FORMATO Código FM03-GAD/FIN

Versión 00
DECLARACION JURADA DE GASTOS
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Nombres y apellidos del declarante LEYDI HERLITA CESPEDES MEJIA

Cargo: COORDINADOR DE MESA

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de
pago, de acuerdo con lo establecido con el Reglamento de Comprobantes de Pago, aprobado por Resolución de la
Superintendencia de Administración Tributaria Nº 007-99/SUNAT del 24 de enero de 1999 y modificatorias.

DETALLE DE LOS GASTOS EFECTUADOS

Clasificador
Importe
Fecha Concepto presupuestario
S/
de gasto
30/11/2022 MOVILIDAD LOCAL EN EL DISTRITO DE CATACHE DEL 14 AL 30 DE NOVIEMBRE 2.3.21.2 99 340.00
DE 2022

MOTIVO:
- PERIFONEO
- JORNADA DE CAPACITACIÓN A MIEMBROS DE MESA
- ENTREGA DE CREDENCIALES A MIEMBROS DE MESA
- CAPACITACION A MIEMBROS DE MESA
- DIFUSIÓN DEL PROCESO ELECTORAL
- CAPACITACION A ACTORES ELECTORALES

SEGUNDA ELECCION REGIONAL 2022

TOTAL S/ 340.00

En consecuencia, para sustentar estos gastos, suscribo la presente, de conformidad con lo dispuesto en el
Artículo 71º de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución Directoral
Nº 002-2007-EF/77.15

Día Mes Año

Lugar CATACHE Fecha 30 11 2022

Firma del declarante

N° DNI: 48716746
 FORMATO Código FM03-GAD/FIN
Versión 00
DECLARACION JURADA DE GASTOS
Página 1 de 1

Nombres y apellidos del declarante LEYDI HERLITA CESPEDES MEJIA

Cargo: COORDINADOR DE MESA

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de
pago, de acuerdo con lo establecido con el Reglamento de Comprobantes de Pago, aprobado por Resolución de la
Superintendencia de Administración Tributaria Nº 007-99/SUNAT del 24 de enero de 1999 y modificatorias.

DETALLE DE LOS GASTOS EFECTUADOS

Clasificador
Fecha Concepto presupuestario Importe S/
de gasto
Servicio de transporte terrestre desde la ODPE CHOTA hasta el distrito de
02/11/2022 2.3.21.21 25.00
CATACHE

HORA DE SALIDA: 07:00 am

HORA DE LLEGADA: 10:00 am

TIEMPO RECORRIDO: 03:00 HORAS
DISTANCIA: 88.00 KILOMETROS

MOTIVO: traslado desde la ODPE CHOTA hasta el distrito de

CATACHE para realizar actividades relacionadas al proceso electoral
Segunda Elección Regional 2022

TOTAL S/ 25.00

En consecuencia, para sustentar estos gastos, suscribo la presente, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 71º de la
Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución Directoral Nº 002-2007-EF/77.15

Día Mes Año

Lugar CHOTA Fecha 02 11 2022

Firma del declarante

N° DNI: 48716746
 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 04
Fecha de 22/11/2022
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CM STAE aprobación
Página: 1 de 2

Proceso SER2022 ODPE /ORC/PF: ODPE CHOTA

Electoral
Local de Distrito /Centro
I.E San Agustin CATACHE
votación poblado

I. CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES REALIZADAS

(El informe debe ser llenado digitalmente y con firmas físicas)

Cargos Nombres y apellidos

Dirigido al CLV /RLV: Leydi Herlita Cespedes Mejia

Del CM/CM STAE: Alicia Cieza Coronel

Informe de actividades del CM/CM STAE

Es grato dirigirme a usted para remitirle el informe del cumplimiento de las actividades y tareas
asignadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada referente a las siguientes
actividades:

Marcar con un (X) de haberse realizado la actividad, caso contrario, dejar en blanco:

Entregué credenciales a los miembros de mesa. x

Capacité a los miembros de mesa antes de la Jornada Electoral. x
Apoyé en el acondicionamiento del local de votación x
Brindé asistencia durante la Jornada Electoral. x
Recibí una habilitación económica por parte de la ODPE. x
Presenté la rendición de cuentas por la habilitación x

_______________________________________
Firma del CM/CM STAE
DNI:48716746
Fecha: 07/12/2022
Se remite al CD/CCP de la zona, el informe de actividades del CM/CM STAE a mi cargo, confirmando
el cumplimiento de las tareas asignadas.

