Módulo 5: Accesos

vasculares en
hemodinámica
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1. TEMA 1: ACCESO FEMORAL

1.1 Introducción.

Desde el punto de vista enfermero en un laboratorio de hemodinámica, es fundamental conocer

todo el procedimiento de canalización de la arteria femoral, sus cuidados intra y
postprocedimiento, con el fin de anticiparse a las posibles complicaciones.
Este tema nos mostrará:
• La anatomía de la región femoral.
• Indicaciones y contraindicaciones del acceso femoral.
• Describir la técnica percutánea de Seldinger.
• Reconocer precozmente la posibles complicaciones y actuar de manera efectiva para
resolverlas rápidamente.
• Conocer con profundidad las técnicas de hemostasia y dispositivos de cierre percutáneo
vascular (DCV).
La punción se Seldinger consiste en la palpación del pulso arterial y la canalización de esa
arteria mediante un abordaje percutáneo. Aunque el acceso femoral en las dos últimas
décadas ha sido relegado al radial por presentar menos complicaciones, es necesario tener un
manejo importante de la femoral, puesto que es el acceso de segunda opción en varios casos,
entre ellos el crossover de otro acceso arterial (es la elección de otra arteria, cuando la elegida
inicialmente es imposible de canalizar por algún motivo).

1.2 Anatomía de la región femoral.

La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa. Comienza detrás del ligamento
inguinal, entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, dirigiéndose hacia la abajo
por la parte anterior e interna del muslo. Atraviesa el triángulo femoral (triángulo de Scarpa) por
el que discurren de lateral a medial, el nervio crural, la arteria femoral, la vena femoral y el
canal linfático. La arteria y la vena discurren 3-4 cm juntas dentro de la vaina femoral. La arteria
se incluye posteriormente en el canal de los aductores y finaliza en la unión de los tercios
medio e inferior del muslo, donde pasa a través de una abertura del aductor mayor,
convirtiéndose en la arteria poplítea. La arteria femoral tiene muy buen calibre, es superficial,
de fácil acceso y fácilmente comprimible contra la cabeza del fémur, para conseguir
hemostasia.

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_femoral

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1.3 Indicaciones y contraindicaciones.

• Indicaciones:
- Crossover de otros accesos arteriales: radial, cubital,…
- Bypass de ambas mamarias.
- Procedimientos urgentes cuando no se tenga claro el acceso radial.
- Procedimientos de intervencionismo estructural.
• Contraindicaciones absolutas:
- Infección inguinal o cirugía en la zona.
- Estenosis severa iliacofemoral.
- Aneurisma/pseudoaneurisma femoral.
- Interposición de las asas intestinales.
• Contraindicaciones relativas:
- Bypass femoral.
- Tortuosidad femoral.
- Incapacidad para tolerar el decúbito.
- Cicatrices importantes en la zona.
- Situaciones que imposibiliten el reposo posterior.
- Obesidad mórbida.
- Dispositivo de cierre vascular percutáneo implantado recientemente (<3 meses).

1.4 Descripción de la técnica.

• Material:
- Aguja de punción percutánea de 18G.
- Introductor. Consta de una vaina externa de diferentes diámetros de longitud, clasificada por
colores que permite su reconocimiento a simple vista; un válvula hemostática y brazo lateral
que permite la entrada de líquidos y la toma de presión; un dilatador, para favorecer la
entrada a la arteria y una guía que termina en “J”, con unos centímetros mayor que el
dilatador, que se introduce tras canalizar la arteria con la aguja percutánea y que llega hasta
la aorta abdominal.
- Anestesia local. Habitualmente Mepivacaína sin vasoconstrictor al 1 ó 2%, alcalinizadas con
0,5 ml de bicarbonato al 1 M por ampolla, para evitar molestias al paciente en su instilación.
• Método:
Es necesario en estos casos ser asertivos y humanos con el paciente pues según estudios
realizados, el momento de la inyección del anestésico es el momento de mayor nervios del
paciente.

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Tras acomodarse y adoptar la postura adecuada en la mesa de intervención, se aplica el

antiséptico, generalmente Povidona Iodada o clorhexidina, previo rasurado de la zona.
Se coloca el miembro en abducción y con una leve rotación externa, para exponer la arteria
femoral, se pincha dos traveses de dedos por debajo del ligamento inguinal, con una aguja
intramuscular, administrando un leve cantidad de anestésico en la región profunda para evitar
que el pulso disminuya. Tras instilar el anestésico se masajes para facilitar su absorción y se
espera a que el anestésico haga su efecto (generalmente con dos minutos es suficiente).
Al instilar el anestésico es fundamental aspirar siempre que cambiemos de dirección la aguja
para evitar que introduzcamos el fármaco en la circulación sistémica, produciendo efectos
indeseados, como bostezos,adormecimientos, lenguaje incompresible e incluso convulsiones.
Normalmente con 10-15 cc obtenemos el efecto deseado, siempre teniendo en cuenta al
paciente, evitando que pase dolor o que aparezca respuesta vasovagal.
La punción se hace con una anulación de 45º con el bisel hacia arriba, tratando de pinchar la
arteria femoral común.
Tras canalizar la arteria a veces no nos pasa la guía teflonado del set del introductor, por lo que
será necesario utilizar una guía hidrofílica que es más flexible, caracterizándose por ser menos
traumática en su avance que la anterior.
No se recomienda hacer más de tres punciones en la misma arteria ni tampoco instilar
contraste para ver su recorrido, pues si se ha disecado, eliminamos una de las posibles vías de
abordaje percutánea para hacer el procedimiento.
Canalizada y fijada la arteria se administra HNF (70-100 unidades por kg de peso) con
revisiones cada media hora del ACT y según resultados, se ajustará la dosis de HNF, para este
tipo de procedimientos el rango se sitúa entre 250-350 segundos.
En muchos servicios para procedimientos diagnósticos por vía femoral no se administra HNF.

1.5 Complicaciones.

El acceso femoral es el que entraña más complicaciones, situándose el riesgo para un

cateterismo coronario diagnóstico entre el 0,3-1% y para un terapéutico entre el 1,5-5%.
Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones se clasifican en:

Factores anatómicos Obesidad, mujer, edad avanzada, anatomíaa y estado de la pared

vascular
Factores sistémicos HTA, insuficiencia aórtica severa, desórdenes hemorrágicos

Factores farmacológicos Tratamiento anticoagulante, antiagregante,…

Factores dependientes del operador
Factores dependientes del
procedimiento
Factores dependientes del paciente
Destreza del operador, tipo de punción, compresión y uso de
dispositivos de cierre adecuados.
Duración del procedimiento y mayor tamaño del introductor,…
Ansiedad, incumplimiento en el reposo y la inmovilidad de la
extremidad.

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La clasificación de las complicaciones se resume claramente en esta tabla:

• Sangrado capilar o
babeo
• Hemorragia
• Disección femoral
Precoces (<24 h) • Espasmo vascular
• Isquemia periférica y
trombosis del miembro
Según el tiempo de • Reacción vagal
aparición • Dolor y sangrado
postdeambulación
• Equimosis
• Hematoma
Tardías (>24 h) • Fistula arteriovenosa
• Pseudoaneurisma
• Infección
• Sangrado capilar
Menores (no prolongan • Reacción vagal
el ingreso) • Dolor
• Hematoma de <5 cm
• Equimosis
• Hemorragia o hematoma
Según la gravedad que precisa cirugía
• Infección
Mayores (prolongan la • Pseudoaneurisma
estancia y aumentan la femoral
morbilidad) • Fístula arteriovenosa
• Hematoma
retroperitoneal
• Isquemia periférica

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• LEVES. Sangrado
en sábana que cede
con la compresión.
• MODERADAS.
Sangrados que
alargan la
hemostasia o que se
Son pérdidas de sangre producen con el
Hemorragias por el punto de punción reinicio de la
deambulación, tras
un DCV.
• SEVERAS.
Requieren de cirugía
vascular reparadora
para solventarlas y/o
transfusión de
sangre. Los
síntomas son
hipotensión, dolor en
el flanco o distensión
abdominal y caída
del hematocrito.
• LEVES. Similares a
Según la frecuencia equimosis. Sin
induración. Se aplica
frío y después calor.
• PEQUEÑOS. <5 cm.
Con la aplicación de
gel heparinizado
ceden.
• MEDIOS. Entre 5-10
cm. Se deben tratar
como los pequeños,
Colección de sangre que generan mayor
se acumula en tejido riesgo de infección.
Hematomas subcutáneo formando una • GRAVES. >10 cm.
masa tumefacta palpable Se tratan como los
en el punto de punción. moderados, pero con
alargamiento de la
compresión. Vigilar
la caída del
hematocrito.
• SEVEROS. Precisan
transfusión por caída
del hematocrito y a
veces hasta drenaje
quirúrgico. Se
confirma con
Doppler y progresan
a isquemia y
necrosis del
miembro si no se
trata a tiempo.

