Place Neonatos

NANDA 2018-2020
L.E. YENDI YAMILE HAAS MAAS

[NOMBRE DE LA EMPRESA] [Dirección de la compañía]
RELACIÓN PATRONES FUNCIONALES Y NANDA
ESCALAS NOC
DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 1: INGESTIÓN

Deterioro de la deglución..................................................................................................................................................................................................... 6
Disposición para mejorar la lactancia materna.................................................................................................................................................................... 10
Interrupción de la lactancia materna.................................................................................................................................................................................... 12
Lactancia materna ineficaz................................................................................................................................................................................................... 14
Producción insuficiente de leche materna........................................................................................................................................................................... 17
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades............................................................................................................................................... 19
Patrón de alimentación ineficaz del lactante....................................................................................................................................................................... 22
DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 4: METABOLISMO

Riesgo de nivel de glucemia inestable.................................................................................................................................................................................. 28
Hiperbilirrubinemia neonatal............................................................................................................................................................................................... 33
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal............................................................................................................................................................................... 35
DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACIÓN

Riesgo de desequilibrio electrolítico..................................................................................................................................................................................... 39
Riesgo de déficit del volumen de líquidos............................................................................................................................................................................ 48
Déficit del volumen de líquidos............................................................................................................................................................................................ 52
Exceso del volumen de líquidos............................................................................................................................................................................................ 57
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos................................................................................................................................................................. 61
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA

Deterioro de la eliminación urinaria..................................................................................................................................................................................... 71
Retención urinaria................................................................................................................................................................................................................ 77
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

Diarrea................................................................................................................................................................................................................................. 79
Estreñimiento...................................................................................................................................................................................................................... 82
Motilidad gastrointestinal disfuncional................................................................................................................................................................................ 86
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional................................................................................................................................................................ 90
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 4 FUNCIÓN RESPIRATORIA

Deterioro del intercambio de gases...................................................................................................................................................................................... 94
pág. 1
L.E YENDI YAMILE HAAS MAAS
DOMINIO 4 ACTIVIDAD REPOSO CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
Disminución del gasto cardiaco.......................................................................................................................................................................................... 101
Riesgo de disminución del gasto cardiaco.......................................................................................................................................................................... 106
Patrón respiratorio ineficaz................................................................................................................................................................................................ 111
Riesgo de perfusión tisular cardiaca ineficaz..................................................................................................................................................................... 118
Perfusión tisular periférica ineficaz.................................................................................................................................................................................... 122
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz................................................................................................................................................................... 125
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.................................................................................................................................................................. 127
Deterioro de la ventilación espontánea............................................................................................................................................................................. 133
Riesgo de presión arterial inestable................................................................................................................................................................................... 139
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN CLASE 4 COGNICIÓN

Conocimientos deficientes................................................................................................................................................................................................. 141
Disposición para mejorar los conocimientos..................................................................................................................................................................... 147
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

Riesgo de deterioro de la vinculación................................................................................................................................................................................ 153
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES CLASE 3 REPRODUCCIÓN

Proceso de maternidad ineficaz......................................................................................................................................................................................... 154
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

Conducta desorganizada del lactante................................................................................................................................................................................ 155
Riesgo de conducta desorganizada del lactante................................................................................................................................................................ 158
Síndrome de abstinencia neonatal..................................................................................................................................................................................... 161
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 1 INFECCIÓN

Riesgo de infección............................................................................................................................................................................................................ 163
Riesgo de infección de la herida quirúrgica....................................................................................................................................................................... 165
Riesgo de aspiración........................................................................................................................................................................................................... 169
Riesgo de disfunción neurovascular periférica.................................................................................................................................................................. 171
Deterioro de la integridad cutánea.................................................................................................................................................................................... 175
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.................................................................................................................................................................... 181
Deterioro de la integridad tisular....................................................................................................................................................................................... 183
Riesgo de deterioro de la integridad tisular....................................................................................................................................................................... 189
Riesgo de lesión.................................................................................................................................................................................................................. 191
Riesgo de lesión corneal..................................................................................................................................................................................................... 193
Riesgo de lesión térmica.................................................................................................................................................................................................... 194
Limpieza ineficaz de la vía aérea........................................................................................................................................................................................ 197
pág. 2
Deterioro de la integridad de la mucosa oral..................................................................................................................................................................... 203
Riesgo de deterioro de la mucosa oral............................................................................................................................................................................... 206
Riesgo de ojo seco.............................................................................................................................................................................................................. 207
Retraso en la recuperación quirúrgica............................................................................................................................................................................... 208
Riesgo de sangrado............................................................................................................................................................................................................ 213
Riesgo de shock.................................................................................................................................................................................................................. 219
Riesgo de traumatismo vascular........................................................................................................................................................................................ 229
Riesgo de UPP.................................................................................................................................................................................................................... 231
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 6 TERMORREGULACIÓN

Hipotermia.......................................................................................................................................................................................................................... 232
Riesgo de hipotermia.......................................................................................................................................................................................................... 233
Riesgo de hipotermia perioperatoria................................................................................................................................................................................. 234
Hipertermia........................................................................................................................................................................................................................ 235
Termorregulación ineficaz.................................................................................................................................................................................................. 238
Riesgo de termorregulación ineficaz.................................................................................................................................................................................. 240
DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1 CONFORT FÍSICO

Disconfort.......................................................................................................................................................................................................................... 241
Dolor agudo........................................................................................................................................................................................................................ 243
Nauseas.............................................................................................................................................................................................................................. 245
DOMINIO 13 CRECIMEINTO Y DESARROLLO CLASE 2 DESARROLLO

Riesgo de retraso en el desarrollo...................................................................................................................................................................................... 248
pág. 3
RELACION PATRONES FUNCIONALES Y DOMINIOS NANDA
PATRONES FUNCIONALES DOMINIOS NANDA
1.Promoción a la salud 1. Promoción a la salud
2. Nutricional- Metabólico 2. Nutrición
3. Eliminación 3. Eliminación e intercambio
4. Actividad- ejercicio 4. Actividad/reposo
5. Sueño- Descanso 5. Percepción/ Cognición
6. Cognitivo/Percepción 6. Autopercepción
7. Autopercepción- Autoconcepto 7. Rol/ Relaciones
8. Rol relaciones 8. Sexualidad
9. Sexualidad/ Reproducción 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés
10. Adaptación/Tolerancia al estrés 10. Principios vitales
11. Valores creencias 11. Seguridad/Protección

12. Confort
13. Crecimiento/Desarrollo
HTTP:// ENFEMEROSDECORAZON.BLOGSPOT.MX
pág. 4
ESCALAS NOC
PUNTUACIÓN ESCALA 1 ESCALA 2 ESCALA 3 ESCALA 4 ESCALA 5 ESCALA 6 ESCALA 7

DIANA
1 Gravemente Desviación Inadecuado Nunca Ningún Grave No del todo
comprometido grave del demostrado conocimiento satisfecho
rango normal
2 Sustancialmente Desviación Ligeramente Raramente Conocimiento Sustancial Algo
comprometido sustancial del adecuado demostrado escaso satisfecho
rango normal
3 Moderadamente Desviación Moderadamente Moderadamente Conocimiento Moderado Moderadame
comprometido moderada del adecuado demostrado moderado nte
rango normal satisfecho
4 Levemente Desviación Sustancialmente Frecuentemente Conocimiento Leve Muy
comprometido leve del rango adecuado demostrado sustancial satisfecho
normal
5 No Sin desviación Completamente Siempre Conocimiento Ninguno Completame
comprometido adecuado demostrado extenso nte
satisfecho
PUNTUACIÓN ESCALA 8 ESCALA 9 ESCALA 10 ESCALA 11 ESCALA 12 ESCALA 13

DIANA
1 Nunca positivo Ninguno Mayor a 10 Siempre Extenso Ninguno
demostrado
2 Raramente Escaso De 7-9 Frecuentemente Sustancial Escaso
positivo demostrado
3 A veces positivo Moderado De 4-6 A veces Moderado Moderado
demostrado
4 Frecuentemente Sustancial De 1-3 Raramente Escaso Sustancial
positivo demostrado
5 Siempre positivo Extenso Ninguno Nuca Ninguno Extenso
demostrado
pág. 5
Deterioro de la deglución DOMINIO 2 Clase 1 Ingestión
Funcionamiento anormal del mecanismo dela deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC
1.Estado de deglución
-Atragantamiento ESCALA 1 1.Precauciones para evitar la aspiración:
-Retraso en la deglución -Acepta la comida  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Tos -Mantiene comida en la boca  Vigiar capacidad deglutiva
-Succión ineficaz -Número de deglución de acuerdo al tamaño  Mantener vía aérea permeable,
-Vomito -Reflejo de succión  Colocación de 90 grados o lo más posible,
-Reflujo nasal -Controla secreciones orales  Mantener equipo de aspiración disponible,
-Dificultad para deglutir -Momento del reflejo de deglución  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Alteración en la postura de -Producción de saliva  Corrobora colocación de SOG O SNG,
cabeza ESCALA 6  Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min
-nauseas antes de la deglución -Atragantamiento, tos o nauseas postprandial,
-Degluciones múltiples -Esfuerzo deglutorio aumentad 2.Terapia de deglución:
-Hematemesis -Reflujo gástrico  Con el chupete estimula y hace que la lengua tenga fuerza,
-Rechaza la comida
 Controla signos y síntomas de fatiga al comer proporcionando
-Reflujo nasal
periodos de descanso,
-Babeo
 Cambios de posición que favorezcan la digestión,
-caída de la comida de la boca
 Controlar peso,
-Expulsión de la comida fuera
 En caso de contar con terapeutas solicitar apoyo,
de la boca
 Colutorios
3.Succión no nutritiva
CONDICIÓN ASOCIADA 2.Control del riesgo: aspiración

-Cardiopatía congénita ESCALA 4
-Trastornos respiratorios -Identifica factores de riesgo 1.Precauciones para evitar la aspiración:
-Enfermedad del reflujo -Evita factores de riesgo  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Lesión cerebral -Mantiene higiene bucal  Vigiar capacidad deglutiva
-Defectos de la cavidad -Se mantiene erguido 30 min después de comer  Mantener vía aérea permeable,
nasofaríngea -Selecciona comida según su capacidad  Colocación de 90 grados o lo más posible,
-Defectos anatómicos deglutorio  Alimentar en pequeñas cantidades
-Problemas de hipotonía -Se incorpora para comer o beber  Corrobora colocación de SOG o SNG
-Anomalía orofaringea -Se coloca de lado para comer y beber según se  mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min
-Deterioro neuromuscular precise postprandial,
pág. 6
Deterioro de la deglución
CONDICIÓN ASOCIADA NOC NIC
2. Control del riesgo: aspiración continuación…
-Enfermedad Respiratoria 2.Terapia de deglución:
-Presencia de hipotonía  Con el chupete estimula y hace que la lengua tenga fuerza,
-Defecto nasal  Controla signos y síntomas de fatiga al comer proporcionando
-Traumatismo periodos de descanso,
-Problemas neurológicos  Cambios de posición que favorezcan la digestión,
-Problemas respiratorios  Controlar peso,
-Parálisis cerebral  En caso de contar con terapeutas solicitar apoyo,
-Anomalías de las vías  Colutorios
respiratorias superiores 3.Manejo del vomito:
 Valorar color, consistencia, presencia de sangre,
FACTORES RELACIONADOS  Determinar frecuencia y duración del vómito y cuantificarlo
-Problemas de la conducta  Identificar factores que puedan causar o contribuir al vómito,
alimentaria  Administrar antieméticos o medicamentos que favorezcan la
digestión,
 Colocar al paciente. En forma adecuada para evitar
aspiración,
 Mantener vía aérea permeable,
POBLACIÓN EN RIESGO  Higiene en boca y nariz,
-Prematuridad  Controlar equilibrio de fluidos y electrolitos,
-Antecedentes de  Utilizar suplementos alimenticios para mantener peso,
alimentación enteral  Peso diario de ser posible.
-Retraso en el desarrollo
pág. 7
NOC NIC
3. Estado de deglución: fase esofágica
ESCALA 1 1.Precauciones para evitar la aspiración:
-Acepta el volumen  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Acepta la comida  Vigiar capacidad deglutiva
ESCALA 6  Colocación de 90 grados o lo más posible,
-Reflujo gástrico  Mantener equipo de aspiración disponible,
-Atragantamiento y/o tos con la deglución  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Degluciones repetitivas  Corrobora colocación de SOG O SNG,
 Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min postprandial,
2.Terapia de deglución:
 Con el chupete estimula y hace que la lengua tenga fuerza,
 Controla signos y síntomas de fatiga al comer proporcionando periodos de
descanso,
 Controlar peso,
 Colutorios
4.Estado de deglución: fase faríngea

-Momento del reflejo de deglución  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Acepta la comida  Vigiar capacidad deglutiva
-Número de degluciones apropiadas  Mantener vía aérea permeable,
 Colocación de 90 grados o lo más posible,
ESCALA 6  Mantener equipo de aspiración disponible,
-Atragantamiento, tos o nauseas  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Reflujo nasal  Corrobora colocación de SOG O SNG,
-Esfuerzo deglutorio aumentado  Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min postprandial,
-Aspiraciones
pág. 8
NOC NIC
4.Estado de deglución: fase faríngea continuación…
descanso,
 Controlar peso,
 Colutorios
5. Estado deglución: fase oral
-Mantiene comida en la boca  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Numero de degluciones apropiadas para el tamaño  Vigiar capacidad deglutiva
-Reflejo nauseoso  Mantener vía aérea permeable,
-Controla secreciones orales  Colocación de 90 grados o lo más posible,
 Mantener equipo de aspiración disponible,
ESCALA 6  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Ahoga antes de tragar  Corrobora colocación de SOG O SNG,
-Atragantamiento, tos antes de la deglución  Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min postprandial,
descanso,
 Cambios de posición que favorezcan la digestión, controlar peso
pág. 9
Disposición para mejorar la lactancia materna DOMINIO 2 CLASE 1 INGESTIÓN
Patrón de suministro de leche a un bebé o a un niño directamente de los pechos, el cual puede ser reforzado.
1.Conocimiento lactancia materna
-La madre expresa su deseo ESCALA 5 1.Asesoramiento en la lactancia:
de aumentar la capacidad de -Beneficios de la LM  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
dar LM para necesidades -Necesidad de ingesta de líquidos de la madre  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
nutricionales del niño. -Señales de hambre del lactante  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar
-Técnicas adecuadas para amamantar masaje,
-Técnica adecuada para finalizar lactancia  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
-Técnica para extracción y almacenamiento sospeche que el suministro de leche es bajo,
-Posición adecuada del lactante durante el  Monitorizar integridad de los pezones,
amamantamiento  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Técnica adecuada para finalizar la succión  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
del lactante  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
-Métodos para hacer eructar al bebé  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
 Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar pecho,
 Observar capacidad del bebé para sujetar el pezón,
 Observar el reflejo de succión y deglución,
 Instruir a la madre para hacer eructar al bebé.
2.Enseñanza individual:
 Establecer una relación de confianza,
 Establecer credibilidad, determinar necesidades del pte.,
 Valorar nivel actual de conocimientos y comprensión de
contenidos,
 Determinar capacidades para asimilar información específica
 Potenciar disponibilidad para prender,
 Establecer metas realistas,
 Corregir malas interpretaciones de la información,
 Dar tiempo para que realice preguntas.
3.Alimentación con biberón o vaso
pág. 10
Disposición para mejorar la lactancia materna
NOC NIC
2. Mantenimiento de la lactancia materna
ESCALA3 1.Asesoramiento en la lactancia:
-Crecimiento del lactante dentro del rango normal  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Capacidad de recoger y almacenar la leche materna  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Técnica para prevenir hipersensibilidad mamaria  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
-Conocimiento de los beneficios de la lactancia materna demostrar masaje,
-Reconocer signos de mastitis  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
-Desarrollo del lactante dentro del rango normal sospeche que el suministro de leche es bajo,
-Reconocimiento de signos de disminución del aporte de leche  Monitorizar integridad de los pezones,
 Aliviar correctamente congestión mamaria,
 Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
 Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
 Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
3.Cuidados de canguro: niño prematuro,
 Explicar ventajas de contacto piel a piel,
 Asegurar estado fisiológico del bebé,
 Preparar ambiente tranquilo,
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por
adelante,
 Colocar en posición prono sobre el tórax del progenitor,
 Mantener vía área permeable,
 Fomentar estimulación auditiva,
 Fomentar la lactancia materna durante los cuidados canguro,
 Monitorizar estado fisiológico del bebé e interrumpir si el bebé
presenta agitación.
 Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los
ajustes y equipos de tecnología avanzada.
pág. 11
Interrupción de la LM DOMINIO 2 CLASE 1 INGESTIÓN
Interrupción en la cantidad del suministro de leche a un bebé o a un niño directamente de las mamas, la cual puede comprometer el éxito de la lactancia
y/o el estado nutricional del lactante/niño.
-Lactancia materna no ESCALA 5 1.Asesoramiento en la lactancia:
exclusiva -Beneficios de la LM  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Necesidad de ingesta de líquidos de la madre  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Señales de hambre del lactante  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
-Técnicas adecuadas para amamantar demostrar masaje,
FACTORES RELACIONADOS -Técnica adecuada para finalizar lactancia  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
-Necesidad de destetar -Técnica para extracción y almacenamiento sospeche que el suministro de leche es bajo,
bruscamente al niño -Posición adecuada del lactante durante el  Monitorizar integridad de los pezones,
-Separación materno-infantil amamantamiento  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Técnica adecuada para finalizar la succión del  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
lactante  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la
-Métodos para hacer eructar al bebé LM,
CONDICIÓN ASOCIADA  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
-Contraindicaciones para la  Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar pecho,
lactancia  Observar capacidad del bebé para sujetar el pezón,
-Enfermedad de la madre  Observar el reflejo de succión y deglución,
-Enfermedad infantil
POBLACIÓN EN RIESGO  Establecer una relación de confianza,
-Bebé prematuro  Establecer credibilidad, determinar necesidades del pte.,
-Hospitalización del niño  Valorar nivel actual de conocimientos y comprensión de
Empleo de la madre contenidos,
pág. 12
Interrupción de la lactancia materna
NOC NIC
-Técnica para prevenir hipersensibilidad mamaria  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Conocimiento de los beneficios de la lactancia materna  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el
-Reconocer signos de mastitis suministro de leche es bajo,
-Desarrollo del lactante dentro del rango normal  Monitorizar integridad de los pezones,
-Reconocimiento de signos de disminución del aporte de  Aliviar correctamente congestión mamaria,
leche  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
 Asegurar estad fisiológico del bebé,
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por adelante
 colocar en posición prono sobre el tórax del progenitor,
 Fomenta la LM durante los cuidados canguro,
 Monitorizar estado fisiológico del bebé e interrumpir si el bebé presenta agitación.
 Animar al progenitor a centrarse en el bebé en vez de los ajuste y equipos de tecnología
avanzada.
pág. 13
Lactancia materna ineficaz DOMINIO 2 CLASE 1 INGESTIÓN
Dificultad en el aporte de la leche directamente de los pechos a un neonato o lactante que puede comprometer el edo. nutricional del neonato/ lactante
-Agitación del lactante en hora ESCALA 5 1.Asesoramiento en la lactancia:
posterior a la toma -Beneficios de la LM  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Arqueamiento del lactante al -Necesidad de ingesta de líquidos de la madre  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
ponerlo a succionar -Señales de hambre del lactante  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
-Incapacidad de lactante de -Técnicas adecuadas para amamantar demostrar masaje,
agarrar correctamente el -Técnica adecuada para finalizar lactancia  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
pecho -Técnica para extracción y almacenamiento sospeche que el suministro de leche es bajo,
-Llanto al ponerlo a succionar -Posición adecuada del lactante durante el  Monitorizar integridad de los pezones,
-Vaciado insuficiente amamantamiento  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Defecación inadecuada -Técnica adecuada para finalizar la succión del  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
-Incremento insuficiente del lactante  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la
peso del lactante -Métodos para hacer eructar al bebé LM,
-Percepción de secreción  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
láctea inadecuada
-Persistencia de ulceras en el
pezón después de la primera
semana de lactancia.
FACTORES RELACIONADOS
-Anomalías del seno materno
-Interrupción de la LM
 Establecer credibilidad, determinar necesidades del pte. Y
-Alimentación suplementaria
Valorar nivel actual de conocimientos y comprensión de
con biberón
contenidos y Determinar capacidades para asimilar
-Reflejo de succión débil
información específica
-Insuficiente oportunidad
para succionar los pechos  Potenciar disponibilidad para prender,
-Conocimiento insuficiente de  Establecer metas realistas,
los padres  Corregir malas interpretaciones de la información,
-Ansiedad materna  Dar tiempo para que realice preguntas.
-Fatiga materna 3.Alimentación con biberón o vaso
-Dolor en la madre
-Obesidad materna
-Defecto orofaríngeo
pág. 14
Lactancia materna ineficaz
POBLACIÓN EN RIESGO NOC NIC
-Bebé prematuro 2. Mantenimiento de la lactancia materna
-Antecedentes de fracaso en la ESCALA3 1.Asesoramiento en la lactancia:
lactancia materna -Crecimiento del lactante dentro del rango normal  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Cirugía mamari previa -Capacidad de recoger y almacenar la leche materna  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en
-Técnica para prevenir hipersensibilidad mamaria cada toma,
-Conocimiento de los beneficios de la lactancia  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de
materna pecho, demostrar masaje,
-Reconocer signos de mastitis  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas
-Desarrollo del lactante dentro del rango normal cuando se sospeche que el suministro de leche es
-Reconocimiento de signos de disminución del bajo,
aporte de leche  Monitorizar integridad de los pezones,
 Asesorar sobre la extracción, conservación y
transporte de la LM,
 Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la
madre,
 Facilitar la comodidad e intimidad al momento de
dar pecho,
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se
abra por adelante,
 Colocar en posición prono sobre el tórax del
progenitor,
 Monitorizar estado fisiológico del bebé e
interrumpir si el bebé presenta agitación.
pág. 15
Producción insuficiente de leche materna DOMINIO 2 CLASE 1 INGESTIÓN
Suministro inadecuado de leche materna para apoyar el estado nutricional de un bebé o niño.
Características definitorias NOC NIC

1.Establecimiento lactancia materna: lactante
-El tiempo de amamantamiento ESCALA 3 1.Asesoramiento en la lactancia:
prolongado -Amamanta de 5 a 10 minutos por pecho  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-La ganancia de peso es menor a -Se detiene para hacer eructar al bebe  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
500gr en un mes -Lactante satisfecho tras la toma  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
-Se niega a mamar del seno -Aumento de peso adecuado para su edad demostrar masaje,
materno
-La leche materna extraída es
-Compresión areolar adecuada  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
-Sujeción areolar adecuada sospeche que el suministro de leche es bajo,
menor del volumen prescrito
-Ausencia de producción de leche
-Reflejo de succión  Monitorizar integridad de los pezones, Y aliviar
a la estimulación del pezón. -Deglución audible correctamente congestión mamaria,
-Llanto frecuente  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la
-Micciones de pequeña cantidad LM,
de orina  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
-Estreñimiento infantil
-Succión del pecho no sostenida
-Volumen de líquido insuficiente
-Enganche ineficaz al  Instruir a la madre para hacer eructar al bebé.
amamantamiento 2.Alimentación con biberón o vaso
-Insuficiente oportunidad de 3.Cuidados de canguro: niño prematuro,
succionar los pechos  Explicar ventajas de contacto piel a piel asegurando el estado
-Rechazo al pezón fisiológico del bebé,
-Reflejo de succión ineficaz  Preparar ambiente tranquilo,
-Tiempo de amamantamiento
insuficiente
-Desnutrición materna
adelante,
-Régimen de tratamiento  Colocar en posición prono sobre el tórax del progenitor, y
materno mantener vía área permeable,
-Tabaquismo materno  Fomentar estimulación auditiva y fomentar la LM durante los
-Consumo de alcohol materno cuidados canguro,
 Monitorizar estado fisiológico del bebé e interrumpir si el
CONDICIÓN ASOCIADA bebé presenta agitación.
-Embarazo
pág. 16
Producción insuficiente de leche materna
NOC NIC
2.Estado nutricional del lactante
ESCALA 3 1.Asesoramiento en la lactancia:
-Glicemia  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Hidratación  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Ingestión por sonda de alimentos  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Administración parenteral de líquidos  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
-Administración intravenosa de líquidos de leche es bajo,
-Crecimiento  Monitorizar integridad de los pezones,
-Ingestión oral de alimentos  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Tolerancia alimentaria  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
-Ingestión calórica  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
-ingestión de vitaminas  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
-Ingestión de minerales
 Instruir a la madre para hacer eructar al bebé
2.Ayuda para ganar peso:
 Observar si hay nausea y vómito,
 Determinar la causa
 Administrar medicamentos para reducir las náuseas,
 Peso diario,
4.Alimentación enteral con SOG o SNG
5.Manejo de líquidos/electrolitos:
 Observar niveles de ES en sangre,
 Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
deshidratación,
 Peso diario,
 Admón. líquidos,
 Reponer líquidos,
 Monitorizar laboratorios
 Irrigar con SF.9% las SOG,
 Mantener flujo de infusión de soluciones,
 Monitorizar estado hemodinámico,
pág. 17
Producción insuficiente de leche materna
NOC NIC
2. Estado nutricional del lactante continuación…
 Control de líquidos,
 Vigiar signos vitales y observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
6.Admón. de NPT:
 Preparación y colocación con técnica estéril,
 Realizar curación al CVC,
 Utilizar bomba de infusión y mantener flujo,
 Peso diario,
 Control de líquidos
 Vigilar niveles de albumina, proteínas totales, electrolitos, glicemia
 Vigilar signos vitales,,
 Mantener estimulo enteral,
 Explorar mucosa, esclera y piel si hubiera alteración de equilibrio hidroelectrolítico.
 Mantener precaucione universales
3.Establecimiento lactancia materna: madre
-Comodidad de la posición durante la alimentación  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Sostiene el pecho en forma de C  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Interrupción de la succión antes de retirar al lactante del  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
pecho  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
-Tomas suplementarias de leche es bajo,
-Reconoce rápidamente signos de hambre  Monitorizar integridad de los pezones,
-Almacena la leche de forma apropiada  Aliviar correctamente congestión mamaria,
2. Apego materno
3.Asesoramiento nutricional
pág. 18
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades DOMINIO 2 CLASE 1 INGESTIÓN
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
-Debilidad de músculos para la ESCALA 1 1.Asesoramiento en la lactancia:
deglución -Amamanta de 5 a 10 minutos por pecho  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Diarrea -Se detiene para hacer eructar al bebe  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Ingesta inferior a las -Lactante satisfecho tras toma  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
cantidades diarias -Aumento de peso adecuado para su edad demostrar masaje,
recomendadas -Compresión areolar adecuada  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
-Pérdida de peso con apoyo -Sujeción areolar adecuada sospeche que el suministro de leche es bajo,
nutricional adecuado -Reflejo de succión  Monitorizar integridad de los pezones,
-Tono muscular insuficiente -Deglución audible  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Palidez de mucosas  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
-Peso corporal inferior al 20%  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
o más respecto al rango ideal.  Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar pecho,
-Alteración del sentido del
gusto
-Aversión a la comida
-Cólico abdominal
-Ulceración en cavidad oral
 Explicar ventajas de contacto piel a piel y asegurar el estado
-Ingesta insuficente de
fisiológico del bebé,
alimentos
CONDICIÓN ASOCIADA
adelante,
-Incapacidad para absorber los
 Colocar en posición prono sobre el tórax del progenitor y
nutrientes
mantener vía área permeable,
-Incapacidad para digerir los
alimentos
-Incapacidad para ingerir  Fomenta la LM durante los cuidados canguro,
alimentos  Monitorizar estado fisiológico del bebé e interrumpir si el bebé
POBLACIÓN EN RIESGO presenta agitación.
-Factores biológicos
-Precariedad económica
pág. 19
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
NOC NIC
 Peso diario,
deshidratación,
 Peso diario,
 Monitorizar estado hemodinámico, control de líquidos
pág. 20
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
NOC NIC
 Vigiar signos vitales
 Observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
 Mantener precauciones universales
pág. 21
Patrón de alimentación ineficaz del lactante DOMINIO 2 CLASE 1 INGESTIÓN
Alteración de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succión-deglución, que da lugar a una ingesta alimentaria adecuada para
las necesidades metabólicas
-Incapacidad para coordinar la ESCALA 1 1.Asesoramiento en la lactancia:
succión y deglución con la -Amamanta de 5 a 10 minutos por pecho  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
respiración -Se detiene para hacer eructar al bebe  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada
-Incapacidad para mantener -Lactante satisfecho tras toma toma,
una succión eficaz -Aumento de peso adecuado para su edad  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
-Incapacidad para iniciar una -Compresión areolar adecuada demostrar masaje,
succión eficaz -Sujeción areolar adecuada  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando
FACTORES RELACIONADOS -Reflejo de succión se sospeche que el suministro de leche es bajo,
-Nada por vía oral prolongada -Deglución audible  Monitorizar integridad de los pezones,
CONDICIÓN ASOCIADA  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte
-Deterioro neurológico de la LM,
-Hipersensibilidad oral  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
-Retraso neurológico  Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar
pecho,
POBLACIÓN EN RIESGO  Observar el reflejo de succión y deglución,
-Prematuridad
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra
por adelante,
 Monitorizar estado fisiológico del bebé e interrumpir si
el bebé presenta agitación.
pág. 22
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
NOC NIC
2. Estado de deglución
-Acepta la comida  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Mantiene comida en la boca  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Número de deglución de acuerdo al tamaño  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Reflejo de succión  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
-Controla secreciones orales de leche es bajo,
-Momento del reflejo de deglución  Monitorizar integridad de los pezones,
-Producción de saliva  Aliviar correctamente congestión mamaria,
ESCALA 6  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
-Atragantamiento, tos o nauseas  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
-Esfuerzo deglutorio aumentad  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
-Reflujo gástrico
 Controla signos y síntomas de fatiga al comer proporcionando periodos de descanso,
 Controlar peso,
 Colutorios
3.Alimentación enteral por sonda
4.Succión no nutritiva:
 Seleccionar un chupete suave que haya sido lavado y esterilizado diariamente,
 Acariciar la mejilla para estimular el reflejo de búsqueda,
 Utilizarlo después de la alimentación cuando él bebe comience el chupeteo,
 Proporcionar el chupete por lo menos cada 4 horas.
pág. 23
NOC NIC
-Técnica para prevenir hipersensibilidad mamaria  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Conocimiento de los beneficios de la lactancia materna  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
-Reconocer signos de mastitis de leche es bajo,
-Desarrollo del lactante dentro del rango normal  Monitorizar integridad de los pezones,
-Reconocimiento de signos de disminución del aporte de  Aliviar correctamente congestión mamaria,
leche  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por adelante,
pág. 24
NOC NIC
4.Estado nutricional: lactante
 Peso diario,
deshidratación,
 Peso diario,
 Admón. Líquidos,
 Monitorizar estado hemodinámico
 control de líquidos
pág. 25
NOC NIC
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
5. Estado nutricional: ingestión de nutrientes
ESCALA 3 1.Monitorización nutricional:
-Ingesta calórica  Peso diario,
-Ingesta proteica  Monitorizar crecimiento y desarrollo
-Ingesta de grasas  Evaluar turgencia cutánea e identificar anomalías de la piel,
-Ingesta de hierro  Observar nausea y vomito
-Ingesta de hidratos de carbono  Evaluar deglución,
-Ingesta de vitaminas  Identificar anomalías de la cavidad oral
-Ingesta de minerales  Monitorizar laboratorios
-Ingesta de Calcio  Identificar anomalías de la defecación
-Ingesta de sodio 2.Manejo de la nutrición:
 Identificar tolerancia alimentarias,
 Determinar número de calorías necesarias para satisfacer sus necesidades
nutricionales,
 Administración de medicamento prepandial
 Monitorizar peso.
pág. 26
NOC NIC
5. Estado nutricional: ingestión de nutrientes continuación…
3.Admón. de NPT:
 Peso diario,
deshidratación,
 Peso diario,
pág. 27
Riesgo de nivel de glucemia inestable DOMINIO 2 CLASE 4 METABOLISMO
Susceptible a variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la salud
FACTORES DE RIESGO NOC NIC