_____________________________________
Firma del CLV/RLV
DNI: 40316434
Fecha:07/12/2022

Nota: si no es firmado por el CLV/RLV, puede ser firmado por el CD/CCP

 Código: FM11-GOECOR/CIO
FORMATO
Versión: 04
Fecha de 22/11/2022
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CM STAE aprobación
Página: 2 de 2

II. ENTREGA DE CREDENCIALES Y CAPACITACIÓN A MIEMBROS DE MESA

(agregar o eliminar filas de acuerdo al número de mesas de sufragio a tu cargo)

¿Con quiénes se
N° de ¿A quiénes instaló?
¿Recibió Observaciones
la mesa entregaste (Marcar con X)
Cargo capacitación? (tachar con una línea oblicua ( \ ) si no
de credenciales?
(Marcar con X) se registra información)
sufragio (Marcar con X) MM MM de la fila

Presidente x x
Secretario x x x Se instaló la mesa de
sufragio con dos electores
3er miembro x x x
013152 de la fila, porque los tres
1er suplente x x
suplentes se encontraron
2do suplente x x de viaje.
3er suplente x x

III. ASISTENCIA A LA JORNADA ELECTORAL

(agregar o eliminar filas de acuerdo al número de mesas de sufragio a tu cargo y tachar
con una línea oblicua (\) los campos vacíos)

N° de la
Etapas del Recomendaciones:
mesa Dificultades:
proceso Describa la mejora realizada o la
de Describa brevemente
electoral propuesta de mejora
sufragio

Instalación La mesa se conformó con dos electores

de la fila. Los tres suplentes se
encontraban de viaje.

Sufragio
013152

Escrutinio
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
DEL 14 AL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2022
PROCESO ELECTORAL : SEGUNDA ELECCIÓN REGIONAL 2022
ODPE : CHOTA
CENTRO POBLADO : CATACHE
CARGO : COORDINADOR DE MESA
APELLIDOS Y NOMBRES : CESPEDES MEJIA LEYDI HERLITA

DIA 14-11-2022
 Capacitación a electores:
- Se procedió a la capacitación de electores en la oficina de la Onpe del centro poblado
de Catache.
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en las calles y avenidas del centro poblado de Catache.
DIA 15-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Sergio Julca Paz con DNI 45804880, con
cargo de Presidente de la mesa 013152 con domicilio en Caserío Poro Poro del centro
poblado de Catache.
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Sergio Julca Paz con DNI 45804880, con cargo de
Presidente de la mesa 013152 con domicilio en Caserío Poro Poro del centro poblado
de Catache.