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Extravasación de sangre La mayoría se

de la arteria a un saco resuelven
falso. Tiene pulso y a la espontáneamente,
auscultación suena un recomendándose
Pseudoaneurismas soplo. compresión de 30-60
minutos y reposo de
24 horas. Los mayores
de 2-2,5 cm requieren
cirugía
Dolor y reacción El dolor se relaciona con la La reacción vasovagal
vasovagal punción y a veces también se acompaña de
con el estado de ansiedad sudación profusa,
del paciente. mareo, nauseas,
hipotensión y
bradicardia.
Administrar fluido
terapia.
Se ausculta un soplo Aparece semanas
Fistula arteriovenosa contínuo. En Doppler se después del
Otras complicaciones observa un jet rápido que cateterismo. Se
va de la arteria a la vena. corrigen con cirugía.
Se relaciona con la
- Pérdida de pulso distal embolización distal,
- Palidez que a menudo procede
Isquemia periférica del del introductor.
miembro
- Enfriamiento
Tratamiento
- Dolor anticoagulación,
control del dolor y
reperfusión.
Se recomiendo en
Infección Poco frecuentes punciones muy
próximas el uso de
profilaxis antibiótica.
Neuropatía Poco frecuentes Relacionada con
hematomas grandes
que comprimen el
nervio.

1.6 Hemostasia.

Hasta principios de los 90, la hemostasia se conseguía mediante la compresión de la arteria

puncionada de manera manual o mecánica. Fue aquí cuando aparecieron los dispositivos de
cierre percutáneo vascular (DCV), que permiten mayor comodidad para el paciente y también
para el profesional.

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Dos grandes grupos son los que englobarían las técnicas de hemostasia:

Hemostasia convencional no invasiva por DCV percutáneos invasivos intra y extravasculares

compresión: coagulodependientes
• Compresión manual • Tapones de colágeno y derivados: Angioseal,
• Compresión mecánica: C-Clamp/CompressAR Exoseal
• Compresión neumática: FemoStop • Sutura mecánica percutánea: Perclose Proglide,
• Compresión manual asistida con parche Starclose, Prostar.
hemostático: Clo-SurP.A.D., Chito-seal, Syvek
Patch

1.6.1 Hemostasia convencional no invasiva por compresión: coagulodependientes.

1.6.1.1 Compresión manual.

El objetivo es la formación de un coágulo que enllentezca el flujo sanguíneo sin llegar a
impedirlo, se debe mantener un pulso medio atenuado.
Es importante mantener un ambiente tranquilo y agradable para el paciente asegurando su
máximo confort.
En procedimientos diagnósticos la retirada es inmediata, pero cuando se administran dosis de
HNF se ha de esperar entre 3-4 horas, o hasta alcanzar un ACT de 160-180 segundos.
¿Qué debemos tener en cuenta?
Es necesario mantener monitorizado al paciente, para detectar precozmente las posibles
complicaciones.
Saber que si han pasado más de dos horas desde la administración del anéstesico, será
necesario, si precisa, administrar más.
Si se administró heparina de bajo peso molecular (HBPM) preprocedimiento, habrá que esperar
entre 6-8 horas tras esa última dosis.
En caso de pacientes anticoagulados con INR>2, se puede considerar la posibilidad de
administrar plasma fresco.
Se ha de evitar la HTA, considerando la posibilidad incluso de administrar vasodilatadores.
Aspirar por la válvula del introductor, para evitar embolia material trombótico, comprimir 2 cm
por encima del punto de punción durante 10 minutos sin levantar el dedo, a partir de aquí, ir
probando.
Colocar un vendaje compresivo y mantenerlo un mínimo de 12 horas, tras las cuales si no hay
ningún problema, se podrá iniciar la deambulación.
Comprobar tras el vendaje el restablecimiento de los pulsos femorales y distales.

Ventajas Inconvenientes

• Económica y sencilla • Requiere de mucho tiempo para su colocación

• Avalada por multitud de estudios.
• Control directo con el paciente.
• Control de la fuerza de compresión,.
• Pared vascular indemne, en caso de
revascularización.
como para su control posterior.
• Técnica muy incomoda y a veces dolorosa, que
induce en muchos casos reacciones vasovagales
por presión prolongada.
• Larga inmovilización del paciente.
• No admite retirada inmediata del introductor.
• Aumenta el riesgo de oclusiones y trombos
arteriales.

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1.6.1.2 Compresión mecánica por C-Clamp o CompressAR

Se tratan de dispositivos metálicos en forma de C de manera que se ajusta a las características
del paciente aumentando o reduciendo la presión de la femoral. Actúa exactamente igual que la
compresión manual con un tiempo de hemostasia aproximado de 20 minutos. La única ventaja
con respecto a la compresión manual es que permite una compresión con manos libres.
Acarrea los mismos cuidados que en la compresión descrita anteriormente.

1.6.1.3 Compresión neumática: Sistema Fenostop

Este sistema consta de tres partes. Un cinturón de 12 cm de ancho, un arco plástico y un cojín
neumático que se infla con un manómetro 30 mmHg por encima de su presión sistólica y se
mantiene durante 25 minutos, tras los cuales se irá reduciendo la presión cada 5 minutos hasta
llegar a 0, y si no sangra se retira y se aplica un vendaje que mantenga una presión de
mantenimiento, durante las siguientes 24 horas.
Tiene menos riesgo de reacción vasovagal por compresión del nervio femoral y es menos
doloroso que las compresiones mecánicas. Pero es contraproducente en personas con un
umbral del dolor bajo o con hipotensión, inestabilidad hemodinámica o ansiedad.

1.6.1.4 Compresión manual asistida por parche hemostático

Los últimos dispositivos no invasivos son los parches hemostáticos compuestos por sustancias
procoagulantes que permiten una reducción importante de los tiempos de hemostasia y de
inmovilización. Entre ellos destaco:
- Clo-Sur-PAD. Compuesto por acetato de poliprolato, derivado del chitosan que proviene de
la concha de los crustáceos. Al interactuar con los hematíes induce la formación de un
coágulo. Debe aplicarse sobre la zona seca y con guantes secos para evitar que se active en
presencia de humedad. El tiempo estipulado de hemostasia es de 5-12 minutos en
diagnósticos y en terapéuticos de 10-12 minutos, conseguida la hemostasia se coloca un
parche y el paciente puede iniciar la deambulación en una o dos horas si no hay
complicaciones, teniendo precaución con el miembro afectado durante 72 horas. El parche
se puede retirar a las 24 horas lavando con agua.
Como ventajas destaca la reducción del tiempo de compresión y de inmovilización. Pero el
inconveniente
es que se han descrito problemas vasculares menores (hematomas no significativos) y
mayores y
pseudoaneurismas.
- Syvek Patch. Compuesto por N-acetilglucosamina extraído de algas marinas. Tienen efecto
procoagulante y vasoconstrictor, acelerando la formación del coágulo de glóbulos rojos y
plaquetas. Destaca con respecto al anterior que ocasiona menos complicaciones vasculares,
como inconvenientes destacamos su elevado coste.

1.6.2 Dispositivos de cierre vascular percutáneos invasivos y extravasculares

Los DCV extravascuslares se colocan el tracto subcutáneo y los intravasculares en la luz del
vaso.
Tienen las mismas complicaciones que la hemostasia por compresión. A la hora de aplicarlos
tenemos que tener en cuenta la zona de punción, el tamaño del introductor, el grado de
calcificación del vaso y la obesidad o delgadez del paciente.

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1.6.2.1 Tapones de colágeno y derivados

Existen tapones invasivos (Angioseal) y extravasculares (Exoseal).
- Angioseal. Se trata de tres componentes biorreabsorbibles: el ancla intravascular que se
situa en el interior del vaso, Colágeno extravascular: encima de la arteriotomía y la sutura
que ajusta el colágeno y el ancla para un cierre seguro.
Para un uso seguro se requiere la angiografía femoral previa, que nos permita descartar que
haya
enfermedad vascular, el vaso ha de tener 4 mm como mínimo, la punción debió ser entre el
ligamento y la
bifurcación y el porcentaje de calcificación ha de ser inferior al 40%.
Las ventajas son que permite la retirada inmediata del introductor, el tiempo necesario de
hemostasia
será entre 1-4 minutos, no necesita vendaje compresivo y permite la deambulación del
paciente entre la
hora y las tres horas de su colocación.
Como inconvenientes, riesgo de complicaciones vasculares mayores por riesgo de
embolización,
aumenta el riesgo de infección por dejar residuos en la luz arterial. No se aconseja la
repunción hasta
pasados 90 días de su colocación, tiempo que tarda los componentes en biodegradarse.
- Exoseal. Se trata de un tapón de ácido poliglicolicoabsorbible premontado en un tubo dentro
de un sistema de liberación. El tapón se coloca sobre la arteriotomía, bajo la fascia femoral
que actuará de sostén y fijación del mismo, sobre la arteria sin ocupar el espacio
intravascular. Se reabsorbe entre los 60-90 días.
Ventajas: Fácil uso, no deja material dentro del vaso y al estar libre de colágeno se
reabsorbe sin dejar
signos de inflamación. Admite repunción inmediata un cm por encima de la previa.
Inconvenientes: No es apto para introductores de más de 12 cm. No usar en pacientes con
alergia al
ácido poliglicólico.