1.Nivel de glucemia
-Control inadecuado de la ESCALA 2 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
glucemia -Concentración sanguínea de glucosa  Observar niveles de ES en sangre,
-Estrés excesivo -Glucosa en orina  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
-Ingesta insuficiente de -Cetonas en orina indiquen sobrecarga o deshidratación,
alimentos -Hemoglobina glucosilada  Peso diario,
CONDICIÓN ASOCIADA  Reponer líquidos,
-Embarazo  Monitorizar laboratorios
POBLACIÓN EN RIESGO  Observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
-Alteración del estado mental 2.Manejo de la nutrición:
-Retraso en el desarrollo  Identificar tolerancia alimentarias,
cognitivo  Determinar número de calorías necesarias para satisfacer sus
-Salud física comprometida necesidades nutricionales,
 Monitorizar peso
3.Manejo de la hiperglucemia:
 Vigilar glicemia,
 Observar sx y sx de hiperglucemia,
 Vigilar cuerpos cetónicos en orina,
 Comprobar GASA,
 Monitorizar T/A ortostática,
 Admón. de líquidos intravenosos
 Mantener vía IV permeable,
 Valorar consulta a endocrinología
pág. 28
Riesgo de nivel de glicemia inestable
NOC NIC
1. Nivel de glucemia continuación…
 Aplicar insulina si es necesario y si está prescrito,
 Monitorizar balance hídrico,
 Identificar causas posibles de hiperglucemia.
4.Manejo de la hipoglucemia:
 Identificar sx y sx de hipoglucemia
 Admón. de glucosa según indicación médica.
 Admón. de hidratos de carbono si procede,
 Revisar sucesos anteriores para poder identificar la causa,
5.Alimentación enteral por sonda o con taza
6.Vigilancia
2.Severidad hiperglicemia
ESCALA 6 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Aumento de la diuresis  Observar niveles de ES en sangre,
-Fatiga  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Nausea deshidratación,
-Sequedad bucal  Peso diario,
-Glicemia elevada  Admón. líquidos,
-Hemoglobina glucosilada elevad  Reponer líquidos,
-Cambios en el estado mental  Monitorizar laboratorios
-Infecciones por hongos  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Alteraciones electrolíticas  Mantener flujo de infusión de soluciones,
2.Manejo de la nutrición:
 Determinar número de calorías necesarias para satisfacer sus necesidades nutricionales,
pág. 29
NOC NIC
2. Severidad hiperglicemia continuación…
3.Manejo de la hiperglucemia:
 Observar sx y sx de hiperglucemia,
 Vigilar cuerpos cetónicos en orina,
 Comprobar GASA,
 Monitorizar T/A ortostática,
 Potenciar ingesta de líquidos,
 Admón. de líquidos IV,
 Valorar consulta a endocrinología
 Aplicar insulina si es necesario y si está prescrito,
 Monitorizar balance hídrico,
 Identificar causas posibles de hiperglucemia.
5.Vigilancia
6.Terapia intravenosa
 Verificar indicaciones
3. Severidad hipoglicemia
-Temblor  Observar niveles de ES en sangre,
-Irritabilidad  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Conducta anormal deshidratación,
-Fatiga  Peso diario,
-Disminución de nivel de glucosa  Admón. líquidos, reponer líquidos
-Sudoración  Monitorizar laboratorios
-Convulsiones  Irrigar con SF.9% las SOG,
pág. 30
NOC NIC
3. Severidad hipoglicemia continuación…
3.Manejo de la hipoglucemia:
 Identificar sx y sx de hipoglucemia
 Admón. de glucosa según indicación médica.
 Admón. de hidratos de carbono si procede,
 Revisar sucesos anteriores para poder identificar la causa,
5.Vigilancia
 Verificar indicaciones
pág. 31
Hiperbilirrubinemia neonatal DOMINIO 2 CLASE 4 METABOLISMO
Acumulación de bilirrubina no conjugada en sangre (menos de 15 ml/dl) que ocurre después de las 24 horas de vida.
1.Adaptación del recién nacido
-Esclerótida amarilla Respuesta adaptativa del entorno extrauterino de un 1.Monitorización de signos vitales
-Mucosas amarillas r/n fisiológicamente maduro en los primeros 28 días 2.Flebotomía:muestra de sangre venosa
-Piel de color amarillo-naranja ESCALA 2 3.Terapia intravenosa:
-Perfil sanguíneo anormal -Apgar  En caso de ser necesario y de contar con un patrón
-Piel con hematomas -Glicemia alimentario establecido
FACTORES RELACIONADOS -FC 100-160 4.Fototerapia: neonato
-Patrón de alimentación deficiente -FR 30-60  Mantener de 30 a 40 cm por encima del neonato,
-Retraso en la eliminación de heces -SPO2 mas de 90  Cubrir ojos y genitales,
-Bebé con nutrición inadecuada -Termorregulación  Cambios posturales cada 2 o 3 horas, en caso de ser
-Coloración cutánea necesario cubrir con papel aluminio la cuna del niño
-Reflejo de succión  Mantener eutermia.
-Tolerancia alimentaria
 Valorar exanguinotransfusión o salinoferesis
-Peso
 Vigilar aparición de edema o exudado en los ojos
-Respuesta a estímulos
 Observara si hay signos de deshidratación
-Concentración de bilirrubina
5. Cuidados del lactante: recién nacido
-Evacuación intestinal
CONDICIÓN ASOCIADA 2.Adaptación del prematuro
-Infección bacteriana o viral Integración extrauterina de la función fisiológica y
-Infección prenatal o Sepsis 1.Monitorización de signos vitales
conductual del r/n entre 34 y 37 semanas.
-Sangrado interno 2.Flebotomía:muestra de sangre venosa
ESCALA 1
-Bebé con mal funcionamiento 3.Terapia intravenosa:
-FC 120-160
hepático -SPO2 mas de 85  En caso de ser necesario y de contar con un patrón
POBLACIÓN EN RIESGO -Índice de edad gestacional alimentario establecido
-Bebé alimentado al seno materno -Termorregulación 4.Fototerapia: neonato
-Bebé con paso bajo al nacer -Tolerancia alimentaria  Mantener de 30 a 40 cm por encima del neonato,
-Bebé prematuro -Responde a estímulos  Cubrir ojos y genitales,
-Diabetes mellitus materna -Coloración cutánea  Cambios posturales cada 2 o 3 horas, en caso de ser
-Edad menor de 7 días -FR 30-60 necesario cubrir con papel aluminio la cuna del niño
-Magulladuras significativas al  Mantener eutermia.
nacimiento  Valorar exanguinotransfusión o salinoferesis
-Incompatibilidad ABO o Rh  Vigilar aparición de edema o exudado en los ojos
-Incmpatibilidad del tipo sanguíneo  Observara si hay signos de deshidratación
de la madre con el del bebé 5.Cuidados del lactante: prematuro
pág. 32
Hiperbilirrubinemia neonatal
NOC NIC
3. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
ESCALA 1 Vigilancia de la piel:
-Temperatura de la piel  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas,
-Hidratación  Observar color textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones sequedad o
-Integridad de la piel humedad, zona de fricción o presión,
-Perfusión tisular  Utilizar escala de Braden,
 documentar cambios en la piel y mucosas.
ESCALA 6 Cuidado de la UPP:
-Lesión cutánea  Describir características la ulcera,
-Descamación cutánea  Controlar edema, humedad y aspecto de la piel circundante,
-Eritema  Limpiar alrededor de la ulcera con jabón suave y agua si es necesario,
-Necrosis  Observar sx y sx de infección,
-Lesión de la mucosa  Controlar estado nutricional,
-Induración
 Iniciar servicio de clínica de heridas.
-Palidez
Prevención de las UPP:
-Tejido cicatricial
 Utilizar escala de Braden,
 Documentar UPP anteriores registrar edo. De piel al ingreso y posterior
 diario,
 Vigilar cualquier zona enrojecida,
 Eliminar humedad excesiva de la piel,
 Aplicar barreras de protección,
 Cambios frecuentes de posición,
 Inspeccionar prominencias óseas y liberar presión
4. Establecimiento lactancia materna: lactante
-Amamanta de 5 a 10 minutos por pecho  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Se detiene para hacer eructar al bebe  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Lactante satisfecho tras toma  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Aumento de peso adecuado para su edad  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
-Compresión areolar adecuada de leche es bajo,
-Sujeción areolar adecuada  Monitorizar integridad de los pezones,
-Reflejo de succión  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Deglución audible
pág. 33
Hiperbilirrubinemia neonatal
NOC NIC
4. Establecimiento lactancia materna: lactante continuación…
 Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar pecho
 observar capacidad del bebé para sujetar el pezón,
pág. 34
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal DOMINIO 2 CLASE 4 METABOLISMO
Susceptible a acumulación de bilirrubina conjugada en sangre (menos de 15 ml/dl)que ocurre después de las 24 horas de vida.

1.Adaptación del recién nacido
-Bebé con nutrición inadecuada Respuesta adaptativa del entorno extrauterino 1.Monitorización de signos vitales
-Patrón de alimentación deficiente de un r/n fisiológicamente maduro en los 2.Flebotomía:muestra de sangre venosa
-Retraso en la eliminación de primeros 28 días 3.Terapia intravenosa:
meconio ESCALA 2  En caso de ser necesario y de contar con un patrón alimentario
-Apgar establecido
-Glicemia 4.Fototerapia: neonato
-FC 100-160  Mantener de 30 a 40 cm por encima del neonato,
-FR 30-60  Cubrir ojos y genitales,
-SPO2 mas de 90
 Cambios posturales cada 2 o 3 horas, en caso de ser necesario
-Termorregulación
cubrir con papel aluminio la cuna del niño
-Coloración cutánea
 Mantener eutermia.
-Reflejo de succión
 Valorar exanguinotransfusión o salinoferesis
 Vigilar aparición de edema o exudado en los ojos
-Peso
-Respuesta a estímulos  Observara si hay signos de deshidratación
-Concentración de bilirrubina 5. Cuidados del lactante: recién nacido
CONDICIÓN ASOCIADA 2.Adaptación del prematuro
-Bebé con mal funcionamiento 1.Monitorización de signos vitales
hepático Integración extrauterina de la función fisiológica 2.Flebotomía:muestra de sangre venosa
-Infección bacteriana o viral y conductual del r/n entre 34 y 37 semanas. 3.Terapia intravenosa:
-Infección prenatal ESCALA 1  En caso de ser necesario y de contar con un patrón alimentario
-Sangrado interno -FC 120-160 establecido
-Sepsis -SPO2 mas de 85 4.Fototerapia: neonato
POBLACIÓN EN RIESGO -Índice de edad gestacional  Mantener de 30 a 40 cm por encima del neonato,
-Termorregulación
-Bebé alimentado al seno materno  Cubrir ojos y genitales,
-Bebé con bajo peso al nacer  Cambios posturales cada 2 o 3 horas, en caso de ser necesario
-Responde a estímulos
-Bebé prematuro cubrir con papel aluminio la cuna del niño
-Diabetes mellitus materna  Mantener eutermia.
-FR 30-60
-Incompatibilidad ABO o Rh  Valorar exanguinotransfusión o salinoferesis
-Incompatibilidad del tipo  Vigilar aparición de edema o exudado en los ojos
sanguíneo de la madre con el bebé  Observara si hay signos de deshidratación
-Magulladuras significativas al 5.Cuidados del lactante: prematuro
nacimiento
pág. 35
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal
NOC NIC
3. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
ESCALA 1 Vigilancia de la piel:
-Temperatura de la piel  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y
-Hidratación mucosas,
-Integridad de la piel  Observar color textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones
-Perfusión tisular sequedad o humedad, zona de fricción o presión,
ESCALA 6  Documentar cambios en la piel y mucosas.
-Lesión cutánea Cuidado de la UPP:
-Descamación cutánea  Describir características la ulcera,
-Eritema  Controlar edema, humedad y aspecto de la piel circundante,
-Necrosis  Limpiar alrededor de la ulcera con jabón suave y agua si es necesario,
-Lesión de la mucosa  Observar sx y sx de infección,
-Induración  Controlar estado nutricional,
-Palidez
 Iniciar servicio de clínica de heridas.
-Tejido cicatricial
Prevención de las UPP:
 Documentar UPP anteriores registrar edo. De piel al ingreso y posterior
 diario,
 Vigilar cualquier zona enrojecida,
 Eliminar humedad excesiva de la piel,
 Aplicar barreras de protección,
 Inspeccionar prominencias óseas y liberar presión
4. Establecimiento lactancia materna:lactante
-Amamanta de 5 a 10 minutos por pecho  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Se detiene para hacer eructar al bebe  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Lactante satisfecho tras toma  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Aumento de peso adecuado para su edad  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el
-Compresión areolar adecuada suministro de leche es bajo,
-Sujeción areolar adecuada  Monitorizar integridad de los pezones,
-Reflejo de succión  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Deglución audible  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
pág. 36
NOC NIC
4. Establecimiento lactancia materna: lactante continuación…
 Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar pecho k) observar capacidad
del bebé para sujetar el pezón,
-Administración parenteral de líquidos  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el
-Administración intravenosa de líquidos suministro de leche es bajo,
pág. 37
NOC NIC
5.Estado nutricional del lactante continuación…
 peso diario,
deshidratación,
 Peso diario,
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
pág. 38
Riesgo de desequilibrio electrolítico DOMINIO 2 CLASE 5 HIDRATACIÓN
Vulnerable a cambios en los niveles de electrolitos séricos que pueden poner en peligro la salud.

1. Equilibrio electrolítico
-Diarrea ESCALA 2 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Disfunción de la regulación -Disminución del Na sérico  Observar niveles de ES en sangre,
endocrina -Aumento del Na sérico  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen
-Exceso del volumen de -Disminución del K sérico sobrecarga o deshidratación,
líquidos -Aumento del K sérico  Peso diario,
-Volumen de líquidos -Aumento del cloruro sérico  Admón. líquidos,
insuficiente -Disminución del cloruro sérico  Reponer líquidos,
-Vómitos -Disminución del Mg sérico  Monitorizar laboratorios
-Aumento del Mg sérico  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Disminución del P sérico  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Aumento del P sérico  Monitorizar estado hemodinámico,
CONDICIÓN ASOCIADA -Disminución del Ca sérico
-Alteración reguladora de la -Aumento del Ca sérico
función endocrina
-Compromiso delos
2.Monitorización electrolitos:
mecanismos reguladores
 Vigilar niveles séricos de ES,
-Disfunción renal
 Monitorizar albumina y proteínas totales,
-Régimen de tratamiento
 Observar desequilibrio acido-base,
 Observar ventilación adecuada,
 Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-hipercalemia
hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
3.Manejo del vomito:
 Determinar frecuencia ay duración del vómito,
 Identificar factores que puedan causar o contribuir al vómito,
 Administrar antieméticos o medicamentos que favorezcan la
digestión,
 Colocar al paciente. en forma adecuada para evitar aspiración,
 Higiene en boca y nariz,
 Controlar equilibrio de fluidos y electrolitos,
 Peso diario.
 Utilizar suplementos alimenticios para mantener peso,
pág. 39
Riesgo de desequilibrio electrolítico
NOC NIC
1. Equilibrio electrolítico continuación…
4.Manejo de la diarrea:
 Ayuda con la higiene,
 Mantener perineo seco,
 Aplicar calor,
 Protección cutánea para evitar rozaduras
 Obtener muestra de heces,
 Vigilar color, volumen, frecuencia y consistencia,
 Vigilar piel perianal en busca de ulceración,
 Notificar al médico cualquier eventualidad.
5.Manejo de náuseas:
 Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia, duración, intensidad,
factores desencadenantes,
 Administrar antieméticos de ser necesario,
 Higiene bucal, pesar al paciente.
6.Reposición de líquidos:
 Administrar líquidos según prescripción
 Monitorizar estado de oxigenación, y hemodinámico,
 Observar sobrecarga de líquidos
 Monitorizar BUN, creatinina, proteínas totales y albuminas,
 Ministrar cristaloides según indicación médica,
 Monitorizar presencia de edema pulmonar,
 Peso diario.
7.Terapia de diálisis de ser necesario
8Vigilancia
9.Manejo de la hipervolemia:
 Peso diario,
 Monitorizar edo. hemodinámico, incluido PVC, TAM,
 Observar patrón respiratorio por síntomas de edema pulmonar,
 Monitorizar presencia de sonidos respiratorios adventicios y cardiacos adventicios
pág. 40
NOC NIC
1. Equilibrio electrolítico continuación…
 Monitorizar distensión venosa yugular edema periférico,
 Monitorizar signos de laboratorio de hemoconcentración como BUN, hematocrito,
densidad urinaria y gravedad específica, o sobre la posibilidad de un aumento en la
presión oncótica plasmática, como elevación de proteínas y albumina hipervolemia,
 Administración de medicamentos prescritos para reducir la precarga,
 Monitorizar sx de reducción de precarga y signos y síntomas de efecto excesivo de la
medicación,
 Restringir líquidos
 Evitar líquidos hipotónicos,
 Intubación en pacientes con edema pulmonar grave,
 Mantener ajustes del VMC,
 Monitorizar respuesta hemodinámica del paciente,
 Cambios posturales,
 Observar integridad cutánea.
10.Manejo de la hipovolemia:
 Peso diario,
 Monitorizar edo. hemodinámico, incluyendo PVC, TAM,TA, GC,
 Monitorizar signo de deshidratación como escasa turgencia cutánea, retraso en el
llenado capilar, pulso débil, filiforme, sequedad en piel y mucosas, oliguria,
 Monitorizar existencia de tensión ortostática
 Vigilar fuentes de pérdida de líquido,
 Mantener vía permeable,
 Admón. de soluciones de coloides según prescripción o hemoderivados,
 Monitorizar datos de hipervolemia y edema pulmonar,
 Durante la rehidratación IV utilizar bomba de infusión,
 Mantener integridad cutánea,
 Colocar en Trendelemburg modificada para optimizar perfusión cerebral, l) Control de
líquidos,
 Monitorizar laboratorios y mucosas.
pág. 41
NOC NIC
4.Severidad hipercloremia
-Aumento del cloruro sérico  Observar niveles de ES en sangre,
-Aumento del Na sérico  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Disminución del PH sérico deshidratación,
-Disminución de HCO3 sérico  Peso diario,
-Aumento del cloruro en orina  Admón. líquidos,
-Aumento de la FR  Reponer líquidos,
-Aumento de la profundidad respiratoria  Monitorizar laboratorios
-Hipertensión  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Debilidad muscular  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Deterioro cognitivo  Monitorizar estado hemodinámico,
 Observar si hay signos hipocalcemia e hipercalemia
3.Vigilancia
4.Manejo de electrolitos: Hipercloremia:
 Realizar control de niveles de Cl,
 Vigilar manifestaciones neurológicas o muscoloesqueléticas de hipernatremia,
irritabilidad, rigidez muscular o aumento de tono, signos cardiovasculares, como
hipotensión ortostática,
 Controlar desequilibrios electrolíticos asociados como hipernatremia,
 Peso diario,
 Mantener una vía IV permeable,
 Vigilar estado hemodinámico, incluyendo PAM Y PVC.
pág. 42
NOC NIC
5.Severidad hipocalcemia
-Disminución del Ca sérico  Observar niveles de ES en sangre,
-Disminución de los tiempos de coagulación  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Disminución de la FC deshidratación,
-Cambio en ECG  Peso diario,
-Hipotensión  Admón. líquidos,
-Broncoespasmo  Reponer líquidos,
-Ansiedad  Monitorizar laboratorios
-Dolor  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Hormigueo manos y pies  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Confusión  Monitorizar estado hemodinámico,
-Signo de Trousseau positivo
-Calambre muscular
-Signo de Chvostek positivo
3.Vigilancia
4.Manejo de electrolitos: Hipocalcemia:
 Administración de sales de Ca adecuada por prescripción,
 Pasar lento y diluido,
 Vigilar efectos secundarios,
 Vigilar interacciones medicamentosas, sobretodo de HCO3,
 Vigilar trayecto donde se infunde la solución por ser irritante, puede provocar flebitis o
quemadura química de preferencia infundir en catéteres centrales,
 Vigilar cambios en ECG.
pág. 43
NOC NIC
9.Severidad hiponatremia
-Disminución del Na sérico  Observar niveles de ES en sangre,
-Disminución del Na en orina  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Disminución de la densidad urinaria deshidratación,
-Disminución de la T/A  Peso diario,
-Aumento de la FC  Admón. líquidos,
-Edema  Reponer líquidos,
-Sequedad piel mucosa  Monitorizar laboratorios
-Nauseas  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Vómitos  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Cefalea  Monitorizar estado hemodinámico,
-Mareo
-Confusión
-Calambre muscular
-Debilidad muscular
 3.Vigilancia
4.Manejo de electrolitos: Hiponatremia:
 Vigilancia de laboratorios de control,
 Peso diario,
 Control del estado hemodinámico,
 Administrar suero salino hipertónico según corresponda,
 Evitar corrección rápida o sobrecorrección de hiponatremia,
 administrar expansores de plasma con precaución y en caso de hipovolemia.
pág. 44
NOC NIC
11.Severidad hipernatremia
-Aumento de Na sérico  Observar niveles de ES en sangre,
-Aumento de diuresis  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Aumento de densidad urinaria deshidratación,
-Aumento de T/A  Peso diario,
-Aumento de FC  Admón. líquidos,
-Sequedad piel, mucosas  Reponer líquidos,
-Nauseas  Monitorizar laboratorios
-Vomito  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Mareo  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Convulsión
-Espasmos musculares
-Edema pulmonar
-Aumento de peso
3.Vigilancia
4.Manejo de electrolitos: Hipernatremia:
 Realizar control de niveles de Na,
 Vigilar manifestaciones neurológicas o muscoloesqueléticas de hipernatremia, irritabilidad,
rigidez muscular o aumento de tono, signos cardiovasculares como hipotensión ortostatica,
rubefacción cutánea, edema periférico y pulmonar, taquicardia, aumento de la temperatura
corporal,
 Controlar desequilibrios electrolíticos asociados como hipercloremia e hiperglucemia,
 Buscar indicios de deshidratación
 Control de líquidos, peso diario,
 Buscar vías de ingesta cuando la ingesta sea inadecuada,
 Observar efectos derivados de la corrección rápida o excesiva
 Vigilar estado hemodinámico, incluyendo PAM, PVC
pág. 45
NOC NIC
12.Severidad hiperpotasemia
-Aumento de K sérico  Observar niveles de ES en sangre,
-Cambio en el ECG  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Aumento en la FC deshidratación,
-Disminución de la T/A  Peso diario,
-Arritmias  Admón. líquidos,
-Ansiedad  Reponer líquidos,
-Parestesia  Monitorizar laboratorios
-Cólico intestinal  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Calambre abdominal  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Diarrea  Monitorizar estado hemodinámico,
-Inquietud
-Parálisis flácida
-Debilidad muscular
-Cefalea
-Convulsión
3.Vigilancia
4.Manejo de electrolitos: Hiperpotasemia:
 Obtener muestras de niveles séricos de K,
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada,
 Admón. de medicamentos para introducir K en la célula según corresponda,
 Mantener restricciones de K,
 Mantener una vía permeable,
 Admón. diuréticos si corresponde,
 Evitar medicamentos ahorradores de K,
 Controlar función renal,
 Vigilar estado de hidratación,
 Realizar sondaje vesical de ser necesario,
 Observar si se produce Hipopotasemia de rebote,
 l) Control de inestabilidad cardiaca y/ o parada cardiaca
pág. 46
NOC NIC
12.Severidad hiperpotasemia
-Elevación del Ca sérico  Observar niveles de ES en sangre,
-Cambio en ECG  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Disminución de LA fc deshidratación,
-Aumento de la T/A  Peso diario,
-Vómitos  Admón. líquidos,
-Cambio en ECG  Reponer líquidos,
-Dolor muscular  Monitorizar laboratorios
-Debilidad muscular  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Sed  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Cefalea
-Letargia
 Vigiar signos vitales, observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
-Dolor abdominal
3.Vigilancia
4.Manejo de electrolitos: Hipercalcemia:
 Vigilar evolución de ES de Ca,
 Controlar entradas y salidas, monitorizar FC y ritmo cardiaco, monitorizar FC y ritmo
cardiaco,
 Vigilar función renal como BUN y creatinina,
 Buscar datos de aumento de niveles deCa como deshidratación grave
 Observar manifestación clínica de hipercalcemia, poliuria, debilidad muscular, calambres,
estreñimiento, arritmias, distensión
 abdominal, íleo paralítico, hipotonía,
 Observar si hay desequilibrio de los ES asociados,
 Admon. medicamentos prescritos para reducir las concentraciones de Ca,
 Observar sobrecarga de líquidos derivada de la terapia de hidratación,
 Evitar admón. de vitamina D,
 Observar si hay rebote debido al tratamiento agresivo de hipercalemia,
pág. 47
Riesgo de déficit del volumen de líquidos DOMINIO 2 CLASE 5 HIDRTACIÓN
Susceptible a sufrir disminución del volumen de líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede poner en peligro la salud.

