 ¿En las noches se levantaba sobresaltado?
 ¿Tenía temor a la oscuridad?
 ¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?
 ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
 ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
 Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
 ¿Ha habido masturbación infantil?
 ¿Ha habido fantasías sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que
no ha sido mencionado.
Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos
datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo
haga saber.
VI. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
 ¿A qué edad fue al colegio?
 Con quien fue al colegio?
 ¿Cuál fue su reacción?
 ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
 ¿Recuerda como se sentía?
 ¿Le gustaba o no ir al colegio? No: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?
 Tenía un grupo de amigos?
 ¿Cómo era este grupo de amigos?
 ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
 ¿En cuántos colegios estudio?
 ¿Cómo fue su rendimiento?
 Si se cambio de colegio, ¿cuál fue el motivo?
 ¿A qué edad terminó la educación primaria?
 ¿A qué edad terminó la educación secundaria?

Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a

secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio.
 ¿Cuál era la relación con los profesores?
 ¿Qué era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores? ¿Qué pensaba que
podían sentir sus profesores hacia él? Estas preguntas se hacen para detectar posibles
problemas con la autoridad.
 ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
 ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
 ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
 En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó, sigue alguna especialización.

VII. TRABAJO
 ¿Cuál fue su primer trabajo?
 ¿Le gustaba?, ¿por qué lo eligió?
 ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
 ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandonó? (Se hace como una lista de todos sus
trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad.
 ¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban todas las
garantías era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.
 ¿Le gusta su trabajo actual? ¿cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra
contento. Si está o no, ¿porque se siente así?, que lo hace sentirse bien o mal..
 ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de
que lo cumpla?
 ¿Se siente satisfecho con su salario?
 ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?
 ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?
 Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar.
 ¿Tiene problemas de tipo económico?
 ¿Existen tensiones emocionales, es decir, se siente demasiado presionado en el
trabajo?
 ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?
 Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.
 ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico)

Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en que residió en cada domicilio, así como la
edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudo.
 ¿Donde nació el paciente?
 ¿Vivió en su ciudad natal?
 ¿Cómo era el ambiente del lugar?
 ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal?

Si se cambió de domicilio:
 ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la
misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa.

Saber el motivo exacto.

 ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
 ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)
 ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
 ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
 ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
 Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.
 ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
 ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

ACCIDENTES
 ¿Ha tenido accidentes?
 Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
 Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etcétera.).
 En qué momento.
 ¿Cómo era su estado de ánimo?
 Reacciones del paciente frente a este accidente.
 Reacciones de su familia
 Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración,
etcétera.).

Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

ENFERMEDADES
 ¿Qué tipo de enfermedades ha padecido?
 Existe algún tipo de enfermedad crónica.
 Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con fecha, edad, enfermedad.
 A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber cuál ha sido la reacción del
paciente frente a esta enfermedad. Su nivel de adaptación.
 En enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, asma, etcétera.) su reacción frente a
los cambios en sus cuidados y hábitos.
 Explique claramente cuáles fueron sus síntomas.

X. VIDA SEXUAL

(Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que creía
acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la masturbación, si se ha
masturbado alguna vez, a que edad tuvo su primera relación sexual con quien fue, como
se sintió, si conoce métodos anticonceptivos./ Si es casado (a) porque se casó, si pelea o
peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se
siente o se sintió.
XI. HÁBITOS E INTERESES
 ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
 ¿Tiene amigos?
 ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades?
 ¿Es una persona religiosa?
 Si bebe con frecuencia?
 Si toma licor en que situaciones lo hace
 Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
 ¿Qué ideas políticas tiene?

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

 ¿Con quién vive usted.?
 Soltero. ¿vive con sus padres?. Si la respuesta es no se le pregunta el motivo y si es
casado preguntar si vive con sus padres, con su familia.
 Explorar si el evaluado vive tranquilo en casa, el tipo de su vivienda, el manejo de su
economía.
 ¿Qué hacen sus hijos? (Proyecto de vida), se espera que la persona evaluada proyecte
sus esperanzas, preocupaciones, resentimientos.

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)

 ¿A qué cree que se deba ello?
 ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?

XIV. LOS SUEÑOS

 ¿Duerme bien?
 Si ha tenido pesadillas o tuvo.
 Con qué sueña.