1.6.2.2 Suturas mecánicas percutáneas: Perclose -Proglide, Starclose, Prostar

- Perclose-Proglide. Se trata de un cierre femoral mediante una sutura preanudada con dos
agujas.

Ventajas Inconvenientes

• Su uso se extiende a pacientes con • Difícil manejo

anticoagulación activa • Limitaciones en pacientes con enfermado
• Reduce las infecciones vascular, calcificación
• Permite el reacceso inmediato

- Starclose. Se trata de un clip extravascular que permite hacer hemostasia del vaso. Es muy
elástica, consta de dos púas largas y cuatro cortas, que se dispensan con la morfología
deformada, adquiriendo su forma original de manera rápida (20 segundos), tiempo que

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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puede incrementarse cuando hay arterias fibróticas, HTA, que pueden largarlo hasta 120
segundos.

Ventajas Inconvenientes

• Permite la hemostasia sin revertir la • Difícil manejo

anticoagulación
• Permite la repunción inmediata un cm por encima
que la anterior
• Acorta el tiempo de reposo (2-3 h)
• Al utilizar menos material trombótico induce
menos reacciones inflamatorias y de infección
• No se debe usar en arterias calcificadas
• No usar en alérgicos al níquel o titanio
• En hipertensos o anticoaugulados puede producir
un sangrado residual que requiera de compresión
manual

1.7 Cuidados de enfermería al alta.

I. Evaluación del paciente tras la intervención:
• Comprobar la zona de acceso: hematoma, babeo, hinchazón, sangrado.
• Evaluación de los pulsos distales.
• Color, temperatura, sensación de la extremidad inferior.
• Signos vitales según protocolo.
• Limpieza de la zona.
II. Actividad del paciente:
• Se puede elevar la cabeza hasta 45º
• Se puede girar en la cama manteniendo la pierna afecta estirada.
• Sujetar la zona de punción al toser, estornudar, vomitar,…
III. Ante un sangrado:
• Ante un babeo, comprimir durante 2-3 minutos y evaluar.
• Ante una hemorragia activa:
- Comprimir manualmente.
- Comprobar signos vitales.
- Una vez conseguida la hemostasia aplicar apósito transpirable.
IV. Recordar al alta:
• Únicamente ducha.
• No sumergirse en piscinas durante 3-4 días.
• Cambio de apósito cada 24 h. durante 3-4 días.
• El paciente puede notarse un bulto del tamaño de un guisante en la zona de unción
perfectamente normal.
• No levantar peso de >5 kg, no conducir durante 48-72 horas.
• Ante fiebre, sangrado, picor, acolchamiento, hinchazón, enrojecimiento y/o calor,
adormecimiento o dolor al deambular o cualquier otro síntoma inusual, consultar con su
médico.

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2. TEMA 2: ACCESO RADIAL

2.1 Introducción
El acceso radial para el cateterismo coronario es actualmente el de primera elección, gracias a
que aporta un mayor confort al paciente, mejor recuperación y disminución de costes con
respecto al acceso femoral.
En este tema abordaremos las indicaciones y contraindicaciones del acceso radial para el
cateterismo coronario, la adecuada preparación al paciente, los cuidados de enfermería para la
vía radial, adquirir los conocimientos adecuados para detectar precozmente y actuar
rápidamente ante posibles complicaciones, las técnicas y los tipos de dispositivos para
conseguir una adecuada hemostasia, así como conocer y actuar en consecuencia, ante las
complicaciones que puedan surgir.
Fue en 1948 cuando Radner por primera vez describió un cateterismo con acceso transradial
(TRA), pero fue en 1989 cuando Lucien Campeau hizo el primer cateterismo diagnóstico con
acceso radial, demostrando que esta técnica es tan fiable y segura como la transbraquial, y al
mismo tiempo una alternativa al acceso por femoral (TFA).
Las principales complicaciones que se derivan del acceso TFA están relacionadas con los
problemas vasculares, que prácticamente desaparecen cuando el abordaje se realiza TRA.
Además de la disminución de las complicaciones otras ventajas del TRA es la mejor palpación,
la superficialidad y la fácil compresión tras la retirada del introductor.
Generalmente el diámetro de la arteria radial en mujeres es de 2,8 mm y en hombres de 3,1
mm.

2.2 Recuerdo anatómico y consideraciones

A nivel del codo, una vez la arteria braquial se divide en radial y cubital, la primera atraviesa el
antebrazo por su cara la toral externa desde el cuello del radio hasta la apófisis estiloides en la
muñeca, aquí que es su oposición distal, es donde discurre de manera más plana, pegada al
hueso, haciendo más fácil su punción y su compresión. En la región del carpo y metacarpo,
ambas arterias, cubital y radial se comunican a través del arco palmar, de manera que si
hubiese una oclusión de la arteria radial, la mano seguiría persuadida, siempre y cuando no
haya compromiso de la arteria cubital.
En la zona de punción (1-2 cm proximal al inicio de la apófisis esteroides del radio), no hay
estructuras venosas ni nerviosas cercanas, por lo que disminuye la posibilidad de provocar
fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas y lesiones nerviosas.

Fuente: http://anatomia-
vascular.blogspot.com.es/p/irrigacion-de-la-
extremidad-superior.html

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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2.3 Ventajas y desventajas del acceso radial

Las complicaciones vasculares son la mayor causa de morbi-mortalidad después del ICP,
sobre todo en pacientes con SCA.

2.3.1 Ventajas del acceso radial

• Reduce notablemente el sangrado del punto de acceso y las complicaciones vasculares.
Estudios demuestran que las complicaciones vasculares mayores mediante acceso
transradial fue del 1,4% comparado con el 3,7% del acceso transfemoral, sin embargo, lo
más sorprendente fue la reducción de la mortalidad cuando se realizaba ICP por TRA en
SCACEST (1,3% vs 3,2%).
• Disminuye también las complicaciones vasculares en grupos considerados de alto riesgo:
ancianos, mujeres, en pacientes obesos, en pacientes con terapia anticoagulante, muy
delgados, hipertensos y pacientes con SCA con alto riesgo de sangrado.
• Potencia el mayor confort del paciente en planta, acelera su movilización, mejora su
satisfacción y permite procedimientos ambulatorios con mayor seguridad.
• Las guías de práctica clínica recomiendan el TRA sobre el TFA.

2.3.2 Desventajas y limitaciones del acceso transradial

• La curva de aprendizaje hace que este acceso suponga una desventaja para todo aquel que
no esté bien formado en el cateterismo coronario desde la arteria radial (espasmo, anomalías
anatómicas, tortuosidades,…). Estudios demuestran también que en el TRA los tiempos de
fluoroscopio aumentan con respecto al TFA.
• El porcentaje de crossover es mayor en el TRA que en el TFA. El crossover es un término
inglés que hace referencia al cambio de acceso vascular durante el procedimiento por algún
motivo que impide la continuidad del procedimiento desde el acceso vascular inicialmente
elegido.
• Supone una limitación también cuando se requiere introductores de más de 6 French (Fr),
(ICP complejas, bifurcaciones con stents, oclusiones totales crónicas o aterectomía
rotaciones con olivas >1,75 mm).
• Tampoco es posible el TRA, cuando el paciente tiene doble bypass de ambas arterias
mamarias.
• Pacientes con shock cardiogénico sin pulso radial palpable.
• Pacientes con fístula arteriovenosa para diálisis, que impediría el acceso radial de este
miembro.

2.4 Elección del paciente

La arteria radial se conecta con la cubital en el arco palmar, de manera que si se ocluye la
radial, la mano sigue persuadida siempre y cuando la cubital mantenga su permeabilidad.
Esto es necesario comprobarlo antes de comenzar el cateterismo, mediante un test de
circulación dual, para muchos, esta comprobación no es necesaria, puesto que de no existir
circulación colateral las arterias intraóseas son suficientes para satisfacer esta colateralidad,

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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pero de no ser así, la isquemia de la mano durante el procedimiento acarrearía consecuencias

devastadoras. entre los test de circulación dual destacan:

2.4.1 Test de Allen

Test de Allen modificado. Usado para el diagnóstico de la oclusión de la arteria radial por
tromboangitis obliteraste o enfermedad de Buerger.
Se comprime con los dedos índices de ambas manos la arteria radial y cubital a la vez hasta
que veamos que la mano palidece, entonces soltamos la arteria cubital y comprobamos el
tiempo que tarda la palma en recuperar la coloración, sacando las siguientes conclusiones:
- Si tarda menos de 7 segundos, no hay enfermedad y el acceso radial se puede realizar.
- Entre 7-15 segundos, el test es dudoso, pero se indica el TRA.
- Un tiempo > 15 segundos, contraindica el acceso radial.
A pesar que es el test más usado en las salas de hemodinámica, es bastante subjetivo, es por
ello que Barbeau propuso el test que lleva su nombre mediante el uso de la pletismografía y la
oximetría como método más objetivo.