1.Mantenimiento lactancia materna
-Ingesta insuficiente de líquidos ESCALA3 1.Asesoramiento en la lactancia:
-Crecimiento del lactante dentro del  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
rango normal  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Capacidad de recoger y almacenar la  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho,
Leche materna demostrar masaje,
-Técnica para prevenir hipersensibilidad  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
-Conocimiento de los beneficios de la sospeche que el suministro de leche es bajo,
CONDICIÓN ASOCIADA lactancia materna  Monitorizar integridad de los pezones,
-Agente farmacológico -Reconocer signos de mastitis  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Alteraciones que afecten el -Desarrollo del lactante dentro del rango
aporte de líquidos  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
normal  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
-Alteraciones que afecten la -Reconocimiento de signos de
absorción de los líquidos  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
disminución del aporte de leche
-Compromiso de los  Facilitar la comodidad e intimidad al momento de dar pecho,
mecanismos reguladores  Observar capacidad del bebé para sujetar el pezón,
-Pérdida activa del volumen de  Observar el reflejo de succión y deglución,
líquidos  Instruir a la madre para hacer eructar al bebé.
-Pérdida de líquidos por vías 2.Alimentación con biberón o vaso
anormales 3.Cuidados de canguro: niño prematuro,
-Pérdida excesiva de líquidos  Explicar ventajas de contacto piel a piel,
por vías normales  Asegurar estad fisiológico del bebé,
POBLACIÓN EN RIESGO  Preparar ambiente tranquilo,
-Extremos de la vida  Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por
-Extremos de peso adelante,
presenta agitación
pág. 48
Riesgo de déficit del volumen de líquidos
NOC NIC
2.Estado nutricional: lactante
-Ingestión por sonda  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje,
-Administración parenteral  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro de
-Administración de líquidos intravenosos leche es bajo,
 Control de consumo diario de calorías,
 Peso diario,
 Proporcionar datos alimenticios
deshidratación,
 Peso diario,
 Monitorizar estado hemodinámico, control de líquidos,
pág. 49
NOC NIC
2.Estado nutricional del lactante continuación…
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
3.Equilibrio hídrico
-T/A  Observar niveles de ES en sangre,
-Entrada y salida diaria equilibrada  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Peso corporal estable deshidratación,
-Electrolitos séricos  Peso diario,
-Densidad urinaria  Admón. líquidos,
-Presión arterial media  Reponer líquidos,
-Pulso periférico  Monitorizar laboratorios
-Hidratación cutánea  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Hematocrito  Mantener flujo de infusión de soluciones,
ESCALA 6  Monitorizar estado hemodinámico,
-Ruidos respiratorios patológicos
-Ascitis
-Distensión de venas del cuello
-Edema periférico
 Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-hipercalemia hipo-hipermagnesemia,
hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
pág. 50
NOC NIC
 Peso diario,
 Monitorizar signo de deshidratación como escasa turgencia cutánea, retraso en el llenado
capilar, pulso débil, filiforme, sequedad en piel y mucosas, oliguria,
líquidos,
 Monitorizar laboratorios y mucosas
 Peso diario.
4.Vigilancia de la piel
 Vigilar turgencia cutánea
 Hidratación o palidez de mucosas
 Vigilar esclera
pág. 51
Déficit del volumen de líquidos DOMINIO 2 CLASE 5 HIDRATACIÓN
Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, se refiere a la deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el Na.
-Alteración en la turgencia de ESCALA 1 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
la piel -T/A  Observar niveles de ES en sangre,
-Aumento de la FC -Entrada y salida diaria equilibrada  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen
-Aumento de la TC -Peso corporal estable sobrecarga o deshidratación,
-Aumento del hematocrito -Electrolitos séricos  Peso diario,
-Aumento de la concentración -Densidad urinaria  Admón. líquidos,
de orina -Presión arterial media  Reponer líquidos,
-Disminución de la diuresis -Pulso periférico  Monitorizar laboratorios
-Disminución de la T/A -Hidratación cutánea  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Disminución de la presión del -Hematocrito  Mantener flujo de infusión de soluciones,
pulso ESCALA 6  Monitorizar estado hemodinámico,
-Disminución del llenado -Ruidos respiratorios patológicos
venoso -Ascitis
-Membrana mucosa seca -Distensión de venas del cuello
-Piel seca -Edema periférico
-Pérdida súbita de peso
-Alteración del estado mental
-Ingesta insuficiente de
líquidos  Observar ventilación adecuada,
CONDICIÓN ASOCIADA hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia
-Agente farmacológico 3.Manejo de la hipovolemia:
-Compromiso de los  Peso diario,
mecanismos reguladores  Monitorizar edo. hemodinámico, incluyendo PVC, TAM,TA, GC,
-Pérdida activa del volumen  Monitorizar signo de deshidratación como escasa turgencia cutánea,
de líquidos retraso en el llenado capilar, pulso débil, filiforme, sequedad en piel y
-Pérdida de líquidos a traves mucosas, oliguria,
de vías normales  Monitorizar existencia de tensión ortostática
POBLACION EN RIESGO  Vigilar fuentes de pérdida de líquido,
-Extremos de la vida  Mantener vía permeable,
-Extremos d e peso
pág. 52
Déficit del volumen de líquidos
NOC NIC
1.Equilibrio hídrico continuación…
 Colocar en Trendelemburg modificada para optimizar perfusión cerebral,
 Administrar antieméticos o medicamentos que favorezcan la digestión,
 Controlar equilibrio de fluidos y electrolitos
 Peso diario.
 Aplicar calor,
 protección cutánea para evitar rozaduras
7.Administración de hemoderivados:
pág. 53
NOC NIC
 Verificar orden médica, consentimiento,
 Verificar grupo y Rh,pruebas cruzadas, fecha de caducidad
 Registrar según protocolo del hospital,
 Vigilar sx y sxde reacción transfusional,
 Monitorizar sitio de punción en busca de flebitis.
8.Disminución de hemorragia:
 Identificar causa,
 Aplicar presión o vendaje compresivo,
 Observar cantidad, registrar nivel de hemoglobina, hematocrito,
 Monitorizar T/A parámetros hemodinámicos
 Monitorizar edo. hídrico, coagulación,
 Valorar ministración de hemoderivados,
 Muestra de sangre oculta.
9.Prevención del shock:
 Comprobar respuesta precoz de compensación del shock,
 Control de sx precoz de síndrome de respuesta inflamatoria,
 Controlar sx precoces de compromiso cardiaco,
 Vigilar posible fuente de pérdida de líquidos,
 Comprobar edo.circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo , pulso periférico llenado
capilar,
 Observar sx de oxigenación tisular adecuada,
 Vigilar edo. respiratorio, controlar ECG,
 Peso diario,
 Comprobar nivel de hematocrito, vigilar CO2,
 Observar existencia de hematomas, petequias y edo. de mucosas,
 Observar color, cantidad, frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico,
 En caso de shock por volumen o vasogénico, colocar en decúbito supino con la cabeza y
hombros elevados
 En caso de shock cardiogénico, mantener v. a permeable, admón. de líquidos i.v., admon de
antiarritmicos, diuréticos o vasopresores, admon de CE o hemoderivados, antiinflamatorios,
y broncodilatadores
 Control de glicemia,admón. de adrenalina
pág. 54
NOC NIC
capilar,
 Peso diario,
 Comprobar nivel de hematocrito, vigilar CO2,
hombros elevados
y broncodilatadores
 Control de glicemia,admón. de adrenalina
10.Flebotomía: muestra de sangre venosa
pág. 55
NOC NIC
2. Hidratación
ESCALA 1 1.Manejo de líquidos:
-Ingesta de líquidos  Vigilar estado de hidratación
-Diuresis  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Membrana mucosa húmeda deshidratación,
-Turgencia cutánea  Peso diario,
ESCALA 6  Admón. líquidos,
-Fontanela hundida  Reponer líquidos,
-Pérdida de peso  Monitorizar laboratorios
-Disminución de la presión arterial  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Pulso rápido, filiforme  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Aumento de la temperatura corporal
-Orina oscura
 hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia
5.Alimentación con taza
6.Ayuda en la LM:
 Vigilar la capacidad del bebe para succionar,
 Facilitad de comodidad e intimidad cuando se amamante,
 Enseñar técnica correcta para interrumpir la succión,
 Enseñar los cuidados del pezón,
 Valorar la necesidad de utilizar un tira leche,
 Instruir sobre el almacenamiento, transporte y como calentar la
 LM,
 Instruir sobre la dieta adecuada para favorecer la producción de la leche.
pág. 56
Exceso de volumen de líquido DOMINIO 2 CLASE 5 HIDRATACIÓN
Exceso de consumo y/o retención de líquidos.
1.Severidad de la sobrecarga de líquidos
-Alteración de la densidad Gravedad de exceso de líquidos en los 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
urinaria compartimientos intra y extracelular.  Observar niveles de ES en sangre,
-Alteración de la T/A ESCALA 6  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
-Alteración del estado mental -Edema periorbital indiquen sobrecarga o deshidratación,
-Alteración en el patrón -Edema de manos  Peso diario,
respiratorio -Edema de piernas  Admón. líquidos,
-Aumento de peso en corto -Edema de tobillos  Reponer líquidos,
tiempo -Edema generalizado
-Congestión pulmonar -Aumento de peso
-Derrame pleural -Aumento de la circunferencia abdominal
-Oliguria, desequilibrio -Disminución de color de la orina
electrolítico -Disminución de la diuresis
-Estertores  Control de líquidos, Vigiar signos vitales
-Disminución del hematocrito
-Letargia  Observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
y hemoglobina
-Aumento de la presión sanguínea 2.Monitorización electrolitos:
-Anasarca
-Congestión venosa  Vigilar niveles séricos de ES,
-Ansiedad
-Aumento del Na sérico  Monitorizar albumina y proteínas totales,
-Disnea
-Edema  Observar desequilibrio acido-base,
-Ortopnea  Observar ventilación adecuada,
-Sonidos respiratorios  Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-
adventicios hipercalemia hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia,
hipo-hipefosfatemia
FACTORES RELACIONADOS 3.Terapia de diálisis:
-Exceso de aporte de líquidos  Calentar líquido antes de instilar
 Valorar permeabilidad del catéter,
 Llevar registro de entrada y salida y características,
 Manipulación antiséptica del catéter peritoneal
CONDICIÓN ASOCIADA
 Controlar T/A,FR,TC, FC durante la diálisis,
-Compromiso de los
 Muestra de sangre;nitrógeno de urea, creatinina, nivel de Na,
mecanismos reguladores
K,
 Cultivo de líquido peritoneal,
 Medir y registrar perímetro abdominal,
 Observar si hay signos de infección fijar conexiones y tubos,
observar si hay fuga.
pág. 57
Exceso del volumen de líquidos
NOC NIC
-T/A  Observar niveles de ES en sangre,
-Entrada y salida diaria equilibrada  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Peso corporal estable deshidratación,
-Electrolitos séricos  Peso diario,
-Densidad urinaria  Admón. líquidos,
-Presión arterial media  Monitorizar laboratorios
-Pulso periférico  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Hidratación cutánea  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Hematocrito  Monitorizar estado hemodinámico,
ESCALA 6  Control de líquidos,
-Ascitis
-Edema periférico
hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia
 Peso diario,
 Monitorizar distensión venosa yugular edema periférico f) monitorizar signos de
laboratorio de hemoconcentración como BUN, hematocrito, densidad urinaria y gravedad
específica, o sobre la posibilidad de un aumento en la presión oncótica plasmática, como
elevación de proteínas y albumina hipervolemia,
 Control de líquidos, restringir líquidos
medicación,
pág. 58
NOC NIC
 Observar integridad cutánea
 Peso diario.
 Controlar equilibrio de fluidos y electrolitos
 Aplicar calor,
 Protección cutánea para evitar rozaduras
pág. 59
NOC NIC
 vigilar sx y sxde reacción transfusional,
capilar,
 Peso diario, control de líquidos,
 Comprobar nivel de hematocrito,
 Vigilar CO2,
 Colocar en decúbito supino, con piernas elevadas
hombros elevados
antiarritmicos, diuréticos o vasopresores, admon de
 CE o hemoderivados, antiinflamatorios, y broncodilatadores
 Control de glicemia, admón. de adrenalina
pág. 60
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos DOMINIO 2 CLASE 5 HIDRATACIÓN
Vulnerable a sufrir una reducción, aumento o cambio rápido de uno a otro de los líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular que puede poner en
peligro la salud. Esto se refiere a pérdida de fluidos corporales, incremento o ambos. Referido a la pérdida de líquido corporal, ganancia o ambos.
CONDICIONES ASOCIADAS NOC NIC
1. Equilibrio hídrico
-Aféresis ESCALA 1 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Ascitis T/A  Observar niveles de ES en sangre,
-Lesión por quemaduras -Entrada y salida diaria equilibrada  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
-Obstrucción intestinal -Peso corporal estable indiquen sobrecarga o deshidratación,
-Pancreatitis -Electrolitos séricos  Peso diario,
-Régimen del tratamiento -Densidad urinaria  Admón. líquidos,
-Sepsis -Presión arterial media  Reponer líquidos,
-Traumatismo -Pulso periférico  Monitorizar laboratorios
-Hidratación cutánea  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Hematocrito  Mantener flujo de infusión de soluciones,
ESCALA 6  Monitorizar estado hemodinámico,
-Ascitis
-Edema periférico
hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
 Peso diario, mantener vía permeable,
 Monitorizar signo de deshidratación como escasa turgencia
cutánea, retraso en el llenado capilar, pulso débil, filiforme,
sequedad en piel y mucosas, oliguria,
pág. 61
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
NOC NIC
 Peso diario,
 Monitorizar signos de laboratorio de hemoconcentración como BUN, hematocrito, densidad
urinaria y gravedad específica, o sobre la posibilidad de un aumento en la presión oncótica
plasmática, como elevación de proteínas y albumina hipervolemia,
medicación,
 d)Monitorizar T/A parámetros hemodinámicos
pág. 62
NOC NIC
 Monitorizar BUN, creatinina, proteínas totales y albumina
 Peso diario.
capilar,
 Peso diario,
 Vigilar CO2,
hombros elevados
y broncodilatadores
 Control de glicemia, admón. de adrenalina
pág. 63
NOC NIC
 Vigilar sx y sx de reacción transfusional,
9.Manejo del shock volumen:
 Controlar perdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente,
 Comprobar las secreciones en busca de sangre oculta,
 Evitar perdida de volumen sanguíneo,
 Controlar descenso de T/A,
 Controlar niveles de CO2,
 Controlar sx y sx de shock hipovolémico,
 Mantener vía intravenosa permeable,
 Admón. de líquidos, hemoderivados,
 Admón. de O2, o VM,
 Realizar GASA y controlar oxigenación tisular,
 Monitorizar nivel de hemoglobina y hematocrito,
 Monitorizar estudios de coagulación y laboratorios.
10.Manejo del shock vasogénico:
 Monitorizar cambios fisiológicos r/c perdida de tono vascular,
 Colocar paciente en decúbito supino con piernas elevadas para aumentar precarga,
 Considerar posición Trendelemburg, si se ha descartado lesión craneal
 Admon adrenalina,
 Controlar ECG,
 Admón. atropina para bradicardia,
 Mantener dos vías de acceso intravascular,
 Admon de cristaloides isotónico en bolo manteniendo T/A sistólica,
 Admon de antihistamínicos,corticoides o vasopresores según corresponda,
 Controlar temperatura corporal
 Evitar hipotermia con mantas calientes
 Tratar hipertermia con antipiréticos
pág. 64
NOC NIC
 Controlar parámetros hemodinámicos,
 Admon antibióticos si procede, antiinflamatorios,
 Comprobar estudios de coagulación
11.Manejo del shock:
 Monitorizar signos vitales,T/A ortostatica, edo. Mental diuresis, permeabilidad de la v.a.,
 Vigilar pulsioximetría,
 Administrar O2 y VM
 Controlar ECG,
 Realizar GASA,
 Monitorizar oxigenación tisular,
 Observar si hay sx y sx de insuficiencia respiratoria,
 Monitorizar labs,
 Admón. de líquidos intravenosos, mientras se controla edo. hemodinámico y diuresis
 Admón. de cristaloides o coloides según corresponda,
 Admón. antiinflamatorios y/o broncodilatadores,
 Admón. CE O hemoderivados según corresponda,
 Monitorizar edo. hiperdinámico del shock séptico
 Admón. vasopresores o antiarritmicos,
 Monitorizar glicemia, edo. de hidratación, peso, diuresis, control de líquidos,
 Monitorizar función renal,
 Administrar diuréticos.
pág. 65
NOC NIC
2.Hidratación
-Ingesta de líquidos  Observar niveles de ES en sangre,
-Diuresis  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Membrana mucosa húmeda deshidratación,
-Turgencia cutánea  Peso diario,
ESCALA 6  Admón. líquidos,
-Fontanela hundida  Reponer líquidos,
-Pérdida de peso  Monitorizar laboratorios
-Disminución de la presión arterial  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Orina oscura
 hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
3.Manejo de líquidos:
 Vigilar estado de hidratación
deshidratación,
 Peso diario,
 Admón. líquidos, reponer líquidos,
 Monitorizar laboratorio
 Irrigar SOG con SF .9%
 Vigiar signos vitales y observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
5.Alimentación
pág. 66
NOC NIC
2.Hidratación continuación…
6.Manejo del shock:
 Monitorizar signos vitales,T/A ortostatica, edo. Mental diuresis, permeabilidad de la vía
aérea
 Vigilar pulsioximetría,
 Administrar O2 y VM
 Controlar ECG,
 Realizar GASA,
 Monitorizar oxigenación tisular,
 Observar si hay sx y sx de insuficiencia respiratoria,
 Monitorizar labs,
 Comprobar edo.circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo , pulso periférico
llenado capilar,
 Peso diario,
 En caso de shock por volumen o vasogénico, colocar en decúbito supino con la cabeza
y hombros elevados
 En caso de shock cardiogénico, mantener v. a permeable, admón. de líquidos i.v.,
admon de antiarritmicos, diuréticos o vasopresores, admon de CE o hemoderivados,
antiinflamatorios, y broncodilatadores
 Control de glicemia,
 Admón. de adrenalina
pág. 67
NOC NIC
 Monitorizar BUN, creatinina, proteínas totales y albumina
 Peso diario,
 Mantener vía permeable, y admón. de soluciones de coloides según prescripción o
hemoderivados,
 Colocar en Trendelemburg modificada para optimizar perfusión cerebral, Control de
líquidos,
9.Punción intravenosa
10.Terapia intravenosa:
 Verificar orden de terapia intravenosa
 Realizar técnica aséptica
 Examinar tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución
 Seleccionar y preparar bomba de infusión
 Administrar medicamentos IV según prescripción y observar resultados
 Vigilar flujo intravenosos y sitio de punción IV durante la infusión
 Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas
 Observar permeabilidad de la vía antes de administrar medicamentos Iv
 Realizar cuidados de punción según protocolo del centro
pág. 68
NOC NIC
 Observar signos y síntomas asociados a la flebitis
 Documentar terapia prescrita
3.Severidad sobrecarga de líquidos continuación…

Gravedad de exceso de líquidos en los compartimientos intra 1.Manejo de líquidos/electrolitos:
y extracelular.  Observar niveles de ES en sangre,
ESCALA 6  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Edema periorbital deshidratación,
-Edema de manos  Peso diario,
-Edema de piernas  Admón. líquidos,
-Edema de tobillos  Reponer líquidos,
-Edema generalizado
-Aumento de peso
-Aumento de la circunferencia abdominal
-Disminución de color de la orina
-Disminución de la diuresis
-Estertores  Vigiar signos vitales y observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
-Letargia 2.Monitorización electrolitos:
-Aumento de la presión sanguínea  Vigilar niveles séricos de ES,
-Congestión venosa  Monitorizar albumina y proteínas totales,
-Aumento del Na sérico  Observar desequilibrio acido-base,
 Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-hipercalemia, hipo-
hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia
3.Terapia de diálisis:
 Calentar líquido antes de instilar
 Valorar permeabilidad del catéter,
 Llevar registro de entrada y salida y características,
 Manipulación antiséptica del catéter peritoneal
 Controlar T/A,FR,TC, FC durante la diálisis,
 Muestra de sangre;nitrógeno de urea, creatinina, nivel de Na, K,
 Cultivo de líquido peritoneal,
 Medir y registrar perímetro abdominal
 Observar si hay signos de infección fijar conexiones y tubos,observar fuga
pág. 69
NOC NIC
3.Severidad sobrecarga de líquidos continuación…
 Peso diario,
densidad urinaria y gravedad específica, o sobre la posibilidad de un aumento en la presión
oncótica plasmática, como elevación de proteínas y albumina hipervolemia,
medicación,
5.Monitorización de signos vitales
6.Flebotomiá: muestra de sangre venosa
7.Vigilancia de la piel:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas,
 Observar color textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones sequedad o
humedad, zona de fricción o presión,
 Documentar cambios en la piel y mucosas.
8.Sondaje vesical
 De acuerdo a protocolo de su hospital
pág. 70
Deterioro de la eliminación urinaria DOMINIO 3 CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA
Disfunción en la eliminación urinaria
1.Eliminación urinaria
-Disuria ESCALA 1 1.Manejo de la eliminación urinaria:
-Disuria inicial -Olor de la orina  Controlar frecuencia, consistencia, olor, volumen y color,
-Micción frecuente -Cantidad de la orina  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria,
-Retención urinaria -Claridad de la orina  Anotar última hora de eliminación urinaria,
ESCALA 6  Obtener muestras si procede,
-Partículas visibles en orina  Informar al médico en caso de signos y síntomas de infección,
-Sangre visible en orina  Valorar sondaje vesical,
-Retención urinaria  Control de líquidos,
FACTORES RELACIONADOS  Ministrar diuréticos
-Multicausalidad 2.Sondaje vesical:
 Instalar una sonda de calibre adecuado,
 Colocar con técnica antiséptica, inflar el globo, cambiar
 Cada 7 días ,membretar según protocolo del hospital,
 Vigilar drenaje de orina
 Mantener circuito cerrado
CONDICIONES ASOCIADAS
-Infección del tracto urinario
 Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
-Obstrucción anatómica
indiquen sobrecarga o deshidratación,
-Deterioro sensitivo-motor
 Peso diario,
4.Cuidados de retención urinaria:
 Estimular reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen,
frotando la parte inferior del muslo
 Realizar maniobra de Credé
pág. 71
Deterioro de la eliminación urinaria
NOC NIC
1.Eliminación urinaria continuación…
 Insertar sonda urinaria
 Monitorización grado de distensión abdominal
 Utilizar sondaje intermitente
5.Sondaje vesical intermitente
6.Cuidados del catéter urinario:
 Mantener higiene antes, durante y después de la inserción
 Medidas preventivas de contaminación ascendente
 Mantener permeabilidad del sistema
 Realizar cuidados rutinarios del meato urinario
 Limpiar zona cutánea circundante con regularidad
 Cambiar el aparato de drenaje urinario según protocolo
 Observar características del líquido drenado
 Colocar bolsa por debajo del nivel de la vejiga
 Vaciar dispositivo con regularidad
 Observar distensión vesical
 Obtener muestra de orina por orificio de sistema de drenaje urinario cerrado
2. Función renal
ESCALA 1 1.Manejo de la eliminación urinaria:
-Diuresis en 8 horas  Controlar frecuencia, consistencia, olor, volumen y color,
-Balance de ingesta y diuresis en 24 horas  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria, anotar última hora de
-Turgencia cutánea eliminación urinaria,
-Color de orina  Obtener muestras si procede,
-PH orina  Informar al médico en caso de signos y síntomas de infección,
-Electrolitos en orina  Valorar sondaje vesical,
-HCO3 arterial  Control de líquidos,
-PH arterial  ministrar diuréticos
ESCALA 6 2.Sondaje vesical:
-Aumento de glucosuria  Instalar una sonda de calibre adecuado,
-Aumento de proteinuria  Colocar con técnica antiséptica, inflar el globo, cambiar cada 7 días y membretar según
-Hematuria protocolo del hospital,
-Aumento de K sérico
-Aumento de creatinina
-Aumento de peso
-Hipertensión arterial
-Nauseas
pág. 72
NOC NIC
2.Función renal continuación…
ESCALA 6 3.Sondaje vesical intermitente
-Edema 4.Cuidados del catéter urinario:
-Fatiga  Mantener higiene antes, durante y después de la inserción
-Cetonas en orina  Medidas preventivas de contaminación ascendente
-Aumento de nitrógeno ureico en sangre  Mantener permeabilidad del sistema
deshidratación,
 Peso diario,
 Estimular reflejo del avejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte inferior del
muslo o habiendo correr agua
pág. 73
NOC NIC
2. Función renal continuación…
7.Monitorización de líquidos:
 Pesar diario
 Pesar pañales
 Registro de entradas y salidas
 Monitorizar signos vitales
 Evaluar ubicación y extensión del edema
 Manejo nutricional
 Administración de diuréticos
 Administración de líquidos según corresponda
3.Severidad de la infección : recién nacido

ESCALA 6 1.Manejo de la eliminación urinaria:
-Piuria  Controlar frecuencia, consistencia, olor, volumen y color,
-Fiebre  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria,
-Supuración fétida  Anotar última hora de eliminación urinaria,
-Drenaje purulento  Obtener muestras si procede,
-Colonización urucultivo  Informar al médico en caso de signos y síntomas de infección,
-Letargia  Valorar sondaje vesical,
-Hipersensibilidad  Control de líquidos,
-Inestabilidad de la temperatura  Ministrar diuréticos
Aumento de leucocitos 2.Sondaje vesical:
 Instalar una sonda de calibre adecuado,
 Colocar con técnica antiséptica, inflar el globo, cambiar cada 7 días ,
 Membrete según protocolo del hospital,
pág. 74
NOC NIC
3.Severidad de la infección : recién nacido continuación…
deshidratación,
 Peso diario,
 Estimular reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte inferior del
muslo o habiendo correr agua
9.Monitorización de líquidos:
 Pesar diario
 Pesar pañales
 Registro de entradas y salidas
pág. 75
NOC NIC
 Evaluar ubicación y extensión del edema
 Manejo nutricional
 Administración de diuréticos
 Administración de líquidos según corresponda
10. Control de infecciones:
 Poner en practica precauciones universales
 Mantener sistema cerrado
 Fomentar ingesta de líquidos
 Obtener muestras a media micción
 Administración de antibióticos
11.Manejo del dolor:
 Valoración exhaustiva del dolor incluyendo características, aparición, duración
frecuencia intensidad o gravedad y factores desencadenantes,
 Observar ex no verbales de molestia,
 Asegurarse que reciba analgésicos correspondientes,
 Evaluar eficiencia de medidas de control del dolor utilizar método adecuado según el
nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor,
 Desarrollar medidas que facilite el alivio del dolor,
 Utilizar medidas de control antes de que este sea muy intenso,
pág. 76
Retención urinaria DOMINIO 3 CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA
Incapacidad para vaciar la vejiga por completo de la vejiga
1.Eliminación urinaria
-Ausencia de diuresis Recogida y eliminación de orina 1.Manejo de la eliminación urinaria:
-Distensión vesical ESCALA 1  Controlar frecuencia, consistencia, olor, volumen y color,
-Disuria -Olor de la orina  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria, c) Anotar
-Goteo de orina -Cantidad de la orina última hora de eliminación urinaria,
-Micciones de poca cantidad -Claridad de la orina  Obtener muestras si procede,
-Micciones frecuentes ESCALA 6  Informar al médico en caso de signos y síntomas de infección,
-Orina residual -Partículas visibles en orina  Valorar sondaje vesical,
-Sangre visible en orina
-Retención urinaria
 Ministrar diuréticos
CONDICIONES ASOCIADAS 2.Sondaje vesical:
-Alta presión uretral  Instalar una sonda de calibre adecuado,
-Inhibición del arco reflejo  Colocar con técnica antiséptica, inflar el globo, cambiar c) Cada 7
-Obstrucción del tracto días ,membretar según protocolo del hospital,
urinario  Vigilar drenaje de orina
 Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen
sobrecarga o deshidratación,
 Peso diario,
 Estimular reflejo del avejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la
parte inferior del muslo o habiendo correr agua
pág. 77
Retención urinaria
NOC NIC
1.Eliminación urinaria continuación…
pág. 78
Diarrea. DOMINIO 3 CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Eliminación de heces liquidas no formadas.
1. Hidratación
-Calambres. -Ingesta de líquidos  Vigilar estado de hidratación
-Dolor abdominal. -Diuresis  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen
-Sonido abdominal hiperactivo -Membrana mucosa húmeda sobrecarga o deshidratación,
-Eliminación de más de 3 -Turgencia cutánea  Peso diario,
deposiciones liquidas en 24 ESCALA 6  Admón. líquidos,
horas. -Fontanela hundida  Reponer líquidos,
FACTORES RELACIONADOS -Pérdida de peso  Monitorizar laboratorios
-Incremento en el nivel de estrés -Disminución de la presión arterial  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Orina oscura
CONDICIÓN ASOCIADA
-Alimentación enteral 2.Monitorización electrolitos:
-Infección
-Inflamación gastrointestinal
-Malabsorción
4.Alimentación
5.Alimentación con biberón
POBLACIÓN EN RIESGO
6.Ayuda en la LM:
-Exposición a preparación  Vigilar la capacidad del bebe para succionar,
insalubre de los alimentos
 Facilitad de comodidad e intimidad cuando se amamante,
-Exposición a contaminantes
 Enseñar técnica correcta para interrumpir la succión,
 Enseñar los cuidados del pezón,
 Valorar la necesidad de utilizar un tiraleche,
 Instruir sobre el almacenamiento, transporte y como calentar la
Leche materna
pág. 79
Diarrea
NOC NIC
2.Eliminación intestinal continuación…
-Patrón de alimentación.  Vigilar estado de hidratación
-Color de heces.  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Cantidad de heces en relación a la dieta. deshidratación,
-Facilidad de eliminación de heces.  Peso diario,
-Heces blandas y formadas.  Admón. líquidos,
-Ruidos abdominales  Reponer líquidos,
-Eliminación fecal sin ayuda.  Monitorizar laboratorios
ESCALA 6  Irrigar con SF.9% las SOG,
-Estreñimiento.  Mantener flujo de infusión de soluciones,
-Moco en heces.  Monitorizar estado hemodinámico,
-Sangre en heces.
-Grasa en las heces.
-Diarrea.
2. Monitorización nutricional.
 Peso diario, monitorizar crecimiento.
 Evaluar turgencia de la piel.
 Observar náuseas y vómitos.
 Evaluar deglución.
 Identificar anomalías del pelo si está seco, débil, fino, tosco y rotura fácil
 Identificar anomalías de la defecación
 Monitorizar ingesta calórica y dietética
 Monitorizar tejido conjuntival pálido, enrojecido y seco
 Identificar anomalías ungueales
 Identificar anomalías en cavidad oral
 Determinar factores que afectan la ingesta nutricional.
3. Cuidado de la ostomía.
 Aplicar dispositivo para ostomías que se adapte adecuadamente.
 Curación de estoma, vigilar tejido circundante y complicaciones.
 Cambias la bolsa cuando sea necesario.
 Irrigar estoma cuando sea necesario.
 Vigilar gasto consistencia, color.
pág. 80
Diarrea
NOC NIC
4.Administración de enemas
5.Manejo del dolor
 Observar signo son verbales de dolor
 Asegurarse que reciba el paciente analgésicos correspondientes
 Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor
 Considerar el tipo y fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo
 Evaluar eficiencia de medidas de alivio de dolor
6.Identificacion de riesgos
 Revisar antecedentes médicos y documentos previos para determinar las evidencias de
los diagnósticos médicos
 Identificar riesgos conductuales, ambientales y biológicos
 Determinar cumplimiento de tratamientos médicos y de enfermería
 Instruir sobre factores de riesgo y planificar la reducción del mismo
7. Manejo de diarrea.
 Ayuda con la higiene.
 Mantener perineo seco, aplicar calor, protección cutánea para evitar rozaduras.
 Obtener muestras en heces.
 Vigilar color, volumen, frecuencia y consistencia.
pág. 81
Estreñimiento. DOMINIO 3 CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente
duras y secas.
1. Función gastrointestinal
-Aumento de la presión ESCALA 1 1. Valorar colocación de sonda gastrointestinal.
intraabdominal. -Tolerancia alimentaria. 2. Alimentación enteral por sonda.
-Cambio en el patrón intestinal -Frecuencia/ consistencia de deposiciones. 3. Cuidados de sonda gastrointestinal.
-Disminución volumen de heces. -Color de deposiciones.  Observar correcta colocación, verificar con rx.
-Distención abdominal. -Volumen de deposiciones.  Fijar la sonda cuidando la piel.
-Dolor abdominal/ al defecar. -Ruidos abdominales.  Observar nauseas, vomito.
-Flatulencia grave -Tiempo de vaciado gástrico.  Auscultar ruidos intestinales periódicamente.
-Masa abdominal/rectal palpable. -Color de contenido gástrico aspirado.  Observar si hay diarrea.
-Incapacidad para defecar. -Glucemia capilar.  Vigilar estado hidroelectrolítico.
-Indigestión. ESCALA 6  Monitorizar color, cantidad y consistencia del ruido gástrico.
-Percusión abdominal sorda. -Reflujo gástrico.  Iniciar y monitorizar aporte de la nutrición por sonda.
-Presión rectal. -Regurgitación.  Valorar retiro cuando sea necesario e indicado.
-Ruidos abdominales. -Distención abdominal. 4.Manejo del vomito.
-Sonidos abdominales -Nauseas.
 Valorar color, consistencia, presencia de sangre, determinar
hiperactivos/hipoactivos -Sangre en heces
frecuencia y duración del vomito.
-Sangre roja brillante en heces. -Estreñimiento
 Administrar antieméticos.
-Vómitos.
 Mantener vía aérea permeable.
-Heces duras, de consistencia
 Higiene en boca y nariz.
pastosa en el recto
5.Manejo de nauseas.
 Valorar frecuencia, duración, intensidad y factores
-Cambio en hábitos alimenticios.
desencadenantes.
-Deshidratación.
 Higiene bucal.
-Disminución motilidad gástrica.
-Higiene oral inadecuada.  Observar si hay manifestaciones no verbales de molestias,
sobre todo en recién nacidos niños y todos pacientes incapaces
CONDICIÓN ASOCIADA de comunicarse
-Desequilibrio hidroelectrolítico  Identificar factores causales
-Deterioro neurológico  Administrar antihemeticos previa prescripción medica
-Fisura rectal o anal 6.Monitorización nutricional.
-Obstrucción intestinal  Peso diario, monitorizar crecimiento.
posquirúrgica
-Rectocele
-úlcera rectal
-Estenosis rectal o anal
 Monitorizar laboratorios.
pág. 82
Estreñimiento
NOC NIC
1. Función gastrointestinal continuación…
7. Cuidado de la ostomia.
 Aplicar dispositivo para ostomias que se adapte adecuadamente.
8. Manejo de impactación fecal.
 Vigilar signos y síntomas de impactación fecal.
 Comprobar defecación incluyendo frecuencia, consistencia, volumen, color.
 Vigilar existencia de peristaltismo.
 Sugerir uso de laxantes.
 Extraer manualmente impactación fecal mediante estimulación fecal.
pág. 83
Estreñimiento
NOC NIC
-Sangre en heces.
-Diarrea.
pág. 84
Estreñimiento
NOC NIC
4. Manejo de impactacion fecal.
 Vigilar signos y síntomas de impactacion fecal. Comprobar defecación incluyendo
frecuencia, consistencia, volumen, color.
 Extraer manualmente impactación fecal mediante estimulación fecal
6.Manejo del dolor
 Observar signos no verbales de dolor
pág. 85
Motilidad gastrointestinal disfuncional. DOMINIO 3 CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.
-Abdomen distendido. ESCALA 1 1.Valorar colocación de sonda gastrointestinal.
-Aumento de residuo gástrico. -Tolerancia alimentaria. 2. Alimentación enteral por sonda.
-Ausencia de ventosidades. -Frecuencia/ consistencia de 3. Cuidados de sonda gastrointestinal.
-Cambios en los ruidos deposiciones.  Observar correcta colocación, verificar con rx.
intestinales. -Color de deposiciones.  Fijar la sonda cuidando la piel.
-Cólico abdominal. -Volumen de deposiciones.  Observar nauseas, vomito.
-Diarrea, -Ruidos abdominales.  Auscultar ruidos intestinales periódicamente.
-Dificultad para defecar. -Tiempo de vaciado gástrico.  Observar si hay diarrea.
-Heces duras. -Color de contenido gástrico aspirado.  Vigilar estado hidroelectrolítico.
-Nauseas. -Glucemia capilar.  Monitorizar color, cantidad y consistencia del ruido gástrico.
-Regurgitación. ESCALA 6  Iniciar y monitorizar aporte de la nutrición por sonda.
-Residuo gástrico de color biliar. -Reflujo gástrico.  Valorar retiro cuando sea necesario e indicado.
-vómitos. -Regurgitación. 4. Manejo del vomito.
-Dolor abdominal -Distención abdominal.
FACTORES RELACIONADOS -Nauseas.
frecuencia y duración del vomito.
-Inmovilidad. -Sangre en heces
-Ansiedad -Estreñimiento
5. Manejo de nauseas.
CONDICIÓN ASOCIADA
-Agente farmacológico
desencadenantes.
-Alimentación enteral
 Observar si hay manifestaciones no verbales de molestias, sobre
-Disminución de la circulación
todo en recién nacidos niños y todos pacientes incapaces de
enteral
comunicarse
-Infección
 Identificar factores causales
-Intolerancia alimentaria
-Régimen de tratamiento  Administrar antihemeticos previa prescripción medica
-Prematuridad
 Identificar anomalías del pelo si está seco, débil, fino, tosco y
rotura fácil
pág. 86
Motilidad gastrointestinal disfuncional
NOC NIC
7.Cuidado de la ostomia.
8.Manejo de impactacion fecal.
 Vigilar signos y síntomas de impactacion fecal.
 Extraer manualmente impactacion fecal mediante estimulación fecal.
7.Manejo de diarrea.
8.Manejo de la nutrición.
 Identificar tolerancia alimentaria.
 Satisfacer necesidades nutricionales.
 Administración de medicamentos prepandrial.
 Ajustar la dieta según sea necesario
 Monitorizar calorías e ingesta alimentaria
pág. 87
NOC NIC
-Sangre en heces.
-Diarrea.
2.Monitorización nutricional.
 Observar nauseas y vómitos.
 Cambias la bolsa cuando sea necesario. Irrigar estoma cuando sea necesario.
4.Manejo de impactacion fecal.
pág. 88
NOC NIC
6.Manejo del dolor
pág. 89
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional. DOMINIO 3 CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Vulnerable a un aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.
.
-Ansiedad ESCALA 1 1. Valorar colocación de sonda gastrointestinal.
-Estresores -Tolerancia alimentaria. 2. Alimentación enteral por sonda.
-Inmovilidad -Frecuencia/ consistencia de deposiciones. 3. Cuidados de sonda gastrointestinal.
-Malnutrición -Color de deposiciones.  Observar correcta colocación, verificar con rx.
-Volumen de deposiciones.  Fijar la sonda cuidando la piel.
-Ruidos abdominales.  Observar nauseas, vomito.
-Tiempo de vaciado gástrico.  Auscultar ruidos intestinales periódicamente.
CONDICIÓN ASOCIADA -Color de contenido gástrico aspirado.  Observar si hay diarrea.
-Alimentación enteral -Glucemia capilar.  Vigilar estado hidroelectrolítico.
-Disminución d ela circulación ESCALA 6
 Monitorizar color, cantidad y consistencia del ruido gástrico.
gastrointestinal -Reflujo gástrico.  Iniciar y monitorizar aporte de la nutrición por sonda.
-Infección -Regurgitación.  Valorar retiro cuando sea necesario e indicado.
-Intolerancia alimentaria -Distención abdominal. 4. Manejo del vomito.
-Regimen de tratamiento -Nauseas.
-Sangre en heces
POBLACIÓN EN RIESGO frecuencia y duración del vomito.
-Estreñimiento
-Prematuridad  Administrar antieméticos.
desencadenantes.
 Observar si hay manifestaciones no verbales de molestias, sobre
todo en recién nacidos niños y todos pacientes incapaces de
comunicarse
 Identificar factores causales
 Administrar antihemeticos previa prescripción medica
pág. 90
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
NOC NIC
 Extraer manualmente impactacion fecal mediante estimulación fecal.
10. Manejo de la nutrición.
 Identificar tolerancia alimentaria.
 Satisfacer necesidades nutricionales.
 Administración de medicamentos prepandrial.
 Ajustar la dieta según sea necesario
 Monitorizar calorías e ingesta alimentaria
pág. 91
NOC NIC
-Sangre en heces.
-Diarrea.
pág. 92
NOC NIC
 Comprobar defecación incluyendo frecuencia, consistencia, volumen, color.c) Vigilar
existencia de peristaltismo.
6.Manejo del dolor
pág. 93
Deterioro del intercambio de gases DOMINIO 3 CLASE 4 FUNCIÓN RESPIRATORIA
Exceso o déficit en la oxigenación y /o eliminación de CO2 en la membrana alveolo-capilar.
1.Estado respiratorio
ESCALA 2 1.Manejo de las vías aéreas:
-Aleteo nasal -Frecuencia respiratoria  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Color anormal en la piel -Ritmo respiratorio  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
-Diaforesis -Profundidad de la inspiración  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Disminución del nivel de CO2. -Vías aéreas permeables  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Disnea -Ruidos respiratorios auscultados  Auscultar sonidos adventicios
-GASA anormal -Saturación de oxígeno  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural,
-Hipercapnia ESCALA 6  Vigilar labs y gasometrías.
-Hipoxemia -Uso de músculos accesorios 2.Monitorización respiratoria:
-Hipoxia -Retracción torácica  Vigilar frecuencia,ritmo,profundidad y esfuerzo respiratorio
-Patron Respiratorio anormal -cianosis  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
-PH arterial anormal -Inquietud
 Determinar necesidad de aspiracón auscultando campos pulmonares
-Taquicardia -Disnea en reposo
 Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o
-Irritabilidad -Diaforesis
disminuciones de parámetros
-Confusión -Acumulación de esputo
 Vigilar secreciones respiratorias del paciente
CONDICIONES ASOCIADAS -Sonidos respiratorios adventicios
 Vigilar si hay disnea
-Cambios de la membrana -Aleteo nasal
-Tos  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y
alveolo-capilar
-Atelectasias anotar el resultado
-Desequilibrio en la
-Deterioro cognitivo 3.Ayuda a la ventilación:
ventilación- perfusión
-Jadeo  Mantener vía aérea permeable,
-Tos  Cambios frecuentes de posición,
 Auscultar ruidos respiratorios,
 Observar si hay sx de fatiga muscular respiratoria,
 Iniciar o mantener oxígeno,
 Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía
aérea e intercambio de gases.
4.Oxigenoterapia:
 Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación
endotraqueal.
pág. 94
Deterioro del intercambio de gases
NOC NIC
1. Estado respiratorio continuación…
5.Manejo de ventilación mecánica no invasiva:
 Colocar en semifowler,
 Colocar BIPAP, o CPAP con ajuste adecuado para evitar fugas de aire,
 Observar cada hora al paciente,
 Realizar fisioterapia
 Asegurar equipo de emergencia al pie de cama.
6.Manejo de ventilación mecánica invasiva:
 Vigilar sx y sx de esfuerzo respiratorio,
 Vigilar sincronía respiratoria,
 Aspiración de secreciones en caso necesario, registrar color, cantidad y consistencia de
las secreciones,
 Fisioterapia pulmonar,
 Monitorizar gases en sangre,
 Documentar en la hoja de enfermería cambios de parámetros ventilatorios.
7.Manejo de vías aéreas artificiales:
 Auscultar sonidos respiratorios
 Iniciar aspiración de ser necesario,
 Administrar sedación si procede,
 Preparar ambú,
8.Intubación y estabilización de la vía aérea:
 Lavado de manos
 Equipo de protección,
 Seleccionar tamaño de TET
 Colocar cabeza aspirar boca y orofarínge,
 Insertar TET, auscultar campos pulmonares
 Fijar TET,
 Hiperoxigenar durante 3-5 min.
 Monitorizar SPO2, estado respiratorio,
 Documentar número de cánula número de fijación
9.Manejo de ventilación mecánica prevención de la neumonía:
 Lavado de manos,
 Usar guantes,
 Monitorizar cavidad oral en busca de hemorragias, hongo o exudado,
 Aspirar tráquea y orofaringe
pág. 95
NOC NIC
 Lavar sondas después de cada uso y desechar diario,
 cambios de posición,
 Controlar profundidad del TET,
 Mantener fijación limpias,
 Monitorizar sx y sx de infección,
 Registrar SPO2.
10.Destete de la ventilación mecánica:
 Determinar preparación del paciente para destete,
 Observar que el Pte. No tenga infecciones graves, antes del destete
 Aspirar si es necesario,
 Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas e
intercambio gaseoso,
 Evitar sedación.
2. Estado respiratorio: intercambio de gases
-Presión parcial de oxigeno  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Presión parcial de dióxido de carbono  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
-Saturación parcial de oxígeno  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Hallazgos en la rx de tórax  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Cianosis  Auscultar sonidos adventicios
-PH arterial  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural,
-Volumen corriente  Vigilar labs y gasometrías.
-Equilibrio entre ventilación y perfusión 2.Monitorización respiratoria:
ESCALA 6  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
-Inquietud  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
-Cianosis
 Determinar necesidad de aspiración auscultando campos pulmonares
-Deterioro cognitivo
 Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o disminuciones de parámetros
-Disnea en resposo
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar el resultado
3.Ayuda a la ventilación:
pág. 96
NOC NIC
2.Estado respiratorio : intercambio de gases continuación…
 Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea e intercambio
de gases
4.Oxigenoterapia:
 Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación endotraqueal
las secreciones,
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 fijar TET,
 Hiperoxigenar durante 3-5 min. monitorizar SPO2, estado respiratorio,
pág. 97
NOC NIC
 Usar guantes,
 Cambios de posición,
 Registrar SPO2.
 Evitar sedación
11.Manejo de la acidosis respiratoria:
 Mantener vía aérea limpia,
 Monitorizar patrón respiratorio,
 Acceso de vía IV permeable
 Muestras de GASA, ES en sangre y orina,
 Monitorizar etiología,
 Monitorizar exceso de ácido carbónico y acidosis respiratoria
 Observar en vía aérea depresión de la ventilación, depresión de SNC, enfermedad
neurológica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad musculoesclética, traumatismo
torácico, neumotórax, insuficiencia respiratoria, SDRA, insuficiencia cardiaca,
 determinar trastornos que requieren intervención directa frente a los que
 requieren tratamiento de soporte,
 Monitorizar sx y sx de exceso de acidosis respiratoria, vomito, taquicardia, PH menor
a7.35, PaCO2 mayor a 45mmHg hipocloremia asociada y posible
pág. 98
NOC NIC
exceso de HCO3,
 Mantener VM, antibióticos y broncodilatadores
 Utilizar técnicas de VPP no invasiva para la hipercapnia,r/c síndrome de hipoventilación,
 Controlar el trabajo respiratorio como FC Y FR, uso de músculos accesorios
12. de acidosis metabólica:
 Mantener patrón respiratorio, mantener vía IV permeable,
 Monitorizar desequilibrio electrolítico, asociado a acidosis metabólica, hiponatremia,
hiperpotasemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia,
 Monitorizar sx y sx de empeoramiento del déficit de HCO3, o exceso de ion hidrogeno,
admón. de agentes de HCO3 parenteral según corresponda y con cautela
 Monitorizar causas de déficit de HCO3 o de exceso de ion hidrogeno,
 Monitorizar manifestaciones de SNC, cardiovasculares, digestivos como hipotensión,
hipoxia, arritmias, vómitos, nauseas,
 Monitorizar niveles de Ca y P.
13.Manejo de la alcalosis metabólica:
 Mantener vía área permeable y vía IV permeable,
 Monitorizar causas de acumulación de HCO3, o perdida de ion H,
 Calcular la concentración urinaria de cloruro para ayudar a determinar causas de la
alcalosis metabólica
 Monitorizar GASA, niveles séricos de electrolitos en sangre y orina,
 Admón. De diuréticos, cloruro potásico y antieméticos, remplazar déficit de líquido
extracelular,
 Irrigar con SF según corresponda la SOG o SNG,
 Control de líquido,
 Monitorizar correcciones de los desequilibrios acido básico,
 Observar si hay manifestaciones pulmonares de la alcalosis metabólica como
broncoespasmo e hipoventilación, cardiacas como arritmias disminución de la
contractilidad, disminución del GC; gastrointestinal como nausea, vómito y diarrea,
pág. 99
NOC NIC
 Calcular la diferencia del HCO3 observado y esperado para determinar presencia de
trastorno acido básico mixto.
14.Manejo de alcalosis respiratoria:
 Mantener vía permeable, vía IV permeable,
 Monitorizar hiperventilación,
 Sedar pacientes según corresponda para reducir hiperventilación,
 reducir ventilación minuto elevada como FR, modo volumen corriente,
 Admón. solución de cloruro parenteral para reducir HCO3, mientras se corrige alcalosis
respiratoria, monitorizar GASA, PH, PaCO2, HCO3,
 Monitorizar sx de empeoramiento de alcalosis respiratoria, PH mayor a 7.45, PaCO2
menor a 35mmHg,hipercloremia asociada, déficit de HCO3,
 monitorizar presencia de manifestaciones neurológicas, cardiopulmonares de alcalosis
respiratoria, como arritmias, disminución del gasto cardiaco e hiperventilación,
 Admón. Sedantes, bloqueantes neuromusculares,
 Favorecer disminución de estrés.
pág. 100
Disminución del gasto cardiaco DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo

