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RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA: EJEMPLO COVID19 IMSS

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias presentes o negadas

NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

Yang Pérez Osorio Jong 1234-56-7890-1M1975OR
SEXO M EDAD 45 DX MÉDICO Neumonía atípica en estudio Probable COVID19 + Síndrome de dificultad respiratoria + DM tipo II
UNIDAD MÉDICA CMN La Raza SERVICIO O AREA (Triage respiratorio) Observación respiratoria / área COVID19 CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA 13
Fecha 04-05/2020 Fecha en tinta azul, Día de hospitalización en rojo.
Dias de Hosp 0 Ingresos Minutos antes de las 24 hrs Día (1) después de las 24 hrs (0)
F.C. T.I. T.C. EVA 8 12 16 20 24 4 Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente
170 36 41 NFCS Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul
160 35 10 Temperatura Incubadora(TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza
:00 hrs

150 34 40 9
únicamente)
140 33 8
130 32 39 7 Temperatura Corporal (TC) Punto rojo
120 31 6 Valoración del dolor (El quinto signo vital): Valorar sistemáticamente junto a
110 30 38 5 los demás signos vitales siempre.
100 29 4 EVA adultos ó NFCS Pediátricos (puede anotarse NFCS en el cuadro vacío
90 28 37 3 debajo de EVA tinta negra). Punto negro importante valorar y registrar
In

80 27 2
gráfica aún si el valor es CERO (Datos solamente como ejemplo)
70 26 36 1
60 25 0
Unir con líneas los puntos de cada signo vital (incluido el dolor)
50 24 35 IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y
Tensión Arterial 90 60 90 50 90 60 100 60 80 50 90 50 SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, fiebre, etc)
P.V.C. 8 8 10 12 9 11 PVC presión venosa central, color de acuerdo al turno
Frec. Respiratoria 26 24 24 28 30 20 Frecuencia respiratoria color del turno
Código de Temperatura A A A A A A Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal) ya no utilizar Ax ó minúsculas
Talla Peso 97.500Kg Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno. (Datos solamente como ejemplo)
1.75 Perímetro Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo al turno.
Fórmula AHNO AHNO AHNO Anotar en el espacio correspondiente al turno el tipo de dieta indicada subrayado y
Dieta I: 8 hrs cambios del mismo
La ración se escribe con tinta de acuerdo al turno.
Líquidos Orales No es necesario escribir a lápiz el tipo de dieta al inicio de la fila.
TOTAL 0ml 0ml 0ml Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre.
SF 1000 ml R= 350ml FXP= 900ml Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y mEq,
p/ 12 h SH 1000 ml SH 1000 ml tiempo de duración,
I: 8:00 hrs T: 20:00 hrs p/ 8 h p/ 8 h hora de inicio y término
I: 20:00 hrs T: 4:00 y/o suspensión
Líquidos ----- hrs
I: 4:00 hrs T: 12:00 hrs
Siempre registrar R(Resta) ó FxP (Faltando por pasar) para el siguiente turno
Parenterales ----- --- --- de cada solución con la tinta de acuerdo al turno.
Y Electrolitos ----- --- SH 500 ml P/ Carga
----- --- I: 4:30 hrs T: 6:30 hrs (Datos solamente como ejemplo)