Fuente: http://depracticasenuci.blogspot.com.es/2013/01/test-de-allen-si-o-no.html

2.4.2 Test de Barbeau

Utiliza la onda de pletismografía y el valor oximétrico mientras se comprime la arteria radial.
Durante dos minutos de compresión la radial con el sensor en el dedo pulgar del paciente, se
valora la curva y la saturación de O2. Si la curva se mantiene igual y el valor se mantiene (tipo
A), le test es claramente positivo. Si la cuerda se modifica inicialmente pero en ese tiempo se
recupera y el valor permanece (tipo B), el test también es positivo. Si la curva se aplana y el
valor desaparece y el valor se recupera aunque sea pobremente (tipo C), el test es dudoso,
pero se puede hacer TRA. Si la curva se aplana y el valor desaparece, y tras los dos minutos
no se recupera (tipo D), el test es negativo y se contraindica el TRA.

Fuente:
https://www.dicardiology.com/article/transradial-
access-staff-training-and-patient-discharge

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2.5 Indicaciones y contraindicaciones del acceso radial

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

- Buen pulso - Raynaud

- No pulso radial
- Contraindicación TFA por enfermedad aortoilíaca, - Test de Allen / Barbeau negativo
bypass, aortobifemoral, enfermedad vascular - Diferencia de calibre de arteria e introductor
periférica. requerido para ICP.
- Linfedema
- Fístula arteriovenosa en paciente renal
- Falta de conocimiento del operador

2.6 Preparación del paciente para el TRA

2.6.1 Acceso radial derecho

Es el de elección general por motivos ergonómicos.
El paciente debe estar lo suficientemente cómodo e informado de los pasos del procedimiento:
- Pulso palpable, test de Allen/Barbeau positivo.
- Retirar todo lo que pueda suponernos un obstáculo (anillo, pulseras, vías venosas,…)
- Tratar de no pinchar sobre tatuajes.
- El estrés favorece la liberación de catecolaminas y espasmo radial, por lo que una buena
información al paciente suele disminuir la ansiedad y si fuese necesario, administrar
medicación (Midazolam 1-2 mg).
- Desinfección de la zona y rasurado, teniendo en cuenta el vendaje compresivo posterior al
procedimiento para no ocasionar dolor al paciente en su retirada.
- Tableros que soporten el brazo a ambos lados de la mesa, para cada brazo.
- Colocación del campo quirúrgico de manera aséptica.
- Para la anestesia se puede diluir un poco de Nitroglicerina que según estudios publicados,
revertía el espasmo producido por la punción de la arteria radial.
- Prevención del espasmo diluyendo nitroglicerina junto con Verapamilo 2,5 mg (u otro
calcioantagonista) y Heparina sódica 50 mg (5000 UI) en el diagnóstico y si se realiza ICP
aumentar con 75 mg (7500 UI) más hasta llegar a una cantidad total administrada de 12500
UI (125 mg).
- Se recomienda en estudios diagnósticos 4 ó 5 Fr.
- Se puede colocar un pulsioxímetro en el pulgar para mantener la monitorización de la
perfusión de la mano, en casos de test dudosos.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

15 | P á g i n a

2.6.2 Acceso radial izquierdo

En este caso el operador también se coloca en el lado derecho del paciente, para evitar
cambiar los mandos de la mesa, monitores, etc., pero la punción se realiza desde el lado
izquierdo, manteniendo la mano una vez puesto el introductor, cerca de la ingle derecha, para
mejorar la ergonomía.
Se recomienda el TRA izquierdo durante el aprendizaje, pues los manejos del catéter es más
parecido que en el TFA.
En caso de bypass desde la mamaria izquierda es la mejor opción. Se ha demostrado que el
TRA derecho presenta hasta 3 veces más casos de tortuosidad es y loops que en el caso del
acceso izquierdo.
También se ha demostrado más casos de crossover desde el TRA derecho que desde el
izquierdo, además de reducir los tiempos de fluoroscopia accediendo por la arteria izquierda
que por la derecha.

Ventajas y desventajas del acceso radial izquierdo.

Desventajas

Obesidad abdominal extrema y brazo izquierdo corto

Pacientes zurdos que prefieren el TRA derecho

Dificultad para canalizar la arteria mamaria derecha

Uso de la radila izquierda para un futuro injerto en cirugía de bypass

Ventajas

Las limitaciones para los pacientes diestros es mínima tras el procedimiento

El acceso es óptimo para canalizar la AMI y es buen acceso para canalizar los grados venosos

Mejor manipulación del catéter

Menor curva de aprendizaje por mayor similitud con el acceso femoral

Mayor satisfacción en paciente ambulante diestro

2.7 Técnicas de acceso radial

Para evitar una de las principales complicaciones que tiene el acceso radial como es el
espasmo arterial, se recomienda elegir de manera adecuada el diámetro de los introductores,
teniendo la consideración que en procedimientos diagnósticos se deben elegir introductores de
no más de 5 Fr y para angioplastia, no más de 6 Fr. Estudios demuestran que el uso de
introductores de 5 Fr disminuyen las complicaciones del acceso radial, principalmente el riesgo
de oclusión de la arteria.
Para la punción se usa la aguja metálica (en la mayoría de los casos), aunque otros prefieren la
cánula venosa. Con la aguja, una vez que brota la sangre se debe introducir la guía que deberá
entrar sin forzar, tras retirar la aguja se inserta el introductor. Con la cánula se atraviesa
totalmente la arteria. Cuando se visualiza la sangre en el testigo de la cánula, se atraviesa y se
retira el fiador metálico y lentamente, se va retirando la cánula plástica hasta que aparece el
flujo arterial, se introduce la guía y se inserta el introductor, con o sin ayuda de una pequeña

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

16 | P á g i n a

incisión en la piel. Hay quien tras la inserción del introductor, dan un punto para fijar el
introductor, otros usan un apósito.
En cuanto a la morfología de los catéteres, todos se clasifican por el tamaño de su diemetro y
por su curva, teniendo una curva más pronunciada los catéteres de la coronaria izquierda que
los de la derecha, por su forma anatómica. Generalmente para la coronaria izquierda se usa
una curva 3,5 y los de la derecha curva 4.

2.8 Procedimiento y complicaciones. Prevención y manejo de las complicaciones

El éxito del procedimiento depende del diámetro de la arteria radial, las variaciones anatómicas
y de la producción o no de espasmo. Para ello es necesario una elección correcta del diámetro
del catéter, control de la ansiedad del paciente y uso de vasodilatadores que ayudan también
de forma preventiva.
La anestesia se infiltra subcutáneamente entre 0,5-1,5 ml, inyectando con un ángulo de 30º
hasta que se forma un habón que se masajeará para que se reparta bien y se pueda palpar de
manera adecuada el pulso. Hay evidencia de que se puede mezclar el anestésico con NTG
para evitar que la arteria haga espasmo en el momento de pinchar.
Tras canalizar la arteria se inyecta el cóctel antiespasmódico y la heparina. El cóctel compuesto
de nitroglicerina y un calcioantagonista (Verapamilo 2,5 mg) se debe inyectar aspirando
primero la sangre para evitar acidez y disminuir la quemazón al paciente. En procedimientos
diagnósticos se recomienda una dosis de 5000 UI.
Posteriormente a esto se pasa la guía diagnóstica lentamente hasta alcanzar la arteria braquial
para pasar después el catéter hasta llegar a la raíz aórtica, teniendo en cuenta que si existe
dificultad en el avance no se debe forzar, pudiendo ser necesario incluso la arteriografía del
antebrazo, para conocer la anatomía.
Por otro lado hay que destacar las variabilidades anatómicas de los pacientes que se
contabilizan en el 15% de ellos, las más habituales son:
- Arteria radial con bifurcación alta. aparece en el 7% de los pacientes y puede ser
hipoplástica, por lo que será necesario el uso de catéteres de menor calibre, si persiste el
dolor y el espasmo, lel acceso contralateral será la mejor opción.
- Variabilidad en la anastomosis radio-cubital.
- Loops y tortuosidades, suelen darse a nivel radial, braquial, subclavia o tronco
braquiocefálico. En estos casos las guías hidrofílicas de angioplastia suelen ser necesarias.
- En pacientes ancianos con HTA de larga duración, suelen presentar una elongación y
rotación sobre su eje de la subclavia, accediendo por la radial derecha, que dificulta el paso
de los catéteres, resulta útil pedirle al paciente que inspire profundamente y así enderezar
las tortuosidades.