1.Efectividad de la bomba cardiaca
-Bradicardia ESCALA 2 1.Cuidados circulatorios, insuficiencia arterial y venosa:
-Cambios en el ECG -T/A Sistólica  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Taquicardia -T/A Diastólica  Mantener hidratación adecuada
-Edema -Pulso periférico  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso
-Murmullos cardiacos -FC  periférico,
-Alteración de la presión -Gasto urinario  Monitorizar estado hídrico.
arterial -Equilibrio de ingesta y excreción 24 horas 2.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Color anormal en la piel -Tamaño cardiaco  Observar niveles de ES en sangre,
-Disminución de pulsos  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
periféricos ESCALA 6 indiquen sobrecarga o deshidratación,
-Disnea -Arritmia  Peso diario,
-Llenado capilar prolongado -Edema pulmonar  Admón. líquidos,
-Oliguria -Hepatomegalia
-Piel fría y sudorosa -Cianosis
-Ortopnea -Edema periférico
-Sonidos respiratorios -Ingurgitación de las venas del cuello
adventicios -Nauseas
-Ascitis  Monitorizar estado hemodinámico,
-Deterioro cognitivo  Control de líquidos,
-Intolerancia a la actividad  Vigiar signos vitales
CONDICIONES ASOCIADAS Observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
-Alteración en la contractilidad  Vigilar niveles séricos de ES,
-Alteración de la FC  Monitorizar albumina y proteínas totales,
-Alteración de la precarga  Observar desequilibrio acido-base,
-Alteración de la poscarga  Observar ventilación adecuada,
-Alteración del ritmo cardiaco  Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-hipercalemia
-Alteración del volumen de hipo-hipermagnesemia, hipo.hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
eyección  Informar al médico si los signos de desequilibrio electrolítico
empeoran
pág. 101
Disminución del gasto cardiaco
NOC NIC
1. Efectividad de la bomba cardiaca continuación…
4.Regulación hemodinámica:
 Realizar valoración del estado hemodinámico.
 Monitorizar T/A, sx y sx de compromiso del sistema hemodinámico,
 Determinar edo. de volumen, edo. de perfusión,
 Auscultar sonidos pulmonares y cardiacos,
 Admón. de medicamentos inotrópicos, medicamentos antiarritmicos,
 Monitorizar ES,
 Mantener equilibrio hídrico,
 Control de líquidos.
5.Manejo shock cardiaco:
 Comprobar i hay sx y sx de descenso del GC,
 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes o sonidos adventicios
 Observar si hay sx y sx de diminución de presión arterial coronario inadecuado,
 Estudios de coagulación
 Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular,
 Mantener precarga optima,
 Admón. de líquidos o diuréticos, med inotrópicos, o de contractilidad positivo,
 Favorecer la reducción de la precarga ,
 Fomentar precarga optima minimizando al mismo tiempo la poscarga,
 Controlar descenso deT/A,
pág. 102
NOC NIC
7.Manejo de la arritmia:
 Determinar antecedentes familiares respecto a enfermedades cardiacas,
 Observar y corregir déficit de O2, desequilibrio acido básico y d
 desequilibrios electrolíticos que pueden precipitar arritmias,
 Aplicar ECG y conectar al monitor,
 Asegurar colocación adecuada de las derivaciones y buena calidad de señal,
 Ajustar parámetros de alarma del monitor de ECG,
 Monitorización continua y cambios en el ECG,
 Observar frecuencia y duración de arritmias, respuesta hemodinámica
 Mantenerte vía IV permeable,
 Reanimación si corresponde,
 Admón. de líquidos y vasoconstrictores prescritos IV para facilitar perfusión tisular.
8.Cuidados cardiacos agudos:
 Realizar exhaustiva del status cardiaco incluido circulación periférica,
 Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca,
 Auscultar sonidos cardiacos,
 Monitorizar eficacia de oxigenoterapia,
 Monitorizar factores determinantes del aporte de O2,
 Monitorizar edo. neurológico,
 Control de líquidos seleccionar derivación del ECG,
 Extraer muestras sanguíneas,
 Monitorizar función renal
 Control de electrolitos
 Rx tórax,
 Vigilar T/A y parámetros hemodinámicos,
 Limitar estimulación ambiental,
 Monitorizar eficacia de la medicación.
9.Cuidados cardiacos:
 Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
 Monitorizar frecuencia cardiaca edo. cardiovascular,
 Monitorizar arritmias, evaluar TA,
 Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, labs
pág. 103
NOC NIC
1. Estado circulatorio continuación…
ESCALA 2 1.Cuidados cardiacos:
-T/A sistólica  Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
-T/A distólica  Monitorizar frecuencia cardiaca edo. cardiovascular,
-T/A media  Monitorizar arritmias
-Presión del pulso  Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, labs
-Gasto urinario  Evaluar TA,
-Llenado capilar  Monitorizar respuesta a med antiarritmicos.
ESCALA 6 2.Regulación hemodinámica:
-Ruidos respiratorios extraños  Realizar valoración del estado hemodinámico.
-Ingurgitación de las venas del cuello  Monitorizar T/A, sx y sx de compromiso del sistema hemodinámico,
-Edema periférico  Determinar edo. de volumen, edo. de perfusión,
 Monitorizar ES,
deshidratación,
 Peso diario,
 Vigilar signos vitales
 observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
pág. 104
NOC NIC
hipo.hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
 Informar al médico si los signos de desequilibrio electrolítico empeoran
pág. 105
Riesgo de disminución del gasto cardiaco DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Vulnerable a que la cantidad de sangre bombeada por el corazón se a inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, lo que puede
comprometer la salud.
CONDICION ASOCIADA NOC NIC
1.Efectividad de la bomba cardiaca
ESCALA 2 1.Cuidados circulatorios, insuficiencia arterial y venosa:
-Alteración en la contractilidad -T/A Sistólica  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Alteración de la FC -T/A Diastólica  Mantener hidratación adecuada
-Alteración de la precarga -Pulso periférico  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso
-Alteración de la poscarga -FC  periférico,
-Alteración del ritmo cardiaco -Gasto urinario  Monitorizar estado hídrico.
-Alteración del volumen de -Equilibrio de ingesta y excreción 24 horas 2.Manejo de líquidos/electrolitos:
eyección -Tamaño cardiaco  Observar niveles de ES en sangre,
ESCALA 6 sobrecarga o deshidratación,
-Arritmia  Peso diario,
-Edema pulmonar  Admón. líquidos,
-Hepatomegalia
-Cianosis
-Edema periférico
-Ingurgitación de las venas del cuello
-Nauseas
-Ascitis  Monitorizar estado hemodinámico,
-Deterioro cognitivo  Control de líquidos,
-Intolerancia a la actividad  Vigilar signos vitales
hipo-hipermagnesemia, hipo.hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
 Informar al médico si los signos de desequilibrio electrolítico
empeoran
pág. 106
Riesgo de disminución del gasto cardiaco
NOC NIC
 Monitorizar ES,
 Control de líquidos.
5.Manejo shock cardiaco:
 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes o sonidos adventicios
 Observar si hay sx y sx de diminución de presión arterial coronario inadecuado,
 Estudios de coagulación
 Mantener precarga optima,
 Admón. de líquidos o diuréticos, med inotrópicos, o de contractilidad positivo,
 Favorecer la reducción de la precarga ,
 Fomentar precarga optima minimizando al mismo tiempo la poscarga,
 Controlar descenso deT/A,
pág. 107
NOC NIC
7.Manejo de la arritmia:
 Determinar antecedentes familiares respecto a enfermedades cardiacas,
 Observar y corregir déficit de O2, desequilibrio acido básico y d
 desequilibrios electrolíticos que pueden precipitar arritmias,
 Aplicar ECG y conectar al monitor,
 Asegurar colocación adecuada de las derivaciones y buena calidad de señal,
 Ajustar parámetros de alarma del monitor de ECG,
 Monitorización continua y cambios en el ECG,
 Observar frecuencia y duración de arritmias, respuesta hemodinámica
 Mantenerte vía IV permeable,
 Reanimación si corresponde,
 Admón. de líquidos y vasoconstrictores prescritos IV para facilitar perfusión tisular.
8.Cuidados cardiacos agudos:
 Realizar exhaustiva del status cardiaco incluido circulación periférica,
 Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca,
 Auscultar sonidos cardiacos,
 Monitorizar eficacia de oxigenoterapia,
 Monitoizar factores determinantes del aporte de O2,
 Control de líquidos seleccionar derivación del ECG,
 Extraer muestras sanguíneas,
 Monitorizar funciónrenal
 Control de electrolitos
 Rx tórax,
 Vigilar T/A y parámetros hemodinámicos,
 Limitar estimulación ambiental,
 Monitorizar eficacia de la medicación.
 Monitorizar arritmias, evaluar TA,
 Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, labs
 Evaluar TA,
 Monitorizar respuesta a med antiarritmicos
pág. 108
NOC NIC
2.Estado circulatorio
- -T/A sistólica  Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
-T/A distólica  Monitorizar frecuencia cardiaca edo. cardiovascular,
-T/A media  Monitorizar arritmias
-Presión del pulso  Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, labs
-Gasto urinario  Evaluar TA,
-Llenado capilar  Monitorizar respuesta a med antiarritmicos.
-Ruidos respiratorios extraños  Realizar valoración del estado hemodinámico.
-Ingurgitación de las venas del cuello  Monitorizar T/A, sx y sx de compromiso del sistema hemodinámico,
-Edema periférico  Determinar edo. de volumen, edo. de perfusión,
 Monitorizar ES,
deshidratación,
 Peso diario,
pág. 109
NOC NIC
hipo.hipercloremia, hipo-hipefosfatemia.
 Informar al médico si los signos de desequilibrio electrolítico empeoran
pág. 110
Patrón respiratorio ineficaz DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada
1.Estado respiratorio:permeabilidad de las vías aéreas
-Aleteo nasal ESCALA 2 1.Manejo de las vías aéreas:
-Alteración de los -Frecuencia respiratoria  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
movimientos torácicos -Ritmo respiratorio  Medicamentos que abran la vía aérea como
-Bradipnea -Profundidad de la inspiración broncodilatores y MNB
-Disnea -Capacidad para eliminar secreciones  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Ortopnea ESCALA 6  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Patrón respiratorio anormal -Aleteo nasal  Auscultar sonidos adventicios
-Uso de músculos accesorios -Disnea  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración,
-Taquipnea -Tos drenaje postural,
FACTORES RELACIONADOS -Uso de músculos accesorios  Vigilar labs y gasometrías.
-Ruidos respiratorios patológicos 2.Monitorización respiratoria:
-Acumulación de esputo  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
FACTORES RELACIONADOS -Jadeo respiratorio
-Dolor  Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o
-Fatiga de los músculos de la disminuciones de parámetros observar si hay fatiga
respiración muscular diafragmática
-Hiperventilación  Determinar necesidad de aspiración auscultando
-Posición corporal que inhibe campos pulmonares
la expansión de los pulmones
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los
tratamientos y anotar el resultado
CONDICIONES ASOCIADAS 2.Estado respiratorio
-Deterioro neurológico ESCALA 2 1.Manejo de las vías aéreas:
-Inmadurez neurológica -Frecuencia respiratoria  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Síndrome de hipoventilación -Profundidad de la inspiración  Medicamentos que abran la vía aérea como
-Lesión de la médula espinal -Ritmo respiratorio broncodilatores y MNB
-SPO2  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Ruidos respiratorios auscultados  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Vías áreas permeables  Auscultar sonidos adventicios
 Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración,
drenaje postural, vigilar labs y gasometrías.
pág. 111
Patrón respiratorio ineficaz
NOC NIC
2.Estado respiratorio continuación…
ESCALA 6 2.Monitorización respiratoria:
-Uso de músculos accesorios  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
-Retracción torácica  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
-Cianosis  Determinar necesidad de aspiración auscultando campos pulmonares
-Inquietud  Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o disminuciones de parámetros
-Deterioro cognitivo  Vigilar secreciones respiratorias del paciente
-Acumulación de esputo  Vigilar si hay disnea
-Sonidos respiratorios adventicios  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar el resultado
-Aleteo nasal 3.Ayuda a la ventilación:
de gases.
4.Oxigenoterapia:
 Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación endotraqueal.
las secreciones,
pág. 112
NOC NIC
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 Fijar TET,
 Usar guantes,
 Registrar SPO2.
pág. 113
NOC NIC
3.Estado respiratorio: intercambio gaseoso continuación…
ESCALA 2 1.Ayuda a la ventilación:
-Presión parcial de oxigeno en la sangre arterial  Mantener vía aérea permeable,
-Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre  Cambios frecuentes de posición,
arterial  Auscultar ruidos respiratorios,
-Saturación de oxígeno  Observar si hay sx de fatiga muscular respiratoria,
-Hallazgos en la rx de tórax  Iniciar o mantener oxígeno,
-Equilibrio entre ventilación y perfusión  Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea e intercambio de
-PH arterial gases
-Cianosis  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Inquietud  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
-Deterioro cognitivo  Vigilar estado respiratorio y saturación,
 Administrar aire u oxigeno humidificados
 Auscultar sonidos adventicios
 Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural,
 Vigilar labs y gasometrías
las secreciones, realizar fisioterapia pulmonar,
 Documentar en la hoja de enfermería cambios de parámetros ventilatorios Determinar
necesidad de aspiración auscultando campos pulmonares
Vigilar si hay disnea
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar el Resultado
pág. 114
NOC NIC
3.Estado respiratorio:intercambio gaseoso continuación…
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 Fijar TET, documentar número de cánula número de fijación
7.Oxigenoterapia:
8.Manejo del equilibrio acido básico:
 Mantener acceso IV permeable,
 Monitorizar PH arterial y PaCO2, HCO3, para determinar tipo de desequilibrio, d)
Monitorizar GASA, y niveles de Es en sangre y orina,
 Monitorizar complicaciones de las correcciones de desequilibrio acido básico,
 Monitorizar síntomas de insuficiencia respiratoria como disminución de Pa CO2, fatiga de
músculos accesorios,
 Monitorizar la determinación del consumo de O2,
 Monitorizar edo. hemodinámico,
 Proporcionar VM, hidratación adecuada y la reposición de volúmenes normales de
líquidos y electrolitos,
 Administrar antibióticos y broncodilatadores según se precise y bajo indicación médica.
pág. 115
NOC NIC
 Determinar trastornos que requieren intervención directa frente a los que
requieren tratamiento de soporte
a7.35, PaCO2 mayor a 45mmHg hipocloremia asociada y posible exceso de HCO3,
pág. 116
NOC NIC
extracelular,
 contractilidad, disminución del GC; gastrointestinal como nausea, vómito y
 diarrea,
 Reducir ventilación minuto elevada como FR, modo volumen corriente,
 Favorecer disminución de estrés
pág. 117
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Vulnerable a una disminución de la circulación cardiaca, coronaria, que puede comprometer la salud.
Condicion asociada NOC NIC
1.Perusión tisular: cardiaca
-Agentes farmacológicos ESCALA 1 1.Cuidados circulatorios, insuficiencia arterial y venosa:
-Hipovolemia -Frecuencia apical  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Hipoxemia -T/Asistólica  Mantener hidratación adecuada
-Hipoxia -T/A diastólica  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso periférico,
-Taponamiento cardiaco -T/A media  Monitorizar estado hídrico.
-Agente farmacéutico -Hallazgo en ECG 2.Regulación hemodinámica:
-Cirugía cardiovascular -Enzima cardiaca  Realizar valoración del estado hemodinámico.
-Hipertensión ESCALA 6  Monitorizar T/A, sx y sx de compromiso del sistema hemodinámico,
-Arritmia  Determinar edo. de volumen, edo. de perfusión,
-Taquicardia  Auscultar sonidos pulmonares y cardiacos,
-Bradicardia  Admón. de medicamentos inotrópicos, medicamentos antiarritmicos,
POBLACIÓN EN RIESGO -Nausea
 Monitorizar ES,
-Antecedentes familiares de -Vomito
 Mantener equilibrio hídrico, control de líquidos
enfermedad cardiovascular 3.Manejo de la nutrición:
 Determinar número de calorías necesarias para satisfacer sus
necesidades nutricionales,
4.Manejo de líquidos
 Pesar pañales,
 Monitorizar edo. Hemodinámico y signos vitales
 Admón. de terapia intravenosa según prescripción,
 Administrar producto sanguíneo de ser preciso,
 Control de líquidos muestras de laboratorio y ES en sangre y GASA
 Preparar paciente para admon de productos sanguíneos
5.Montorización cardiorespiratoria continua
pág. 118
Riesgo de perfusión tisular cardiaca ineficaz
-NOC NIC
1Perfusión tisular :cardiaca continuación…
 Peso diario
 Peso diario,
densidad urinaria y gravedad específica, o sobre la posibilidad de un aumento en la
presión oncótica plasmática, como elevación de proteínas y albumina hipervolemia,
medicación,
 Cambios posturales, observar integridad cutánea
 Peso diario,
 Monitorizar signo de deshidratación como escasa turgencia cutánea, retraso en el llenado
capilar, pulso débil, filiforme, sequedad en piel y mucosas, oliguria,
pág. 119
-NOC NIC
1.Perfusión tisular cardiaca continuación…
 Monitorizar frecuencia cardiaca, edo. cardiovascular
 monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, laboratorios
 Evaluar T/A,
 Monitorizar respuesta a medicamentos antiarritmicos.
2.Estado circulatorio
--T/A sistólica  Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
-T/A distólica  Monitorizar frecuencia cardiaca, edo. Cardiovascular
-T/A media  Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, laboratorios
-Presión del pulso  Evaluar T/A,
-Gasto urinario  Monitorizar respuesta a medicamentos antiarritmicos.
-Llenado capilar 2.Cuidados circulatorios, insuficiencia arterial y venosa:
ESCALA 6  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Ruidos respiratorios extraños  Mantener hidratación adecuada
-Ingurgitación de las venas del cuello  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso
-Edema periférico  periférico,
 Monitorizar estado hídrico.
 Monitorizar ES,
deshidratación,
 Peso diario,
pág. 120
-NOC NIC
2.Estado circulatorio continuación…
 Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-hipercalemia hipo-
hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia
6.Manejo de líquidos
 Pesar pañales,
 Realizar sondaje vesical si es preciso,
 Monitorizar edo. Hemodinámico y signos vitales
 Admón. de terapia intravenosa según prescripción,
 Administrar producto sanguíneo de ser preciso,
 Control de líquidos muestras de laboratorio y ES en
 sangre y gasometrías,
 Preparar paciente para admon de productos sanguíneos
pág. 121
Perfusión tisular periférica ineficaz DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Disminución de la circulación sangre que puede comprometer la salud.
1.Perfusión tisular: periférica
-Alteración de la función ESCALA 2 1.Cuidados circulatorios, insuficiencia arterial y venosa:
motora -Llenado capilar de los dedos de las manos  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Alteración de las -Llenado capilar de los dedos de los pies  Mantener hidratación adecuada
características de la piel -Tensión arterial sistólica  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso
-Ausencia de pulsos periféricos -Tensión arterial diastólica  periférico,
-Disminución de pulso -Tensión arterial media  Monitorizar estado hídrico.
periférico -Fuerza de pulso carotideo izquierdo-Fuerza 2.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Dolor en la extremidad de pulso carotideo derecho  Observar niveles de ES en sangre,
-Edema -Fuerza de pulso radial izquierdo  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
-Palidez de la piel a la elevación -Fuerza de pulso radial derecho indiquen sobrecarga o deshidratación,
de las extremidades -Fuerza de pulso femoral izquierdo  Peso diario,
-Tiempo de relleno capilar -Fuerza de pulso femoral derecho  Admón. líquidos,
mayor a 3 seg. -Fuerza de pulso braquial izquierdo
-Retraso en curación de hx -Fuerza de pulso braquial derecho
periféricas -Fuerza de pulso pedio izquierdo
-Fuerza de pulso pedio derecho
FACTORES RELACIONADOS ESCALA 6
-Edema periférico  Monitorizar estado hemodinámico,
Para desarrollar en neonatos
-Necrosis  Control de líquidos,
-Palidez  Vigiar signos vitales
-Rotura de la piel  Observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
-Rubor 3.Monitorización electrolitos:
CONDICIÓN ASOCIADA  Monitorizar albumina y proteínas totales,
-hipertensión
-Traumatismo
 hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-hipefosfatemia
pág. 122
Perfusión tisular periferica ineficaz
-NOC NIC
1.Perfusión tisular : periférica continuación…
4.Monitorización nutricional:
 Peso diario,
 Monitorizar crecimiento,
 Evaluar turgencia cutánea,
 Identificar anomalías de la piel,
 Observar nausea y vomito
 Evaluar deglución,
 Identificar anomalías de la cavidad oral
 Observar color, textura y ulceración en extremidades abrasiones, erupciones, sequedad
o humedad, zona de fricción o presión,
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
7.Precauciones circulatorias:
 Realizar evaluación exhaustiva de circulación periférica,
 No iniciar sol. I.V. ni obtener muestras en extremidad afectada,
 No aplicar presión en extremidad afectada,
 Mantener hidratación,
 Evitar lesión en zona afectada,
 Evitar infección en zona afectada,
 Explorar extremidades en busca de calor, eritema o dolor
pág. 123
Perfusión tisular periférica ineficaz
-NOC NIC
8.Manejo del dolor:
 Valoración exhaustiva del dolor incluyendo localización, características, aparición,
duración frecuencia intensidad o gravedad y factores desencadenantes,
 Observar sx no verbales de molestia,
 Determinar el i impacto de las experiencias al dolor sobre la calidad de vida; sueño,
apetito, edo. de ánimo,
 Evaluar eficiencia de medidas de control del dolor utilizar método adecuado según el
nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios de dolor
 Controlar factores ambientales,
 Disminuir iluminación,
 Controlar temperatura ambiental,
 Seleccionar y desarrollar medidas que facilite el alivio del dolor,
 Utilizar medida de control antes de que este sea muy intenso,
 Asegurar analgesia previo a procedimientos dolorosos,
 Fomentar periodos de sueño
 Notificar al médico si las medidas de control de dolor no funcionan.
10.Oxigenoterapia:
11. Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
 Evitar o vigilar el uso de calor o frio.
 Observar nivel de dolor.
 Observar si hay tromboflebitis o tromboembolia venosa.
pág. 124
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Vulnerable a una disminución de la circulación sangre que puede comprometer la salud.
1.Perusión tisular: periférica
Para desarrolar en neonatos -Llenado capilar de los dedos de las manos  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Llenado capilar de los dedos de los pies  Mantener hidratación adecuada
-Tensión arterial sistólica  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso
-Tensión arterial diastólica  periférico,
-Tensión arterial media  Monitorizar estado hídrico.
-Fuerza de pulso carotideo izquierdo 2.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Fuerza de pulso carotideo derecho  Observar niveles de ES en sangre,
-Fuerza de pulso radial izquierdo  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que
-Fuerza de pulso radial derecho indiquen sobrecarga o deshidratación,
-Fuerza de pulso femoral izquierdo  Peso diario,
CONDICIONES ASOCIADAS -Fuerza de pulso femoral derecho  Admón. líquidos,
-Fuerza de pulso braquial izquierdo
-Fuerza de pulso braquial derecho
-Hipertensión  Monitorizar laboratorios
-Fuerza de pulso pedio izquierdo
-Traumatismo  Irrigar con SF.9% las SOG,
ESCALA 6
-Edema periférico  Monitorizar estado hemodinámico,
-Necrosis  Control de líquidos,
-Palidez  Vigiar signos vitales Y observar sx y sx de retención o pérdida de
-Rotura de la piel líquidos
-Rubor 3.Monitorización electrolitos:
 Observar si hay signos de hipo-hiperpotasemia, hipo-
hipercalemia hipo-hipermagnesemia, hipo-hipercloremia, hipo-
hipefosfatemia
 Peso diario y Monitorizar crecimiento,
 Evaluar turgencia cutánea, e identificar anomalías de la piel,
 Identificar anomalías de la cavidad oral.
pág. 125
Riesgo de perfusión tisular periferica ineficaz
-NOC NIC
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
 Explorar extremidades en busca de calor, eritema o dolor.
8.Oxigenoterapia:
9.Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
 Evitar o vigilar el uso de calor o frio.
 Observar nivel de dolor.
 Observar si hay tromboflebitis o tromboembolia venosa.
pág. 126
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación mecánica que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
1.Estado respiratorio
-Aumento de la FR, RC y/o T/A ESCALA 2 1.Manejo de las vías aéreas:
sobre la basal -Frecuencia respiratoria  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Necesidad creciente percibida -Profundidad de la inspiración  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
de oxigeno -Ruidos respiratorios auscultados  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Color anormal en la piel -Ritmo respiratorio  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Diaforesis -SPO2  Auscultar sonidos adventicios
-Disminución del entrada de ESCALA 6  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural,
aire -Cianosis  Vigilar labs y gasometrías.
-Uso de los músculos de la -Aleteo nasal 2.Monitorización respiratoria:
respiración -Sonidos respiratorios adventicios  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
-Agitación -Uso de músculos accesorios  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
-Deterioro de la GASA -Retracción torácica
-Disminución del nivel de -Atelectasia
 Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o disminuciones
conciencia -Inquietud
de parámetros
-Respiración descoordinada -acumulación de esputo
con el ventilador -Jadeo
-Respiración jadeante o -Tos
superficial -Deterioro cognitivo  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar
-Sonidos respiratorios el resultado
adventicios 3.Ayuda a la ventilación:
FACTORES RELACIONADOS  Mantener vía aérea permeable,
-Limpieza ineficaz de las vías  Cambios frecuentes de posición,
áreas  Auscultar ruidos respiratorios,
-Nutrición inadecuada  Observar si hay sx de fatiga muscular respiratoria,
-Ritmo inapropiado del proceso  Iniciar o mantener oxígeno,
de destete  Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea
e intercambio de gases.
CONDICIÓN ASOCIADA 5.Manejo de ventilación mecánica invasiva:
-Historia de dependencia  Vigilar sx y sx de esfuerzo respiratorio,
ventilatoria de más de 4 días  Vigilar sincronía respiratoria, fisioterapia respiratoria
-Antecedentes de múltiples  Aspiración de secreciones en caso necesario, registrar color, cantidad y
fracasos en el intento de consistencia de las secreciones,
destete  Monitorizar gases en sangre,
Documentar en la hoja de enfermería cambios de parámetros ventilatorio
pág. 127
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
NOC NIC
 Preparar ambú,
 Usar guantes,
 Registrar SPO2.
pág. 128
-NOC NIC
ESCALA 2  Mantener vía aérea permeable,
-Presión parcial de oxigeno en la sangre arterial  Cambios frecuentes de posición,
-Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre  Auscultar ruidos respiratorios,
arterial  Observar si hay sx de fatiga muscular respiratoria,
-Saturación de oxígeno  Iniciar o mantener oxígeno,
-Hallazgos en la rx de tórax  Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea e intercambio de
-Equilibrio entre ventilación y perfusión gases
-PH arterial 2.Manejo de las vías aéreas:
ESCALA 6  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Cianosis  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
-Inquietud  Vigilar estado respiratorio y saturación,
las secreciones, realizar fisioterapia pulmonar,
 Documentar en la hoja de enfermería cambios de parámetros ventilatorios Determinar
necesidad de aspiración auscultando campos pulmonares
Vigilar si hay disnea
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar el Resultado
pág. 129
-NOC NIC
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 Fijar TET, documentar número de cánula número de fijación
7.Oxigenoterapia:
 Monitorizar PH arterial y PaCO2, HCO3, para determinar tipo de desequilibrio, d)
Monitorizar GASA, y niveles de Es en sangre y orina,
 Monitorizar síntomas de insuficiencia respiratoria como disminución de Pa CO2, fatiga
de músculos accesorios,
 Monitorizar la determinación del consumo de O2,
 Administrar antibióticos y broncodilatadores según prescripción medic
pág. 130
NOC NIC
 Determinar trastornos que requieren intervención directa frente a los que
requieren tratamiento de soporte
pág. 131
NOC NIC
extracelular,
 contractilidad, disminución del GC; gastrointestinal como nausea, vómito y
 diarrea,
 Reducir ventilación minuto elevada comoFR, modo volumen corriente,
pág. 132
Deterioro de la ventilación espontánea DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.
1.Estado respiratorio: ventilación
-Aumento de la presión parcial ESCALA 2 1.Manejo de las vías aéreas:
de dióxido decarbono -Frecuencia respiratoria  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Aumento de la FC -Profundidad de la inspiración  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
-Disminución de la SPO2 -Ruidos patológicos respiratorios  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Disminución de la PO2 -Ritmo respiratorio  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Uso creciente de los -SPO2  Auscultar sonidos adventicios
músculos accesorios -Hallazgo en la rx de tórax  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural,
-Disnea ESCALA 6  Vigilar labs y gasometrías.
-Disminución de volumen -Ruidos respiratorios patológicos 2.Monitorización respiratoria:
circundante -Utilización de músculos accesorios  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
-Retracción torácica  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
FACTORES RELACIONADOS -Atelectasia
-Acumulación de esputos
 Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o disminuciones
-Fatiga de músculos de la -Expansión torácica asimétrica
de parámetros
respiración
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar
el resultado
CONDICIÓN ASOCIADA  Mantener vía aérea permeable,
-Alteración en el metabolismo  Cambios frecuentes de posición,
 Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea e
intercambio de gases.
 Aspiración de secreciones en caso necesario, registrar color, cantidad y
consistencia de las secreciones,
 Fisioterapia pulmonar, monitorizar gases en sangre,
pág. 133
Deterioro de la ventilación espontánea
NOC NIC
1.Estado respiratorio:ventilación continuación…
 Documentar en la hoja de enfermería cambios de parámetros ventilatorios
 Preparar ambú,
 Usar guantes,
 Registrar SPO2.
7.Oxigenoterapia:
 Lavado de manos, equipo de protección
 Seleccionar tamaño de TET , colocar cabeza aspirar boca y orofaringe
 Insertar TET, auscultar campos pulmonares , fijat TET, hiperoxigenar durante 3-5 min,
documentar número de cánula número de fijación
pág. 134
Deterioro de la ventilación espontanea
NOC NIC
 Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea e intercambio de
gases
2.Manejo de las vías aéreas:
 Eliminar secreciones fomentando tos o succión
 Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
 Vigilar estado respiratorio y saturación,
las secreciones,
 Documentar en la hoja de enfermería cambios de parámetros ventilatorios
5.Monitorización respiratoria:
 Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
observar si hay fatiga muscular diafragmática
pág. 135
NOC NIC
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 Fijar TET,
8.Oxigenoterapia:
 Monitorizar PH arterial y PaCO2, HCO3, para determinar tipo de desequilibrio
 Monitorizar GASA, y niveles de Es en sangre y orina,
 Monitorizar síntomas de insuficiencia respiratoria como disminución de Pa CO2, fatiga
de músculos accesorios, Monitorizar la determinación del consumo de O2,
pág. 136
NOC NIC
2.Estado respiratorio:intercambio de gases continuación…
 Monitorizar ed neurológico,
 Administrar antibióticos y broncodilatadores según se precise y bajo indicación médica.
Monitorizar niveles de Ca y P.
 Determinar trastornos que requieren intervención directa frente a los que requieren
tratamiento de soporte,
pág. 137
NOC NIC
extracelular,
pacientes según corresponda para reducir hiperventilación,
 Monitorizar etiología
 Sedar
 Reducir ventilación minuto elevada como FR, modo volumen corriente,
 Monitorizar presencia de manifestaciones neurológicas, cardiopulmonares de alcalosis
pág. 138
Riesgo de presión arterial inestable DOMINIO 4 CLASE 4 RESPUESTAS VASCULARES/PULMONARES
Susceptible a fuerzas fluctuantes de la sangre que fluye a través de los vasos arteriales, lo que puede comprometer la salud.