DIA 16-11-2022
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en los caseríos de Poro Poro del centro poblado de
Catache.
 Capacitación a electores:
- Se procedió a la capacitación de electores en las calles del caserío de Poro Poro del
centro poblado de Catache.
DIA 17-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Leydi Malaver Caro con DNI 47045617, con
cargo de Secretaria de la mesa 013152 con domicilio en Caserío La Chapa del centro
poblado de Udima.
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en calles del Caserío La Chapa del centro poblado de
Udima.
DIA 18-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
 - Entrega de credencial al miembro de mesa Mirian Elizabeth Mendoza Cueva con DNI
48576846, con cargo de Tercer Miembro de la mesa 013152 con domicilio en Caserío
La Central del centro poblado de Catache.
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Mirian Elizabeth Mendoza Cueva con DNI 48576846,
con cargo de Tercer Miembro de la mesa 013152 con domicilio en Caserío La Central
del centro poblado de Catache.
DIA 19-11-2022
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Lily Kebin Julca Requejo con DNI 46685784, con cargo
de Primer Suplente de la mesa 013152 en Caserío Ocpoy del centro poblado de
Udima.
 Capacitación a electores:
- Se procedió a la capacitación de electores en calles del centro poblado de Udima.
DIA 20-11-2022
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en calles y domicilios del centro poblado de El Monte.
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Lily Kebin Julca Requejo con DNI 46685784, con cargo
de Primer Suplente de la mesa 013152 en Caserío Ocpoy del centro poblado de
Udima.
DIA 21-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Elis Julca Ramos con DNI 48246399, con
cargo de Segundo Suplente de la mesa 013152 con domicilio en Caserío Barbecho
Pampa del centro poblado de Catache.
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Elis Julca Ramos con DNI 48246399, con cargo de
Segundo Suplente de la mesa 013152 con domicilio en Caserío Barbecho Pampa del
centro poblado de Catache.
DIA 22-11-2022
 Capacitación a electores:
- Se procedió a la capacitación de electores en calles y domicilio del centro poblado de
Catache.
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Carina Yaneli Julca Rojas con DNI
73644035, con cargo de Tercer Suplente de la mesa 013152 con domicilio en Calle Ca.
18 de Agosto del centro poblado de Catache.
DIA 23-11-2022
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Carina Yaneli Julca Rojas con DNI 73644035, con
cargo de Tercer Suplente de la mesa 013152 con domicilio en Calle Ca. 18 de Agosto
del centro poblado de Catache.
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en domicilios del centro poblado de Munana.
DIA 24-11-2022
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en Parque del centro poblado de La Central.
 Perifoneo:
- Se realizó el perifoneo en el centro poblado de La Central por las siguientes calles: San
Agustin, 18 de Agosto
 Capacitación a electores:
- Se procedió a la capacitación de electores en domicilios del centro poblado de La
Central.
DIA 25-11-2022
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en Parque del centro poblado de El Monte.
 Capacitación a electores:
- Se procedió a la capacitación de electores en domicilios del centro poblado de El
Monte.
DIA 26-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Elmer Paico Rache con DNI 46597777, con
cargo de Primer Suplente de la mesa 013153 con domicilio en Caserio El Monte del
centro poblado de Catache.
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Elmer Paico Rache con DNI 46597777, con cargo de
Primer Suplente de la mesa 013153 con domicilio en Caserio El Monte del centro
poblado de Catache.
DIA 27-11-2022
 Jornada de capacitación a miembros de mesa:
- Participación de la Jornada de Capacitación a Miembros de Mesa en la I.E. San Agustin,
ubicado en Catache N° 06644 del centro poblado de Catache.
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en Parque del centro poblado de Catache.
DIA 28-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Jose Miguel Perez Valle con DNI 74628715,
con cargo de Tercer Suplente de la mesa 013153 con domicilio en Caserío El Monte
del centro poblado de Catache.
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en calles y parque del centro poblado de Udima.
DIA 29-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Vilma Requejo Malaver con DNI 41925979,
con cargo de Presidente de la mesa 013154 con domicilio en Caserío Maramayo del
centro poblado de Udima.
 Difusión del proceso electoral Segunda Elección Regional:
- Difusión del proceso electoral en parque del centro poblado de El Sauce.
DIA 30-11-2022
 Entrega de credenciales a miembros de mesa:
- Entrega de credencial al miembro de mesa Carmen Mili Rojas Valle con DNI 46019300,
con cargo de Tercer Miembro de la mesa 013154 con domicilio en Calle Javier Iglesias
SN del centro poblado de Catache.
 Capacitación a miembros de mesa:
- Se capacitó al miembro de mesa Carmen Mili Rojas Valle con DNI 46019300, con cargo
de Tercer Miembro de la mesa 013154 con domicilio en Calle Javier Iglesias SN del
centro poblado de Catache.

CESPEDES MEJIA LEYDI HERLITA

COORDINADOR DE MESA DEL CENTRO POBLADO DE CATACHE
DNI: 48716746
 FORMATO Código FM03-GAD/FIN
Versión 00
DECLARACION JURADA DE GASTOS
Página 1 de 1

Nombres y apellidos del declarante LEYDI HERLITA CESPEDES MEJIA

Cargo: COORDINADOR DE MESA

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de
pago, de acuerdo con lo establecido con el Reglamento de Comprobantes de Pago, aprobado por Resolución de la
Superintendencia de Administración Tributaria Nº 007-99/SUNAT del 24 de enero de 1999 y modificatorias.

DETALLE DE LOS GASTOS EFECTUADOS

Clasificador
Fecha Concepto presupuestario Importe S/
de gasto
04/12/2022 MOVILIDAD LOCAL PARA EL DIA DE LA JORNADA ELECTORAL – SER 2022 2.3.21.2 99 40.00

TOTAL S/ 40.00

En consecuencia, para sustentar estos gastos, suscribo la presente, de conformidad con lo dispuesto en el
Artículo 71º de la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15, aprobado mediante Resolución Directoral
Nº 002-2007-EF/77.15