2.8.1 Complicaciones

2.8.1.1 Espasmo radial

La arteria radial es propensa a espasmolizarse, debido a su estrecho calibre, su capa media
muscular y la alta reactivada vascular, produciéndose entre el 2-22% de los pacientes, siendo
la segunda causa de crossover tras las variantes anatómicas.
Las principales manifestaciones son atrapa miento del catéter, dolor intenso y resistencia en la
manipulación. Son predicadores del espasmo las anomalías anatómicas, cambios múltiples del
catéter, edad avanzada, diámetro radial pequeño, sexo femenil, diabetes y punciones
repetidas. Se trata, de manera preventiva con NTG mezclada con el anestésico, cóctel
espasmolítico, sedación que disminuya la ansiedad, arteriografía, si fuera necesario y si
persiste el dolor, se puede plantear incluso la sedación con Propofol.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

17 | P á g i n a

Una medida importante para reducir el espasmo es el uso de catéteres multipropósito que
disminuyen la manipulación arterial.

2.8.1.2 Sangrado y hematoma

El uso del TRA ha disminuido de manera notable el sangrado, y si se produjera por forzar el
avance de guías o por manipulación agresiva, se detecta de manera rápida, por la inflamación
que ocasiona en el brazo, debiendo actuar lo antes posible. Por un lado utilizar un manguito de
la presión arterial para realizar compresiones cada 15 minutos sobre la zona inflamada y dejar
un vendaje elástico compresivo, elevar el brazo y vigilarlo, pues la mayor complicación es el
desarrollo del síndrome compartimental, que puede requerir incluso la intervención quirúrgica.
En la mayoría de los casos, los pequeños sangrados son resueltos con el propio catéter que lo
sella.

2.8.1.3 Oclusión de la arteria radial

Es poco común (1-10% de los casos), pero a pesar de ello está subestimada, por pasar
desapercibida. De todas maneras en la mayoría de los casos se suele recanalizar de manera
espontánea a los 30 días.
El mayor cuidado que se puede aplicar, para detectar esta complicación es la realización del
test del flujo de la arteria radial de forma sistemática tras el procedimiento el test de Barbeau
invertido. Compresión de la arteria cubital comprobado la curva de pletismografía y el valor de
la saturación con el pulsioxímetro en el dedo pulgar.
Para prevenirla es necesario la anticoagulación desde el momento en el que se canaliza la
arteria radial.

2.8.1.4 Otras complicaciones menos frecuentes

- Perforación radial. Suele aparecer al intentar atravesar zonas espasmódicas o tortuosas. Se
detecta por aparecer hematoma lejos del punto de punción.
- Fístula arteriovenosa. Dolor contínuo en la zona de punción, edema y parestesia en la mano.
Diagnóstico con ecografía.
- Reacción inflamatoria. Aparece a los pocos días como un granuloma en el sitio de punción.
Es muy poco frecuente que se trata con conrticoides tópico.
- Endarterectomía / eversión radial. Se describe en casos extremos de espasmo radial con
intento de extracción formada del introductor.

2.9 Cuidados de enfermería postprocedimiento TRA

El avance tecnológico, la instauración de nuevas técnicas y la mejora profesional han permitido
que los cateterismos coronarios con TRA diagnósticos puedan volver a casa tras 2 horas del
procedimiento y en caso de ICP sin complicaciones y con acceso radial, tenlo en vigilancia 6-8
horas y posteriormente se da el alta, manteniendo un sistema de comunicación óptimo y una
rápida intervención en caso de la concurrencia de algún fenómeno adverso.
Así pues, enfermería tiene un papel fundamental en el cuidado de los pacientes que se
someten a cateterismo coronario, las consideraciones a tener en cuenta son:
- Ante sangrado del punto de punción volver a vendar y esperar 15 minutos.
- Acudir al centro sanitario ante dolor persistente, frialdad, color azulado.
- Retirar apósito tras 24 h.
- Vigilar la zona de punción para detectar signos de infección.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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- Es normal que se mantenga un leve dolor y sensibilidad en la zona de punción hasta una
semana.
- Se puede duchar tras la retirada del apósito a las 2 4h.
- No bañarse ni usar hidromasaje durante 5 días al menos.
- Puede pasear.
- No escribir, ni usar teclado.
- Evitar posturas que hagan que el brazo quede colgando.
- No coger peso durante una semana.
- Evitar el ejercicio moderado-intenso en una semana.
- Puede conducir tras los dos primeros días a menos que haya tenido un infarto reciente.

2.10 Hemostasia radial

Son las medidas encaminadas a disminuir el flujo arterial de manera que se forme un coágulo
que permita la cicatrización del punto de punción evitando complicaciones como la oclusión
crónica y el hematoma, proporcionando el mayor confort al paciente.
Entre los factores que favorecen la hemostasia destacan:
- A menor calibre del introductor, menor tiempo de hemostasia.
- La anticoagulación administrada retrasa los tiempos de hemostasia, pero es necesaria la
dosis adecuada (50 mg de HNF) en procedimientos diagnósticos para evitar la oclusión de la
arteria.
- A mayor duración del procedimiento, mayor dificultad en conseguir la hemostasia.
- Si el tamaño del introductor exceden los de la arteria se puede producir espasmo, dañando
la pared del vaso y aumentado el riesgo de tromboembolismo.
- La permeabilidad de la arteria durante su compresión es un factor determinante para
prevenir complicaciones vasculares como la oclusión.
- A mayor presión arterial del paciente mayor presión en la compresión para poder conseguir
la hemostasia. La hipotensión mantenida puede originar oclusión de al arteria.
- El movimiento continuo de la muñeca durante la compresión dificulta la efectividad de la
hemostasia.

2.10.1 Técnicas de compresión radial

Algunos dispositivos ejercen presión selectiva sobre la arteria (mecánicos) y otros, como los
parches hemostáticos se activan al entrar en contacto con la sangre y aceleran el proceso de
coagulación.

2.10.1.1 Vendaje compresivo

Es la técnica más utilizada por su bajo coste y su efectividad.
Se va sacando suave y lentamente el introductor para comprobar que no haya espasmo ni
dolor y comprimir con la mano izquierda sin ejercer demasiada presión, pues puede provocar
trombosis de la arteria radial, teniendo en cuenta también que la mano esté persuadida por la

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

 19 | P á g i n a

circulación colateral proporcionada por la arteria cubital. La principal desventaja es que

requiere una curva de aprendizaje y que existe variabilidad en la presión ejercida.
Para ello se usan tres tiras de vendaje tipo “Tenso Plast” de 5 cmx 10-15 cm y una pequeña
rotunda de gasa. No debe cubrir el diámetro de la muñeca para no interrumpir el retorno
venoso.
En caso de procedimientos diagnósticos se mantiene durante dos horas. y en las ICP 4 horas,
tras su retirada se aplica un pósito normal.

2.10.1.2 Compresión mecánica

Se ejerce presión selectiva sobre la arteria, vigilando que no se comprima la cubital
permitieron así no comprometer la percusión de la mano. Además gracias a que son
transparentes permiten detectar de manera rápida el hematoma o sangrado. Mantienen los
tiempos de compresión de manera similar a los de l compresión mecánica.

2.10.1.3 Parches hemostáticos

Necesitan el contacto de la sangre para activarse. Reducen el tiempo de hemostasia.

2.10.2 Complicaciones de la hemostasia radial: sangrado, hematoma, oclusión radial y

pseudoaneurisma
- Hemorragia: una vez que se realice la hemostasia puede ocurrir que se visualice sangrado a
través del vendaje. Ante esto se debe comprimir nuevamente y colocar nuevo vendaje o
dispositivo de hemostasia e ir retirándolo progresivamente hasta que no sangre. Si
encontramos dificultad podemos usar un manguito de presión arterial.
- Hematoma:
Hematoma Grado I Hematoma Grado II Hematoma Grado III Hematoma Grado IV

Leve o equimosis (5 cm).
Aplicar frío al principio y
semicompresión.
<10 cm. aparece dolor, Afección al antebrazo. Puede ocurrir por
indicación o inflamación. Hay dolor, infiltración perforación de la arteria
Administrar analgesia, muscular que puede radial a nivel del
hielo, reducir la llegar hasta por debajo antebrazo o de la
compresión manual y del codo. humeral. La infiltración
aplicar nuevo vendaje o Admnistrar analgesia, muscular puede llegar
dispositivo mecánico 2 hielo local, se refuerza el más allá del codo.
horas más. vendaje. Se puede Administrar analgesia,
comprimir con manguito hielo local, compresiones
de presión arterial cada cada 15 minutos. Dejar
15 minutos hasta 20 un vendaje compresivo
mmHg por debajo de su durante 4 horas y elevar
presión arterial. el miembro.