1.Severidad de la hipertensión
-Inconsistencia del régimen de ESCALA 6 1.Manejo de la hipertensión
medicación -Dificultad respiratoria  Identificar causas de la hipertensión
-Sudoración excesiva  Medirla presión arterial
-Convulsiones  Asegurar una medición adecuada
CONDICION ASCOIADA -Nauseas  Controlar signos vitales como frecuencia cardiaca, respiratoria,
-Aumento de la presión sistólica saturación de oxígeno, temperatura
-Arritmia cardiaca -Aumento de la presión diastólica  Vigilar al paciente
-Cambio de fluidos -Latido cardiaco irregular 2.Cuidados cardiacos:
-Desequilibrio electrolítico  Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
-Efectos adversos de los  Monitorizar frecuencia cardiaca,
esteroides  Edo. Cardiovascular
-Efectos adversos de los  Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, laboratorios
medicamentos  Evaluar T/A,
antinflamatorios  Monitorizar respuesta a medicamentos antiarritmicos.
-Rápida absorción y 3.Regulación hemodinámica:
distribución del agente
diurético
-Retención de líquidos
-Soluciones hiperosmolares
 Admón. de medicamentos inotrópicos, medicamentos
antiarritmicos,
 Monitorizar ES,
 Corroborar indicaciones
5. Manejo de líquidos
Monitorizar estado hemodinámico
pág. 139
Riesgo de presión arterial inestable
NOC NIC
2. Severidad de la hipotensión continuación…
ESCALA 6 1.Manejo de la hipotensión
-Palidez  Identificar las posibles causas de la hipotensión
-Piel fría y húmeda  Medir la presión arterial
-Extremidades frías  Asegurar una valoración adecuada
-Respiraciones rápidas  Realizar un electrocardiograma si procede
-Respiraciones superficiales  Realizar GASA si procede
-Pulso filiforme  Vigilar complicaciones
-Ritmo cardiaco irregular  Evaluar signos vitales
-Presión arterial sistólica baja 2.Cuidados cardiacos:
-Presión arterial diastólica baja  Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
 Monitorizar frecuencia cardiaca,
 Edo. Cardiovascular
 Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, laboratorios
 Evaluar T/A,
 Monitorizar ES,
4.Reposición de líquidos
 Admon de hemoderivados según prescripción
 Monitorizar respuesta hemodinámica
5. Terapia intravenosa
 Corroborar indicaciones
6. Manejo de líquidos
pág. 140
Conocimientos deficientes DOMINIO 5 CLASE 4 COGNICIÓN
Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionado con un teme en específico.

1.Conocimiento:lactancia materna
-Conocimiento insuficiente ESCALA 5 1.Asesoramiento en la lactancia:
-Seguimiento inexacto de las -Beneficios de la LM  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
instrucciones. -Necesidad de ingesta de líquidos de la  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
-Realización inadecuada de madre  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar
pruebas -Señales de hambre del lactante masaje,
-Comportamiento inapropiado -Técnicas adecuadas para amamantar  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche
FACTORES RELACIONADOS -Técnica adecuada para finalizar que el suministro de leche es bajo,
lactancia  Monitorizar integridad de los pezones,
-Información insuficiente. -Técnica para extracción y  Aliviar correctamente congestión mamaria,
-Interés insuficiente en el almacenamiento de la leche materna  Discutir métodos anticonceptivos alternativos,
aprendizaje -Posición adecuada del lactante durante  Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la LM,
-Mala interpretación de la el amamantamiento  Asesorar sobre la alimentación que debe llevar la madre,
información presentad por -Técnica adecuada para finalizar la
otros. succión del lactante
-Métodos para hacer eructar al bebé
CONDICIÓN ASOCIADA
-Alteración en el
funcionamiento cognitivo
 Establecer credibilidad, determinar necesidades del pte.,
-Alteración en la memoria
 Valorar nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos,
pág. 141
Conocimientos deficientes
NOC NIC
2.Conocimiento: cuidado del r/n pretérmino continuación…
ESCALA 5 1.Enseñanza: estimulación del bebé
-Necesidad nutricional  Proteger al r/n de la sobre estimulación,
-Pruebas de laboratorio  Enseñar a los padres interacción cara a cara,
-Medicación prescrita  Enseñarle a los padres a cantarles, hablarles y sonreír cuando se les cuide, o durante la
-Necesidad respiratoria visita,
-Necesidad de termorregulación  Enseñar a tocar y abrazar al bebé con frecuencia,
-Necesidad monitorización de glucosa  Enseñara dar masajes suaves con crema o loción,
-Necesidad de monitorización fisiológica  Enseñarles a cambiar de posición a su bebé.
-Pruebas de imágenes diagnosticas 2.Enseñanza : nutrición del bebé
-Rutina de cuidados intensivos neonatales  Enseñar a los padres a alimentarlos solo con LM,
-Necesidades respiratorias  Enseñar a los padres a sujetar siempre al bebé mientras se le da de comer,
 Enseñar a desechar los sobrantes de leche de fórmula,
 Limpiar y hervir el biberón después de cada toma.
3.Enseñanza:
 Enseñar a los padres a vigilar al bebé cuando duerme,
 Observar signos y síntomas de señales de alarma en su bebé,
 En caso de llevar medicamento instruir sobre dosis y horas prescritas,
 Decirles la necesidad que hay de tomar muestras de laboratorio y de rx, o cualquier
estudio de imagen.
 Instruir sobre el baño, y como vestirlo.
3.Conociemiento : régimen terapeutico

ESCALA 5 1.Educación para la salud:
-Beneficios del tratamiento  Identificar factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación
-Proceso de la enfermedad para seguir conductas saludables
-Efecto esperado del tratamiento  Determinar nivel de conocimiento sanitario
-Dieta prescrita  actual y las conductas del estilo de vida del individuo
-Régimen de medicación prescrita  Priorizar necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del
-Procedimientos prescritos paciente habilidades de la enfermera, recursos disponibles, y probabilidades de éxito
-Beneficios del control e la enfermedad  Evitar uso de estrategias que producen miedo como estrategia para motivar el cambio
de conducta
 Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel
 adecuado para la audiencia
 Mantener presentación centrada, corta que empiece y termine con el tema principal
pág. 142
NOC NIC
3.Conocimiento:régimen terapéutico continuación…
 Utilizar representaciones repetitivas
 Determinar el apoyo de la familia
 Evaluar los progresos
 Establecer una relación de confianza, establecer credibilidad,
 Determinar necesidades del paciente
 Valorar nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos
 Potenciar disponibilidad para aprender
3.Enseñanza: dieta prescrita:
 Evaluar el nivel actual de los conocimientos sobre la dieta prescrita
 Evaluar patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente
 Determinar limitaciones económicas que pueda afectar la compra de
 alimentos,
 Indicar nombre propio de la dieta prescrita,
 Explicar propósito del seguimiento de la dieta,
 Informar por cuanto tiempo debe seguir la dieta,
 Informar sobre alimentos prohibidos
 Informar sobre posibles interacciones entre fármaco y alimentos
 Incluir a la familia, referir a un dietista.
4.Enseñanza: medicamentos prescritos:
 Enseñar al paciente el nombre genérico y comercial del medicamento
 Informar al paciente sobre el propósito y acción de cada medicamento
 Revisar conocimiento que el paciente tiene del medicamento
 Informar al paciente consecuencias de no tomar o suspender la medicación
 Instruir sobre posibles efectos secundarios
 Informar sobre interacciones
 Enseñar almacenamiento correcto.
 Instruir al paciente sobre como desechar correctamente las agujas y jeringas desarrollar
un horario de medicación, y que hacer en caso de olvidar una dosis y en caso de
sobredosificación,
 Recalcar que no tome por ningún motivo medicamentos caducados
 Incluir a familia o familiar encargado del paciente.
pág. 143
NOC NIC
3. Conocimiento : régimen terapéutico continuación…
5.Enseñanza: procedimiento/tratamiento:
 Informar al paciente o familiar donde, cuando tendrá lugar el
procedimiento/tratamiento, tiempo de duración, y quien lo realizará
 Explicar el propósito
 Obtener consentimiento informado,
 Informar acerca de lo que verá, oirá olerá o sentirá durante el mismo
 Ayudar a técnicas de afrontamiento sobre el procedimiento/tratamiento
6.Enseñanza: proceso de la enfermedad:
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente r/c el proceso de la enfermedad y
sobre su afección
 Describir sx y sx comunes de al enfermedad
 Identificar cambios en el edo. Físico
 Comentar cambios en el estilo de vida para evitar futuras complicaciones o para
prevenirlo minimizar los efectos secundarios de la enfermedad
 Enseñar métodos para control de síntomas y enseñara sx y sx de alarma
4.Conocimiento: proceso de la enfermedad continuación…
-Características de la enfermedad  Identificar factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación
-Causas o factes contribuyentes para seguir conductas saludables
-Factores de riesgo  Determinar nivel de conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del
-Efectos fisiológicos de la enfermedad individuo
-Signos y síntomas de la enfermedad  Priorizar necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del
-Complicaciones potenciales de la enfermedad paciente habilidades de la enfermera, recursos disponibles, y probabilidades de éxito
-Estrategias para minimizar el progreso de la  Evitar uso de estrategias que producen miedo como estrategia para motivar el cambio
enfermedad de conducta
-Beneficios del control de la enfermedad  Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel adecuado para la audiencia
ESPECIFICAR ENFERMEDAD EN LA HOJA DE  Mantener presentación centrada, corta que empiece y termine con el tema principal
ENFERMERIA Utilizar representaciones repetitivas
 Determinar el apoyo de la familia y evaluar los progresos
 Determinar capacidades para asimilar información específica y potenciar disponibilidad
para aprende
pág. 144
NOC NIC

 Evaluar patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente
 alimentos,
 Informar por cuanto tiempo debe seguir la dieta,
 Informar sobre alimentos prohibidos
 Incluir a la familia, referir a un dietista.
 Informar al paciente consecuencias de no tomar o suspender la medicación
 Instruir sobre posibles efectos secundarios
 Enseñar almacenamiento correcto
 Instruir al paciente sobre como desechar correctamente las agujas y jeringas desarrollar
un horario de medicación, y que hacer en caso de olvidar una dosis y en caso de
sobredosificación,
 Recalcar que no tome por ningún motivo medicamentos caducados
 Informar al paciente o familiar donde, cuando tendrá lugar el
 Explicar el propósito, obtener consentimiento informado
pág. 145
NOC NIC
4.Conocimiento:proceso de la enfermedad continuación…
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente r/c el proceso
de la enfermedad y sobre su afección, identificar cambios en el edo.
Físico
 Describir sx y sx comunes de la enfermedad
 Comentar cambios en el estilo de vida para evitar futuras
complicaciones o para prevenirlo minimizar los efectos secundarios
 de la enfermedad
 Enseñar métodos para control de síntomas y enseñara sx y sx de
alarma
pág. 146
Disposición para mejorar los conocimientos DOMINIO 5 CLASE 4 COGNICIÓN
La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos r/c la salud y puede ser reforzada.

1.Conocimiento: lactancia materna
-Expresa deseo de mejorar en ESCALA 5 1.Enseñanza individual
el aprendizaje. -Beneficios de la LM  Establecer credibilidad para la enseñanza
-Necesidad de ingesta de líquidos de la  Tratar sus inquietudes
madre  Dar tiempo para que realice preguntas
-Señales de hambre del lactante  Fomentar expresión verbal de percepción
-Técnicas adecuadas para amamantar  Lograr la participación del padre
-Técnica adecuada para finalizar lactancia  Explicar cómo la información ayudara a que cumpla sus metas
-Técnica para extracción y  Proporcionar por escrito materiales adecuados a las necesidades de
almacenamiento de la leche materna conocimiento.
-Posición adecuada del lactante durante el 2.Asesoramiento en la lactancia:
amamantamiento  Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Técnica adecuada para finalizar la succión  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
del lactante
 Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar
-Métodos para hacer eructar al bebé
masaje,
 Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
sospeche que el suministro de leche es bajo,
 Monitorizar integridad de los pezones,
3.Establecer objetivos comunes
 Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio
problema
 Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y
habilidades
 Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas,
 Identificar con el paciente el objetivo de los cuidados
pág. 147
Disposición para mejorar los conocimientos
NOC NIC
1Conocimiento: lactancia materna continuación…
 Explicar al paciente que deben modificarse los comportamientos de uno en uno,
 Explorar con el paciente las distintas formas para conseguir los mejores objetivos
 Revaluar objetivos y plan.
4.Facilitar aprendizaje
 Ajustando vocabulario al nivel del paciente y su conocimiento
 Proporcionar información que sea adecuada con los valores y sus creencias del paciente
 Utilizar lenguaje familiar y explicarle al familiar
 Relacionar conocimientos nuevos con los actuales
 Fomentar participación activa
 Corregir malas interpretaciones de la información
 Responder preguntas en forma clara y concisa.
- ESCALA 5 1.Enseñanza: estimulación del bebé
-Necesidad nutricional  Proteger al r/n de la sobreestimulación,
-Pruebas de laboratorio  Enseñar a los padres interacción cara a cara,
-Medicación prescrita  Enseñarle a los padres a cantarles, hablarles y sonreír cuando se les
-Necesidad respiratoria  cuide, o durante la visita,
-Necesidad de termorregulación  Enseñar a tocar y abrazar al bebé con frecuencia,
-Necesidad monitorización de glucosa  Enseñara dar masajes suaves con crema o loción,
-Necesidad de monitorización fisiológica  Enseñarles a cambiar de posición a su bebé.
-Pruebas de imágenes diagnosticas 2.Enseñanza : nutrición del bebé
-Rutina de cuidados intensivos neonatales  Enseñar a los padres a alimentarlos solo con LM,
-Necesidades respiratorias  Enseñar a los padres a sujetar siempre al bebé mientras se le da de comer, Enseñar a
desechar los sobrantes de leche de fórmula
3.Enseñanza:
 Enseñar a los padres a vigilar al bebé cuando duerme,
 Observar signos y síntomas de señales de alarma en su bebé,
 En caso de llevar medicamento instruir sobre dosis y horas prescritas,
 Decirles la necesidad que hay de tomar muestras de laboratorio y de rx, o cualquier
estudio de imagen.
 Instruir sobre el baño, y como vestirlo.
pág. 148
NOC NIC
4.Enseñanza individual
 Establecer credibilidad para la enseñanza, Tratar sus inquietudes
 Dar tiempo para que realice preguntas, Lograr la participación del padre
 Fomentar expresión verbal de percepción,
 Explicar cómo la información ayudara a que cumpla sus metas
 Proporcionar por escrito materiales adecuados a las necesidades de conocimiento.
4.Establecer objetivos comunes
 Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema
 Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades
 Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas,
 Identificar con el paciente el objetivo de los cuidados
 Explicar al paciente que deben modificarse los comportamientos de uno en uno,
 Explorar con el paciente las distintas formas para conseguir los mejores objetivos.
Revaluar objetivos y plan.
pág. 149
NOC NIC
-Beneficios del tratamiento  Identificar factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación
-Proceso de la enfermedad para seguir conductas saludables
-Efecto esperado del tratamiento  Determinar nivel de conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del
-Dieta prescrita individuo
-Régimen de medicación prescrita  Priorizar necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del
-Procedimientos prescritos paciente habilidades de la enfermera, recursos disponibles, y probabilidades de éxito
-Beneficios del control e la enfermedad  Evitar uso de estrategias que producen miedo como estrategia para motivar el cambio
de conducta
 Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel adecuado para la audiencia
 Mantener presentación centrada, corta que empiece y termine con el tema principal
 Utilizar representaciones repetitivas
 Determinar el apoyo de la familia
 Evaluar los progresos
 Potenciar disponibilidad para aprender
 Determinar limitaciones económicas que pueda afectar la compra de alimentos,
4. Facilitar aprendizaje
pág. 150
NOC NIC
5. Enseñanza: procedimiento/tratamiento:
 Informara al paciente o familiar donde, cuando tendrá lugar el
sobre su afección
 Describir sx y sx comunes de al enfermedad
 Comentar cambios en el estilo de vida para evitar futuras complicaciones o para
prevenirlo minimizar los efectos secundarios de la enfermedad
 Enseñar métodos para control de síntomas y enseñara sx y sx de alarma
-Características de la enfermedad  Identificar factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación
-Causas o factes contribuyentes para seguir conductas saludables
-Factores de riesgo  Determinar nivel de conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del
-Efectos fisiológicos de la enfermedad individuo
-Signos y síntomas de la enfermedad  Priorizar necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del
-Complicaciones potenciales de la enfermedad paciente habilidades de la enfermera, recursos disponibles, y probabilidades de éxito
-Estrategias para minimizar el progreso de la  Evitar uso de estrategias que producen miedo como estrategia para motivar el cambio
enfermedad de conducta
-Beneficios del control de la enfermedad  Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel adecuado para la audiencia
ESPECIFICAR ENFERMEDAD EN LA HOJA DE  Mantener presentación centrada, corta que empiece y termine con el tema principal
ENFERMERIA  Utilizar representaciones repetitivas
 Determinar el apoyo de la familia y evaluar los progresos
 Determinar capacidades para asimilar información específica y potenciar disponibilidad
para aprender
pág. 151
NOC NIC
 alimentos,
 Enseñar almacenamiento correcto.
 Informar al paciente o familiar donde, cuando tendrá lugar el procedimiento/
tratamiento, tiempo de duración, y quien lo realizará
sobre su afección
 Describir sx y sx comunes de la enfermedad
pág. 152
Riesgo de deterioro de la vinculación DOMINIO 7 CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES
Vulnerable a una alteración del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el niño que fomenta el desarrollo de una relación recíproca
protectora y educativa.
1.Lazos afectivos: padre e hijo
ESCALA 4 1.Fomentar apego
-Abuso de sustancias -Preparación para el r/n antes de  Determinar imagen que tienen los progenitores de su bebé aún no
-Ansiedad nacimiento nacido
-Barrera física -Verbalización de sentimientos positivos  Comentar experiencia de los progenitores al oír tonos cardiacos
-Conducta desorganizada del hacia el lactante fetales
niño -Mantiene al lactante cerca de ellos  Colocar al r/n en el pecho de la madre
-La enfermedad del niño no -Tocan, acarician al lactante  Animar a la lactancia materna
permite que se inicie de manera -Besan al lactante  Proporcionar educación y ayuda a identificar las necesidades del
efectiva el contacto parenteral -Sonríen al lactante lactante cuando llora
-Prematuridad -Hablan al lactante  Fomentar cercanía física mantenida y frecuente
-Separación de los padres y el -Consuela, tranquiliza al lactante  Instruir sobre cuidados del lactante.
niño -Sostiene al lactante  En caso de estar hospitalizado el niño fomentar apego durante la
-Mantiene al lactante seco, limpio y visita.
caliente 2.Estimular integridad familiar: familia del niño r/n
POBLACIÓN EN RIESGO  Observar la adaptación de los progenitores a la paternidad.
-Bebé prematuro  Asegurar estad fisiológico del bebé,
4.Ayuda en la lactancia materna
 Enseñar técnicas de amamantamiento
pág. 153
Proceso de maternidad ineficaz DOMINIO 8 CLASE 3 REPRODUCCIÓN
Incapacidad para prepararse y/o mantener un embarazo saludable, proceso de parto y cuidado del recién nacido, para garantizar el bienestar.
.
1.Lazos afectivos: padre e hijo
-Técnicas inadecuadas de ESCALA 4 1.Fomentar apego
cuidado del bebé -Preparación para el r/n antes de  Determinar imagen que tienen los progenitores de su bebé aún no
-Cuidado prenatal inadecuado nacimiento nacido
-Conducta de vinculación -Verbalización de sentimientos positivos  Comentar experiencia de los progenitores al oír tonos cardiacos
insuficiente hacia el lactante fetales
-Respeto insuficiente por el -Mantiene al lactante cerca de ellos  Colocar al r/n en el pecho de la madre
neonato -Tocan, acarician al lactante  Animar a la lactancia materna
-Cuidado inadecuado de los -Besan al lactante  Proporcionar educación y ayuda a identificar las necesidades del
pechos -Sonríen al lactante lactante cuando llora
-Técnicas de alimentación del -Hablan al lactante  Fomentar cercanía física mantenida y frecuente
bebé inadecuada -Consuela, tranquiliza al lactante  Instruir sobre cuidados del lactante.
-Sostiene al lactante  En caso de estar hospitalizado el niño fomentar apego durante la
-Mantiene al lactante seco, limpio y visita.
FACTORES RELACIONADOS caliente 2.Estimular integridad familiar: familia del niño r/n
 Observar la adaptación de los progenitores a la paternidad.
-Nutrición materna 3.Cuidados de canguro: niño prematuro,
Inadecuada  Explicar ventajas de contacto piel a piel,
-Impotencia de la madre
-Poca confianza materna
-Sufrimiento psicológico d el
madre
adelante,
-Embarazo no planeado  Fomenta la LM durante los cuidados canguro,
-Embarazo no deseado  Monitorizar estado fisiológico del bebé e interrumpir si el bebé
4.Ayuda en la lactancia materna
Enseñar técnicas de amamantamiento
pág. 154
Conducta desorganizada del lactante DOMINIO 9 CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL
Falta de integración de las respuestas fisiológicas y neuroconductuales.

1.-Adaptación del recién nacido
-Arritmia Respuesta adaptativa del entorno 1.Manejo ambiental
-Bradicardia extrauterino de un r/n fisiológicamente  Mantener temperatura ambiente
-Color de piel anormal maduro en los primeros 28 días 2.Vigilancia
-Desaturación de O2 ESCALA 2 3.Regulación de la temperatura
-Intolerancia alimentaria -Apgar  Comprobar cada 2 horas temperatura corporal
-Taquicardia -Glicemia  vigilar al r/n hasta que se estabilice
-FC 100-160
-Irritabilidad  Observar color y temperatura de la piel
-Llanto irritable -FR 30-60
 Observar sx y sx de hipotensión e hipertermia
-Deterioro de tono muscular -SPO2 mas de 90
 Envolver en plástico a los bebés de bajo peso
-Movimiento espasmódico -Termorregulación
 Mantener humedad en la incubadora
-Alteración de los reflejos -Coloración cutánea
-Reflejo de succión  Precalentar objetos
primarios  Administrar antipiréticos si es necesario
-Deterioro de la respuesta a los -Tolerancia alimentaria
-Peso  Ajustar temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
estímulos sensoriales
-Respuesta a estímulos 4.Baño
-Concentración de bilirrubina 5.Monitorización de signos vitales
FACTORES RELACIONADOS 6.Cuidados de lactante: recién nacido
-Sobreestimulación sensorial -Evacuación intestinal
 Pesar y medir al r/n
-Sobreestimulación ambiental
 Monitorizar FR,FC Y TC
-Dolor
 Colocar piel a piel con los progenitores
-Intolerancia alimentaria
 Arropar, Regular temperatura, facilitar apego materno.
 Mantener en cuna o incubadora hasta que sea capaz de
CONDICIÓN ASOCIADA
7.Asesoramiento en la lactancia:
-Desorden congénito
 Proporcionar información sobre beneficios de la LM,
-Enfermedad infantil
-Inmadurez del funcionamiento  Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
neurológico  Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar
-Procedimiento invasivo masaje,
-Trastorno genético  Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
POBLACIÓN EN RIESGO sospeche que el suministro de leche es bajo,
-Prematuridad  e) Monitorizar integridad de los pezones,
-Menor edad postconcepcional  Aliviar correctamente congestión mamaria,
 Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la leche
materna
pág. 155
Conducta desorganizada del lactante
NOC NIC
1. Adpatación recién nacido continuación…
2.Adaptación prematuro
Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual 1.Manejo ambiental
del r/n entre 34 y 37 semanas.  Mantener temperatura ambiente
ESCALA 1 2.Vigilancia
-FC 120-160 3.Regulación de la temperatura
-SPO2 mas de 85  Comprobar cada 2 horas temperatura corporal
-Índice de edad gestacional  vigilar al r/n hasta que se estabilice
-Termorregulación  Observar color y temperatura de la piel
-Tolerancia alimentaria  Observar sx y sx de hipotensión e hipertermia
-FR 30-60
 Precalentar objetos
 Administrar antipiréticos si es necesario
 Ajustar temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
4.Baño
6.Cuidados del lactante: prematuro
 Fomentar apego materno
 Evitar hiperestimulación
 Reducir estrés como el ruido ambiental y modificar la iluminación
 Mantener en incubadora con humedad mínima del 50% , ajustando a a)Necesidades del
prematuro
 Envolver en plástico al prematuro.
 Fomentar que la madre utilice los dos pechos en cada toma,
 Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje
pág. 156
Conducta desorganizada del lactante
NOC NIC
2. Adpatación del prematuro continuación…
 Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
de leche es bajo,
 Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la leche materna
pág. 157
Riesgo de conducta desorganizada del lactante DOMINIO 9 CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL
Vulnerable a sufrir una alteración en la integración y modulación de los sistemas de funcionamiento fisiológico y neuroconductual que pueden
1.-Adaptación del recién nacido
Respuesta adaptativa del entorno 1.Manejo ambiental
-Dolor extrauterino de un r/n fisiológicamente  Mantener temperatura ambiente
-Estimulación sensorial maduro en los primeros 28 días 2.Vigilancia
insuficiente 3.Regulación de la temperatura
-Intolerancia a la alimentación ESCALA 2  Comprobar cada 2 horas temperatura corporal
-Sobrestimulación sensorial y -Apgar  vigilar al r/n hasta que se estabilice
-Glicemia
ambiental  Observar color y temperatura de la piel
-FC 100-160
 Observar sx y sx de hipotensión e hipertermia
CONDICIÓN ASOCIADA -FR 30-60
-Desorden congénito -SPO2 mas de 90
-Enfermedad infantil -Termorregulación
-Inmadurez del funcionamiento -Coloración cutánea  Administrar antipiréticos si es necesario
neurológico -Reflejo de succión
-Tolerancia alimentaria  Ajustar temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
-Procedimiento invasivo 4.Baño
-Trastorno genético -Peso
-Respuesta a estímulos 5.Monitorización de signos vitales
-Concentración de bilirrubina 6.Cuidados de lactante: recién nacido
-Evacuación intestinal  Pesar y medir al r/n
-Prematuridad
 Monitorizar FR,FC Y TC
-Menor edad postconcepcional
 Arropar, Regular temperatura, facilitar apego materno.
 Mantener en cuna o incubadora hasta que sea capaz de
 Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar
masaje,
 Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se
sospeche que el suministro de leche es bajo,
 Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la leche
materna
pág. 158
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
NOC NIC
1. Adpatación recién nacido continuación…
2.Adaptación prematuro
Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual 1.Manejo ambiental
del r/n entre 34 y 37 semanas.  Mantener temperatura ambiente
ESCALA 1 2.Vigilancia
-FC 120-160 3.Regulación de la temperatura
-SPO2 mas de 85  Comprobar cada 2 horas temperatura corporal
-Índice de edad gestacional  vigilar al r/n hasta que se estabilice
-Termorregulación  Observar color y temperatura de la piel
-Tolerancia alimentaria  Observar sx y sx de hipotensión e hipertermia
-FR 30-60
 Administrar antipiréticos si es necesario
 Ajustar temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
4.Baño
 Mantener en incubadora con humedad mínima del 50% , ajustando a a)Necesidades del
prematuro
 Envolver en plástico al prematuro.
 Determinar lo adecuado para el uso de bomba de pecho, demostrar masaje
pág. 159
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
NOC NIC
2. Adpatación del prematuro continuación…
 Fomentar la estimulación del pecho entre tomas cuando se sospeche que el suministro
de leche es bajo,
 Asesorar sobre la extracción, conservación y transporte de la leche materna
pág. 160
Síndrome de abstinencia neonatal DOMINIO 9 CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL
Conjunto de síntomas de abstinencia observados en los recién nacidos como resultado de la exposición intrauterina a sustancias adictivas, o como
consecuencia del tratamiento farmacológico postnatal para el dolor.
FACTORES RELACIONADOS NOC NIC
1.Nivel de ansiedad
-para desarrollar 1.Manejo ambiental: confort
ESCALA 6  Crear un ambiente tranquilo
-Manos húmedas  Ajustar la temperatura ambiental
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS -Hiperactividad  Ajustar iluminación
-Conducta desorganizada del -Distrés  Evitar interrupciones innecesarias
lactante -Inquietud 2.Musioterapia
-Diarrea -Tensión muscular  Limitar estímulos extraños
-Disconfort -Irritabilidad  Evitar dejar música puesta durante largos periodos
-Estrés neurocomportamental -Sobreexcitación  Asegurar el volumen adecuado
-Patrón de alimentación -Aumento de la presión sanguínea 3.Monitorización de signos vitales
ineficaz del lactante -Aumento de la velocidad del pulso 4.Técnica de relajación
-Patrón del sueño alterado -Aumento de la frecuencia respiratoria  Calmar al bebé
-Riesgo de aspiración -Pupilas dilatadas  Cantarle o hablar suavemente
-Sudoración
-Riesgo de deterioro del  Ofrecer un chupete al bebé
integridad cutánea -Trastorno del sueño
 Acariciar o frotar la espalda
-Riesgo del deterioro de la 5.Disminución de la ansiedad
vinculación  Observas signos no verbales de ansiedad
-Riesgo de lesión  Crear ambiente tranquilo
-Riesgo de termorregulación  Identificar cambios en el nivel de ansiedad
ineficaz  Dar masaje
6.Masaje
POBLACIÓN EN RIESGO  Preparar ambiente cálido
 Utilizar aceite o crema para reducir la fricción
-Exposición a sustancia
 Hacer masaje con movimientos continuos y uniformes
iatrogénica para el control del
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje
dolor después de una
enfermedad grave o cirugía
-Exposición intrauterina
secundaria al uso materno de
sustancias adictivas
pág. 161
Síndrome de abstinencia neonatal
NOC NIC
1. Estado neurológico continuación…
ESCALA 1 1.Monitorizacion de signos vitales
- Reactividad pupilar 2.Monitorización neurológica
-Patrón de movimiento ocular  Vigilar estado de conciencia
-Patrón respiratorio  Vigilar el tamaño, forma, simetría y reactividad pupilar
-Patrón sueño-descanso  Comprobar el estado respiratorio
-Presión sanguínea  Comprobar respuesta estímulos
-Presión del pulso  Vigilar la respuesta Babinski
-Frecuencia respiratoria  Monitorizar el temblor
-Hipertermia  Monitorizar la fuerza de agarre
-Frecuencia cardiaca apical  Observar patrón de sudoración
-Control motor central 3.Vigilancia
-Función sensitiva/motora de pares craneales 4.Manejo de las convulsiones
-Función autónoma  Mantener vía aérea permeable
 Comprobar el estado neurológico
 Registrar la duración de la crisis y características
 Administrar medicación prescrita
pág. 162
Riesgo de infección DOMINIO 11 CLASE 1 INFECCIÓN
Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud.