Día Mes Año

Lugar «DISTRITO» Fecha 04 12 2022

Firma del declarante

N° DNI: 48716746
 INFORME DE ACTIVIDADES

Para : MENDOZA TICONA CANDELARIA

JEFE DE LA ODPE CHOTA

De : CESPEDES MEJIA LEYDI HERLITA

Servicio : Coordinador de Mesa

Área : ODPE CHOTA

Periodo de prestación : DEL 10 DE NOVIEMBRE AL 07 DE DICIEMBRE DE 2022

Me dirijo a Usted, a fin de informarle las actividades realizadas de manera presencial en el

periodo de la prestación, en el marco de la Segunda Elección Regional 2022 en el distrito o
centro poblado de CATACHE.
 Participé en los talleres de capacitación y reuniones de reforzamiento.
 Entregué credenciales a miembros de mesa, identifiqué mesas críticas y participé en las
actividades de capacitación de los actores electorales.
 Integré el equipo del local de votación y junto con los demás coordinadores se capacitó en
todas las actividades que se deberá realizar el día de la jornada electoral.
 Apoyé al Coordinador de Local o Responsable de Local en el acondicionamiento del local.
 Asistí a los miembros de mesa durante la instalación, votación y escrutinio.
 Trasladé las actas electorales de la mesa de sufragio al centro de acopio, recogí y ordené
el material electoral sobrante, así como los restos electorales.
 Apoyé en el repliegue del material electoral y del personal del distrito a la ODPE.
Asunto:  Apoyé el ordenamiento del material en el centro de acopio, para el repliegue del material
Presentación electoral por la GGE.
del informe  Informé al coordinador distrital o de centro poblado sobre las incidencias del proceso.
de  Apoyé participando en la organización y ejecución de actividades de difusión programadas
Actividades en el distrito: talleres, pasacalles, puestos de información en ferias o lugares concurridos,
perifoneo, entre otras.
 Apoyé en la distribución del material de difusión e información del proceso a los actores
electorales.
 Apoyé en todas las actividades que se lleven a cabo en el Local de Votación el día de la
Jornada Electoral.
 Elaboré un informe sobre las actividades en el proceso y rendí cuentas de las habilitaciones
recibidas.
 Apoyé en las actividades que desde la ODPE me asignaron.
 Realicé otras funciones que me asignaron.

__________________________________________
CESPEDES MEJIA LEYDI HERLITA
DNI: 48716746

Asunto:
Conformidad
de Servicio de
___________________________________________
Pago FIRMA DEL JODPE
DNI: 29483773
FECHA: 07/12/2022
 HOJA DE RUTA PARA LA CONFORMIDAD
ODPE CHOTA
SER 2022
DISTRITO DESIGNADO :

CARGO : COORDINADOR DE MESA

NOMBRE Y APELLIDO :

ÁREA/CARGO FECHA DE FIRMA Y SELLO DEL

CONFORMIDAD RESPONSABLE

CLV / RLV
*Requerimiento:
1. FM 11

OPERACIONES
*Requerimiento:
1. Velcros.

ADMINISTRACIÓN
*Requerimiento:
1. Rendición de habilitación de pasajes y
movilidad local:
- FM3 (DJ de transporte, movilidad local y
cronograma de actividades)
2. Rendición de Jornada Electoral

RECURSOS HUMANOS
*Requerimiento:
1.Informe de actividades.
2. Recibo por Honorarios Electrónico (RHE).
3. Suspensión de retención de renta de
cuarta categoría (de corresponder).

JEFATURA
*Requerimiento:
 FORMATO Código: FM05-GAD/FIN
Versión : 01
RECIBO DE TRANSPORTE / MOVILIDAD Fecha de aprobación: 12/10/2020
Página: 01 de 01

Proceso Electoral Segunda Elección Regional 2022

Yo, _____________________________________con DNI Nº ________________ y Domiciliado en

______________________________________he recibido de la ODPE/ORC (*) de ____________________
_________________________, la cantidad total de_____________________________________
Y 00 /100
Soles, por concepto de servicio de ____________________________________________

de acuerdo al siguiente detalle:

FECHA ITINERARIO IMPORTE

Servicio de transporte terrestre desde la ODPE CHOTA hasta el distrito de ….......................................
s/
…........................................................................................................................
HORA DE SALIDA:
HORA DE LLEGADA:
TIEMPO DE RECORRIDO:
DISTANCIA:
MOTIVO: Traslado desde la ODPE CHOTA hasta el distrito de …........................................
…....................para realizar actividades relacionadas al proceso electoral: Segunda
Elección Regional 2022.

TOTAL s/

_______________________________
(Firma de la persona que ejecutó el servicio)
Nombre
DNI.

(*) Consignar solo la oficina correspondiente

Para casos de gastos de transporte, se debe adjuntar copia de D.N.I. de la persona que prestó
el servicio y tarjeta de propiedad del vehículo.