En caso de que aparezca síndrome compartimental, puede requerirse intervención quirúrgica.

Los signos del síndrome compartimentos son cianosis distal, gran inflamación del miembro,
dolor intenso y alteraciones sensitivas.
- Oclusión radial: No hay pulso palpable y el síndrome be Barbeau inverso es negativo (tipo
D), confirmado por ecografía doppler. normalmente cursa sin sintomatología. El 50% de las
oclusiones recanalizan a los 30 días. La mejor prevención de la oclusión radial es el uso de
Heparina no fraccionada en la dosis indicada en epígrafes anteriores.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

20 | P á g i n a

- Pseudoaneurisma: es muy raro que ocurra. Se debe a una inadecuada hemostasia y

anticoagulación. Existe tumefacción local, hay soplo asistólico en el punto de punción.
Confirmación mediante ecografía doppler. El tratamiento es con analgésicos y realizar
trombosis con dispositivo mecánico o vendaje compresivo durante 12 horas y evaluar.

3. TEMA 3: OTRAS VÍAS ALTERNATIVAS: BRAQUIAL Y CUBITAL

3.1 Introducción
Los accesos braquial y cubital son los que menos se usan en los laboratorios de
hemodinámica, fundamentalmente por el avance que ha tenido el acceso radial, fundamentado
principalmente por el menor riesgo de complicaciones vasculares, sobre todo hemorrágicas e
isquémicas, a pesar de ello, es necesario conocer todo lo relacionado con estos accesos, pues
también tienen sus indicaciones.
En este tema abordaremos las indicaciones y contraindicaciones del acceso cubital y braquial,
las técnicas de punción de estos accesos, los mecanismos de compresión y hemostasia y las
complicaciones, de manera que podamos identificarlas precozmente para dar resolución de
manera inmediata.

3.2 Acceso braquial

3.2.1 Recuerdo anatómico

Es la continuación de la arteria axilar. La arteria braquial (AB) atraviesa el brazo por su cara
medial. Discurre por el surco formado por los músculos braquial y bíceps braquial. Por el codo
pasa por el surco bicipital medial y antes de llegar al músculo Pronador redondo se divide en
sus dos ramas termianles, la arteria radial y la cubital.
La principal rama colateral de la AB es la arteria profunda del brazo. Se origina en el tercio
medio del brazo siguiendo lateralmente, contorneando la cara posterior de la diálisis del
húmero, acompañando al nervio radial en su recorrido por el surco radial. En su posición
terminal origina ramas colaterales que formarán la red arterial del codo, que origina dos ramas
colaterales las arterias colateral cubital superior e inferior.

Fuente: http://www.esacademic.com/dic.nsf/eswiki/109559

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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3.2.2 Indicaciones y contraindicaciones de la arteria braquial

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

- Obstrucción ilíaca bilateral - Ausencia de pulso braquial

- Obstrucción nórtica infrarrenal - En pacientes obesos, donde no se identifica
- Elongación y tortuosidad extremas de arteria claramente el plano óseo para la compresión
ilíacas y aorta abdominal - Enfermedad periférica severa eb miembros
- Bypass bifemoral previo superiores
- Intento fallido de la vía radial
- Ausencia de pulso radial (Test de Allen
negativo)
- Enfermedad de Raynaud
- Presencia de fístulas arteriovenosas

3.2.3 Técnica de punción

Prepararemos al paciente en decúbito supino, con el brazo en abducción y forzando su
extensión, funcionaremos tras comprobar el pulso y la base ósea. La zona de punción será
encima de la fosa antecubital, siendo aquí la arteria más superficial, el pulso se palpa mejor y a
la hora de comprimir, tenemos el húmero de base.
Se inyecta 2-3 cc de anestésico y se funciona a unos 45º con respecto al plano de la piel. La
colocación del electrodo es exactamente igual que en el caso radial, y administraremos
también la mezcla de nitroglicerina y Verapamilo para evitar vasoespasmo.

3.2.4 Hemostasia
Tras retirar el introductor, habiéndolo aspirado, para evitar que queden restos trombóticos
dentro de la arterial, se aplicará compresión con los dedos sobre la arteria humeral durante 10
minutos, tras los cuales se comprueba que no sangre y se coloca un vendaje compresivo que
llevará el paciente durante 6 horas, en caso de que se hubiese administrado Reo Pro al
paciente se largará a 8 horas, manteniendo el brazo en reposo durante todo este tiempo.

3.2.5 Complicaciones
Las complicaciones son las mismas que las expuestas en los accesos femoral y radial descritos
anteriormente, por lo que describirimos las peculiaridades de este acceso en sí.
- Sangrado. Es necesario realizar la técnica de manera precisa y adecuada y aplicar un
vendaje correcto, manteniendo el tiempo de reposo descrito anteriormente.
Si el paciente presentara dolor y tumefacción en la fosa anterocubital y dolor, se realizará
una ecodoppler,
que evidencie de manera objetiva el flujo en la arteria axilas y sus ramas.
- Isquemia. La mejor solución es la prevención mediante una adecuada dosis de heparina.
El paciente presentará dolor, pérdida de pulso y frialdad. El tratamiento será el de
trombolisis.
- Síndrome compartimental. Como ya hemos mencionada puede precisar intervención
quirúrgica.
- Lesión del nervio periférico. Producirá disestesia al paciente.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

22 | P á g i n a

- Fístula arteriovenosa. Se trata de la comunicación entre la arteria y la vena, generalmente se

cierra espontáneamente.

3.2.6 Cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería van enfocados a vigilar y evitar las complicaciones anteriormente
descritas.

3.3 Acceso cubital

3.3.1 Recuerdo anatómico

La arteria cubital (AC) se origina de la arteria braquial, pasa por detrás del músculo probador
redondo, discurre por el antebrazo acompañando al nervio cubital por debajo del músculo flexor
cubital del carpo, apoyada sobre le flexor profundo de los dedos, hasta que llega a la mano
atravesando el retináculo flexor por un desdoblamiento llamado canal de Guyon, finalizando en
la parte superficial de la región palmar media formando el arco palmar superficial. Sus
principales ramas colaterales son la arteria recurrente cubital, la arteria intraósea común, rama
dorsal del carpo, rama palmar del carpo y rama palmar profunda que forma el arco palmar
profundo.
La arteria cubital tiene un diámetro ligeramente mayor que el radial, tiene menos receptores
alfa, lo que hace que al funcionarla tenga menos espasmo, pero al ser mas profunda y al
discurrir pegada al nervio cubital la convierte en una vía de raro uso.

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Arteria_radial

3.3.2 Indicaciones y contraindicaciones

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

- Espasmo de la arteria radial - Que no se palpe pulso cubital

- Presencia de loops, tortuosidad es o estenosis - Paciente en diálisis
radial - Pacientes con bypass de arteria radial
- Variaciones anatómicas de la arteria radial - Operadores inexpertos
- Menor amplitud del pulso radial

3.3.3 Técnica de punción cubital

Antes de puncionar, realizaremos el Test de Allen inverso, prueba poco fiable, puesto que la
hay estudios que demuestran que en pacientes con oclusión de la arteria radial documentada,
el llenado de la mano al comprimir la cubital se da con las ramas colaterales que se forman tras
dicha oclusión.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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3.3.4 Hemostasia
La compresión manual de la arteria cubital se realizará con más minuciosidad que en el caso
de la arteria radial pues las condiciones anatómicas la hacen más complicada (mayor
profundidad y falta de plano duro).

3.3.5 Complicaciones y cuidados de enfermería

Las complicaciones y cuidados de enfermería son los mismos que en el caso del acceso radial.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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4. TEMA 4: ACCESOS Y HEMOSTASIAS DE VIAS VENOSAS

4.1 Introducción
Los accesos venosos para estudios de cavidades derechas (catéter de Swan-Ganz), la
monitorización del rechazo del transplante cardíaco mediante la biopsia endomiocárdica (BEM),
valvuloplastia, cierre de la orejuela izquierda, implante de marcapasos transitorio, ante una
urgencia por bloqueos completos o en el implante valvular pórtico transcatéter (TAVI), son
procesos habituales en la sala de cardiología intervencionista.
La canalización venosa entraña una serie de complicaciones que el personal de enfermería
debe reconocer y saber solventar para la garantía de una seguridad plena durante cualquier
procedimiento.
Dichas complicaciones son variadas, como por ejemplo desde la flebitis (mecánica, química o
infecciosa), la extravasación y bacteriemia, así como todas las derivadas de la canalización de
vías venosas centrales.
El objetivo del presente tema será el de adquirir los conocimientos necesarios para ejecutar de
manera precisa los cuidados a aplicar en accesos venosos, detección de los problemas
potenciales o secundarios derivados de su procedimiento y su resolución, así como desarrollar
los diagnósticos y planes de cuidados específicos.
Para todo ello, será necesario en primer lugar revisar los conocimientos anatómicos básicos de
los vasos venosos, la técnica en su canalización y como dijimos anteriormente la detección
precoz de las complicaciones.
Los principales accesos venosos usados en cardiología intervencionista son la vena cefálica, la
femoral y la yugular, también hay otros que son infrecuentes en hemodinámica , pero que a
pesar de ellos es necesario su conocimiento, como son los accesos venosos de la subclavia y
de la axilar.