1.Integridad tisular piel y membranas mucosas
-Alteración de la integridad ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
cutánea. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Malnutrición. -Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-Alteración en la peristalsis -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Retención de líquidos abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
corporales fricción.
ESCALA 6
 Utilizar escala de Braden.
CONDICIÓN ASOCIADA -Integridad de la piel.
 Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y
-Disminución de la -Lesión cutánea.
posterior diario.
hemoglobina -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
-Procedimiento invasivo -Induración.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
Ruptura prematura de
-Palidez. humedad y aspecto de la piel circundante.
membranas amnióticas
-Necrosis.  Limpiar alrededor de la ulcera con agua y jabón, debridar si es
-Ruptura prolongada de
-Eritema. necesario.
membranas amnióticas
-Tejido cicatrizal.  Aplicar apósito adhesivo y tratamiento tópico de ser
necesario.
-Pigmentación anormal.
 Observar signos y síntomas de infección.
-Exposición a brotes de
enfermedades.  Controlar estado nutricional.
 Iniciar servicio de clínica de herida.
3. Prevención de las UPP.
 Documentar UP P anteriores, registrar estado de la piel al
ingreso y después diariamente.
 Vigilar cualquier zona enrojecida, eliminar humedad excesiva
de la piel.
 Cambios de posiciones si la gravedad del paciente lo permite.
 Inspeccionar prominencias óseas, liberar presión de las
prominencias óseas.
 Aplicar barrera de protección.
pág. 163
Riesgo de infección
NOC NIC
ESCALA 6 1. Prevención de infecciones.
-Supuración fétida.  Vigilar recuento de leucocitos.
-Drenaje purulento.  Inspeccionar existencia de eritema, calor extremo exudado de piel y
-Colonización de urocultivo/ coprocultivo. mucosas.
-Colonización de hemocultivo  Vigilar herida quirúrgica.
-Colonización de cultivo de esputo  Obtener muestras de cultivo.
-Infiltración en la rx de tórax.  Administrar antibióticos (si es viral no administrar antibiótico.
-Disminución/aumento de leucocitos.  Notificar al personal de control de infecciones los resultados de
-Hipotermia. cultivos.
2. Control de infecciones.
Taquipnea
 Limpiar la superficie y área donde este el paciente después del alta.
-Hipertensión
 Aislamiento de ser necesario.
-Palidez.
 Higiene de manos y medidas universales.
-inestabilidad de la temperatura  Garantizar técnica aséptica en la colocación y manejo de las vías
-Cianosis. intravenosas.
-Irritabilidad.  Administrar antibiótico según corresponda.
-Convulsiones.
-Conjuntivitis.
-Distención abdominal.
-Intolerancia alimentaria.
-Vómitos
-Diarrea
-Aumento de leucocitos
pág. 164
Riesgo de infección de la herida quirúrgica DOMINIO 11 CLASE 1 INFECCIÓN
Susceptible a la invasión de organismos patógenos en el sitio quirúrgico, lo que puede comprometer la salud.

1.Integridad tisular: piel y membranas mucosas
-para desarrollar en neonato 1. Vigilancia de la piel.
ESCALA 1  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Temperatura de la piel. drenaje en la piel y mucosas.
-Hidratación.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Perfusión tisular. abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
fricción.
ESCALA 6  Utilizar escala de Braden.
CONDICIÓN ASOCIADA
-Duración de la cirugía -Integridad de la piel.
posterior diario.
-Hipertensión -Lesión cutánea.
2.Precauciones circulatorias
-Infecciones en otros sitios -Descamación cutanea
quirúrgicos  Realizar valoración exhaustiva de circulación periférica
-Induración.  No iniciar una infusión I.V. ni extraer sangre en la extremidad
-Procedimiento invasivo
-Palidez. afectada
-Profilaxis antibiótica
inadecuada -Necrosis.  No medir presión arterial en extremidad afectada
-Tipo de anestesia -Eritema.  Mantener hidratación adecuada
-Tipo de procedimiento -Tejido cicatrizal.  Evitar lesiones en zona afectada
quirúrgico -Pigmentación anormal.  Evitar infecciones en las heridas
 Explorara extremidades en busca de calor, eritema, dolor o
POBLACIÓN EN RIESGO tumefacción
3.Baño
-.Aumento de la exposciión 4.Administración de medicación: tópica
ambiental a patógenos 5. Cuidado de la ostomia.
-Contaminación de la herida  Aplicar dispositivo para ostomias que se adapte
quirúrgica adecuadamente.
 Curación de estoma, vigilar tejido circundante y
complicaciones.
pág. 165
Riesgo de infección de la herida quirúrgica
NOC NIC
1.Integridad tisular: piel y membranas mucosas continuación…
6. Cuidados de la herida quirúrgica.
 Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
 Limpiar con solución salina o ABD.
 Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
 Vigilar hemorragia.
7.Cuidados del sitio de incisión o inserción
 Vigilar sitio de incisión o inserción de cualquier drenaje.
 Vigilar proceso de cicatrización.
 Limpiar de lo más limpio a lo más sucio con solución fisiológica o ABD.
 Observar signos y síntomas de infección
 Irrigar estoma cuando sea necesario y vigilar gasto consistencia, color.
8.Disminución de la hemorragia: heridas
 Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica
 Aplicar hielo en zona afectada
 Aplicar vendajes compresivos
 Mantener irrigación continua de la vejiga si corresponde
 Vigilar características y tamaño del hematoma
 Monitorizar pulsos distales
9.Cuidados de paciente escayolado
 Monitorizar circulación ,presencia de hemorragia
 Minimizar movimientos de la parte corporal afectada y monitorizar integridad cutánea
10.Manejo del prurito
 Determinar causa del prurito
 Aplicar crema si es conveniente
 Aplicar frio para aliviar la irritación
 Evitar uso de jabones perfumados
 Realizar exploración física para identificar alteraciones en la piel
pág. 166
NOC NIC
2.Curación de la herida :por primera intención continuación…
Magnitud de regeneración de células y tejidos en un cierre 1. Cuidado de las heridas.
intencionado.  Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
ESCALA 13  Limpiar con solución salina o ABD.
-Aproximación cutánea  Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
-Aproximaciónn de los bordes de la herida  Vigilar hemorragia.
-Formación de la cicatriz 2.Cuidados del sitio de incisión o inserción
ESCALA 12  Vigilar sitio de incisión o inserción de cualquier drenaje.
-Supuración purulenta
-Secreción serosa de la herida
-Secreción sanguinolenta dela herida
-Secreción serosanguinolenta de la herida
3. Vigilancia de la piel.
-Secreción sanguínea del drenaje
-Secreción serosanguinolenta del drenaje  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
-Eritema cutáneo circundante  Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
-Edema perilesional o humedad, zona de fricción.
-Aumento de la temperatura cutánea  Utilizar escala de Braden.
-Olor de la herida  Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y posterior diario.
REGISTRAR EN LA HOJA DE ENFERMERIA LOCALIZACION. 4. Cuidado de la ostomia.
(Inferior, superior, lateral, anterolateral, izquierdo, derecho,  Aplicar dispositivo para ostomias que se adapte adecuadamente.
línea media, anterior, posterior o cuadrante).  Curación de estoma, vigilar tejido circundante y complicaciones.
 Cambiar o reforzar el vendaje compresivo
 Monitorizar signos vitales según corresponda
 Monitorizar entradas y salidas con precisión
 Colocar extremidad afectada elevada
pág. 167
NOC NIC
6.Sutura
 Identificar alergia a anestésicos o soluciones yodadas
 Remitir heridas profundas, faciales y articulares o potencialmente infectadas al médico
 Inmovilizar al niño asustado o adulto confundido
 Rasurara el vello de las inmediaciones dela herida
 Limpiar piel con agua y jabón u otra solución antiséptica
 Utilizar técnica estéril
 Determinar método de sutura
 Explicar al paciente cuando deben retirarse las suturas así como el cuidado de las
mismas
 Minimizar movimientos de la parte corporal afectada
 Monitorizar integridad cutánea
pág. 168
Riesgo de aspiración. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofarnígeas sólidos o líquidos, que pueden comprometer la salud.

1.Control del riesgo: aspiración
-Disminución de la motilidad ESCALA 4 1.Precauciones para evitar la aspiración:
gastrointestinal -Identifica factores de riesgo de  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Tos inefectiva aspiración  Vigiar capacidad deglutiva
-Permanece erguido por 30 min después  Mantener vía aérea permeable,
de comer  Colocación de 90 grados o lo más posible,
-Limpia la cavidad bucal  Mantener equipo de aspiración disponible,
CONDICIÓN ASOCIADA -Mantiene sus requerimientos  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Alimentación enteral nutricionales recomendados  Corrobora colocación de SOG O SNG,
-aumento de la presión  Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min postprandial
intragástrica 2.Terapia de deglución:
-Aumento del residuo gástrico  Con el chupete estimula y hace que la lengua tenga fuerza,
-Cirugía oral  Controla signos y síntomas de fatiga al comer proporcionando
-Deterioro dela capacidad para periodos de descanso,
deglutir  Cambios de posición que favorezcan la digestión,
 Controlar peso,
-Presencia de sonda oral
-Régimen de tratamiento 3.Manejo del vomito:
-Retraso en el vaciado gástrico  Valorar color, consistencia, presencia de sangre,
-Traumatismo oral  Determinar frecuencia ay duración del vómito,
 Administrar antieméticos o medicamentos que favorezcan la
digestión,
 Colocar al paciente. en forma adecuada para evitar aspiración
 peso diario de ser posible.
pág. 169
Riesgo de aspiración
NOC NIC
2.Estado de deglución
-Acepta la comida  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Mantiene comida en la boca  Vigiar capacidad deglutiva
-Número de deglución de acuerdo al tamaño  Mantener vía aérea permeable,
-Reflejo de succión  Colocación de 90 grados o lo más posible,
-Controla secreciones orales  Mantener equipo de aspiración disponible,
-Momento del reflejo de deglución  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Producción de saliva  Corrobora colocación de SOG O SNG,
ESCALA 6  Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min postprandial,
-Atragantamiento, tos o nauseas 2.Terapia de deglución:
-Esfuerzo deglutorio aumentad  Con el chupete estimula y hace que la lengua tenga fuerza,
-Reflujo gástrico
 Controla signos y síntomas de fatiga al comer proporcionando periodos de descanso,
 Controlar peso,
 Colutorios
3.Succion no nutritiva
pág. 170
Riesgo de disfunción neurovascular periférica. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad que puede comprometer la salud.
1.Severidad de la lesión física
-Cirugía ortopédica. ESCALA 6 1. Transferencia.
-Compresión mecánica ( -Abrasión cutánea. Determinar nivel de movimiento.
torniquete, sujeción, apósito) -Laceración. Determinar nivel de conciencia.
-Hematoma
-Inmovilización. Ayudar al paciente a recibir los cuidados necesarios.
-Quemaduras.
-Lesión por quemaduras. 2. Manejo de dolor.
-Esguince en extremidades.  Valoración exhaustiva del dolor incluyendo localización,
-Obstrucción vascular.
-Fractura en extremidades. características, aparición, duración frecuencia intensidad o gravedad y
-Traumatismo.
-Fractura de cadera. factores desencadenantes,
-Fracturas
-Lesión dentaria.  Observar sx no verbales de molestia,
-Deterioro cognitivo.  Asegurarse que reciba analgésicos correspondientes,
-Disminución del nivel de conciencia.  Determinar el i impacto de las experiencias al dolor sobre la calidad
de vida; sueño, apetito, edo. de ánimo,
-Hemorragia.
 Evaluar eficiencia de medidas de control del dolor utilizar método
-Deterioro de la movilidad
adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de
los cambios de dolor,
 Notificar al médico si las medidas de control de dolor no funcionan
3. Cuidados de paciente encamado.
 Mantener en lineación adecuada.
 Mantener la ropa de la cama limpia, seca sin arrugas.
 Utilizar dispositivos de cama que protejan al paciente : subir
barandales..
 Cambios de posición
pág. 171
Riesgo de disfunción neurovascular periférica
NOC NIC
1.Severidad lesión física continuación…
5. Manejo ambiental: seguridad.
 Identificar necesidades de seguridad según la función física y cognitiva.
 Eliminar factores de peligro en el ambiente.
 Utilizar dispositivos de protección como subir barandales, pedir ayuda para deambular o
levantarse de la cama.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
 Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
o humedad, zona de fricción.
 Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y posterior diario.
Perfusión tisular: periférica

-Llenado capilar de los dedos de las manos  Valorar anticoagulantes o agregantes plaquetarios,
-Llenado capilar de los dedos de los pies  Mantener hidratación adecuada
-Tensión arterial sistólica  Valoración exhaustiva de circulación periférica y pulso
-Tensión arterial diastólica  periférico,
-Fuerza de pulso carotideo izquierdo  Monitorizar estado hídrico.
-Fuerza de pulso carotideo derecho 2.Manejo de líquidos/electrolitos:
-Fuerza de pulso radial izquierdo  Observar niveles de ES en sangre,
-Fuerza de pulso radial derecho  Monitorizar cambios del estado respiratorio, o cardiaco que indiquen sobrecarga o
-Fuerza de pulso femoral izquierdo deshidratación,
-Fuerza de pulso femoral derecho  Peso diario,
-Fuerza de pulso braquial izquierdo  Admón. líquidos,
-Fuerza de pulso braquial derecho
-Fuerza de pulso pedio izquierdo
ESCALA 6
-Edema periférico
-Necrosis  Monitorizar estado hemodinámico,
-Palidez  Control de líquidos,
-Rotura de piel  Vigiar signos vitales y observar sx y sx de retención o pérdida de líquidos
-Rubor
pág. 172
NOC NIC
2.Perfusión tisular periférica continuación…
 Peso diario,
 Monitorizar crecimiento,
 Evaluar turgencia cutánea,
 Identificar anomalías de la piel,
 Identificar anomalías de la cavidad oral, Monitorizar laboratorios
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
pág. 173
-NOC NIC
 Explorar extremidades en busca de calor, eritema o dolor.
9.Manejo del dolor:
 Valoración exhaustiva del dolor incluyendo localización, características, aparición,
duración frecuencia intensidad o gravedad y factores desencadenantes,
 Observar sx no verbales de molestia,
 Disminuir iluminación,
 Controlar temperatura ambiental,
 Notificar al médico si las medidas de control de dolor no funcionan.
10.Oxigenoterapia:
pág. 174
Deterioro de la integridad cutánea. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Alteración de la epidermis y/o dermis.
-Alteración de la integridad ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
cutánea. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Hematomas -Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-Rubicundez -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Sangrado abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
-Área localizada caliente al fricción.
tacto ESCALA 6
FACTORES RELACIONADOS -Integridad de la piel.
-Humedad. -Lesión cutánea.
posterior diario.
-Hipotermia. -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
-Hipertermia. -Induración.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
-Excretas -Palidez. humedad y aspecto de la piel circundante.
-Secreciones
-Necrosis.  Limpiar alrededor de la ulcera con agua y jabón, debridar
-Presión sobre prominencias
-Eritema. si es necesario.
óseas
-Nutrición inadecuada
-Pigmentación anormal. necesario.
 Controlar estado nutricional.
CONDICIÓN ASOCIADA
-Alteración en el metabolismo 3. Prevención de las UPP.
y/o pigmentación  Utilizar escala de Braden.
-Alteración en la turgencia de la  Documentar UP P anteriores, registrar estado de la piel al
piel ingreso y después diariamente.
-Deterioro de la circulación  Vigilar cualquier zona enrojecida, eliminar humedad
-Punción arterial excesiva de la piel.
-Traumatismo vascular  Aplicar barrera de protección.
POBLACIÓN EN RIESGO  Cambios de posiciones si la gravedad del paciente lo
-Extremos de la vida permite.
prominencias óseas.
pág. 175
Deterioro de la integridad cutánea
NOC NIC
 No iniciar una infusión I.V. ni extraer sangre en la extremidad afectda
 No medir presión arterial en extremidad afectada
 Mantener hidratación adecuada
 Evitar lesiones en zona afectada
 Evitar infecciones en las heridas
 Explorara extremidades en busca de calor, eritema, dolor o tumefacción
5.Baño
6.Administración de medicación: tópica
pág. 176
NOC NIC
-Aproximaciónn de los bordes de la herida  Vigilar hemorragia.
pág. 177
NOC NIC
6.Sutura
mismas
3.Curación de la herida: segunda intención
Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida 1. Cuidados de la herida quirúrgica.
abierta.  Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
-Granulación  Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
-Formación de la cicatriz  Vigilar hemorragia.
-Disminución del tamaño de la herida 2.Cuidados del sitio de incisión o inserción
-Secreción purulenta
-Secreción serosa.
-Secreción serosanguinolenta
-Eritema cutáneo circundante
Inflamación de la herida 3. Vigilancia de la piel.
-Edema perilesional  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
-Ampollas cutáneas  Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
-Piel macerada o humedad, zona de fricción.
-Necrosis  Utilizar escala de Braden.
-Costra  Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y posterior diario
-Fistulación 4. Cuidado de la ostomia.
-Mal olor de la herida  Aplicar dispositivo para ostomias que se adapte adecuadamente.
pág. 178
NOC NIC
2.Curación de la herida :por segunda intención continuación…
6.Sutura
7.Cuidados de tracción/inmovilización
 Colocar al paciente en alineación correcta
 Vigilar circulación, movimiento, y sensibilidad de la extremidad afectada
10.Cuidado delas heridas: ausencia de cicatrización
 Proporcionar un control adecuado del dolor
 Humedecer vendajes con solución salina ates de retirarlos
 Describir características de la úlcera, observando tamaño, ubicación, exudado, color,
hemorragia, dolor, olor y edema
 Registrar cambios observados y observar signos y síntomas de infección de la herida
 Observar signos de dermatitis en la piel periulcerosa, usando cremas de barrera si
procede, Aplicar presión en zonas hemorrágicas
 Irrigar con agua o solución salina, evitando presión excesiva
 Evitar fricción con gasa durante la limpieza y limpiar de la zona más limpia ala más sucia
 Aplicar apósitos, Evitar debridación química o mecánica
pág. 179
NOC NIC
4. Curación de las quemaduras continuación…
ESCALA 13 1. Cuidado de las heridas.
-Proliferación celular  Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
-Porcentaje de zona de injerto curada  Limpiar con solución salina o ABD.
-Porcentaje zona de quemadura curada  Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
-Granulación tisular  Vigilar hemorragia.
-Movimiento articular en la extremidad afectada 2. Vigilancia de la piel.
-Perfusión tisular en la zona de injerto  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
ESCALA 12  Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
-Dolor
-Infección
-Piel con ampollas
-Drenaje purulento
3. Curación de las heridas: quemaduras.
-Olor fétido en la herida
-Edema en la zona de quemadura  Enfriar herida con agua templada, si es quemadura por químico lavar cada 30 minutos.
-Dificultad respiratoria  Mantener la vía aérea permeable.
-necrosis tisular  Evaluar herida, dimensión, profundidad, localización, exudado, tejido necrótico y signos
ANOTAR ENLA HOJA DE ENFERMERIA SI HAY O NO INJERTO de infección.
Y LA LOCALIZACIÓN DE LAS QUEMADURAS  Medidas de aislamiento.
 Control de dolor.
 Tratar en clínica de heridas.
 Valorar cámara hiperbárica
4. Precauciones circulatorias
 No iniciar una infusión I.V. ni extraer sangre en la extremidad afectada
 Instruir al paciente para medir temperatura del agua para evitar quemarse la piel
pág. 180
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a una alteración de la epidermis y/o dermis que puede comprometer la salud.
FACTRORES DE RIESGO NOC NIC
-Excreciones ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
-Extremos de la vida -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Factores mecánicos -Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-Hidratación -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Hipertermia abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
-Hipotermia fricción.
-Humedad ESCALA 6
-Lesiones por agentes químicos -Integridad de la piel.  Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y
-Radioterapia -Lesión cutánea.
posterior diario.
-Secreciones -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
-Nutrición inadecuada -Induración.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
-Presión sobre prominencias -Palidez. humedad y aspecto de la piel circundante.
óseas
-Necrosis.  Limpiar alrededor de la ulcera con agua y jabón, debridar si
CONDICIÓN ASOCIADA
-Eritema. es necesario.
-Agente farmacéutico
-Alteración en el metabolismo
-Alteración en la pigmentación
-Alteración de la turgencia de la
piel  Controlar estado nutricional.
-Deterioro de la circulación  Iniciar servicio de clínica de herida.
-Punción arterial 3. Prevención de las UPP.
-Traumatismo vascular  Utilizar escala de Braden.
 Vigilar cualquier zona enrojecida, eliminar humedad
excesiva de la piel.
 Cambios de posiciones si la gravedad del paciente lo
permite.
prominencias óseas
pág. 181
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
NOC NIC
 No iniciar una infusión I.V. ni extraer sangre en la extremidad afectda
5.Baño
pág. 182
Deterioro de la integridad tisular DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o
ligamento.
-Daño tisular. ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
-Destrucción tisular. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Hematomas -Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-Rubicundez -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Sangrado abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
-Área localizada caliente al fricción.
tacto ESCALA 6
FACTORES RELACIONADOS -Integridad de la piel.
-Humedad -Lesión cutánea.
posterior diario.
-Volumen de líquidos -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
insuficiente -Induración.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
-Exceso del volumen de líquidos -Palidez.
humedad y aspecto de la piel circundante.
-Estado nutricional
desequilibrado
CONDICIÓN ASOCIADA
-Agente farmaceútico
-Alteración en el metabolismo
-Deterioro de la circulación
-Procedimiento quirúrgico
-Punción arterial  Iniciar servicio de clínica de herida.
-Traumatismo vascular 3. Prevención de las UPP.
POBLACIÓN EN RIESGO  Utilizar escala de Braden.
-Extremos de la vida  Documentar UP P anteriores, registrar estado de la piel al
-Extremos de temperatura ingreso y después diariamente.
ambiental  Vigilar cualquier zona enrojecida, eliminar humedad
permite.
prominencias óseas
pág. 183
Deterioro de la integridad tisular
NOC NIC
5.Baño
pág. 184
NOC NIC
-Aproximación de los bordes de la herida  Vigilar hemorragia.
pág. 185
NOC NIC
6.Sutura
mismas
Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida 1. Cuidados de la herida quirúrgica.
abierta.  Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
-Granulación  Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
-Formación de la cicatriz  Vigilar hemorragia.
-Disminución del tamaño de la herida 2.Cuidados del sitio de incisión o inserción
-Secreción purulenta
-Secreción serosa.
Inflamación de la herida 3. Vigilancia de la piel.
-Edema perilesional  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
-Ampollas cutáneas  Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
-Piel macerada o humedad, zona de fricción.
-Necrosis  Utilizar escala de Braden.
-Costra  Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y posterior diario
-Fistulación 4. Cuidado de la ostomia.
-Mal olor de la herida  Aplicar dispositivo para ostomias que se adapte adecuadamente.
pág. 186
NOC NIC
6.Sutura
pág. 187
NOC NIC
-Dolor
-Infección
-Piel con ampollas
-Drenaje purulento
pág. 188
Riesgo de deterioro de la integridad tisular DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la
articulación y/o ligamento que puede comprometer la salud
-Estado nutricional ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
desequilibrado. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-exceso del volumen de líquidos -Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-humedad. -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Volumen de líquidos abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
insuficiente. fricción.
ESCALA 6
CONDICIÓN ASOCIADA  Utilizar escala de Braden.
-Alteración en el metabolismo. -Integridad de la piel.
-Alteración en la sensibilidad. -Lesión cutánea.
posterior diario.
-Deterioro de la circulación. -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
-Deterioro de la movilidad. -Induración.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
-Neuropatía periférica. -Palidez. humedad y aspecto de la piel circundante.
-Procedimiento quirúrgico.
-Extremos dela vida.
-Eztremos de temperatura
ambiental
permite.
prominencias óseas
pág. 189
Riesgo de deterioro de la integridad tisular
NOC NIC
5.Baño
pág. 190
Riesgo de lesión. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a una lesión física a la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona que puede comprometer
su salud.
ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
-Exposición a patógenos. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Fuente nutricional en peligro. -Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-Malnutrición. -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Infección intrahoapitalaria abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
ESCALA 6 fricción.
-Alteración en el -Lesión cutánea.
posterior diario.
funcionamiento psicomotor. -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
-Alteración en la sensibilidad. -Induración.
-Disfunción autoinmune.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
-Disfunción inmune.
-Perfil sanguíneo anormal. -Necrosis.  Limpiar alrededor de la ulcera con agua y jabón, debridar si
-Hipoxia tisular. -Eritema. es necesario.
POBLACIÓN EN RIESGO -Pigmentación anormal. necesario.
-Deterioro de los mecanismos
primarios de defensa.  Controlar estado nutricional.
-Extremos dela vida.  Iniciar servicio de clínica de herida.
permite.
prominencias óseas
pág. 191
Riesgo de lesión
NOC NIC
5.Baño
pág. 192
Riesgo de lesión corneal DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a una infección o lesión inflamatoria en el tejido corneal que puede afectar las capas superficiales o profundas y que pueden comprometer la
salud.
1.Severidad:ojo seco
-Exposición del globo ocular. ESCALA 6 1. Administración de medicación oftálmica.
-Disminución en la producción de  Utilizar técnica aséptica, documentar.
lágrimas. 2.Cuidado de los ojos
-Cierre palpebral incompleto.  Observar si hay enrojecimiento, exudado, ulceración.
-Enrojecimiento de la conjuntiva.  Observar reflejo corneal.
CONDICIÓN ASOCIADA -Exceso de lagrimeo.  Colocar protección ocular, tapar los ojos con parche de ser necesario.
-Agente farmacéutico. -Sensibilidad a la luz.  Administrar lubricante oftálmico.
-Edema periorbital. -Exceso de secreción mucosa 3. Prevención de sequedad ocular.
-Intubación.  Monitorizar signos y síntomas de sequedad ocular, eritema, exudado.
-Parpadeo <5 veces por minuto.  Identificar características personales y ambientales que puedan
-Puntuación <7 en la Escala de aumentar la posibilidad de sequedad ocular.
Glasgow.  Asegurarse que las cintas de fijación del TET no estén tensas.
-Ventilación mecánica.  Monitorizar modo ventilatorio.
-Traqueotomía.  Asegurarse que los parpados estén cerrados
-Oxigenoterapia
 inspeccionar superficie ocular y la córnea para evaluar los efectos de
los cuidados y tratamiento profiláctico.
-Hospitalización prolongada.
pág. 193
Riesgo de lesión térmica. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a sufrir daños en la piel y membranas mucosas debidas a temperaturas extremas que pueden comprometer la salud.

-Falta de atención. ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
-Falta de ropas protectoras. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Hidratación. drenaje en la piel y mucosas.
-Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
ESCALA 6 fricción.
-Alteración en el -Lesión cutánea.
posterior diario.
funcionamiento cognitivo. -Descamación cutanea 2.Cuidado de la UPP
-Deterioro neuromuscular. -Induración.
-Neuropatía.  Describir características de la ulcera, controlar edema,
-Régimen de tratamiento.
-Necrosis.  Limpiar alrededor de la ulcera con agua y jabón, debridar si es
-Eritema. necesario.
POBLACIÓN EN RIESGO -Tejido cicatrizal.  Aplicar apósito adhesivo y tratamiento tópico de ser
-Extremos del a vida. -Pigmentación anormal. necesario.
-Extremo de las temperaturas  Observar signos y síntomas de infección.
ambientales.  Controlar estado nutricional.
 Vigilar cualquier zona enrojecida, eliminar humedad excesiva
de la piel.
 Cambios de posiciones si la gravedad del paciente lo permite.
prominencias óseas
pág. 194
Riesgo de lesión térmica
NOC NIC
-Dolor
-Infección
-Piel con ampollas
-Drenaje purulento
pág. 195
Limpieza ineficaz de las vías aéreas. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio, mantener las vías aéreas permeables.