CP 100 ml p/30´ PG 300 ml p/2 hrs PFC 300ml p/1hr Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de duración,
Sangre y I: 11:00 T: 11:30 hrs I:17 T:19 hrs I:23 T:24 hrs hora de inicio y término, y/o suspensión de los mismos. Adicional registrar
Hemoderivados ---- ---- ---- en formato correspondiente signos vitales antes, durante y después etc y
---- ---- ----- demás datos solicitados en el mismo. (Datos solamente como ejemplo)
TOTAL 750 ml 700 ml 2,075 ml Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía oral 0ml 0ml 0ml Cantidad de ingresos totales
Sonda 0ml 0ml 0ml Utilizar (ml)
Sol. Parenterales y Elect 650ml 400ml 1,275ml En los rubros donde no hubo ingresos anotar 0ml (cero mililitros), o cancelar el espacio
Sangre y Hemoderivados 100ml 300ml 300ml con una línea (------- )
Nutrición Parenteral total 0ml 0ml 0ml
Medicamentos 110ml 100ml 20ml (Datos solamente como ejemplo)
Otros ---- ---- ----
TOTAL 860ml 800ml 1,595ml Suma de ingresos administrados durante el truno (registrar siempre)
EGRESOS
Uresis (I) SV √ 500 ml SV √300ml SV √500ml
Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si
Evacuaciones 200ml L √ ------ 300ml L √
está indicado ó si el caso lo requiere. Con tinta de acuerdo al turno. En caso de Sonda
Sangrado 0ml -------- -----------
Vesical, Anotar entre paréntesis (I) inicia ó los días de permanencia (1), (2)… seguido de
Vómito 0ml ------- -----------
SV
Aspiración 0ml --------- -----------
Drenajes 0ml ----------- ------------ Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac.
Pérdidas Insensibles 682.5 ml 982.5 ML 975 ml Pérdidas insensibles:
Total de Ingresos 860ml 800ml 2075 ml (TM 7 hrs, TV 7 hrs, TN 10 hrs) sumar: Eutermia 0.5 x Kg peso x Horas de
1382.5 ml 1282.5 ml 1775 ml eutermia
Total de Egresos Febrícula 0.7 x Kg peso x Horas con febricula
Fiebre 1 x Kg peso x Horas con fiebre
-705 ml Ingresos menos egresos (utilizar signos + ó -) en el balance por turno. Corresponde a
-522.5 ml - 482.5 ml +300 ml
Balance de Líquidos Balance 24 hr nocturno realizar el balance de 24 horas.
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio BH QS SARSCOV2 √ Gasometría arterial √ (4) Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación.
Estudios de Gabinete Rx Tórax ---------
Productos biológicos ------- -------- --------- Vacunas, toxiodes, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas
Cirugías programadas ------- -------- --------- Anotar en Observaciones la causa de su suspensión o reprogramación.
Cirugías realizadas ------- -------- --------- Cirugías realizadas una vez que se han llevado a cabo
Protocolo universal √ √ √ Protocolo universal marcar con una palomita cuando el paciente cumple requisitos Qx
Reactivos Gluc 140mg/dL (8) Gluc 110mg/dL (16) Gluc 140 mg/dL Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora.
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1 Azitromicina Amp 500 mg IV C/24 hrs 12 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento.
Hidroxicloroquina 200 mg tab VO c/8 hrs 14 22 6 Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de

Medicamentos
Paracetamol Tab 1 g VO c/8 hrs 14 22 6 días antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo. En caso de cambio de dosis
SUSPENDER y volver a anotar medicamento y dosis nueva. Medicamentos se
administran inmediatamente después de recibir indicación. Para ajustes de horarios de
medicamentos, solicitar apoyo del médico. Medicamentos cada 24, 36, 48, 72 horas,
anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis. Cotejar hojas de enfermería previas o de
postquirúrgica los medicamentos administrados para evitar duplicar dosis. Usar
recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo. (Datos solamente como ejemplo)
Turno Matutino Vespertino Nocturno Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos)
Riesgo ulceras por presion M M M M M M M M M A A A Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
Vigilar piel Hidratación piel Cambios de posición escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala
Movilización Cambios posturales Valoración de piel y/o puntaje: A M B BRADEN (0 a 23 puntos) Se puede escribir puntaje
Intervenciones
Escalas de Evaluación