4.2 Higiene de manos, uso de guantes y asepsia de la piel del paciente en accesos
venosos
A la hora de la canalización de una vía venosa periférica es necesario tener en cuenta tres
premisas relevantes que debemos tener siempre presenta y llevarlas a cabo, tres premisas que
son necesarias llevarlas a cabo también en la canalización de una vía venosa central, estas
tres premisas son la higiene de manos del profesional, uso de guantes y asepsia de la piel del
paciente.

4.2.1 Higiene de manos del profesional

Hay que realizarla antes y después de realizar cualquier procedimiento. La mejora del
cumplimiento de la higiene de manos por fricción con soluciones alcohólicas o lavado con agua
y jabón antiséptico es lo más sencillo y eficaz para evitar el contagio de gérmenes, controlar
brotes epidémicos e infección hospitalaria.
La OMS ha establecido unas recomendaciones basadas en la evidencia científica, sobre la
higiene de manos de los profesionales sanitarios, en los que se crean 5 momentos donde
existe riesgo de contagio de microorganismos a través de las manos y que se describen en la
siguiente tabla.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

25 | P á g i n a

Procedimiento Producto recomendado Observaciones

La fricción con preparados de

1ª elección: preparados de
base alcohólica (gel)
Clínica
base alcohólica es más
efectiva, es fácil y menos
irritable que el lavado con agua
y jabón. Se trata de aplicar la
solución y friccionar durante 20
segundos.
Uso: de elección siempre que
no haya suciedad visible, ante
procedimientos asépticos y en
pacientes de riesgo de
transmisión por contacto.

Después del contacto con

Clorexidina jabonosa 4% pacientes con Clostridium
Difficile. En procedimientos
asépticos.

Jabón neutro Ante suciedad, después de

comer o ir al baño.

Prequirúrgica Preparado de base alcohólica Indicaciones: antes de

(loción) o clorhexidina cualquier procedimiento de alto
jabonosa 4% riesgo.

Fuente: Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.

Madrid. Junio 2006.

4.2.2 Uso de guantes

Hoy en día existen varios tipos de guantes que debemos saber clasificar en función a su uso.
Su uso es obligatorio a la hora de canalizar las vías venosas. En la canalización de vías
venosas periféricas hemos de usar guantes de nitrito no estériles que hay que cambiar cada
15-30 minutos son de un sólo uso.

Tipo de guante Actividad Recomendaciones

Riesgo de contagio por fluidos

corporales y sin riesgo de
rotura, operaciones con
No estériles: VINILO agentes biológicos con riesgo Frecuencia de cambio: 15
de salpicaduras, sin inmersión minutos.
en fluidos coroporales,
exploraciones de piel íntegra en
pacientes con riesgo de
transmisión por contacto.

Salpicaduras e inmersión en
fluídos corporales.
No estériles: NITRILO Manipulación citostática o Frecuencia de cambio: 15-30
química. Inserción y retirada de minutos.
vías vasculares. Limpieza de

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

26 | P á g i n a

material contaminado.

ESTÉRILES Cirugía, procedimientos Frecuencia de cambio: 1-3

invasivos. horas.
Manipulación de material
estéril.

Fuente: Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.

Madrid. Junio 2006.

4.2.3 Asepsia de la piel del paciente

Piel íntegra 1ª elección: Clorhexidina

Preparación quirúrgica alcohólica 2% tintada

Cuando no se puede emplear Povidona Yodada al 10%

Clorhexidina

Dispositivos intravasculares Inserción y mantenimiento del

catéter venoso o central

Inyecciones Intramuscular, intravenosa, 1ª elección: Clorhexidina

intradérmica o subcutánea alcohólica al 2%

Punciones Venosa o arterial

Fuente: Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.

Madrid. Junio 2006.

4.3 Vena Basílica y vena Cefálica

Su canalización mediante un catéter corto, persigue fines diagnósticos y terapéuticos.

4.3.1 Anatomía
- Vena Basílica:
Nace próxima al codo, recorre el borde interno del bíceps, atraviesa la aponeurosis hacia la
parte media del brazo y termina en la vena humeral. Se une a la vena braquial en la parte alta
del brazo para desembocar en la vena axilas. Es la de elección para la canalización periférica
venosa por su trayecto recto.
- Vena Cefálica:
Recorre el borde externo del brazo y desemboca en la vena axilar, formando el cayado de la
vena cefálica.
Es una vena que de acceso a la circulación central, pero su recorrido la hace menos fiable y
más dificultoso el avance de guía.
Entra las consideraciones que hay que tener en cuenta destacan que se prefiere el brazo
derecho por su menor curvatura a la hora del avance de guía. En paciente con fístula

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

27 | P á g i n a

arteriovenosa, hemiparesia del miembro referido o quemaduras, debemos elegir el otro brazo.
En mastectomías con extirpaciónn ganglionar axilas, se puede realizar el procedimiento, no se
puede realizar si la vía es para persuadir soluciones intravenosas.

4.3.2 Complicaciones potenciales

- Extravasación: ausencia de reflujo sanguíneo, dolor.
- Infección o flebitis.
- Hematoma: coloración violácea local, rápida hinchazón de la zona de punción, no avance del
catéter.
- Obstrucción: si no avanza la el catéter, aspirar, puesto que puede que se haya formado un
trombo y al arrastrar puede llegar al torrente circulatorio.
- Ansiedad, miedo, inquietud del paciente.
- Punción arterial accidental.
- Espasmo venoso: lo más común es que se tenga que elegir otro punto de punción.

4.3.3 Compresión y hemostasia de la vena basílica y cefálica

- Aplicar presión directa sobre el punto de punción de 5-10 minutos.
- Colocar vendaje que no cubra toda la circunferencia del brazo y mantenerlo 24 horas.
- Reposo relativo del miembro.
- El paciente podrá deambular, siempre y cuando su situación hemodinámica sea estable.

4.4 Vena yugular interna (VYI)

En cardiología intervencionista la VYI se usa para la BEM, el cateterismo derecho, colocación
del marcapasos transitorio o por la necesidad de tener una vía de acceso central con varias
luces en procedimientos que requieran anestesia general.

4.4.1 Anatomía
El origen está en los senos craneales, sale de la base del cráneo para introducirse en la vaina
carotídea por la zona posterior junto con la arteria carótida interna a la que rodea para
colocarse al lado externo de la misma. Desciende por el cuello y se dirige hacia abajo, adelante
y afuera. Si se gira la cabeza al lado opuesto, la vena describe una línea recta desde el
pabellón auricular hasta la articulación esternoclavicular, donde termina al unirse a la subclavia
para formar el tronco braquiocefálico.
La VYI derecha es más gruesa que la izquierda.
A la hora de canalizarla se recomienda seguir las normas de asepsia (colocación de gorro al
paciente, paños estériles,…), la posición más favorable es la de Trendelemburg, pero como las
camillas de cardiología intervencionista no lo suelen permitir, se puede colocar una toalla bajo
los hombros del paciente para favorecer la punción.

4.4.2 Preparación del material

- Paño estéril cerrado y otro fenestrado.
- Gasas estériles.
- Gorro, mascarilla, guantes y bata estéril.
- Trocar o angiocatéter (normalmente de 16 G).

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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- Bisturí.
- Jeringas.
- Aguja subcutánea e intramuscular.
- Anestésico local.

4.4.3 Técnicas de canalización

- Es preferible utilizar el lado derecho.
- Se toma como referencia el triángulo de Sédillot delimitado lateralmente por los vientres
estrena y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula.
- Punción mediante técnica de Seldinger.

4.4.4 Complicaciones potenciales

- Hematoma.
- Punción accidental de la arteria carótida, si se punciona con introductores de 7 Fr, puede
requerir reparación quirúrgica.
- Neumotórax o hemotórax.
- Sepsis.
- Trombosis venosa.
- Arritmias por estimulación del ventrículo con el catéter.
- Quilotórax, si se realiza la punción en el lado izquierdo y hay riesgo potencial de lesionar el
conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio izquierdo.
- Lesiones del ganglio estrellado (efectos desagradables del Síndrome de Horner: mitosis,
ptosis, enoftalmos).
- Ronquera temporal y sensación de cuerpo extraño.
- Erosión vascular.

4.4.5 Compresión y hemostasia de la vena yugular interna

- Colocación semiincorporada del paciente.
- Compresión directa durante 10 minutos.
- Poner un apósito compresivo.
- No levantar peso, evitar toser ni maniobra de Vasalva.