1.Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
-Alteración del patrón ESCALA 2 1.Manejo de las vías aéreas:
respiratorio. -Frecuencia respiratoria  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Alteración FR -Ritmo respiratorio  Medicamentos que abran la vía aérea como
-Cianosis. -Profundidad de la inspiración broncodilatores y MNB
-Sonidos respiratorios -Capacidad para eliminar secreciones  Vigilar estado respiratorio y saturación,
adventicios. ESCALA 6  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Tos inefectiva. -Aleteo nasal  Auscultar sonidos adventicios
-Disminución de los sonidos -Disnea  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje
respiratorios. -Tos postural,
-Ortopnea. -Uso de músculos accesorios  Vigilar labs y gasometrías.
-Disena -Ruidos respiratorios patológicos 2.Monitorización respiratoria:
-Excesiva cantidad de esputo -Acumulación de esputo  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
-Disnea en reposo respiratorio
FACTORES RELACIONADOS -Jadeo  Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o
-Mucosidad excesiva disminuciones de parámetros observar si hay fatiga
-Retención de secciones muscular diafragmática
bronquiales  Determinar necesidad de aspiración auscultando
campos pulmonares
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los
tratamientos y anotar el resultado
CONDICIÓN ASOCIADA 2.Estado respiratorio
-Espasmo de la vía aérea. 1.Manejo de las vías aéreas:
-Infección. ESCALA 2  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Vía aérea artificial. -Frecuencia respiratoria  Medicamentos que abran la vía aérea como
-Hiperplasia de las paredes -Profundidad de la inspiración broncodilatores y MNB
bronquiales. -Ruidos respiratorios auscultados  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Ritmo respiratorio  Administrar aire u oxigeno humidificados
-SPO2  Auscultar sonidos adventicios
pág. 196
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
NOC NIC
ESCALA 6  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural, vigilar labs y
-Cianosis gasometrías.
-Aleteo nasal 2.Monitorización respiratoria:
-Sonidos respiratorios adventicios  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
-Uso de músculos accesorios  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
-Retracción torácica  Determinar necesidad de aspiración auscultando campos pulmonares
-Atelectasia  Controlar lecturas del ventilador anotando aumentos o disminuciones de parámetros
-Inquietud  Vigilar secreciones respiratorias del paciente
-acumulación de esputo  Vigilar si hay disnea
-Jadeo  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar el resultado
-Tos 3.Ayuda a la ventilación:
-Deterioro cognitivo  Mantener vía aérea permeable,
de gases.
4.Oxigenoterapia:
las secreciones,
pág. 197
NOC NIC
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 Fijar TET,
 Documentar numero de cánula número de fijación
 Usar guantes,
 Registrar SPO2.
pág. 198
NOC NIC
3.Estado respiratorio: intercambio de gases continuación…
ESCALA 2  Eliminar secreciones fomentando tos o succión
-Presión parcial de oxigeno  Medicamentos que abran la vía aérea como broncodilatores y MNB
-Presión parcial de dióxido de carbono  Vigilar estado respiratorio y saturación,
-Saturación parcial de oxígeno  Administrar aire u oxigeno humidificados
-Hallazgos en la rx de tórax  Auscultar sonidos adventicios
-Cianosis  Fisioterapia pulmonar con percusión, vibración, drenaje postural,
-PH arterial  Vigilar labs y gasometrías.
-Volumen corriente 2.Monitorización respiratoria:
-Equilibrio entre ventilación y perfusión  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
ESCALA 6  Observar si hay fatiga muscular diafragmática
-Inquietud
-Cianosis
-Disnea en resposo
 Administrar medicamentos que favorezcan permeabilidad de vía aérea e intercambio de
gases
4.Oxigenoterapia:
pág. 199
NOC NIC
3.Estado respiratorio:intercamio de gases continuación…
las secreciones,
 Preparar ambú,
 Lavado de manos
 fijar TET,
 Hiperoxigenar durante 3-5 min. monitorizar SPO2, estado respiratorio,
 Usar guantes,
 Registrar SPO2.
pág. 200
Limpieza ineficaz de las víaz aéreas
NOC NIC
 Evitar sedación
 determinar trastornos que requieren intervención directa frente a los que
 requieren tratamiento de soporte,
pág. 201
Limpieza ineficaz delas vías aéreas
NOC NIC
extracelular,
 reducir ventilación minuto elevada como FR, modo volumen corriente,
 Favorecer disminución de estrés.
pág. 202
Deterioro de la integridad de la mucosa oral. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y orofaringe.

-Deterioro para deglutir. ESCALA 1 1.Vigilancia de la piel.
-Fisura/lesión oral. -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje
-Sangrado. -Hidratación. en las mucosas.
-Exudado. -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración, abrasiones, erupciones,
-Edema oral.
ESCALA 6 sequedad
-Ulcera oral.
-Palidez de mucosa oral. -Integridad de la piel.  Utilizar escala de Braden.
-Pápulas orales -Lesión cutánea.  Documentar cambios en las mucosas al ingreso y posterior diario.
-Exposición a patógenos -Descamación cutanea  Mantener limpia la cavidad oral.
-Induración.
-Palidez.
-Necrosis.
-Eritema.
-Tejido cicatrizal.
FACTORES RELACIONADOS Salud oral
-Disminución de la salivación
-Estresores ESCALA 1
-Higiene oral inadecuada Limpieza de boca.
-Nutrición inadecuada Limpieza de lengua.
-Respiración bucal Limpieza de encías.
Integridad mucosa oral.
CONDICIÓN ASOCIADA Integridad d ela lengua 1. Mantenimiento de la salud bucal.
-Disminución de plaquetas Humedad de la mucosa oral y lengua  Establecer rutina de cuidados bucales.
-Factores mecánicos Color de las mucosas  Administrar colutorios.
-Infección Humedad labial  Aplicar lubricantes para humedecer labios y mucosas.
-Labio leporino ESCALA 6 2.Vigilancia
-Paladar hendido Lesiones en mucosa oral.
-Traumatismo oral
pág. 203
Deterioro de la integridad de la mucosa oral.
NOC NIC
3. Estado deglución: fase oral
-Acepta la comida  Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases,
-Mantiene comida en la boca  Vigiar capacidad deglutiva
-Número de deglución de acuerdo al tamaño  Mantener vía aérea permeable,
-Reflejo de succión  Colocación de 90 grados o lo más posible,
-Controla secreciones orales  Mantener equipo de aspiración disponible,
-Momento del reflejo de deglución  Alimentación en pequeñas cantidades,
-Producción de saliva  Corrobora colocación de SOG O SNG,
ESCALA 6  Mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min postprandial,
-Atragantamiento, tos o nauseas 2.Terapia de deglución:
-Esfuerzo deglutorio aumentad  Con el chupete estimula y hace que la lengua tenga fuerza,
-Reflujo gástrico
 Controla signos y 204síntomas de fatiga al comer proporcionando periodos de
descanso,
 Controlar peso,
 Colutorios
pág. 204
Deterioro de la integridad de la mucosa oral
NOC NIC
 Peso diario,
deshidratación,
 Peso diario,
 Monitorizar estado hemodinámico, control de líquidos
6.Admón. de NPT:
 Peso diario,
pág. 205
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Susceptible a una lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y orofaringe.

ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
-Agente químico lesivo -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Disminución de la salivación -Hidratación. drenaje en las mucosas.
-Estresores -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración, abrasiones, erupciones,
-Higiene oral inadecuada
ESCALA 6 sequedad
-Nutrición inadecuada
-Respiración bucal -Integridad de la piel.  Utilizar escala de Braden.
-Induración.  Documentar cambios en las mucosas al ingreso y posterior
-Palidez. diario.
-Eritema.  Mantener limpia la cavidad oral.
-Tejido cicatrizal.
CONDICIÓN ASOCIADA Salud oral

-Disminución de plaquetas ESCALA 1
-Factores mecánicos Limpieza de boca.
-Infección Limpieza de lengua.
-Labio leporino Limpieza de encías.
-Paladar hendido Integridad mucosa oral. 1. Mantenimiento de la salud bucal.
-Procedimiento quirúrgico Integridad d ela lengua  Establecer rutina de cuidados bucales.
-Régimen de tratamiento Humedad de la mucosa oral y lengua  Administrar colutorios.
-Traumatismo oral Color de las mucosas  Aplicar lubricantes para humedecer labios y mucosas.
POBLACION EN RIESGO Humedad labial 2.Vigilancia
-Precariedad económica ESCALA 6
Lesiones en mucosa oral.
pág. 206
Riesgo de ojo seco. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a molestia en los ojos o daños en la córnea o conjuntiva debido a la reducida cantidad de lágrimas para humedecer el ojo que puede
1.Severidad:ojo seco
-Aire acondicionado ESCALA 6 1. Administración de medicación oftálmica.
-Baja humeda -Disminución en la producción de  Utilizar técnica aséptica, documentar.
lágrimas. 2.Cuidado de los ojos
-Cierre palpebral incompleto.  Observar si hay enrojecimiento, exudado, ulceración.
-Enrojecimiento de la conjuntiva.  Observar reflejo corneal.
-Exceso de lagrimeo.  Colocar protección ocular, tapar los ojos con parche de ser necesario.
-Sensibilidad a la luz.  Administrar lubricante oftálmico.
-Exceso de secreción mucosa 3. Prevención de sequedad ocular.
 Monitorizar signos y síntomas de sequedad ocular, eritema, exudado.
 Identificar características personales y ambientales que puedan aumentar
la posibilidad de sequedad ocular.
 Asegurarse que las cintas de fijación del TET no estén tensas.
 Monitorizar modo ventilatorio.
 Asegurarse que los parpados estén cerrados e inspeccionar superficie
ocular y la córnea para evaluar los efectos de los cuidados
CONDICIÓN ASOCIADA 2.Control del riesgo: ojo seco

ESCALA 4 1. Administración de medicación oftálmica.
-Identifica factores de riesgo de ojo seco  Utilizar técnica aséptica, documentar.
-Identifica cierre palpebral incompleto 2.Cuidado de los ojos
-Daño en la superficie -Identifica y reconoce signos y síntomas  Observar si hay enrojecimiento, exudado, ulceración.
ocular. de ojo seco  Observar reflejo corneal.
-Lesión neurológica con -Evita una lesión en el ojo  Colocar protección ocular, tapar los ojos con parche de ser necesario.
pérdida de reflejo -Protege la integridad de la superficie  Administrar lubricante oftálmico.
sensorial motor. ocupar 3. Prevención de sequedad ocular.
-Ventilación mecánica. -Utiliza ungüentos y lubricantes según lo  Monitorizar signos y síntomas de sequedad ocular, eritema, exudado.
prescrito  Identificar características personales y ambientales que puedan aumentar
la posibilidad de sequedad ocular.
 Asegurarse que las cintas de fijación del TET no estén tensas.
 Monitorizar modo ventilatorio.
 Asegurarse que los parpados estén cerrados e inspeccionar superficie
ocular y la córnea para evaluar los efectos de los cuidados
pág. 207
Retraso en la recuperación quirúrgica. DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Aumento del número de días del postoperatorio requeridos para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, salud y bienestar.

1.Curación de las heridas:por primera intención
-Deterioro de la movilidad. Magnitud de regeneración de células y tejidos en un 1. Cuidado de las heridas.
-Disconfort. cierre intencionado.  Monitorizar características de las heridas, dimensión, color,
-Evidencia de interrupción de la ESCALA 13 olor, drenaje.
curación de la herida. -Aproximación cutánea  Limpiar con solución salina o ABD.
-Tiempo excesivo requerido -Aproximación de los bordes de la herida  Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según
para la recuperación. -Formación de la cicatriz corresponda.
ESCALA 12  Vigilar hemorragia.
FACTORES RELACIONADOS -Supuración purulenta 2.Cuidados del sitio de incisión o inserción
- Dolor -Secreción serosa de la herida  Vigilar sitio de incisión o inserción de cualquier drenaje.
-Malnutrición  Vigilar proceso de cicatrización.
 Limpiar de lo más limpio a lo más sucio con solución
fisiológica o ABD.
-Secreción serosanguinolenta del drenaje
CONDICIÓN ASOCIADA -Eritema cutáneo circundante
-Edema perilesional
-Aumento de la temperatura cutánea  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
-Contaminación del sitio drenaje en la piel y mucosas.
-Olor de la herida
quirúrgico REGISTRAR EN LA HOJA DE ENFERMERIA  Observar color, textura y ulceración en extremidades,
-Deterioro de la movilidad LOCALIZACION.
-Edema del sitio quirúrgico abrasiones, erupciones, sequedad o humedad, zona de
(Inferior, superior, lateral, anterolateral, izquierdo,
-Procedimiento quirúrgico derecho, línea media, anterior, posterior o fricción.
prolongado cuadrante).  Utilizar escala de Braden.
-Traumatismo en el sitio  Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y
quirúrgico posterior diario.
-Vómito persistente
-Nausea persistente
 Aplicar dispositivo para ostomias que se adapte
adecuadamente.
 Curación de estoma, vigilar tejido circundante y
-Antecedentes de retraso en la
complicaciones.
curación de las heridas
-Extremos de la vida
 Vigilar gasto consistencia, color
pág. 208
Retraso en la recuperación quirúrgica
NOC NIC
 Monitorizar entradas y salidas con precisión 0
6.Sutura
 Monitorizar circulación ,presencia de hemorragia b) Minimizar movimientos de la parte
corporal afectada
pág. 209
NOC NIC
Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida
abierta. 1. Cuidados de la herida quirúrgica.
ESCALA 13  Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
-Granulación  Limpiar con solución salina o ABD.
-Formación de la cicatriz  Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
-Disminución del tamaño de la herida  Vigilar hemorragia.
ESCALA 12 2.Cuidados del sitio de incisión o inserción
-Secreción purulenta  Vigilar sitio de incisión o inserción de cualquier drenaje.
-Secreción serosa.
Inflamación de la herida
-Edema perilesional 3. Vigilancia de la piel.
-Ampollas cutáneas  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
-Piel macerada  Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
-Necrosis o humedad, zona de fricción.
-Costra  Utilizar escala de Braden.
 Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y posterior diario
6.Sutura
pág. 210
NOC NIC
3. Recuperación Qx.: postoperatorio inmediato. continuación…
ESCALA 1 1. Manejo de dolor.
-Vía aérea permeable  Valoración exhaustiva del dolor incluyendo localización, características, aparición,
-Presión arterial sistólica duración frecuencia intensidad o gravedad y factores desencadenantes,
-Presión arterial diastólica  Observar sx no verbales de molestia,
-Frecuencia cardiaca apical  Asegurarse que reciba analgésicos correspondientes,
-Temperatura corporal  Determinar el i impacto de las experiencias al dolor sobre la calidad de vida; sueño,
-Saturación de oxígeno apetito, edo. de ánimo,
-Frecuencia respiratoria  Evaluar eficiencia de medidas de control del dolor utilizar método adecuado según el
-Integridad tisular nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios de dolor,
-Nivel de conciencia  Controlar factores ambientales,
-Drenado de los drenajes/tubos de la herida  Seleccionar y desarrollar medidas que facilite el alivio del dolor,
pág. 211
NOC NIC
3.Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato continuación…
ESCALA 6  Fomentar periodos de sueño
Sangrado  Notificar al médico si las medidas de control de dolor no funcionan 2.Terapia de
-Dolor ejercicios:
-Náusea 2.Manejo del vomito:
-vómit -Drenado en el apósito  Valorar color, consistencia, presencia de sangre,
-Hiperglicemia  Determinar frecuencia ay duración del vómito,
-Hipoglucemia  Identificar factores que puedan causar o contribuir al vómito,
 Colocar al paciente. en forma adecuada para evitar aspiración
 peso diario de ser posible.
 Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia, duración, intensidad
 Valorar factores desencadenantes.
 Higiene oral.
5. Cuidados de la herida quirúrgica.
 Monitorizar características de las heridas, dimensión, color, olor, drenaje.
 Limpiar con solución salina o ABD.
 Aplicar tratamiento tópico., apósito o venda según corresponda.
 Vigilar hemorragia.
6.Cuidados del sitio de incisión o inserción
 Vigilar sitio de incisión o inserción de cualquier drenaje.
pág. 212
Riesgo de sangrado DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a una disminución del volumen de sangre que pueda comprometer la salud.

1.Severidad de la pérdida de sangre
-A desarrollar para neonatos ESCALA 6 1. Vigilancia de la piel.
-Pérdida de sangre visible.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la
-Hematuria. piel y mucosas.
-Hematemesis.  Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones,
-Disminución de la presión arterial erupciones, sequedad o humedad, zona de fricción.
sistólica  Utilizar escala de Braden.
-Disminución de la presión arterial  Documentar cambios en la piel y mucosas al ingreso y posterior
diastólica. diario.
-Palidez de piel y mucosas. 2.Oxigenoterapia:
-Disminución de hemoglobina.  Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación
-Disminución de hematocrito. endotraqueal.
CONDICIÓN ASOCIADA -Hemorragia postoperatoria 3.Monitorización de signos vitales
-Coagulopatía esencial. -Distensión abdominal
4. Disminución de hemorragia.
-Coagulopatía intravascular. -Aumento de la frecuencia cardiaca
 Identificar causa, aplicar presión o vendaje compresivo y observar
-Complicaciones del embarazo. apical
cantidad.
-Complicaciones postparto. -Pérdida de calor corporal
ANOTAR PERDIDA ESTIMADA DE SANGRE  Registrar nivel de hemoglobina, hematocrito.
-Régimen de tratamiento  Monitorizar estado hídrico.
EN LA HOJA DE ENFERMERÍA.
-Traumatismo  Monitorizas T/A.
-Traumatismos 5. Prevención del shock.
gastrointestinales
 Comprobar edo. circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo ,
pulso periférico llenado capilar,
 Peso diario, comprobar nivel de hematocrito,
 Control de líquidos, vigilar CO2,
pág. 213
Riesgo de sangrado
NOC NIC
1.Severidad de la pérdida de sangre continuación…
 Observar color, cantidad, frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje
nasogástrico, Colocar en decúbito supino, con piernas elevadas
hombros elevados
 En caso de shock cardiogénico, mantener v. a permeable, admón. de líquidos i.v., admon
de antiarritmicos, diuréticos o vasopresores, admon de CE o hemoderivados,
 Peso diario.
 Peso diario,
 Control de líquidos, monitorizar laboratorios y mucosas
pág. 214
Riesgo de sangrado
NOC NIC
deshidratación,
 Peso diario,
 Registrar según protocolo del hospital
10.Disminución de la hemorragia; digestiva:
 Monitorizar si hay sx y sx de hemorragia persistente,,
 Vigilar edo. hídrico,
 Admón. de líquidos intravenosos si es oportuno,
 Vigilar sx de shock hipovolémico
 Medir perímetro abdominal,
 Realizar análisis de sangre oculta en todas las secreciones
 Evitar administración de anticoagulantes
 Monitorizar estudios de TP y TTP, fibrinógeno, y recuento plaquetario
 Evitar niveles extremos de PH gástrico,
 Insertar SOG o SNG y vigilar gasto y realizar lavado gástrico si es necesario
 Vigilar edo. Nutricional
 Valorar necesidad de transfundir.
pág. 215
Riesgo de sangrado
NOC NIC
11.Disminución de la hemorragia; epitaxsis:
 Identificar la causa de la hemorragia
 Monitorizar cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre,
 Monitorizar hemorragia de orofaringe,
 Colocar taponamiento si está indicado,
 Administración de hemoderivados según corresponda,
 Vigilar niveles de hemoglobina y hematocrito,
 Administrar O2 humidificado,
 Colocar en semifowler
 Evitar traumatismo en fosas nasales.
12.Disminución de hemorragia; heridas:
 Aplicar presión manual sobre la zona
 Hemorrágica o potencialmente hemorrágica,
 Monitorización de signos vitales,
 Colocar extremidad afectada en posición elevada
 Vigilar tamaño y características del hematoma
 Monitorizar arritmias
 Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, laboratorios
 Evaluar TA,
pág. 216
Riesgo de sangrado
NOC NIC
2.Coagulación sanguínea continuación…
ESCALA 2 1.Monitorización de signos vitales
-Formación de coagulo 2. Disminución de hemorragia.
-Tiempo de protrombina  Identificar causa, aplicar presión o vendaje compresivo y observar cantidad.
-tiempo de tromboplastina parcial  Registrar nivel de hemoglobina, hematocrito.
-Hemoglobina  Monitorizar estado hídrico.
-Concentración de plaquetas  Monitorizas T/A.
-Hematocrito 3.Administración de hemoderivados:
Tiempo de coagulación activa  Verificar orden médica, consentimiento,
ESCALA 6  Verificar grupo y Rh,pruebas cruzadas, fecha de caducidad
-Sangrado
-Hematomas
-Petequias
-Equimosis
4.Disminución de la hemorragia; digestiva:
-Hematuria
-Melenas  Mantener vía aérea permeable,
-Hematemesis  Monitorizar si hay sx y sx de hemorragia persistente,,
-Encías sangrantes  Vigilar edo. hídrico,
-Púrpura  Control de líquidos,
 Admón. de líquidos intravenosos si es oportuno,
 Vigilar sx de shock hipovolémico
 Medir perímetro abdominal,
 Realizar análisis de sangre oculta en todas las secreciones
 Evitar administración de anticoagulantes
 Monitorizar estudios de TP y TTP, fibrinógeno, y recuento plaquetario
 Evitar niveles extremos de PH gástrico,
 Insertar SOG o SNG y vigilar gasto y realizar lavado gástrico si es necesario
 Vigilar edo. Nutricional
 Valorar necesidad de transfundir.
5.Disminución de hemorragia; heridas:
 Aplicar presión manual sobre la zona
 Hemorrágica o potencialmente hemorrágica,
 Monitorización de signos vitales,
 Colocar extremidad afectada en posición elevada
 Vigilar tamaño y características del hematoma
pág. 217
Riesgo de sangrado
NOC NIC
2. Coagulación sanguínea continuación…
6.Disminución de la hemorragia; epitaxsis:
 Identificar la causa de la hemorragia
 Monitorizar cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre,
 Monitorizar hemorragia de orofaringe,
 Colocar taponamiento si está indicado,
 Administración de hemoderivados según corresponda,
 Vigilar niveles de hemoglobina y hematocrito,
 Administrar O2 humidificado,
 Colocar en semifowler
 Evitar traumatismo en fosas nasales.
pág. 218
Riesgo de shock DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado en los tejidos corporales que pueden conducir a una disfunción celular que puede comprometer la salud.

1.Perfusión tisular:celular
-Hipotensión. ESCALA 2 1. Prevención del shock.
-Hipovolemia. -T/A sistólica y diastólica.  Comprobar respuesta precoz de compensación del shock,
-Hipoxia. -Presión del pulso.  Control de sx precoz de síndrome de respuesta inflamatoria,
-Hipoxemia -Llenado capilar.  Controlar sx precoces de compromiso cardiaco,
-Gasto urinario.  Vigilar posible fuente de pérdida de líquidos,
-Infección.
-Ritmo cardiaco  Comprobar edo. circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo , pulso
-Sepsis.
periférico llenado capilar,
-Síndrome de respuesta -Saturación de oxígeno
inflamatoria sistémica. ESCALA 6  Vigilar edo. respiratorio, controlar ECG,
-Náuseas  Control de líquidos,
-Vómitos  Comprobar nivel de hematocrito,
-Dolor  Vigilar CO2,
-Nivel disminuido de conciencia  Observar existencia de hematomas, petequias y edo. de mucosas,
-Piel pálida, fría  Observar color, cantidad, frecuencia de las deposiciones, vómitos y
-Rotura de la piel drenaje nasogástrico,
Agitación  Colocar en decúbito supino, con piernas elevadas
 En caso de shock por volumen o vasogénico, colocar en decúbito supino
con la cabeza y hombros elevados
 En caso de shock cardiogénico, mantener v. a permeable, admón. de
líquidos i.v., admon de antiarritmicos, diuréticos o vasopresores, admon
de CE o hemoderivados, antiinflamatorios, y broncodilatadores
 Admón.. de adrenalina
sobrecarga o deshidratación,
 Peso diario,
 Irrigar con SF.9% las SOG

pág. 219
Riesgo de shock
NOC NIC
1.Perfusion tisular: celular continuación…
 Peso diario,
 Monitorizar signo de deshidratación como escasa turgencia cutánea,
retraso en el llenado capilar, pulso débil, filiforme, sequedad en piel y
mucosas, oliguria,
2.Severidad del shock: cardiogénico

ESCALA 6 1.Oxigenoterapia:
Disminución de la presión del pulso  Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación
Disminución de la TAM endotraqueal.
Disminución de T/A sistólica 2.Monitorización de signos vitales
Disminución de la T/S diastólica 3. Prevención de hemorragia.
Llenado capilar prolongado  Administración de líquidos.
Pulso débil filiforme
 Monitorizar o2, estado hemodinámico.
Arritmias
Edema pulmonar
 Monitorizar BUN, creatinina, proteínas totales, albúmina.
Disminución de la diuresis
Acidosis metabólica
-Cianosis
-Piel pálida, fría  Monitorizar frecuencia cardiaca edo. cardiovascular,
 Monitorizar arritmia Monitorizar edo. respiratorio, equilibrio hídrico, labs
pág. 220
Riesgo de shock
NOC NIC
2.Severidad del shock: cardiogénico continuación…
 Evaluar TA,
 Monitorizar respuesta a med antiarritmicos.
5. Prevención del shock.
 Comprobar edo. circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo , pulso periférico
llenado capilar,
 Peso diario,
 Vigilar CO2,
hombros elevados
6.Manejo del shock
 Comprobar si hay signos y síntomas de gasto cardiaco.
 Auscultar sonidos pulmonares.
 Observar si hay disminución de perfusión arterial coronaria inadecuada.
 Mantener precarga óptima.
 Administrar líquidos o diuréticos Monitorizar signos vitales.
 Valorar estado neurológico.
 Administrar O2 o VMC
pág. 221
Riesgo de shock
NOC NIC
2.Severidad del shock: cardiogénico continuación…
 Monitorización ECG
 Realizar gasometría arterial
 Administración de hemocomponentes, según corresponda.
 Monitorización función renal.
7. Manejo del shock vasogénico.
 Monitorizar cambios fisiológicos relacionados con pérdida de tono muscular.
 Colocar al paciente decúbito supino con piernas elevadas para aumentar precarga,
considerar posición Trendelemburg, si se ha descartado lesión craneal.
 Administrar adrenalina.
 Administrar atropina.
 Mantener vías de acceso intravenoso.
 Administración de cristaloides.
 Mantener T/A sistólica.
 Controlar temperatura corporal.
 Controlar parámetros hemodinámicas.
 Administrar antibióticos si procede.
8.Manejo del shock cardiaco
 Comprobar si hay sx y sx de descenso del GC,

 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes o sonidos adventicios,
 Observar si hay sx y sx de disminución de perfusión arterial coronario inadecuado,
 Estudios de coagulación,
 Mantener precarga óptima, administrar líquidos o diuréticos, med inotrópicos,o de
contractilidad positivo
 Favorecer la reducción de la precarga
 Fomentar precarga optima minimizando al mismo tiempo la poscarga.
9. Terapia intravenosa.
10. Reanimación
pág. 222
Riesgo de shock
NOC NIC
3.Severidad del shock: hipovolémico continuación…
-Disminución de la presión del pulso.  Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación endotraqueal.
-Disminución TAM 2.Monitorización de signos vitales
-Disminución T/A sistólica y diastólica. 3. Prevención de hemorragia.
-Retraso en el llenado capilar  Administración de líquidos.
-Aumento de la frecuencia cardiaca  Monitorizar o2, estado hemodinámico.
-piel pálida, fría  Observar sobrecarga de líquidos
-Palidez  Monitorizar BUN, creatinina, proteínas totales, albúmina.
4. Prevención del shock.
-Tiempo de coagulación prolongado
-Disminución del nivel de conciencia
-Pulsos débiles.  Controlar sx precoces de compromiso cardiaco,
-Arritmias.  Vigilar posible fuente de pérdida de líquidos,
-Disminución de la diuresis.  Comprobar edo. circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo , pulso periférico
-Acidosis metabólica. llenado capilar,
-Respiración superficial.  Observar sx de oxigenación tisular adecuada,
 Peso diario,
 Vigilar CO2,
hombros elevados
pág. 223
Riesgo de shock
NOC NIC
3.Severidad del shock: hipovolemico continuación…
5.Manejo del shock
 Peso diario,
líquidos,
deshidratación,
 Peso diario,
pág. 224
Riesgo de shock
NOC NIC
 Verificar grupo y Rh, pruebas cruzadas, fecha de caducidad
 determinar edo. de volumen, edo. de perfusión,
 Monitorizar ES,
11. Disminución de hemorragia.
 Identificar causa, aplicar presión o vendaje compresivo y observar cantidad.
 Registrar nivel de hemoglobina, hematocrito.
 Monitorizar estado hídrico.
 Monitorizas T/A.
 Controlar perdida súbita de sangre,
 Deshidratación grave o hemorragia persistente,
pág. 225
Riesgo de shock
NOC NIC
 Controlar niveles de CO2
 Controlar ex y sx de shock hipovolémico,
 Admon de O2, o VM,
 Realizar GASA, y controlar oxigenación tisular,
 Monitorizar nivel de hemoglobina, y hematocrito,
 Monitorizar estudios de coagulación y labs.
3.Severidad del shock:séptico
Disminución de la T/A sistólica  Con flujo libre, puntas nasales, casco cefálico, CPAP o intubación endotraqueal.
Disminución de la T/A diastólica 2.Monitorización de signos vitales
Aumento del ritmo cardiaco 3. Prevención de hemorragia.
Pulso débil filiforme  Administración de líquidos.
Arritmias  Monitorizar o2, estado hemodinámico.
Aumento de la FR  Observar sobrecarga de líquidos
Disnea  Monitorizar BUN, creatinina, proteínas totales, albúmina.
Aumento de la TC 4. Prevención del shock.
Disminución de la diuresis  Comprobar respuesta precoz de compensación del shock,
Coagulación intravascular  Control de sx precoz de síndrome de respuesta inflamatoria,
Acidosis metabólica  Controlar sx precoces de compromiso cardiaco,
-piel caliente, enrojecida  Vigilar posible fuente de pérdida de líquidos,
-Piel fría, húmeda
 Comprobar edo. circulatorio, T/A, TC, ruidos cardiacos, FC, ritmo , pulso periférico llenado
-Palidez
capilar,
-Vómitos
-Disminución del nivel de coinciencia
 Peso diario,
 Vigilar CO2,
hombros elevados
pág. 226
Riesgo de shock
NOC NIC
3.Severidad del shock: séptico continuación…
 5.Manejo del shock
. Manejo del shock vasogénico.
 Monitorizar cambios fisiológicos relacionados con pérdida de tono muscular.
 Colocar al paciente decúbito supino con piernas elevadas para aumentar precarga,
considerar posición Trendelemburg, si se ha descartado lesión craneal.
 Administrar adrenalina.
 Administrar atropina.
 Mantener vías de acceso intravenoso.
 Administración de cristaloides.
 Mantener T/A sistólica.
 Controlar temperatura corporal.
 Controlar perdida súbita de sangre,
 Deshidratación grave o hemorragia persistente,
pág. 227
Riesgo de shock
NOC NIC
3.Severidad del shock: séptico continuación…
 Controlar niveles de CO2
 Controlar ex y sx de shock hipovolémico,
 Admon de O2, o VM,
 Realizar GASA, y controlar oxigenación tisular,
 Monitorizar nivel de hemoglobina, y hematocrito,
 Monitorizar estudios de coagulación y labs.
8.Manejo del shock cardiaco
 Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes o sonidos adventicios,
 Observar si hay sx y sx de disminución de perfusión arterial coronario inadecuado,
 Estudios de coagulación,
 Mantener precarga óptima, administrar líquidos o diuréticos, med inotrópicos,o de
contractilidad positivo
 Favorecer la reducción de la precarga
 Fomentar precarga optima minimizando al mismo tiempo la poscarga.
 Monitorizar presencia de edema pulmonar, peso diario.
10.Vigilancia
pág. 228
Riesgo de traumatismo vascular DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Vulnerable a una lesión en una vena y tejidos circundantes relacionado con la presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones que puede
1.Respuesta alérgica localizada
-Sitio de inserción disponible ESCALA 6 1.Manejo de un dispositivo de acceso venoso central
inadecuado -Prurito localizado.  Determinar el tipo de dispositivo que está colocado
-Tiempo prolongado del catéter -Rash localizado.  Eviitar el uso de la vía hasta que se corroborresu colocación
en el sitio de inserción -Eritema localizado.  Utilizar técnica séptica
-Aumento localizado de la temperatura  Respetar precauciones universales.
cutánea.  Comprobar la permeabilidad después de administrar infusiones o
-Edema localizado. medicación.
Dolor localizado.  Realizar lavado con suero slaino
-Granuloma localizado.  Realizar según protocolo del centro
-Vasculitis necrozante localizado.  Utilizar dispositivos libres de aguja
-Secrecion mucosa  Emplear jeringas de 10 ml.
-Piel agrietada
CONDICIÓN ASOCIADA  Utilizar dispositiovs adhesivos
-Ritmo rápido de infusión  Cambiar los sitemas de infusión según normas del hospital.
-Solución irritante  Aplicar aposito degasa después de su inserción.
 Utikizar aposito transparevte semanal o antes si se mancha, se
mojano se ensucien.
 Utilizar clorehixida o alcohol para su limpieza
 Monitorizar aparición de complicacoiones
 Inspeccionar sitio de entrada
2.Cuidados del catétre central insertado periféricamente
 Identificar el uso previto del catéter para determiar el tipo necesario
 Obtener consentimiento
 Seleccionar tipo y tamaño adecuado
 Seleccionar vena, Realizar asepsia
 Membretar de acuerdo al protocolo del centro
 Observar si se producen complicaciones
 Observar si hay signos de flebitis
 Irrigar la vía después de cada uso
 Realizar curación según protocolo delc entro
 Docuemntar retiro y el motivo
 Obterner cultivo de punta de catéter
pág. 229
Riesgo de traumatismo vascular
NOC NIC
1.Respuesta alérgica localizada continuación…
 Terapia intravenosa
 Punción intravenosa
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
 Observar color, textura y ulceración en extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad
4.Administración de medicamentos: IV
 Verificar los 10 correctos
 Perfundir en el tiempo correcto los medicamentos
 Diluir en soluciones compatibles y vigilar mientras se ministra.
pág. 230
Riesgo de ulcera por presión DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Susceptible a lesiones localizadas de la piel y/o tejido subyacente por lo general en un relieve óseo como resultado de la presión, o la presión en
combinación con el cizallamiento.
-Disminución de la movilidad ESCALA 1 1. Vigilancia de la piel.
-Fricción con la superficie -Temperatura de la piel.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,
-Fuerzas de cizalla -Hidratación. edema o drenaje en la piel y mucosas.
-Hipertermia -Perfusión tisular.  Observar color, textura y ulceración en
-Humedad en la piel extremidades, abrasiones, erupciones, sequedad o
ESCALA 6
-Nutrición inadecuada humedad, zona de fricción.
-Piel escamosa -Integridad de la piel.
-Presión sobre prominencias -Lesión cutánea.
 Documentar cambios en la piel y mucosas al
óseas -Descamación cutanea
ingreso y posterior diario.
-Sequedad de la piel -Induración. 2.Cuidado de la UPP
CONDICIÓN ASOCIADA -Palidez.  Describir características de la ulcera, controlar
-Agente farmacológico -Necrosis. edema, humedad y aspecto de la piel circundante.
-Anemia -Eritema.  Limpiar alrededor de la ulcera con agua y jabón,
-Deterioro de la circulación -Tejido cicatrizal. debridar si es necesario.
-Disminución d el albúmina  Aplicar apósito adhesivo y tratamiento tópico de
sérica ser necesario.
-Disminución de oxigenación  Observar signos y síntomas de infección.
tisular  Controlar estado nutricional.
-disminución en la perfusión  Iniciar servicio de clínica de herida.
tisular 3. Prevención de las UPP.
-Edema
-enfermedad cardiovascular  Utilizar escala de Braden.
-Inmovilidad física  Documentar UP P anteriores, registrar estado de la
POBLACIÓN EN RIESGO piel al ingreso y después diariamente.
-Antecedentes de UPP  Vigilar cualquier zona enrojecida, eliminar
-Calificación de menos o igual a humedad excesiva de la piel.
16 en la escala de Braden Q  Aplicar barrera de protección.
-Extremos de la vida  Cambios de posiciones si la gravedad del paciente
-Extremos de peso lo permite.
 Inspeccionar prominencias óseas, liberar presión
de las prominencias óseas
4.Cambios de posición
pág. 231
Hipotermia DOMINIO 11 CLASE 6 TERMORREGULACIÓN
Temperatura por debajo del rango diurno normal debido a la insuficiencia de la termorregulación.