Lubricación piel Orientación de riesgo Protección de salientes No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros.
óseas Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
Riesgo de caídas A A A A A A A A A A A A Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos)
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Barandales altos Vigilancia continua Barandales arriba Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
Vigilancia estrecha Orientación de riesgo Atención oportuna escala.
Intervenciones Asistencia inmediata Barandales arriba Vigilancia Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o
puntaje: A M B VAL ESTADO DEL PACIENTE (1 a 10 puntos)
Control de riesgos Prevención de caídas Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
X1 2X X 3 X4 1X X2 3 X4 X1 2X X
3 4X Marcar con una X los patrones funcionales alterados. (No línea, ni palomita, ni rellenar)
Patrones Funcionales 5 X6 7 8 5 X6 7 8 5X 6X 7 8 Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11
9 X
10 11 9 X
10 11 9 1X0 11 patrones funcionales de salud de la Dra. Marjory Gordon (valoración integral priorizando)
Analgesia Medios físicos Farmacoterapia Escribir intervenciones para el control del dolor. Puede usar intervenciones NIC o
Intervenciones para Medidas de confort Valoración de EVA Manejo del dolor Recomendaciones GPC . Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración
el control del dolor
del dolor” o “Medidas de confort”
Glasgow 14, √√ mucosas orales deshidratadas √√, Cefalea moderada √√ HORAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC (signos y síntomas)
hipotensión leve, √√ hipertermia sustancial y rubor √√ taquicardia √√ 8 15 21 Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad.
Signos y Síntomas

taquipnea √ √ disnea moderada √√ hiperglucemia √, diarrea √ 8-14 15 21 Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión,
Tos seca intensa √ , Refiere malestar general y artralgias sustanciales √ , 15 21
taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos
(estertores o sibilancias etc) desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias,
Estado respiratorio moderadamente comprometido √ llenado capilar4seg √ 17 22
estado de conciencia, características del dolor, secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia,
Disnea, saturación oxígeno 88%, fiebre, diaforesis,nerviosismo, irritabilidad 24
proteinuria, evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y heridas, actividad
Ansiedad, dolor precordial moderado. Aumento de dificultad respiratoria 4 uterina, hemorragias, etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas
o vitales estables”. Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar
ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS, NO USAR: %
símbolo % NO ABREVIATURAS, el palomeo se podría realizar bajo acuerdo interno de la institución
Neumonía secundario a probable SARS-COV2 manifestado por taquipnea 8-14 15 21 Juicio clínico de la respuesta fisiopatológica o la enfermedad. Puede ser el diagnóstico
Interdependiente

y disnea √ √ 8-14 15 21 médico principalmente o cualquier situación clínica en la que se requiere la

Problema

Coronavirus secundario a Infección por SARS COV2 manifestado por √ 15 21 participación de otros miembros del equipo multidisciplinario (Procedimientos,
prueba de laboratorio confirmada, fiebre, disnea, Rayos X √ 15 21 tratamientos) REAL: Formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por
Síndrome de dificultad respiratoria secundario a coronavirus manifestado 4 Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología
por disnea, taquipnea, desaturación de oxígeno. 4 NO USAR ABREVIATURAS (En sus signos pueden incluir resultados de laboratorios y gabinetes)
Hipertermia relacionado con deshidratación manifestado por hipotensión √√ 8 14 21 Juicio clínico de respuestas humanas. NANDA o MODELO DE CUIDADO MEX: PES
Irritabilidad, piel caliente al tacto, rubor, taquicardia y taquipnea √ √ 8 14 21 ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (o Reales) Etiqueta relacionado con
Diagnóstico de

Condición asociada: enfermedad √ √

Enfermería

8 14 21
Factores relacionados manifestado por características definitorias
Dolor agudo relacionado con lesión por agentes biológicos manifestado 21
SÍNDROME (Igual al real, pero inician con la frase Síndrome de…) NANDA LOS ESPECIFICA
Por autoinforme de características e intensidad del dolor, expresión facial √ 21
RIESGO Riesgo de… Etiqueta como lo demuestra Factores de Riesgo
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad, dolor, fatiga de 4
músculos accesorios de la respiración, obesidad,
PROM. DE LA SALUD Disposición para mejorar Etiqueta… como lo
4
Condición asociada: Síndrome de hipoventilación. 4
demuestra Características definitorias
Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno √ √ 9 15 21 Intervenciones INTERDEPENDIENTES prescritas por otro integrante
de Colaboración
Intervenciones