4.5 Yugular Externa

4.5.1 Anatomía
Se sitúa en la parte la lateral del cuello. Recorre una línea recta desde el ángulo maxilar inferior
a la parte media de la clavícula. Cruza oblicuamente la pasara externa del
esternocleidomastoideo y penetra, en el triángulo supraclavicular. Termina en el tronco de la
vena subclavia. Sus ramas son las venas occipitales y auriculares posteriores. Tiene dos

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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válvulas, la primera se encuentra en la desembocadura de la

subclavia y la segunda hacia la mitad del cuello.

4.5.2 Preparación del material

Igual que en la VYI, (punto 4.2)

4.5.3 Técnica de canalización

Puncionar la vena lo más alto posible y dirigiéndonos a la
clavícula, avanzar el catéter con un ángulo de 20º en plano
frontal. Aspirar para comprobar su correcta colocación.

4.5.4 Complicaciones potenciales

- Hematoma
- Infección
- En pacientes con cuello corto puede dificultarse su canalización.

4.5.5 Compresión y hemostasia de la VYE

Igual que la VYI, (punto 4.5).

2.- Yugular externa: formada por la confluencia de las venas temporal superficial, maxilar y
RETROMANDIBULAR (1), ésta además comunica con la v. facial.
3.- Yugular interna
4.- Yugular anterior

Fuente: Departamento de anatomía de la Facultad de Medicina de Mexico. Dr. Manuel Arteaga

Martínez. Imagen modificada por Lippincott Williams Wilkins. Octubre de 2010.

4.6 Vena femoral

Los accesos venosos profundos son: subclavia, VYI, axilar y femoral. Son venas de gran
calibre que no se palpan, y que la única orientación es la de la referencia anatómica, ósea o
muscular, por lo que es necesario conocer a la perfección su anatomía para no dañar un
órgano adyacente a la hora de la punción.
La canalización de la vena femoral se utiliza para multitud de procedimientos: cateterismo
derecho, BEM, implantación de marcapasos temporales, valvuloplastias, cierre de
comunicación interauricular, cierre de orejuela, leal mitral, tratamiento percutáneo de la
insuficiencia mitral severa, forman oval permeable,….

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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4.6.1 Anatomía
Vena gruesa que es la continuación de la vena poplítea y se convierte en vena ilíaca externa a
nivel del ligamento inguinal. Asciende por el muslo acompañando a la arteria homónima.Es la
estructura más interna del conducto crural, que se sitúa por dentro de la arteria femoral.
Por debajo del ligamento inguinal se sitúa la vena femoral profunda y un poco más arriba,
anteriormente la sanea interna.
En su recorrido hay cuatro válvulas.

4.6.2 Preparación del material

La preparación del material sigue los pasos descritos en los accesos venosos anteriores.

4.6.3 Técnica de canalización

Tras distinguir la localización anatómica, hemos de quedarnos como principal punto de
referencia con la arteria femoral. Se punciona, tras administrar el anestésico local a unos 2
centímetros por debajo del ligamento inguinal, media de la arteria, con una inclinación del
trocar de 45º con respecto a la piel, siguiendo el eje de la extremidad. La profundidad de la
vena dependerá del tejido adiposo del paciente.
Cuando se requiera un acceso venoso y otro arterial se deberá obtener primero el venoso para
no incurrir en alteraciones anatómicas.

4.6.4 Complicaciones potenciales

Se presentan en un 1-2% de los casos.
- Hematoma a nivel del tejido subcutáneo. Ante esto comprimir la zona hasta ver que el
sangrado ha cesado.
- Hematoma retroperitoneal: por punción por encima del ligamento inguinal, cayendo en el
espacio retroperitoneal o por perforación de la pared venosa. El paciente presentará dolor
abdominal , hipotensión, descenso del hematocrito y malestar en general.
- Punción accidental de la arteria.

4.6.5 Compresión y hemostasia de la vena femoral

- Compresión manual: Compresión durante 10 minutos de la zona y después aplicar un pósito
compresivo que se mantendrá 24 h, el reposo absoluto dependerá de la situación
hemodinámica del paciente y del diámetro del introductor. Para 6-9 Fr se aconseja un reposo
de 6 horas, manteniendo al paciente en reposo relativa (vida cama-sillón) durante 24 horas
más y si se produjo hematoma, aumentar el tiempo dos horas más.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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- Cierre subcutáneo de la vena femoral: Se utiliza para cerrar el acceso venoso en

procedimientos donde se han utilizado un número de French elevados (>9 Fr). Tras suturar,
teniendo precaución de no pinchar la arteria, se dejan los hilos largos, para que a las cuatro
horas se pueda retirar, una vez hecha la hemostasia con el propio tejido subcutáneo.
- Otros sistemas de cierre: Premofix. Se trata de un dispositivo (zepelín) de poliespan que
quedará fijado por debajo del sistema de compresión encima de la zona de punción.

Fuente: Dra. Marta Larrea Fabra. Tomo IV. Capítulo XIII. Procedimientos quirúrgicos menores.
Abordaje venoso y disección de venas. Indicaciones y técnicas. Cirugía

4.7 Vena subclavia y axilar.

Ambas venas son poco utilizadas en hemodinámica, más que nada para la necesidad de pasar
volumen cuando es necesario.

4.7.1 Anatomía

4.7.1.1 Vena subclavia

Su recorrido es por el lado inferior de la clavícula, es la continuación de la vena axilar, se
extiende hasta la articulación de esternoclavicular donde se une con la VYI, para formar el
tronco braquiocefálico.

4.7.1.2 Vena axilar

Atraviesa diagonalmente la región de la axila llega hasta debajo de la clavícula. Es la
continuación de la vena basílica y se convierte en subclavia al llegar a la primera costilla.

4.7.2 Complicaciones potenciales

La complicaciones potenciales serán descritas en común, y tenemos que tenerla en cuenta a
pesar de que su elección en hemodinámica es prácticamente inexistente.
- Hematoma
- Infección, por contaminación durante la punción o por el mantenimiento prolongado.
- Arritmias al introducir la vía central en la cavidad auricular derecha.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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4.7.3 Compresión y hemostasia

Se trata de comprimir manualmente unos 10 minutos y colocar un apósito, en ocasiones será
necesario aplicar peso, cuando veamos que la compresión manual puede no ser del todo
efectiva.

4.8 Cuidados de enfermería

NANDA NOC NIC

00126 Conocimientos deficientes 1814 Conocimiento: 5610 Enseñanza: prequirúrgica

00146 Ansiedad
00206 Riesgo de sangrado
00004 Riesgo de infección
00132 Dolor agudo
00047 Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
00213 Riesgo de traumatismo
vascular
Procedimientos terapéuticos
1211 Nivel de ansiedad
1402 Autocontrol de la ansiedad
1908 Detección del riesgo
1902 Control del riesgo
1908 Detección del riesgo
1902 Control del riesgo
1101 Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
1908 Detección del riesgo
1605 Control del dolor
1608 Control de síntomas
1908 Detección del riesgo
1902 Control del riesgo: proceso
infeccioso
0407 Percusión titular: periférica
1908 Detección del riesgo
1902 Control del riesgo
5618 Enseñanza:
procedimiento/tratamiento
5240 Asesoramiento
5820 Disminución de la ansiedad
5270 Apoyo emocional
6610 Identificación de riesgos
6650 Vigilancia
4010 Prevención de hemorragias
4020 Disminución de hemorragia
6610 Identificación de riesgos
6655 Protección contra las
infecciones
3440 Cuidados del sitio de
incisión
2260 Manejo de la sedación
1400 Manejar del dolor
6680 Monitorización de signos
vitales
3590 Vigilancia de la piel
6610 Identificación de riesgos
3440 Cuidados del sitio de
incisión
4010 Prevención de hemorragias
4190 Punción venosa
4210 Monitorización
hemodinámica invasiva

Plan de cuidados basado en la Taxonomía enfermera NANDA NIC NOC

4.8.1 Intervenciones de enfermería según la complicación

Reacción vagal por dolor Puede aparecer durante la punción o al retirar el

introductor, por la presión. Monitorizar TA y ECG.
Analgesia IV, sueroterapia y vigilancia neurológica.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

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Hematoma y sangrado femoral

Comprimir hasta que no sangre. Rotular en el
apósito el perímetro del hematoma. Aplicar apósito
compresivo. Reposo en cama 24 horas. Tras la
intervención, control de constantes, del dolor y
avisar si inestabilidad hemodinámica
Hematoma retroperitoneal

Arritmias Tener en cuneta las alteraciones

electrocardiográficas. Desfibrilador siempre a mano.
Monitorización de constantes vitales
Punción arterial Retirar aguja y presionar.

Reacción pirógena por cuerpo extraño Tiritona y escalofríos. No suele tener mayor
relevancia en principio. Control de la temperatura.
Administración de medicación antipirética.

Módulo 5: Accesos vasculares en hemodinámica

34 | P á g i n a

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dispositivos-cardiacos

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