-Ictericia 1 Termorregulación: recien nacido
-Irritabilidad ESCALA 1 1. Manejo ambiental
-Palidez -Destete de la incubadora  Evitar ambiente frio
-Acrocianosis -Uso de postura conservadora de calor  Ajustar según necesidades del paciente.
-Bradicardia ESCALA 6 2.Tratamiento de la hipotermia
-Hipoglicemia
-Inestabilidad de la temperatura  Retirar ropa fría y húmeda
-Hipoxia  Aplicar mantas calientes
-Llenado capilar lento
-Hipotermia
 Monitorizar color y temperatura de la piel
-Vasoconstricción periférica -Cambios de coloración cutánea
-Glucemia inestable  Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
-Acidosis metabólica
-Hipertermia  Aplicación de calor
-Cianosis en lechos ungueales
3.Regulación de la temperatura
-Piel fría al tacto -Irritabilidad
-Bradicardia -Letargo  Vigilar temperatura hasta que se estabilice
-Taquicardia  Monitorizar presión, pulso y respiración
 Envolver neonatos de bajo peso en plástico, colocar gorro
 Incubadora con humedad min de 50%
 Precalentar objetos.
FACTORES RELACIONADOS 2 Signos vitales
-Temperatura ambiental bajo ESCALA 2 1.Monitorización de signos vitales
-Ropa de vestir insuficiente -Frecuencia cardiaca apical 2.Manejo ambiental
-Aumento en la demanda de -Frecuencia respiratoria  Evitar ambiente frio
oxigeno -Temperatura corporal  Ajustar según necesidades del paciente.
-Transferencia excesiva de -Tensión arterial sistólica 3.Tratamiento de la hipotermia
calor por conducción, -Tensión arterial diastólica  Retirar ropa fría y húmeda
convección, evaporación o  Aplicar mantas calientes
radiación  Monitorizar color y temperatura de la piel
POBLACIÓN EN RIESGO  Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
-Extremos de la vida  Aplicación de calor
-Extremos de peso 4.Aplicación de calor
-Reserva insuficiente de grasa
subcutánea
pág. 232
Riesgo de hipotermia DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Susceptible a un fallo en la termorregulación que puede resultar en una temperatura corporal por debajo del rango diurno normal y que puede
- -Temperatura ambiental bajo 1 Termorregulacion: recien nacido
-Ropa de vestir insuficiente ESCALA 1 1. Manejo ambiental
-Aumento en la demanda de -Destete de la incubadora  Evitar ambiente frio
oxigeno -Uso de postura conservadora de  Ajustar según necesidades del paciente.
-Transferencia excesiva de calor 2.Tratamiento de la hipotermia
calor por conducción,
ESCALA 6  Retirar ropa fría y húmeda
convección, evaporación o  Aplicar mantas calientes
radiación
-Inestabilidad de la temperatura
-Baño temprano del recién -Hipotermia
-Cambios de coloración cutánea  Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
nacido
-Glucemia inestable  Aplicación de calor
-Hipetermia
-Irritabilidad  Vigilar temperatura hasta que se estabilice
 Monitorizar presión, pulso y respiración
-Letargo
Precalentar objetos.
CONDICIÓN ASOCIADA 2 Signos vitales
-Termogénesis sin ESCALA 2 1.Monitorización de signos vitales
temblores ineficaz -Frecuencia cardiaca 2.Manejo ambiental
-Frecuencia respiratoria  Evitar ambiente frio
-Temperatura corporal  Ajustar según necesidades del paciente.
-Tensión arterial sistólica 3.Tratamiento de la hipotermia
-Tensión arterial diastólica  Retirar ropa fría y húmeda
 Aplicar mantas calientes
-Extremos de la vida
 Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
-Extremos de peso
-Reserva insuficiente de grasa  Aplicación de calor
subcutánea 4.Aplicación de calor
pág. 233
Riesgo de hipotermia perioperatoria DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Susceptible a un descenso inadvertido en la temperatura corporal por debajo de 36° C que ocurre desde una hora antes hasta 24 horas después de la
cirugía, que puede comprometer la salud.
- Temperatura ambiental bajo 1 Termorregulacion: recien nacido
-Ropa de vestir insuficiente . . Manejo ambiental
-Aumento en la demanda de ESCALA 1  Evitar ambiente frio
oxigeno -Destete de la incubadora  Ajustar según necesidades del paciente.
-Transferencia excesiva de -Uso de postura conservadora de calor 2.Tratamiento de la hipotermia
calor por conducción, ESCALA 6  Retirar ropa fría y húmeda
convección, evaporación o -Inestabilidad de la temperatura  Aplicar mantas calientes
radiación -Hipotermia  Monitorizar color y temperatura de la piel
-Cambios de coloración cutánea  Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
-Glucemia inestable
 Aplicación de calor
-Hipetermia
-Irritabilidad
-Letargo
 Vigilar temperatura hasta que se estabilice
 Monitorizar presión, pulso y respiración
Precalentar objetos.
CONDICIÓN ASOCIADA 2 Signos vitales

-Combinación de anestesia ESCALA 2 1.Monitorización de signos vitales
general y regional -Frecuencia cardiaca 2.Manejo ambiental
-Complicaciones -Frecuencia respiratoria  Evitar ambiente frio
cardiovasculares -Temperatura corporal  Ajustar según necesidades del paciente.
-Tensión arterial sistólica 3.Tratamiento de la hipotermia
-Tensión arterial diastólica  Retirar ropa fría y húmeda
 Aplicar mantas calientes
-Baja temperatura
 Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
preoperatoria menor de 36°C
-Bajo peso corporal  Aplicación de calor
4.Aplicación de calor
pág. 234
Hipertermia DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Temperatura corporal por encima del rango diurno normal debido a la insuficiencia de la termorregulación.

-Apnea 1 Termorregulacion: recien nacido
-Convulsión ESCALA 1 1 .Regulación de la temperatura corporal:
-Irritabilidad -Destete de la incubadora  Ministración de antipiréticos si está indicado
-Piel caliente al tacto -Uso de postura disipadora de calor  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-Rubor ESCALA 6 2.Monitorización de signos vitales:
-Taquicardia -Inestabilidad de la temperatura  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia
-Vasodilatación respiratoria.
-Hipertermia
-Taquipnea 3.Manejo ambiental:
-Cambios de coloración cutánea
-Estupor  Evitar exceso de calefacción
-Glucemia inestable
-Letargo  Ajustar temperatura ambiental según las necesidades del paciente.
-Hipotermia
 Baño con agua tibia
-Irritabilidad
4.Tratamiento de la fiebre e hipertermia:
-Letargo
-Taquipnea
 Administrar oxigeno
 Retirar de la fuente de calor
 Mojar el cuerpo del Pte. Monitorizar GASA, junto con ES.
 Monitorizar diuresis, glucemia y presencia de complicaciones
 Monitorizar la temperatura corporal
FACTORES RELACIONADOS 2 Signos vitales
-Deshidratación ESCALA 2 1 .Regulación de la temperatura corporal:
-Uso de ropa inadecuada -Frecuencia cardiaca  Ministración de antipiréticos si está indicado
-Frecuencia respiratoria  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-Temperatura corporal 2.Monitorización de signos vitales:
CONDICIÓN ASOCIADA -Tensión arterial sistólica  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia
-Enfermedad -Tensión arterial diastólica respiratoria.
-Isquemia 3.Manejo ambiental:
-Sepsis  Evitar exceso de calefacción
-Traumatismo  Ajustar temperatura ambiental según las necesidades del paciente.
POBLACIÓN EN RIESGO  Baño con agua tibia
-Exposición a temperatura
ambiental alta
pág. 235
Hipertermia
NOC NIC
5.Severidad de la infección continuación…
ESCALA 6 1.Tratamiento de la fiebre hipertermia:
-Erupción  Monitorizar signos vitales
-Supuración fétida  Administrar oxigeno
-Drenaje purulento  Retirar de la fuente de calor
-Fiebre  Mojar el cuerpo del Pte. Monitorizar diuresis y GASA, junto con ES.
-Piuria  Monitorizar diuresis, glucemia y presencia de complicaciones
-Letargia
 Monitorizar la temperatura corporal
-Colonización de cultivo de esputo
-Colonización del hemocultivo 2.Control de infecciones:
-Colonización del coprocultivo  Limpiar la superficie y área donde este el paciente después del alta, aislamiento de ser
-Colonización del urocultivo necesario
-Aumento de leucocitos  Medidas universales
-Inestabilidad de la temperatura  Pedir a las visitas se laven las manos, garantizar, técnica aséptica en la colocación y manejo
de las vías i.v.,
 Administrar antibióticos según corresponda.
3.Prevención de las infecciones:
 Vigilar recuento de leucocitos,
 Inspeccionar existencia de eritema calor extremo o exudado de piel y mucosas
 Vigilar cualquier herida qx
Reacción transfusional sanguínea
-Disnea  Monitorizar T/A, sx y sx de compromiso del sistema hemodinámico
-Oliguria  Determinar edo. de volumen, edo. de perfusión
-Taquicardia  Auscultar sonidos pulmonares y cardiacos
-Hipotensión  Mantener equilibrio hídrico y control de líquidos
-Fiebre  Oxigenoterapia en caso necesario
-Prurito 2.Manejo de la alergia:
-Erupción
 Observar si el paciente después de ministrar la sangre o durante presenta signos de
-Inquietud
enrojecimiento generalizada, edema, disnea, sibilancias, ortopnea, vomito, cianosis, shock
-Nausea
-Hemoglobina 3.Manejo del shock:
 Monitorizar signos vitales/A ortostatica, edo. Mental
 controlar ECG, realizar GASA, y monitorizar oxigenación tisular
 Observar si hay sx y sx de insuficiencia respiratoria
pág. 236
Hipertermia
NOC NIC
4.Reacción transfusional sanguinea continuación…
 Admón. de cristaloides o coloides según corresponda
 Admón. antiinflamatorios y/o broncodilatadores
 Monitorizar edo. hiperdinamico del shock séptico
 Admón. vasopresores o antiarrtmicos
 Monitorizar glicemia, edo. de hidratación, peso, diuresis, control de líquidos, monitorizar
función renal, administrar diuréticos.
 Monitorización de signos vitales
 Regulación de la temperatura corporal
 Baño con agua tibia
4.Manejo ambiental:
 Evitar exceso de calefacción
 Ajustar temperatura ambiental según las necesidades del paciente.
pág. 237
Termorregulación ineficaz DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.
-Aumento en la FR 1 Termorregulacion: recien nacido
-Aumento en la TC por encima Equilibrio entre la prodcuccion, la ganancia y 1 .Regulación de la temperatura corporal:
del rango la pérdida de calordurante losprimeros 28  Ministración de antipiréticos si está indicado
días de vida.  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-Disminución de la TC por
ESCALA 1 2.Monitorización de signos vitales:
debajo del rango
-Destete de la incubadora  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia
-Cianosis de lechos ungueales
-Piel caliente o fría al tacto
-Uso de postura disipadora de calor respiratoria.
-Escalofríos leves ESCALA 6 3.Manejo ambiental:
-Hipertensión -Inestabilidad de la temperatura  Evitar exceso de calefacción
-Llenado capilar lento -Hipertermia  Ajustar temperatura ambiental según las necesidades del paciente.
-Rubor -Cambios de coloración cutánea  Baño con agua tibia
-Taquicardia -Glucemia inestable 4.Tratamiento de la hipotermia
-Hipotermia  Retirar ropa fría y húmeda
FACTORES RELACIONADOS -Irritabilidad  Aplicar mantas calientes
-Letargo  Monitorizar color y temperatura de la piel
-Taquipnea  Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
-Temperatura ambiental  Aplicación de calor
fluctuante 5.Tratamiento de la fiebre e hipertermia:
-Aumento en la demanda de  Monitorizar signos vitales
oxígeno  Administrar oxigeno
-Vestimenta inapropiada para la  Retirar de la fuente de calor
tempertaura ambiente  Mojar el cuerpo del Pte.
POBLACIÓN EN RIESGO  Monitorizar GASA, junto con ES.
-Extremos de la vida  Monitorizar diuresis, glucemia y presencia de complicaciones
-Extremos de peso  Monitorizar la temperatura corporal
-Extremos de temperatura
ambiental
pág. 238
Termorregulación ineficaz
NOC NIC
3.Adaptación del prematuro continuación…
-FC 120-160  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
-SPO2 mas de 85 2.Regulación de la temperatura corporal:
-Índice de edad gestacional  Ministración de antipiréticos si está indicado
-Termorregulación  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-Tolerancia alimentaria  Baño con agua tibia
-Responde a estímulos 3.Manejo ambiental:
-Coloración cutánea  Evitar exceso de calefacción
-FR 30-60
 Ajustar temperatura ambiental según las necesidades del paciente.
4.Baño
5.Vigilancia
6.Cuidados del lactante: prematuro;
 Mantener en incubadora con humedad mínima del 50%, envolver en plástico
4.Adaptación: recién nacido

-Apgar  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
-Glicemia 2.Regulación de la temperatura corporal:
-FC 100-160  Ministración de antipiréticos si está indicado
-FR 30-60  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-SPO2 mas de 90  Baño con agua tibia
-Termorregulación 3.Manejo ambiental:
-Coloración cutánea  Evitar exceso de calefacción
 Ajustar temperatura
4.Baño
-Peso
-Respuesta a estímulos 5.Vigilancia
-Concentración de bilirrubina 6.Cuidados de lactante:
-Evacuación intestinal  Pesar y medir recién nacido
 Monitorizar FR, FC y TC, Y colocar piel a piel con los progenitores, arropar
pág. 239
Riesgo de termorregulación ineficaz DOMINIO 11 CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Susceptible a la fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia que puede comprometer la salud.

-Temperatura ambiental 1 Termorregulacion: recien nacido
fluctuante Equilibrio entre la producción, la ganancia y la 1 .Regulación de la temperatura corporal:
-Aumento en la demanda de pérdida de calor durante los primeros 28 días  Ministración de antipiréticos si está indicado
oxigeno de vida.  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-Vestimenta inapropiada para ESCALA 1 2.Monitorización de signos vitales:
la temperatura ambiente -Destete de la incubadora  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia
-Uso de postura disipadora de calor respiratoria.
ESCALA 6 3.Manejo ambiental:
-Inestabilidad de la temperatura  Evitar exceso de calefacción
-Hipertermia  Ajustar temperatura ambiental según las necesidades del paciente.
-Cambios de coloración cutánea  Baño con agua tibia
-Glucemia inestable 4.Tratamiento de la hipotermia
-Extremos dela vida -Hipotermia  Retirar ropa fría y húmeda
-Extremos de peso -Irritabilidad  Aplicar mantas calientes
-Extremos de temperatura -Letargo  Monitorizar color y temperatura de la piel
ambiental -Taquipnea  Monitorizar signos asociados a la hipotermia leve.
 Aplicación de calor
5.Tratamiento de la fiebre e hipertermia:
CONDICÓN ASOCIADA
 Administrar oxigeno
-Condición que afecta la  Retirar de la fuente de calor
regulación de la temperatura  Mojar el cuerpo del Pte.
-Enfermedad  Monitorizar GASA, junto con ES.
-Lesión cerebral  Monitorizar diuresis, glucemia y presencia de complicaciones
-Sepsis  Monitorizar la temperatura corporal
-Termogénesis sin temblores
ineficaz
-Sedación
pág. 240
Disconfort DOMINIO 12 CLASE 1 CONFORT FÍSICO Y/O ENTORNO
Percepción de un falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social.
1.Nivel de estrés
- Alteraciones en el patrón 1.Manejo ambiental: confort
del sueño ESCALA 6  Crear un ambiente tranquilo
-Llanto -Aumento de la presión arterial  Ajustar la temperatura ambiental
-Irritabilidad -Aumento de ña frecuencia respiratoria  Ajustar iluminación
-Quejidos -Diarrea  Evitar interrupciones innecesarias
-Inquietud 2.Musioterapia
-Síntomas de distrés
-Trastornos del sueño  Limitar estímulos extraños
-Irritabilidad  Evitar dejar música puesta durante largos periodos
- Control ambiental -Ansiedad  Asegurar el volumen adecuado
insuficiente
-Estímulos ambientales 4.Técnica de relajación
nocivos  Calmar al bebé
 Cantarle o hablar suavemente
CONDICIÓN ASOCIADA  Ofrecer un chupete al bebé
-Régimen de tratamiento  Acariciar o frotar la espalda
-Síntomas relacionados con la 5.Disminución de la ansiedad
enfermedad  Observas signos no verbales de ansiedad
 Crear ambiente tranquilo
 Identificar cambios en el nivel de ansiedad
 Dar masaje
6.Masaje
 Preparar ambiente cálido
 Utilizar aceite o crema para reducir la fricción
 Hacer masaje con movimientos continuos y uniformes
 Evaluar y registrar respuesta a masaje
7.Tacto terapéutico:
 Favorecer ambiente cómodo disminuir iluminación, ruido, temp
ambiental adecuada, manejar con delicadeza.
pág. 241
Disconfort
NOC NIC
2.Estado de comodidad : física continuación…
ESCALA 1 1.Manejo ambiental: confort
-Relajación muscular  Crear un ambiente tranquilo
-Posición cómoda  Ajustar la temperatura ambiental y ajustar iluminación
-Ingesta de alimentos  Evitar interrupciones innecesarias
-Temperatura corporal 2.Musioterapia
-Vías aéreas permeables  Limitar estímulos extraños
-Saturación de oxígeno  Evitar dejar música puesta durante largos periodos
ESCALA 6  Asegurar el volumen adecuado
-Disnea 3.Monitorización de signos vitales
-Respiración dificultosa 4.Técnica de relajación
-Náuseas  Calmar al bebé
-Vómitos  Cantarle o hablar suavemente
-Estreñimiento  Ofrecer un chupete al bebé
-Diarrea
 Acariciar o frotar la espalda
 Favorecer ambiente cómodo disminuir iluminación, ruido, temp ambiental adecuada,
manejar con delicadeza.
6.Cambios de posición
7.Baño
8.Cuidados del lactante
 Cambiar pañales
 Monitorizar seguridad del ambiente del lactante
 Disponer de ambiente tranquilo, sin interrupciones durante los periodos de sueño
 Reducir luz ambiental y proteger los ojos
 Facilitar vinculo/ apego entre los progenitores
 Proporcionar tiempo muerto cuando el lactante muestre signos de estrés
 Reducir ruido ambiental
10.Vigilancia
 Monitorizar a los pacientes inestables o estables pero en estado crítico
 Comprobar estado neurológico, oxigenación , perfusión tisular
 Controlar el estado nutricional
 Comprobar la función gastrointestinal
 Vigilar patrón de eliminación
pág. 242
DOLOR AGUDO DOMINIO 12 CLASE 1 LESIÓN FÍSICA
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionad por una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos International Association for the
Study of Pain; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible.
1.Control del dolor
-Cambio en parámetros Acciones personales para controlar el 1.Administración de analgésicos
fisiológicos dolor  Administración de la medicación ya sea oral o intravenosa bajo
-Conducta expresiva; llora, prescripción médica
inquietud. ESCALA 4  Aplicar calor o frio en zona afectada
-Diaforesis -Reconoce comienzo de dolor 2.Monitorización de signos vitales
-Evidencia de dolor al usar lista -Reconoce factores causales
3.Musicoterapia:
de verificación estandarizada -Utiliza medidas preventivas
 Música clásica.
de dolor en aquellos que no -Utiliza analgésicos de forma apropiada
4.Manejo de la mecánica corporal para aminorar el dolor
pueden comunicar verbalmente -Dolor controlado
-Dilatación pupilar 5.Manejo del dolor:
-Expresión facial del dolor  Valoración exhaustiva del dolor incluyendo localización,
-Postura para aliviar el dolor  Características, aparición, duración frecuencia intensidad o gravedad
y factores desencadenantes
FACTORES RELACIONADOS  Observar ex al dolor sobre la calidad de vida; sueño, apetito, edo. de
-Lesión por agentes biológicos ánimo evaluar eficiencia de medidas de control del dolor utilizar
como neoplasia infección o método adecuado según el nivel de desarrollo que permita el
isquemia seguimiento de los cambios del dolor
-Agentes lesivos físicos  Controlar factores ambientales disminuir ruido iluminación
corte, quemadura, proc. qx,  Controlar tem ambiental, seleccionar y desarrollar medidas que
traumatismos, absceso facilite el alivio del dolor
-Agentes lesivos químicos  Utilizar medidas de control antes de que este sea muy intenso,
quemadura asegurar analgesia previo a procedimientos dolorosos
 Fomentar periodos de sueño notificar al médico si las medidas de
control de dolor no funcionan
 Favorecer ambiente cómodo disminuir iluminación, ruido, temp
ambiental adecuada, manejar con delicadeza
pág. 243
Dolor agudo
NOC NIC
2.Nivel del dolor continuación…
Intensidad del dolor referido o manifestado 1.Administración de analgésicos
ESCALA 6  Administración de la medicación ya sea oral o intravenosa bajo
-Dolor referido  prescripción médica
-Gemido  Aplicar calor o frio en zona afectada
-Expresión facial del dolor
-Inquietud.
3.Musicoterapia:
-Agitación
-Irritabilidad  Música clásica.
-Nausea 4.Manejo de la mecánica corporal para aminorar el dolor
-Intolerancia alimentaria 5.Manejo del dolor:
ESCALA 2  Valoración exhaustiva del dolor incluyendo localización,
-Frecuencia respiratoria  Características, aparición, duración frecuencia intensidad o gravedad y factores
-Frecuencia cardiaca apical desencadenantes
-Presión arterial  Observar ex al dolor sobre la calidad de vida; sueño, apetito, edo. de ánimo evaluar
-Sudoración eficiencia de medidas de control del dolor utilizar método adecuado según el nivel de
desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor
 Controlar factores ambientales disminuir ruido iluminación
 Controlar tem ambiental, seleccionar y desarrollar medidas que facilite el alivio del dolor
 tilizar medidas de control antes de que este sea muy intenso, asegurar analgesia previo a
procedimientos dolorosos
 Fomentar periodos de sueño notificar al médico si las medidas de control de dolor no
funcionan
 Favorecer ambiente cómodo disminuir iluminación, ruido, temp ambiental adecuada,
manejar con delicadeza
7.Masaje:
 Detectar presencia de contraindicaciones, disminución de integridad cutánea, zonas con
lesiones abiertas, enrojecimiento reducir fricción, hacer masaje con movimientos
continuos, firmes uniformes
 Aplicar vendaje compresivo de ser necesario
pág. 244
Nausea DOMINIO 12 CLASE 1 LESIÓN FÍSICA
Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

1.Severidad náuseas y vómitos
-Aumento de la deglución ESCALA 6 1.Manejo del vomito:
-Aumento de la salivación -Frecuencia de nauseas  Valorar color, consistencia, presencia de sangre
-Sensación de -Intensidad de nauseas  Determinar frecuencia y duración del vomito
atragantamiento -Frecuencia arcadas  Identificar factores que puedan causar o contribuir al vómito,
-Intensidad arcadas
Condiciones asociadas  Administrar antieméticos o medicamentos que favorezcan la digestión
-Distensión gástrica -Frecuencia del vómito
 Colocar al pte en forma adecuada para evitar aspiracion, mantener vía
-Enfermedad esofágica -Intensidad del vómito
aérea permeable, higiene en boca y nariz
-Irritación gastrointestinal -Secreción excesiva de saliva
 Controlar el equilibrio fluidos y electrolitos
-Meningitis -Dolor gástrico
-Vomito en posos de café  Utilizar suplementos alimenticios para mantener peso
-Pérdida de peso 2.Manejo de náuseas:
ANOTAR EN HOJA DE ENFERMERIA  Realizar valoración completa de las nauseas incluyendo frecuencia,
DURACIÓN E LAS NAUSEAS duración, intensidad, factores desencadenantes
HRS/DÍAS/MESES  Administrar antieméticos de ser necesario
FACTORES RELACIONADOS  Higiene bucal, pesar al paciente.
-Sabor desagradable 3.Manejo de líquidos/electrolitos:
 Observar niveles de ES en sangre
 Monitorizar cambios de edo. Respiratorio o cardiaco que indiquen
sobrecarga o deshidratación
 admón. de líquidos
 Mantener o modificar flujo de soluciones, monitorizar edo.
Hemodinámico
 control de líquidos
 Vigilar signos vitales, observar sx y sx de retención o pérdida de
líquidos, vómitos
 Valorar colocación de sonda gastrointestinal
 Alimentación enteral por sonda,
 Terapia intravenosa
pág. 245
Nauseas
NOC NIC
1.Severidad náuseas y vomito continuación…
4.Precauciones para evitar la aspiración:
 Vigilar reflejo de tos, reflejo de gases, capacidad deglutiva
 Mantener vía aérea permeable, colocación de 90 grados o lo mas posible,
 Mantener equipo de aspiración disponible, alimentación en pequeñas
 cantidades
 Corrobora colocación de SOG O SNG, mantener elevada la cabecera por unos 35-45 min
postprandial
 Alimentación enteral por sonda
 Valorar colocación de NPT
5.Administración de la medicación
6.Vigilar respuesta ala medicación
8.Control de líquidos
2.Estado nutricional: ingestión de nutrientes

ESCALA 3 1.Monitorización nutricional:
-Ingesta calórica  Peso diario,
-Ingesta proteica  Monitorizar crecimiento,
-Ingesta de grasas  Evaluar turgencia cutánea,
-Ingesta de hierro  Identificar anomalías de la piel,
-Ingesta de hidratos de carbono  Observar nausea y vomito
-Ingesta de vitaminas  Evaluar deglución,
-Ingesta de minerales  Identificar anomalías de la cavidad oral
-Ingesta de Calcio  Monitorizar laboratorios
-Ingesta de sodio 2.Manejo de la nutrición:
3.Admón. de NPT:
pág. 246
Nauseas
NOC NIC
2. Estado nutricional: ingestión de nutrientes continuación…
 Peso diario,
 Vigilar signos vitales,
deshidratación,
 Peso diario,
pág. 247
Riesgo de retraso en el desarrollo DOMINIO 13 CLASE 2 DESARROLLO
Vulnerable a sufrir retraso del 25% o más en las áreas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de habilidades motoras gruesas o
finas, que pueden comprometer la salud.
1.Adaptación del prematuro
Integración extrauterina de la función 1.Manejo ambiental
-Infección prenatal fisiológica y conductual del r/n entre la  Mantener temperatura ambiente
-Incapacidad para el semana 34 37. 2.Regulación de la temperatura
aprendizaje ESCALA 1  Vigilar temperatura hasta que se estabilice
-Problemas de salud mental -FC 120-160  Monitorizar presión, pulso y respiración
-Nutrición inadecuada -SPO2 mas de 85
 Envolver neonatos de bajo peso en plástico, colocar gorro,
-Deterioro visual -Índice de edad gestacional
 Incubadora con humedad min de 50%, precalentar objetos.
-Deterior de la audición -Termorregulación
 Monitorización de signos vitales
-Enf. Crónica -Tolerancia alimentaria
 Baño
-Lesión cerebral -Responde a estímulos
-Coloración cutánea  Vigilancia
-Trastorno convulsivo
-FR 30-60 3.Cuidados del lactante: prematuro
POBLACIÓN EN RIESGO  Reducir estrés como el ruido ambiental y modificar la iluminación
-Cuidado prenatal insuficiente  Mantener en incubadora con humedad mínima del 50%, envolver en
-Edad materna menor de 15 plástico
-Edad materna mayor a 35 4.Protección de infecciones:
-Embarazo no planeado  Observar sx y sx de infección sistémica y localizada,
-Embarazo no deseado
 Vigilar recuento de leucocitos y granulocitos
-Nutrición materna inadecuada
 Limitar número de visitas, aislamiento de ser necesario,
-Ptrematuridad
 Inspeccionar signos de eritema, calor extremo en piel o mucosa,
obtener cultivo, y notificar al personal de control de infecciones en
caso de cultivo positivo.
pág. 248
Riesgo de retraso en el desarrollo
NOC NIC
2.Adaptación recién nacido continuación…
Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual 1.Monitorización de signos vitales:
del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de gestación.  Curva térmica, controlar tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
ESCALA 2 2.Regulación de la temperatura corporal:
Apgar  Ministración de antipiréticos si está indicado
-Glicemia  Vigilar curva térmica hasta que se estabilice.
-FC 100-160  Baño con agua tibia
-FR 30-60 3.Manejo ambiental:
-SPO2 mas de 90  Evitar exceso de calefacción
-Termorregulación
 Ajustar temperatura
4.Baño
5.Vigilancia
6.Cuidados de lactante:
-Peso
 Pesar y medir recién nacido
-Respuesta a estímulos
 Monitorizar FR, FC y TC,
-Concentración de bilirrubina
 Arropar
pág. 249

Place Neonatos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Place Neonatos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NANDA 2018-2020

L.E. YENDI YAMILE HAAS MAAS

DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 1: INGESTIÓN

DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 4: METABOLISMO

DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACIÓN

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 4 FUNCIÓN RESPIRATORIA

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN CLASE 4 COGNICIÓN

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES CLASE 3 REPRODUCCIÓN

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 1 INFECCIÓN

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 6 TERMORREGULACIÓN

DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1 CONFORT FÍSICO

DOMINIO 13 CRECIMEINTO Y DESARROLLO CLASE 2 DESARROLLO

PATRONES FUNCIONALES DOMINIOS NANDA

1.Promoción a la salud 1. Promoción a la salud

2. Nutricional- Metabólico 2. Nutrición

3. Eliminación 3. Eliminación e intercambio

4. Actividad- ejercicio 4. Actividad/reposo

5. Sueño- Descanso 5. Percepción/ Cognición

7. Autopercepción- Autoconcepto 7. Rol/ Relaciones

8. Rol relaciones 8. Sexualidad

9. Sexualidad/ Reproducción 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés

10. Adaptación/Tolerancia al estrés 10. Principios vitales

11. Valores creencias 11. Seguridad/Protección

PUNTUACIÓN ESCALA 1 ESCALA 2 ESCALA 3 ESCALA 4 ESCALA 5 ESCALA 6 ESCALA 7

PUNTUACIÓN ESCALA 8 ESCALA 9 ESCALA 10 ESCALA 11 ESCALA 12 ESCALA 13

CONDICIÓN ASOCIADA 2.Control del riesgo: aspiración

4.Estado de deglución: fase faríngea

Características definitorias NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

3.Severidad sobrecarga de líquidos continuación…

3.Severidad de la infección : recién nacido

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

3.Conociemiento : régimen terapeutico

3.Enseñanza: dieta prescrita:

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

Perfusión tisular: periférica

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

CONDICIÓN ASOCIADA Salud oral

CONDICIÓN ASOCIADA 2.Control del riesgo: ojo seco

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

FACTORES DE RIESGO NOC NIC

CONDICIONES ASOCIADAS NOC NIC

2.Severidad del shock: cardiogénico

8.Manejo del shock cardiaco

 Comprobar si hay sx y sx de descenso del GC,

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS NOC NIC

CONDICIÓN ASOCIADA 2 Signos vitales