Vigilar patrón respiratorio √ √ Oxígenoterapia en mascarilla a 5Lxmin 9 15 21

Reposo absoluto, posición semifowler √ √ DxTx por turno√ √,sonda vesical√√
del personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc).
8-14 15 21
Administración de medicación√ √ reportar eventualidades. Aislamiento respiratorio 10
Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas
Control térmico por medios físicos √, curva térmica √ 15 22 generales y cuidados indicados por medico).
Administración de medicación √, Terapia Intravenosa √ Flebotomía: sangre arterial 17 22 Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o
Intubación endotraqueal, ventilación mecánica y sedación por anestesiólogo 4 RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INTERDEPENDIENTES
Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, 8 14 20 Cuidados, intervenciones y acciones de enfermería de forma
Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, 8 15 21 INDEPENDIENTE. Sin necesidad de una indicación médica.
Actividades de

Cuidados del paciente encamado√ √ Flebotomía (muestras) 15 22 RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES.
Enfermería

8-14

Manejo de líquidos√ √ , punción intravenosa catéter #18, medios físicos. √ √ 8-14 16 23 También intervenciones y/o actividades independientes de la NIC
Manejo de la fiebre, manejo del dolor, Trato digno √ 16 24 Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería escrito
Control de infecciones: precauciones por contacto, gotas y respiratorias √ 16-21 22 (congruencia del plan de cuidados). NO USAR ABREVIATURAS ACORDE CON NOM 004 DEL
Manejo ambiental confort, monitorización respiratoria, manejo de la vía aérea 4 EXPEDIENTE CLÍNICO EXCEPTO AQUELLAS UNIVERSALMENTE VÁLIDAS. El palomeo se podría realizar
bajo acuerdo interno de la institución (Datos solamente como ejemplo)
Colaboración con el médico en la intubación. Aspiración de vía aérea. 5
Disminuye cefalea a leve, continua con fiebre y disnea. 13 Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente.
Respuesta

Evolución

Continua con tos seca y malestar general moderado. Fiebre y disnea en aumento 20 Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas.
y

Mejora patrón respiratorio posterior a la intubación endotraqueal y manejo
de la ventilación mecánica, bajo sedación. Continúa fiebre, sat 90%, taquicardia
Acceso venoso permeable, sin datos de infección, FI 04/05/2020√ √ 10
Pendiente valoración para traslado a UCIA√ Se confirma COVID19 en prueba laboratorio
Obs.
6 Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas
6 (NO Anotar solamente“Pasa al siguiente turno, o continua en observación”)
15 21 La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos
18 relevantes: pendientes, eventos adversos o centinela o ausencia de ellos.

Sin familiar para informes, Sonda vesical sin datos de infección. √ 18 Registrar indicadores de calidad: Venoclisis instalada y sonda vesical instalada (sin
Pendiente traslado a UCI. Parámetros: Modalidad Asisto control, FR: 20, Vol: 500ml 6 alteraciones, sin datos de infección, Fecha instalación, calibre). Código de las GPC
Enseñanza sobre datos de alarma respiratorios. 10 Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, de medicamentos,
Plan de

Se realiza videollamada del paciente a familia autorizada por médico. 18 ejercicios rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidados, etc) al paciente o
Alta

Apoyo emocional e información previa a la intubación endotraqueal. 3 familiar. Preparar al paciente para cuando llegue el momento del egreso, desde que el
Médico de guardia informa a familiar estado grave del paciente. 6 paciente ingresa al hospital acorde a sus necesidades. NIC y/o REC GPC GRR EDUCATIVAS.
E.G. M. Trejo 98234567 I. Varela 976599833 E. Hdz. 99365191 Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la
E.J.P. R. Castilleja 99249823 Y. García 98456702 G. López 78650328 atención del paciente. Además firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004.
S.J.E. L. Meneses 96667711 C.Flores 85439082 E. Hernández 98760987 AEG y EE deben especificar su categoría. (Datos solamente como ejemplo)