INSCRIPCIÓN ELECTORAL DE EXTRANJEROS RESIDENTES

EN EL PERÚ EN EL MARCO DE UN PROCESO ELECTORAL RE-216-GRE/004

ANEXO N° 01

FICHA REGISTRAL

PARA ENGRAPAR
FICHA Nº
Fecha de Entrega:
DIA MES AÑO
10764666
D.N.I.
10764666 APELLIDOS:

FICHA REGISTRAL PRENOMBRES:

CODIGO DE LOCAL Tipo de Trámite

S1 Inscripci ón S5 Duplicado DNI
1.-D.N.I. S2 Cambio de LExDNI S8 Renovación DNI
Menor a Mayor
S3 S9 Rectificación Sin
2.-Fecha de Registro: DIA MES AÑO S4
Rectificación DNI
Rectificaci ón DNI Emisión de DNI
con cambio de Imagen
3.-Nombre del Titular:
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

APELLIDO DE CASADA (Facultativo)

PRENOMBRES
4.-Lugar de Domicilio:
CODIGO
DEPARTAMENTO/
CONTINENTE
PROVINCIA/
PAIS
DISTRITO/
ESTADO
LOCALIDAD/CIUDAD

5.-Dirección: CODIGO POSTAL

JR/AV/CL NOMBRE JR/AV/CL/PJ NUMERO

BLOCK/CHALET
-
DPTO/PISO/ URB./CONDOMINIO/RESIDENC./AAHH/ASOCIACION/BARRIO/COOP./UNIDAD
ETAPA MANZANA LOTE
INTERIOR
7.-Grado
VECINAL
Instrucción 8.-Estatura 9.-
6.-Estado Civil
1 1 PRIMARIA 4 ILETRADO
Genero
SOLTERO m cm 1 M 2 F
2 2 SECUNDARIA 5 TECNICA
CASADO
3 VIUDO
3 SUPERIOR
AÑO ESTUDIO
6
ESTUDIO
ESPECIAL
COMPLETO
Discapacidad CODIGO
4 DIVORCIADO
10.- DESEA QUE DNI MUESTRE CONDICION DE DISCAPACIDAD SI NO

Doc.Adjuntos
MARCAR CON X LOS DOCUMENTOS
TRÁMITE:
QUE ADJUNTAN AL Interdicción SI NO
1 LIBRETA MILITAR 7 RESOLUCIÓN JUDICIAL DESEA QUE DNI MUESTRE CONDICION DE INTERDICTO
8 RECIBO DE PAGO EN BN NOMBRE
Nº
CURADOR....................................................
...............................................................
2 ACTA DE NACIMIENTO Nº
...
Nº 9 CERTIFICADO/CONSTANCIA DE
ESTUDIO
11.- Observaciones y/o Señas
3 TÍTULO DE NATURALIZACIÓN 10 RECIBO DE SERVICIO Y/O TRIBUTO
4 ACTA DE BAUTIZO 11 DECLARACIÓN JURADA Particulares: CODIGO
5 ACTA DE MATRIMONIO 12 CARNET DE IDENTIDAD
6 ACTA DE DEFUNCION Nº
13 OTRO............................
.
Consigno estos datos en anverso y reverso de esta Ficha Registral,
con carácter de DECLARACIÓN JURADA, sometiéndome a las sanciones 12.- Cambio de Imagen
de Ley en caso de falsedad, estampo mi firma y/o impresión
dactilar en señal de conformidad.
FIRMA
Frente
Color

10764666
Foto

Indice Izquierdo Indice Derecho

PRIMERA VERSIÓN
RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 158 -2017-JNAC/RENIEC 10
INSCRIPCIÓN ELECTORAL DE EXTRANJEROS RESIDENTES
EN EL PERÚ EN EL MARCO DE UN PROCESO ELECTORAL RE-216-GRE/004

Antes de acercarse a recoger su DNI, favor llamar a

nuestra Línea Gratuita 080011040 para confirmar si
éste ya se encuentra en agencia. 10764666
Los datos consignados en la Ficha Registral (anverso y
reverso) tienen el carácter de DECLARACION JURADA. El
RENIEC se reserva el ejercicio de las acciones legales
en caso de falsedad.
Leyes: Nº23415, 26842 y 26745
13.-Fecha de Nacimiento 14.- Acepta Donar Órganos
DIA MES AŃO
15.-Lugar de Nacimiento: SI NO CODIGO
DEPARTAMENTO/
CONTINENTE
PROVINCIA/
PAIS
DISTRITO/
ESTADO
LOCALIDAD/CIUDAD

16.-Nombres de Padres:
PADRE
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
TD: -
PRENOMBRES Nº DNI/CE
MADRE
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
TD: -
PRENOMBRES Nº DNI/CE
17.-Nombre del Cónyuge:
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO
TD: -
PRENOMBRES Nº DNI/CE
18.-Transferencia Entrega DNI CODIGO LOCAL DESTINO
TELEFONO E-MAIL
Impresiones Impresiones
Dactilares Mano Mano Derecha Dactilares Mano Mano Derecha
registradas al Izquierda registradas al Izquierda
PULGAR ANULAR PULGAR ANULAR
anverso en caso de anverso en caso de
MEDIO MEÑIQUE MEDIO MEÑIQUE
no contar con no contar con
índice izquierdo: índice derecho :
Registrado por : DNI Código

Firma y
Nombre Sello
PROCEDE TRAMITES: S I NO Llenar en caso de OBSERVACIÓN : Llenar en caso de Subsanación de la OBSERVACIÓN :

Analista Código Analista Código

PRIMERA VERSIÓN
RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 158 -2017-JNAC/RENIEC 11
INSCRIPCIÓN ELECTORAL DE EXTRANJEROS RESIDENTES
EN EL PERÚ EN EL MARCO DE UN PROCESO ELECTORAL RE-216-GRE/004

ANEXO N° 02

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LA INSCRIPCIÓN

ELECTORAL DE EXTRANJEROS RESIDENTES EN EL MARCO DE UN
PROCESO ELECTORAL

Yo, ___________________________________________________, debidamente identificado

con Carné de Extranjería N° ______________________________________________,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 Que, a la fecha mi domicilio permanente es el ubicado en

______________________________________________________________________

___________________________(distrito/provincia/departamento).

 Que, he ingresado al Perú el día ________________________________, y a la fecha

cuento con dos (02) años o más de residencia en el Perú.

Lo que declaro bajo responsabilidad, firmando la presente en señal de conformidad para mayor
validez.

Fecha, ___ de _________ de 20__.

FIRMA:___________________________________________
<NOMBRE COMPLETO SEGÚN CARNÉ DE EXTRANJERÍA>
Carné de Extranjería N°

PRIMERA VERSIÓN
RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 158 -2017-JNAC/RENIEC 12